2023年國(guó)家醫(yī)療各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)

附件2

2023年各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控工作改進(jìn)目標(biāo)

序號(hào)質(zhì)控中心改進(jìn)目標(biāo)目標(biāo)簡(jiǎn)述核心策略

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)作用，

明確管理、臨床、病案等部門(mén)在首頁(yè)及病

歷全程質(zhì)量管理中的職責(zé)和任務(wù)，使之成

為提高醫(yī)療質(zhì)量的重要抓手。

主要診斷是病種質(zhì)量管理、臨

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)培訓(xùn)工作，持續(xù)提高醫(yī)務(wù)人

床路徑管理的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，也是

員對(duì)病案首頁(yè)規(guī)范填寫(xiě)、準(zhǔn)確編碼和數(shù)據(jù)

應(yīng)用DRGs這一評(píng)價(jià)工具對(duì)醫(yī)院

質(zhì)控的能力。

提高病案首頁(yè)主要進(jìn)行績(jī)效評(píng)估的重要依據(jù)。提

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化臨床醫(yī)生臨床基本功訓(xùn)練，

診斷編碼正確率高主要診斷編碼正確率是提升

提高臨床工作能力，確保首頁(yè)診治信息與

病案管理病案首頁(yè)質(zhì)量的重要內(nèi)容，對(duì)

1病歷內(nèi)容一致。

專(zhuān)業(yè)(PIT-2023-01)正確統(tǒng)計(jì)醫(yī)院及地區(qū)疾病譜、

4.不斷完善本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化、多部門(mén)

支撐DRGs分組、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量

協(xié)作的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度、分科室

安全水平和技術(shù)能力等工作具

進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況

有重要的基礎(chǔ)性支撐作用。

納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)

構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出持續(xù)改進(jìn)措施

并落實(shí)。

提高手術(shù)相關(guān)記錄手術(shù)相關(guān)記錄完整是指在接受1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮病案管理委員會(huì)作用，

手術(shù)治療的出院患者病歷中，完善運(yùn)行病歷和終末病歷管理工作制度與

1

完整率手術(shù)醫(yī)囑、術(shù)前討論結(jié)論、手機(jī)制，制定實(shí)施本機(jī)構(gòu)病歷內(nèi)涵質(zhì)量專(zhuān)項(xiàng)

術(shù)記錄、手術(shù)安全核查表等手行動(dòng)，規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患

(PIT-2023-02)

術(shù)相關(guān)內(nèi)容符合《醫(yī)療質(zhì)量安者安全。

全核心制度要點(diǎn)》（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)加大培訓(xùn)力度，將《醫(yī)療質(zhì)量安

〔2018〕8號(hào)）《病歷書(shū)寫(xiě)基本全核心制度要點(diǎn)》和《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11等要求落到實(shí)處。

號(hào)）等文件要求。該指標(biāo)通過(guò)3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化臨床醫(yī)生基本功訓(xùn)練，提高

監(jiān)測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)相關(guān)記錄的臨床工作能力，確保手術(shù)相關(guān)記錄的完整

完整性與一致性，規(guī)范醫(yī)療行性與一致性，不斷提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量。

為，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。4.不斷完善本機(jī)構(gòu)制度化、常態(tài)化監(jiān)測(cè)及評(píng)

價(jià)機(jī)制，按季度、分科室進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)

量分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納入績(jī)

效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)

構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落

實(shí)。

分子病理是我國(guó)近幾年來(lái)病理1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)務(wù)、病理聯(lián)合工作小組，

診斷中逐漸發(fā)展起來(lái)的新技加強(qiáng)本機(jī)構(gòu)分子病理檢測(cè)規(guī)范化管理。

術(shù)，它為精準(zhǔn)病理診斷提供理2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定本機(jī)構(gòu)分子病

提高分子病理室間論支撐和實(shí)踐指導(dǎo)。分子病理理質(zhì)評(píng)參與制度與監(jiān)管程序，設(shè)立分子病

質(zhì)評(píng)參加率檢測(cè)能夠揭示疾病的分子特理質(zhì)控崗位，并納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)

2病理專(zhuān)業(yè)

征，有助于提高診斷的準(zhǔn)確率，約束機(jī)制0

（PIT-2023-03）通過(guò)患者腫瘤組織的分子分3.定期在機(jī)構(gòu)內(nèi)部進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)與再

型，能夠提供重要的疾病預(yù)后教育，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法。

和藥效預(yù)測(cè)信息，從而為患者4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)

制定有針對(duì)性的個(gè)體化治療方構(gòu)參與分子病理質(zhì)控的因素，提出改進(jìn)措

2

案提供依據(jù)，改善患者的臨床施并落實(shí)。

治療效果。

降低陰道分娩并發(fā)

癥發(fā)生率

3產(chǎn)科專(zhuān)業(yè)詳見(jiàn)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)十

(NIT-2023-X)

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立超聲科質(zhì)控管理相關(guān)工作制

度與機(jī)制，落實(shí)會(huì)診、疑難病例討論、病

例隨訪等制度，將醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度

超聲診斷符合，是指超聲診斷

落實(shí)到超聲醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)中。

與病理或臨床診斷相符合。超

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立改進(jìn)目標(biāo)核心專(zhuān)項(xiàng)工作小

聲診斷符合率是反映超聲診斷

組，制定工作計(jì)劃，明確責(zé)任、有效落實(shí)。

提高超聲診斷符合質(zhì)量的重要指標(biāo)，能反映一定

3.定期進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)與再教育，加強(qiáng)人才隊(duì)

超聲診斷時(shí)期內(nèi)超聲科室診斷水平，體

4率伍建設(shè)，提高規(guī)范化檢查流程及標(biāo)準(zhǔn)化報(bào)

專(zhuān)業(yè)現(xiàn)超聲檢查對(duì)臨床的診療價(jià)

告的使用。

(PIT-2023-04)值。提高超聲診斷符合率，不

4.建立超聲診斷符合率的監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，

僅有利于臨床診療工作，還對(duì)

按照工作要求按時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)數(shù)據(jù)，定期

提升超聲檢查的質(zhì)量，保證患

分析、總結(jié)和反饋超聲診斷準(zhǔn)確率。

者的醫(yī)療安全，具有重要意義。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析

影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)

措施并落實(shí)。

3

1.省市級(jí)質(zhì)控中心，建設(shè)所轄范圍內(nèi)哨點(diǎn)網(wǎng)

絡(luò)、形成專(zhuān)病數(shù)據(jù)庫(kù)、對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相

關(guān)培訓(xùn)與督導(dǎo)、建立川崎病心臟事件患者

川崎病是一種病因不明、以全的雙向轉(zhuǎn)診閉環(huán)機(jī)制。

身非特異性血管炎為主要病理2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、心內(nèi)科、

降低川崎病患兒心

特征的疾病，主要發(fā)生于兒童心外科、心臟超聲科等其他相關(guān)科室組成

臟事件發(fā)生率及川期，可能導(dǎo)致嚴(yán)重心臟事件甚的專(zhuān)項(xiàng)工作小組，指定牽頭部門(mén)。

至死亡，是兒童后天性心臟病3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)參考川崎病診斷和急性期治療

崎病相關(guān)死亡率

最常見(jiàn)的病因。目前國(guó)內(nèi)各地專(zhuān)家共識(shí)，定期開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)。

(PIT-2023-05)診治水平參差不齊，已成為兒4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)川崎病診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)

科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的重要挑及評(píng)價(jià)機(jī)制，按照工作要求按時(shí)、準(zhǔn)確上

戰(zhàn)。報(bào)。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析

5兒科專(zhuān)業(yè)

影響該目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素，提出改進(jìn)措施并

落實(shí)。

1.省級(jí)兒科質(zhì)控中心協(xié)助國(guó)家級(jí)質(zhì)控中心設(shè)

兒童癲癇是兒童神經(jīng)科最常見(jiàn)

立兒童癲癇診療質(zhì)量監(jiān)測(cè)哨點(diǎn)醫(yī)院，開(kāi)展

的疾病，對(duì)患者、家庭和社會(huì)

兒童癲癇診療專(zhuān)題培訓(xùn)，定期監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)

常常帶來(lái)嚴(yán)重不良影響，規(guī)范

診療質(zhì)量，推動(dòng)本省兒童癲癇診療的規(guī)范

提高兒童癲癇診斷的診斷和治療至關(guān)重要。兒童

化和同質(zhì)化。

癲癇具有不同于成人的診療特

分型準(zhǔn)確率2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、質(zhì)控、兒科、神經(jīng)

點(diǎn)，現(xiàn)階段不同地區(qū)、不同醫(yī)

內(nèi)科、神經(jīng)外科、功能神經(jīng)外科及其他相

(PIT-2023-06)院間診療水平不平衡，亟需通

關(guān)科室組成的專(zhuān)項(xiàng)工作小組，指定牽頭部

過(guò)質(zhì)量控制體系規(guī)范診療行

門(mén)。

為，推進(jìn)同質(zhì)化，評(píng)價(jià)改進(jìn)成

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的兒童癲癇

效。

標(biāo)準(zhǔn)化診療方案，定期開(kāi)展規(guī)范化培訓(xùn)。

4

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本機(jī)構(gòu)兒童癲癇診療質(zhì)量監(jiān)

測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按照工作要求按時(shí)、準(zhǔn)確

上報(bào)數(shù)據(jù)，定期分析、總結(jié)和反饋兒童癲

癇診斷分型準(zhǔn)確率。

5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析

影響該目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的因素，提出改進(jìn)措施并

落實(shí)。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、放射科、病理科、

病案科等部門(mén)組成的專(zhuān)項(xiàng)工作小組，建立

本機(jī)構(gòu)放射影像診斷質(zhì)量管理和提升制

放射影像診斷符合率是指住院度、病理和臨床診斷查詢(xún)反饋流程。

患者放射影像報(bào)告診斷，與患2.定期開(kāi)展與放射影像診斷相關(guān)的共識(shí)、指

提高放射影像診斷者病理報(bào)告診斷或臨床診斷相南、影像操作技術(shù)規(guī)范以及疾病放射影像

一致的比例。放射影像報(bào)告對(duì)診斷和鑒別診斷的相關(guān)培訓(xùn)。

放射影像符合率

6于患者明確診斷、選擇合適的3.指導(dǎo)放射科技師做好放射影像檢查前患者

專(zhuān)業(yè)

治療方法、提高預(yù)后等具有重準(zhǔn)備、檢查技術(shù)規(guī)范和圖像質(zhì)量質(zhì)控。

(PIT-2023-07)

要的臨床參考價(jià)值。放射影像4.建立本機(jī)構(gòu)放射影像診斷報(bào)告質(zhì)量的監(jiān)測(cè)

檢查項(xiàng)目包括X線、CT和磁共及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋，

振等。建立激勵(lì)約束機(jī)制。

5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)

構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落

實(shí)。

提高肺移植受者一

一年生存率是綜合反映移植中1.移植醫(yī)院成立由醫(yī)務(wù)、肺移植(或胸外)科、

肺臟移植年生存率心肺移植水平的核心指標(biāo)。一呼吸內(nèi)科、ICU、護(hù)理及其他相關(guān)科室組成

7

專(zhuān)業(yè)年生存率是指術(shù)后一年內(nèi)尚存的專(zhuān)項(xiàng)工作小組，指定牽頭部門(mén)和具體負(fù)

(PIT-2023-08)活的肺移植患者數(shù)占同期同種責(zé)人。

5

異體肺臟移植總數(shù)的百分比。2.移植醫(yī)院制訂符合本機(jī)構(gòu)實(shí)際的醫(yī)務(wù)人員

技能培訓(xùn)計(jì)劃，加強(qiáng)本單位肺移植臨床診

療規(guī)范化管理，定期進(jìn)行相關(guān)工作的培訓(xùn)

與再教育。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立肺移植質(zhì)量控制監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)

機(jī)制，按月（或季）進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反

饋，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析

影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)

措施并落實(shí)。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分做好肝臟移植術(shù)前評(píng)估，制

術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)率反映了定詳細(xì)手術(shù)方案。

降低肝臟移植術(shù)后肝臟移植術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，2.對(duì)術(shù)后非計(jì)劃二次手術(shù)率較高的移植中心

是醫(yī)療機(jī)構(gòu)肝臟移植技術(shù)安全加強(qiáng)手術(shù)技術(shù)指導(dǎo)培訓(xùn)、分享優(yōu)秀移植中

肝臟移植非計(jì)劃二次手術(shù)率

8性評(píng)價(jià)指標(biāo)，有助于發(fā)現(xiàn)術(shù)后心的經(jīng)驗(yàn)，提高肝臟移植手術(shù)同質(zhì)化水平。

專(zhuān)業(yè)

并發(fā)癥的現(xiàn)狀、發(fā)生趨勢(shì)及危

（PIT-2023-09）3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)化圍手術(shù)期管理機(jī)制及流程，

險(xiǎn)因素，提升肝臟移植技術(shù)水及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并將其解決在萌芽狀態(tài)，有

平及術(shù)后管理質(zhì)量。助于受者術(shù)后康復(fù)，提高肝移植圍術(shù)期管

理質(zhì)量。

呼吸道傳染病是全球重大公共1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立由醫(yī)務(wù)、信息、檢驗(yàn)、感染

提高呼吸道病原體

衛(wèi)生問(wèn)題，早期從發(fā)熱和（或）及其他相關(guān)臨床科室組成的專(zhuān)項(xiàng)工作小

核酸檢測(cè)覆蓋率和呼吸道癥狀患者中正確識(shí)別并組，并指定牽頭部門(mén)，建立本機(jī)構(gòu)工作和

感染性疾病

9明確病原學(xué)診斷是呼吸道傳染評(píng)價(jià)機(jī)制。

專(zhuān)業(yè)呼吸道感染性疾病

病防控的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加國(guó)家和省級(jí)感染性疾病質(zhì)控

核酸檢測(cè)百分比應(yīng)當(dāng)開(kāi)展呼吸道病原體檢測(cè)技中心組織的統(tǒng)一培訓(xùn)，并重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)

術(shù)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)熟練掌握呼構(gòu)感染、發(fā)熱門(mén)診等科室醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展相

6

(PIT-2023-10)吸道傳染病的臨床特點(diǎn)、標(biāo)本關(guān)培訓(xùn)和考核，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握呼

采集和病原學(xué)檢測(cè)技術(shù)。吸道傳染病臨床特點(diǎn)、送檢標(biāo)本類(lèi)型和病

原學(xué)檢測(cè)技術(shù)。

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立本改進(jìn)目標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法和

內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)

分析、反饋，納入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約

束機(jī)制。

4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用質(zhì)量管理工具分析影響實(shí)現(xiàn)

該目標(biāo)的因素，根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原

因，制定改進(jìn)措施并組織實(shí)施。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為一線醫(yī)師提供方便使用的危險(xiǎn)

非ST段抬高型急性冠脈綜合征

分層工具，三級(jí)查房時(shí)明確患者的危險(xiǎn)分

(NSTE-ACS)涵蓋了不同危險(xiǎn)

層，主管醫(yī)師在病歷中記錄并在申請(qǐng)手術(shù)

分層的患者，其中中高危患者

提高非ST段抬高型時(shí)為導(dǎo)管室提供危險(xiǎn)分層結(jié)果。

應(yīng)進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)網(wǎng)報(bào)數(shù)據(jù)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)，

急性冠脈綜合征患療，低?；颊邞?yīng)進(jìn)行缺血評(píng)價(jià)

冠心病介入并把危險(xiǎn)分層完成率納入績(jī)效考核指標(biāo)。

10后決定治療方案。這一指標(biāo)通

專(zhuān)業(yè)者危險(xiǎn)分層完成率3.省級(jí)和地市級(jí)質(zhì)控中心加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量改進(jìn)目

過(guò)促進(jìn)危險(xiǎn)分層手段在

標(biāo)的宣傳培訓(xùn)，對(duì)未進(jìn)行危險(xiǎn)分層病例加

(PIT-2023-11)NSTE-ACS患者中的應(yīng)用，進(jìn)而

強(qiáng)質(zhì)控檢查指導(dǎo)。

促進(jìn)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技

4.省級(jí)和地市級(jí)質(zhì)控中心將質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo)作

術(shù)在急性冠脈綜合征患者中的

為下一級(jí)質(zhì)控中心及醫(yī)療單位的工作評(píng)估

合理應(yīng)用。

指標(biāo)，每年進(jìn)行評(píng)估反饋。

提高罕見(jiàn)病的規(guī)范

針對(duì)罕見(jiàn)病漏診誤診率高、診1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行院內(nèi)罕見(jiàn)病規(guī)范化診療體系

療質(zhì)量良莠不齊的現(xiàn)狀，重點(diǎn)建設(shè)，成立由醫(yī)務(wù)、臨床科室、醫(yī)技、藥

11罕見(jiàn)病專(zhuān)業(yè)診斷和治療率

對(duì)已有規(guī)范化診療指南，但實(shí)學(xué)、病案、護(hù)理等部門(mén)組成的罕見(jiàn)病多學(xué)

(PIT-2023-12)際診療規(guī)范性較差，且疾病?？茍F(tuán)隊(duì)，并指定牽頭部門(mén)。

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害較大的罕見(jiàn)病進(jìn)行干預(yù)。首2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)罕見(jiàn)病多學(xué)科診療體

批納入的5種罕見(jiàn)病為：DMD系建設(shè)，并建立轉(zhuǎn)診機(jī)制。

杜氏肌營(yíng)養(yǎng)不良、嚇琳病、3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織罕見(jiàn)病所屬專(zhuān)科的科室骨

Gitelman綜合征、肺泡蛋白沉干參加國(guó)家和省級(jí)質(zhì)控中心組織的規(guī)范化

積癥、轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白淀粉樣診療培訓(xùn)，并定期在院內(nèi)開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，

變心肌病。確保醫(yī)護(hù)人員熟練掌握相關(guān)診療規(guī)范，能

夠及時(shí)識(shí)別相關(guān)患者并給予規(guī)范治療。

4.建立本機(jī)構(gòu)罕見(jiàn)病單病種診療的監(jiān)測(cè)及評(píng)

價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)采集方法

與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程序，按季度、分科室進(jìn)

行數(shù)據(jù)分析、反饋，并將目標(biāo)改進(jìn)情況納

入績(jī)效管理，建立激勵(lì)約束機(jī)制。

5.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)

構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落

實(shí)。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由核醫(yī)學(xué)科室組成的專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)

全身骨掃描和18F-FDGPET/CT

控工作小組，完善核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量管

是核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)單光子以及正電

理的相關(guān)制度、工作機(jī)制。

子顯像中最普及的顯像，對(duì)于

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)加強(qiáng)質(zhì)量控制培訓(xùn)工

這兩項(xiàng)檢查的隨訪有利于診斷

提高全身骨掃描及作，持續(xù)提高全身骨掃描以及昨一FDG

醫(yī)生報(bào)告準(zhǔn)確性的驗(yàn)證。提高

12核醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)PET/CT住院患者隨訪的意識(shí)和能力。

18F-FDGPET/CT住院全身骨掃描以及18F-FDGPET/CT

3.建立并完善本機(jī)構(gòu)全身骨掃描以及叩-FDG

住院患者的隨訪對(duì)于降低全身

患者隨訪率PET/CT住院患者隨訪率的評(píng)價(jià)和監(jiān)督機(jī)

骨顯像以及18F-FDGPET/CT誤

制，按季度進(jìn)行本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)分析、反饋，

(PIT-2023-13)診率，提高診斷符合率有重要

建立激勵(lì)約束機(jī)制。

意義。

4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)

8

構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落

實(shí)。

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病情

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照行業(yè)改進(jìn)目標(biāo)，成立改進(jìn)目

嚴(yán)重程度評(píng)估能夠反映醫(yī)療機(jī)

標(biāo)核心專(zhuān)項(xiàng)工作小組，制定質(zhì)量管理制度。

構(gòu)對(duì)CAP患者住院指征的把握

2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)分析2022年該指標(biāo)數(shù)據(jù)情

能力及對(duì)醫(yī)療資源的管理能

提高住院社區(qū)獲得況，查找影響本機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)該指標(biāo)提升的因

力，是CAP醫(yī)療質(zhì)控的重要參

素。根據(jù)實(shí)際情況制定本機(jī)構(gòu)本年度改進(jìn)

性肺炎患者病情嚴(yán)數(shù)。近幾年的《國(guó)家醫(yī)療服務(wù)

呼吸內(nèi)科措施并組織實(shí)施，建立監(jiān)測(cè)反饋機(jī)制，將

13與質(zhì)量安全報(bào)告》顯示，我國(guó)

專(zhuān)業(yè)重程度評(píng)估率目標(biāo)完成情況納入年度考核，建立激勵(lì)約

二級(jí)以上醫(yī)院住院CAP患者病

束機(jī)制。

(PIT-2023-14)情嚴(yán)重程度評(píng)估率略有增加，

3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按季度收集本機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)

但仍有上升空間，仍需要提高

據(jù)分析，推進(jìn)目標(biāo)落實(shí)。

評(píng)估比例，采取綜合措施予以

4.各省級(jí)質(zhì)控中心組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加國(guó)家

干預(yù)，以保障醫(yī)療安全和醫(yī)療

級(jí)、省級(jí)相關(guān)工作的培訓(xùn)與再教育。

資源的有效利用。

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)改進(jìn)小組，通過(guò)梳理本機(jī)構(gòu)

率，通過(guò)連續(xù)兩年的持續(xù)改進(jìn)，的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和薄弱環(huán)節(jié)，明確相關(guān)部門(mén)職責(zé)

其改善重點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管和溝通機(jī)制，分解目標(biāo)責(zé)任，有效部署落

降低血管內(nèi)導(dǎo)管相(CVC)及經(jīng)外周靜脈置入中心實(shí)，合力推進(jìn)改進(jìn)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

靜脈導(dǎo)管(PICC)相關(guān)血流感染2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身存在問(wèn)題的情況，有針

14護(hù)理專(zhuān)業(yè)關(guān)血流感染發(fā)生率問(wèn)題得到重視和改善。而血液對(duì)性的進(jìn)行培訓(xùn)、輔導(dǎo)和典型案例分析，

(PIT-2023-15)凈化用中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流解決技術(shù)、管理或合作等因素導(dǎo)致感染發(fā)

感染發(fā)生率同期較高且關(guān)注不生的實(shí)際問(wèn)題。

足，其相關(guān)預(yù)防措施及要點(diǎn)與3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)血流感染的

其他用途中心靜脈導(dǎo)管不同，多部門(mén)聯(lián)合監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，明確相關(guān)質(zhì)

需要予以關(guān)注?？刂笜?biāo)數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗(yàn)證程

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序。建立激勵(lì)約束機(jī)制。

4.運(yùn)用質(zhì)量管理工具，查找、分析影響本機(jī)

構(gòu)實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)的因素，提出改進(jìn)措施并落

實(shí)。

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立由醫(yī)務(wù)、護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)

等相關(guān)部門(mén)組成的專(zhuān)項(xiàng)工作小組，按照國(guó)

家相關(guān)要求建立本機(jī)構(gòu)具體工作制度和實(shí)

院內(nèi)壓力性損傷是住院患者常施措施。

降低住院患者2期及見(jiàn)并發(fā)癥之一。我國(guó)住院患者22.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開(kāi)展預(yù)防壓力性損傷管理規(guī)

期及以上院內(nèi)壓力性損傷發(fā)生范相關(guān)培訓(xùn)，確保醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)操作

以上院內(nèi)壓力性損

率看似低于文獻(xiàn)報(bào)告的全球發(fā)規(guī)程，熟悉質(zhì)量監(jiān)管與不良事件報(bào)告登記

傷發(fā)生率病率，但我國(guó)住院患者基數(shù)巨制度等。

大，因此壓力性損傷仍然是一3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)機(jī)制，按季度、

(PIT-2023-16)

個(gè)重要的健康威脅，需要集合分科室進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、反饋、改進(jìn)，建立

力量、籌集資源去改進(jìn)。激勵(lì)約束機(jī)制。

4.加強(qiáng)宣傳導(dǎo)向作用。普及壓力性損傷預(yù)防

知識(shí)，加強(qiáng)基層、社區(qū)乃至居家護(hù)理等各

層面壓力性損傷防范意識(shí)。

心肺復(fù)蘇是急危重癥搶救的核1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)由急診科牽頭，聯(lián)合心內(nèi)科、重

心內(nèi)容，心肺復(fù)蘇成功率是急癥醫(yī)學(xué)科、神經(jīng)內(nèi)科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)處等

提高心臟驟?；颊咴\醫(yī)療質(zhì)量安全的核心指標(biāo)及相關(guān)部門(mén)組建成立生命支持專(zhuān)項(xiàng)工作組，

復(fù)蘇成功率救治能力的重要體現(xiàn)。心肺復(fù)完善心臟驟停救治質(zhì)量管理制度與工作機(jī)

15急診專(zhuān)業(yè)

蘇成功率的整體提升，對(duì)于保