普外科醫(yī)療質(zhì)量評價考核表

普外科（六病室）醫(yī)療質(zhì)量評價考核表評價指標 評價要點 評價方法 分值一、科室管理（50分）1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員使用非衛(wèi)生技術(shù)人1、嚴格執(zhí)行醫(yī)從事診療活動。員從事診療活動療衛(wèi)生管理法的，當(dāng)月質(zhì)控考評律、法規(guī)和規(guī)2、所有在科室職業(yè)的為零。章醫(yī)生、護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)生或護士未注冊的，3、職業(yè)醫(yī)生、護士無當(dāng)月質(zhì)控考評為超范圍執(zhí)業(yè)。零。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師4、無虛假、違法醫(yī)療或護士超范圍執(zhí)業(yè)廣告。的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。5、衛(wèi)技人員與床位比發(fā)布虛假、違法醫(yī)例符合醫(yī)院規(guī)定的要療廣告的，當(dāng)月質(zhì)求?？乜荚u為零。6、護士與床位比例符不符合人力資源部合醫(yī)院規(guī)定的要求。規(guī)定要求的酌情扣7、一切醫(yī)療行為中無分。收受紅包。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。8、一切醫(yī)療行為中無凡出現(xiàn)此類情況收受回扣。者，當(dāng)月質(zhì)控考評2.建立健全各為零。項規(guī)章制度和凡出現(xiàn)此類情況崗位職責(zé)。1.科室制定有健全的者，當(dāng)月質(zhì)控考評規(guī)章制度和各級各為零。類員工崗位職責(zé)。重點是醫(yī)療質(zhì)量和科室規(guī)章制度、崗醫(yī)療安全的核心制位職責(zé)不完善，酌度，內(nèi)容包括：首情扣分。核心制度診負責(zé)制，三級醫(yī)缺失的不得分，少師查房制度，分級一條扣一分。護理制度，疑難病例討論制度，危重病人搶救制度，手術(shù)分級制度，術(shù)前討論制度，處方制度，查對制度，病歷書寫基本規(guī)范與管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血審核制度，臨床藥事管理制度，交 隨機抽查醫(yī)護人員接班制度等。 1~2名，不熟悉相關(guān)本崗位的工作人員制度者，酌情扣分。熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度，重點是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守衛(wèi)生管 度》、《突發(fā)公共衛(wèi)理法律、法規(guī)、 生事件應(yīng)急條例》、規(guī)章、診療護 《醫(yī)療廢物管理條理規(guī)范和常 例》、《中華人民共規(guī)。 和國護士管理那辦4.制定本科室 法》，以及《抗菌藥突發(fā)事件應(yīng)急 物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原預(yù)案（醫(yī)療和 則》、《處方管理辦

發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常非醫(yī)療事件）法》、《醫(yī)師外出會規(guī)的，酌情扣分。及醫(yī)療救援任診管理辦法》、《麻無相應(yīng)預(yù)案不得分醉藥品和精神藥品管理條例》《醫(yī)院感無聯(lián)系渠道酌情扣染管理辦法》。分1.醫(yī)務(wù)人員在臨床的5、建立衛(wèi)生專診療活動中能遵循業(yè)人員梯隊建與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)設(shè)制度、繼續(xù)的主要法律、法規(guī)、教育制度并組規(guī)章、診療護理規(guī)織實施。范和常規(guī)。無科室梯隊建設(shè)項1.制定有本科室突發(fā)目、制度和實施措事件應(yīng)急預(yù)案和醫(yī)療施的酌情扣分。救助方案。無科室繼續(xù)教育培2．有與相關(guān)部門或上訓(xùn)目標和實施目標級主管部門的聯(lián)系渠的酌情扣分。6．學(xué)科帶頭人道。的專業(yè)技術(shù)水未進行考評的不得平領(lǐng)先。分?？剖矣袑I(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)目標、制未達到規(guī)定要求的度和實施措施。酌情扣分。2.科室有專業(yè)技術(shù)人二、門診醫(yī)療員繼續(xù)教育的培訓(xùn)質(zhì)量與持續(xù)改計劃和實施目標。進（100分）3.每年對本科室專業(yè)1.依據(jù)工作量技術(shù)人員的?？萍技靶枨?，合理術(shù)、科研、繼續(xù)教安排專業(yè)技術(shù)育進行考評。人員，提高門診確診能力，1．學(xué)科帶頭人具未達到規(guī)定要求的保證門診診療備承擔(dān)省級以上酌情扣分。質(zhì)量（含省級）繼續(xù)教未按規(guī)定執(zhí)行者不育項目的能力。得分，不服從門診2．學(xué)科帶頭人在部安排者視其情節(jié)本專業(yè)省級以上輕重，酌情扣分。（含省級）學(xué)術(shù)組發(fā)現(xiàn)不按時出診，織人委員以上職套排，頂替者不得務(wù)。分。未嚴格執(zhí)行者，視其情況扣分。無監(jiān)督措施不到位視其情況酌情扣1、科室嚴格執(zhí)行《門分。診醫(yī)療工作管理規(guī)定》，服從門診部統(tǒng)一無相應(yīng)預(yù)案及措施安排。不得分。2門診醫(yī)師按時上2門診醫(yī)療文班，堅持專家門診，書書寫規(guī)范。不套排，不隨意停診，不隨意頂替，更不允未達比例者不得許進修生，實習(xí)生上分。3嚴格執(zhí)行傳門診染病預(yù)檢分診3嚴格執(zhí)行首診負責(zé)發(fā)現(xiàn)醫(yī)生擅自離崗和報告制度，制，門診會診制。者不得分。符合醫(yī)院感染4對門診醫(yī)師“合理檢不符合書寫規(guī)范者控制要求。查，合理治療，合理酌情扣分。用藥”有具體的監(jiān)督不符合書寫規(guī)范者措施。酌情扣分。5做好等待就診病人未及時上報疫情者出現(xiàn)病情變化的搶救不得分。方案和急救措施（有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救未嚴格遵照疫檢，物品配備）。分檢制度，酌情扣6副高以上職稱門診分。所占比例>60%7在病人外出檢查未三．病區(qū)醫(yī)療歸時，，醫(yī)生不能擅自未執(zhí)行好消毒隔離質(zhì)量與持續(xù)改離崗。措施，酌情扣分。進（200分）1門診病例書寫規(guī)1由具備執(zhí)業(yè)范，符合要求。資質(zhì)的醫(yī)生，2門診處方及檢查申未做好無菌操作，護士，按照制請單書寫規(guī)范，符合酌情扣分度，程序與病要求情評估結(jié)果為1執(zhí)行《中華人民共患者提供規(guī)范和國傳染病防治法》，的服務(wù)。疫情報告及時準確并有登記。2嚴格遵照預(yù)檢，分診未執(zhí)行三級醫(yī)師負制度，發(fā)現(xiàn)傳染或疑責(zé)制度不得分。似傳染病患者，到指未在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)定隔離室診治，并做行的酌情扣分2由上級醫(yī)生好必要的隔離和消負責(zé)評價與核毒。未按照規(guī)定及時進對住院診療3在實施標準預(yù)防的行處置的視其情況（藥物，手術(shù)/基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病酌情扣分。介入、康復(fù)）人就醫(yī)特點以及疾病計劃/方案的不同的傳播途徑采取適宜性，并記相應(yīng)的消毒隔離措入病歷。施。未按規(guī)定執(zhí)行的不4所有工作人員在接得分。診過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。未成立搶救小組的不得分。未隨時對病情變化進行記錄1、病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)的酌情扣分。師負責(zé)制度3.應(yīng)用臨床實2、普通患者入院后由科室未進行疑難病踐指南和臨床當(dāng)班就醫(yī)師和護士接討論的不得分。路徑指導(dǎo)臨床診，并根據(jù)病人病情診療工作；應(yīng)確定初步診療和護理未按規(guī)定執(zhí)行的不用臨床路徑使計劃，并在2小時內(nèi)得分。診療流程標準執(zhí)行?；?、危急重病人入院后醫(yī)生和護士立即進行無診療路徑的不得初步評估，立即通知 分，診療次序混亂上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處 的不得分。置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。未落實相應(yīng)核心制1普通病人應(yīng)在 48小 度的，視其情況發(fā)時內(nèi)有主治醫(yī)生評估結(jié)果及診療方案，小時內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評估結(jié)果及診治方案，并逐步實施。

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現(xiàn)一條未執(zhí)行，該項不得分。對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。危重病人應(yīng)成立相應(yīng)搶救小組，并由副主任醫(yī)生及以上職稱者擔(dān)任組長，隨時記錄病人病情變化，及時調(diào)整治療方案。3．在72小時內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進行疑難病例討論，確定診療方案，并加以實施。急診手術(shù)必須請示二線醫(yī)師，查看病人確定治療方案，方能執(zhí)行。根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療效果，確定病人下一步診療途徑，根據(jù)專業(yè)特點，盡力達到診療流程的標準化。執(zhí)行臨床路經(jīng)的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特點是核心制度必須落實。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人 應(yīng)實行床旁交班。2）查房制度：入院 2小時應(yīng)有住院醫(yī)師查加強對急救房，48小時內(nèi)應(yīng)有主藥品及器材的治醫(yī)師查房，72小時管理，搶救設(shè)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上備、設(shè)施齊備，醫(yī)師查房，住院醫(yī)師完好，急救儀隨時查看病人，主治器處于備用狀醫(yī)師上下午各查看一態(tài)。次。危重病人隨時查看、副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房一未達到規(guī)定要求的次、住院總醫(yī)師執(zhí)行每一項扣一分夜查房，周末應(yīng)有主治醫(yī)師以及上職稱醫(yī)師查房，節(jié)假日副主未達到規(guī)定要求的任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)每一項扣一分。5.加強護理缺師查房、陷管理，制定3）疑難病例討論制急救藥品過期、變并實施不良事度：對診斷不明的病質(zhì)不得分；未按規(guī)件報告和管理例，應(yīng)進行疑難病例定要求固定基數(shù)、制度。討論，由副主任醫(yī)師未做到班班交班及及以上職稱醫(yī)師主交班無記錄每一項持?？?.5分。4）術(shù)前討論制度：擇抽查3名護士，未期手術(shù)應(yīng)進行術(shù)前討達到要求各扣一論；對于疑難、復(fù)雜分。等可邀請相關(guān)科室參無管理制度、應(yīng)急與，應(yīng)在副主任醫(yī)師預(yù)案與處理流程的以上職稱醫(yī)師主持進不得分，不符合要行。求的各扣0.5分。5）手術(shù)分級制度：病房嚴格執(zhí)行各級醫(yī)師無不良事件的防范手術(shù)分級管理制度。措施、上報制度及6）會診制度：急診會流程的不得分；隱診隨請隨到，應(yīng)在10瞞不報者不得分。分鐘內(nèi)趕到現(xiàn)場，平抽查3名護士，查診會診應(yīng)在48小時內(nèi)對制度執(zhí)行不到完成；會診醫(yī)師應(yīng)安位，每人扣1分，排本科室住院總及以遺囑漏執(zhí)行扣2分。上職稱醫(yī)師會診未按要求管理不得7)轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：分；交接記錄執(zhí)行需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)不到位扣1分。入轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標準進行處置；精神類藥品混裝、裸裝各疾病或特定傳染病需扣1分；藥敏標識轉(zhuǎn)外院治療患者，須不規(guī)范扣0.5分；經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意執(zhí)行。高危藥品無紅色標8）臨床用血制度：嚴識扣1分。6.按照醫(yī)囑要格掌握輸血指征，成對高危患者未進行求觀察病情，分輸血達到衛(wèi)生部要風(fēng)險評估扣1分；根據(jù)衛(wèi)生廳求；輸血前患者應(yīng)簽無警示標識扣1分；《病歷書寫規(guī)用血知情同意書，并護理措施落實不到范要求》進行進行輸血全套檢查；位，患者發(fā)生燙傷，記錄。血袋必須及時回收，墜床、非難免壓瘡輸血有記錄。不得分。1.病區(qū)的搶救藥品、器材設(shè)備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、執(zhí)行有缺陷的每項7．貫徹落實氧氣枕是否處于備扣一分?！夺t(yī)院感染管用狀態(tài)。理方法》和相2.搶救車實行專人管關(guān)技術(shù)規(guī)范，理，物品、藥品定一項不符合要求扣加強重點環(huán)節(jié)位放置，補充及時。一分。的醫(yī)院感染控3.急救藥品保存規(guī)制工作，有效范，無裸裝，無變體溫單填寫不全每預(yù)防和控制醫(yī)質(zhì)及過期，基數(shù)固一項扣0.5分。院感染。定，有交接、有記醫(yī)囑處理不及時扣錄、一分；未做到班班4.保證護理人員對急查對扣一分。救儀器能正確操一項不符合要求扣作。0.5分。1.病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)胡管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點包括輸血抽查3名護士，不反應(yīng)、用藥錯誤、熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)輸液反應(yīng)、藥物不行有缺陷每人每項良反應(yīng)等?？?分。2.制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一制度及流程，不良次扣1分。事件報告率100%。3.護士嚴格執(zhí)行查對洗手不規(guī)范扣0.5五、患者服務(wù)制度，認真執(zhí)行醫(yī)分；手衛(wèi)生監(jiān)測不與持續(xù)改進囑，有簽名、有登合格扣2分。（50分）記。1．醫(yī)療服務(wù)的4.毒麻藥基數(shù)固定，監(jiān)測不達標不得可及性與連貫專人、專柜、加鎖分；資料記錄不全性。管理，交接班記錄扣1分及時，未用完的毒無菌物品及過期不麻藥品有銷毀記得分，放置不規(guī)范錄，空安瓶回收?？?.5分。5.藥品分柜放置，標消毒液過期不得志明確；藥品標識分；監(jiān)測不合格不明確；藥品標識規(guī)得分；標識不清扣12．維護患者的范、醒目，高危藥分。合法權(quán)益。品有紅色標示。用后物品處理不規(guī)6.保證對危重病人、范扣1分。搶救病人實施護理垃圾存放不規(guī)范扣操作的安全性，危1分；處理不及時扣重病人有護理常1分。規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；服務(wù)流程秩序混亂對危重病人是否不得分。3患者投訴與實行床旁交接；對糾紛處理。有墜床危險的病人是否采取防護措施未按要求執(zhí)行不得及懸掛警示標識。分。7.輸血前核查制度，4患者及其家輸血操作規(guī)范，輸屬教育與溝血過程實施監(jiān)測并未按要求執(zhí)行不得通。有記錄。分1.護理計劃及時落實到位，措施有針對不尊重患者或法定性。代理人知情權(quán)，違2.體溫單填寫規(guī)范，背患者或法定代理5就診環(huán)境管記錄完整。人意愿或選擇，不理。3.醫(yī)囑處理及時，查得分。對認真，記錄規(guī)范。4.護理記錄客觀、真實、及時、完整，無相應(yīng)知情同意記6.患者評估重點突出，能體現(xiàn)專錄的不得分，無患科特色，記錄要具有者或患者代理人簽連續(xù)性，頻次符合規(guī)字的不得分。定要求。1．護士正確掌握控制泄露患者隱私視其醫(yī)院感染的相關(guān)知情節(jié)輕重酌情扣六、患者安全識、基本措施、標準分。目標與持續(xù)改預(yù)防、消毒隔離技術(shù)科室未建立投訴渠進（50分）操作，并有效實施。道，無相應(yīng)記錄及1.嚴格執(zhí)行查2護士嚴格遵守?zé)o菌整改意見不得分，對制度，準確技術(shù)操作規(guī)程，嚴格記錄或整改意見不識別患者的身按照規(guī)程進行護理活完善的酌情扣分。份。動。3．護士嚴格執(zhí)行手衛(wèi)不尊重患者價值觀生制度，堅持“六步”或信仰，遭到患者洗手法，定期接受衛(wèi)或法定代理人投生監(jiān)測。訴，不得分。4．各種消毒監(jiān)測達未向患者及其家屬標，資料齊全，記錄提供相關(guān)疾病防治完整。知識教育和指導(dǎo)不5．無菌物品及無菌液得分體包裝完整，專柜放環(huán)境臟亂，遭到病2.嚴格防止手置，無過期及破損。人投訴不得分。術(shù)患者、手術(shù)6．使用中的消毒夜有泄露患者隱私視其部分及術(shù)式發(fā)監(jiān)測，有標識，無過情節(jié)輕重酌情扣分生錯誤。期。無患者病情評估不得分。7．用后物品處理規(guī)范。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完8．垃圾分類存放、銳 善酌情扣分。3.提高用藥安 器有專用容器收集，全。 處理及時。未執(zhí)行查對制度不1．應(yīng)盡力使本專業(yè)患得分，不足3種查4、建立實驗室者從急診、門診到住對制度酌情扣分?！拔＜敝怠眻笤?、出院及健康教育告制度。和隨訪的連貫性。2．各項醫(yī)療活動均符未簽署知情同意書合法律、法規(guī)、條例、不得分。部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。3．患者對入院、出院、手術(shù)患者無腕帶識5.防范與減少轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知別標示不得分。患者跌倒、墜情權(quán)。床事件發(fā)生，1．患者及其法定代理防范與減少壓人對病情、診療（手瘡發(fā)生。術(shù)）方案、風(fēng)險與益術(shù)前準備工作不充處，費用和臨床試驗分的酌情扣分。等真實情況具有知情的權(quán)利，患者在知情無手術(shù)部位識別標上午情況下有選擇的志制度的不得分。權(quán)利。無相關(guān)手術(shù)安全核6.主動報告醫(yī)2．科室具有告知患者查與手術(shù)分險評估療安全（不良）及其法定代理人真實制度與工作流程不事件，鼓勵患病情及診療方案的義得分。者參與醫(yī)療安務(wù)，特殊檢查，治療發(fā)生藥物不良反應(yīng)全活動。和用藥應(yīng)簽書面“知未上報不得分。情同意”出現(xiàn)藥物配伍禁忌3．保護患者隱私勸，造成不良后果不得尊重民族習(xí)慣、宗教分。信仰?？剖覒?yīng)建立投訴渠科室未建立報告制道，并有專人負責(zé)處度不得分。理投訴糾紛，并有記無“危險值“報告錄及整改意見。登記不得分。七、醫(yī)院感染未對陽性報告結(jié)果防控與及時采取措施造成持續(xù)改進（1001、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊不良后果不得分。分）重患者的價值和信無相應(yīng)警示標識不仰以及維護患者和得分。1.根據(jù)國家有 家屬的權(quán)利。關(guān)法律、法2科室應(yīng)向患者及其規(guī)、家屬提供相關(guān)疾病防未建立相應(yīng)報告制規(guī)章和規(guī)治知識教育和指導(dǎo)，度與措施不得分。范、常規(guī)，支持其參與診療活無相應(yīng)評估與報告制定動。制度不得分。并落實醫(yī)院1.科室應(yīng)盡力向患者出現(xiàn)不良后果視其感染管理各提供清潔、舒適、安情況酌情扣分。項全的就醫(yī)環(huán)境。未主動上報安全規(guī)章制度。2.保護患者的隱私。（不良）事件造成2.合理使用抗不良后果視其情節(jié)菌藥物，開展1.科室負責(zé)對患者進輕重酌情扣分。耐藥菌株監(jiān)測行病情管理。未對患者及家屬提2.患者病情評估的結(jié)供相關(guān)的健康教育果應(yīng)在住院病歷中有使其情況酌情扣記錄，用于指導(dǎo)對患分。者的診療活動。未進行該項目時酌情扣分。在各類診療活動中，必須嚴格執(zhí)行查隊制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，

醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實不到位不得分。并簽署知情同意書。建立使用“腕帶”作為識別標示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效未嚴格執(zhí)行分級管手段。 理制度視其情況酌情扣分。擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工違反抗生素使用原作已經(jīng)全部完成。2.建立手術(shù)部位識別標志制度。

則的酌情扣分。違反喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。嚴格執(zhí)行多部門共病區(qū)醫(yī)院感同合作制定的手術(shù)安染防控。

全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。1.病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。2.在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁

每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格的扣一分，扣完為止。忌。1.必須執(zhí)行“危急值”報告制度。2.科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。3.臨床對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)；立即重復(fù)檢查。1.病區(qū)應(yīng)有警示標識和語言提示等，防止

未開展送檢及培養(yǎng)患者跌倒、墜床事件的不得分。的發(fā)生。2.建立跌倒、墜床報不配合醫(yī)院耐藥菌告制度與措施，并有監(jiān)測的不得分。處理流程或預(yù)案。3.建立壓瘡風(fēng)險評估未嚴格執(zhí)行相應(yīng)技4教育與培訓(xùn)與報告制度，有壓瘡術(shù)規(guī)范的視其情況診療及護理規(guī)范。酌情扣分。4.認真實施有效的預(yù)八、手術(shù)治療防壓瘡的處理。未嚴格按照管理規(guī)管理與持續(xù)改1.醫(yī)護人員應(yīng)主動報范執(zhí)行的不得分。進（150分）告醫(yī)療安全（不良）1．實行手術(shù)分事件。級管理、確保手術(shù)質(zhì)量。2.針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康教育知識，協(xié)助患方對診未按要求執(zhí)行的不療方案做出正確理解得分。與選擇。3.主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其2.實行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，

是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。規(guī)避手術(shù)風(fēng)險。

未按要求操作的不得分。按照<醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí) 未按規(guī)定執(zhí)行 不行技術(shù)操作規(guī)范和工 得分作流程。抽查醫(yī)務(wù)人員院感培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)不得分，培訓(xùn)1.嚴格執(zhí)行抗菌藥物次數(shù)不足酌情扣分級管理制度。掌分。握非限制類抗生素，限制類抗生素及特殊類抗生素使 未實行手術(shù)分級管用指征。 理制度的不得分。2.嚴格掌握抗生素預(yù)未建立分級授權(quán)管防性使用和治療性理制度與規(guī)范不得使用原則。分，無定期評價機3.氟喹諾酮類抗生素制不得分，發(fā)現(xiàn)有必須符合衛(wèi)生部要違規(guī)越級實施手術(shù)求。除社區(qū)獲得性不得分。肺炎，社區(qū)性泌尿道感染和消化道感未執(zhí)行審批制度不染可以使用氟喹諾得分。酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾2.積極做好術(shù)酮類藥物時必須要未嚴格按照術(shù)前準后教育、功有病院微生物的支備進行評估，未落能鍛煉和隨持。實知情同意，未進訪，努力提4.嚴格執(zhí)行“圍生期行各項查對，無術(shù)高患者術(shù)后抗生素使用標準”前談話內(nèi)容記錄的生活質(zhì)量術(shù)前30分鐘至2小視其情況酌情扣時類應(yīng)預(yù)防使用抗分。生素，術(shù)中手術(shù)時九、?？漆t(yī)療間大于3小時或或質(zhì)量與持續(xù)改失血量大于1500進（100分）應(yīng)追加一次抗生1.腹腔鏡下診素，術(shù)后按照手術(shù)未按規(guī)定操作，未斷和治療。切口使用抗生素，1及時與家屬或委托類切口不使用或24人進行溝通，告知小時內(nèi)停用抗生不得分。素，2類切口48小時內(nèi)停用抗生素，3術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查類切口抗生素使用看病人相關(guān)記錄不3至7天類停藥。預(yù)得分，無術(shù)后治療防性抗菌藥物使用與護理計劃不得2.三級醫(yī)院評種類選擇參照衛(wèi)生分。審技術(shù)指標。部《常見手術(shù)預(yù)防3.臨床路徑及用抗菌藥物表》執(zhí)單病種質(zhì)量行。手術(shù)過程記錄不及控制。5.積極開展病原微生時，描述不清楚酌物的送檢及培養(yǎng)，情扣分。特別是血、尿、便、痰后其他體液。6.積極配合醫(yī)院耐藥無術(shù)后患者評估不菌()的檢測，服從得分，無送返病房醫(yī)院感染辦公室的交接記錄不得分。3.“醫(yī)療技術(shù)工作要求。綜合指數(shù)”1醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌手術(shù)操作、 無“非計劃手術(shù)”消毒隔離技術(shù)、標 相關(guān)分析記錄不得準預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī) 分。范?？芍貜?fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、無術(shù)后康復(fù)教育，滅菌管理制度符合 功能鍛煉指導(dǎo)不得規(guī)范。一次性醫(yī)療 分，未建立隨訪機用品、消毒藥械的 制不得分。管理符合規(guī)范。常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)