第二節(jié)-腦器質(zhì)性精神障礙

第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙腦器質(zhì)性精神障礙是指由于腦部感染、變性、血管病、外傷、腫瘤等病變引起的精神障礙，又稱腦器質(zhì)性精神病。隨著人類壽命的延長，老齡人口逐漸增加，腦器質(zhì)性精神障礙的發(fā)病率也明顯地增高。腦器質(zhì)性精神障礙的臨床表現(xiàn)仍可概括為急性腦器質(zhì)性綜合征兩種。急性腦器質(zhì)性綜合征起病多急驟，病情發(fā)展較快，病程較短，損害范圍較局限，預(yù)后多良好，其病變往往是可逆性的。慢性腦器質(zhì)性綜合征則起病多緩慢。病情發(fā)展較慢，有逐漸加重趨勢，病程多持久，預(yù)后較差。病變常不可逆。不少腦器質(zhì)性精神障礙既有器質(zhì)性的臨床特征，又伴有某些顯而易見器質(zhì)性障礙的表現(xiàn)，兩者之間有相互交織、相互重疊現(xiàn)象。本節(jié)將介紹幾種常見腦部疾病伴發(fā)的精神障礙。一、顱腦外傷所致精神障礙顱腦外傷性精神障礙是指顱腦受到外力的直接或間接作用，引起腦器質(zhì)性或功能性障礙時出現(xiàn)的精神障礙。平時與戰(zhàn)時均屬多見，青壯年居多。[病因及發(fā)病機(jī)理]各種原因?qū)е碌拈]合性與開放性顱腦損傷是發(fā)病主要因素，個體的素質(zhì)特征及外傷后的心理社會因素有一定作用。閉合性顱腦外傷所致精神障礙尤為常見，開放性顱腦損傷則與遠(yuǎn)期或慢性精神障礙的關(guān)系密切。顱腦外傷越重，發(fā)生精神障礙的機(jī)會越大，持續(xù)的時間也越長。意識障礙與間腦和腦干網(wǎng)狀激活系統(tǒng)損害密切相關(guān)，額葉和顳葉損害易致人格改變和精神病樣癥狀。[臨床表現(xiàn)](一)急性期精神障礙1.意識障礙：見于閉合性腦外傷，可能是由于腦組織在顱腔內(nèi)的較大幅度的旋轉(zhuǎn)性移動的結(jié)果。腦震蕩意識障礙程度較輕，可在傷后即發(fā)生，持續(xù)時間多在半小時以內(nèi)。腦挫傷患者意識障礙程度嚴(yán)懲持續(xù)時間可為數(shù)小時至數(shù)天不等，在清醒的過程中可發(fā)生定向不良，緊張、恐懼、興奮不安、豐富的錯覺與幻覺，稱為外傷性譫妄。如腦外傷時的初期昏迷清醒后，經(jīng)過數(shù)小時到數(shù)日的中間清醒期，再次出現(xiàn)意識障礙時，應(yīng)考慮硬腦膜下血腫。2.遺忘癥：當(dāng)患者意識恢復(fù)后常有記憶障礙。外傷后遺忘癥的期間是指從受傷時起到正常記憶的恢復(fù)。以逆行性遺忘不常見(即指對受傷前的一段經(jīng)歷的遺忘)，多在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。部分患者可發(fā)生持久的近事遺忘、虛構(gòu)和錯構(gòu)，稱外傷后遺忘綜合征。(二)后期精神障礙1.腦外傷后綜合征：多見。表現(xiàn)頭痛、頭重、頭昏、惡心、易疲乏、注意不易集中、記憶減退、情緒不穩(wěn)、睡眠障礙等，通常稱腦震蕩后綜合癥，癥狀一般可持續(xù)數(shù)月。有的可能有器質(zhì)性基礎(chǔ)，若長期遷延不愈，往往與心理社會因素和易患素質(zhì)有關(guān)。2.腦外傷后神經(jīng)癥：可有疑病，焦慮、癔癥等表現(xiàn)，如痙攣發(fā)生、聾啞癥、偏癱、截癱等，起病可能與外傷時心理因素有關(guān)。3.腦外傷性精神癥：較少見。可有精神分裂癥樣狀態(tài)，以幻覺妄想為主癥，被害內(nèi)容居多。也可呈現(xiàn)躁郁癥樣狀態(tài)。4.腦外傷性癡呆：部分嚴(yán)懲腦外傷昏迷時間較久的患者，可后遺癡呆狀態(tài)，表現(xiàn)近記憶、理解和判斷明顯減退，思維遲鈍。并常伴有人格改變，表現(xiàn)主動性缺乏、情感遲鈍或易激惹、欣快、羞恥感喪失等。5.外傷性癲癇。6.外傷后人格障礙：多發(fā)生于嚴(yán)懲顱腦外傷，特別是額葉損傷時，常與癡呆并存。變得情緒不穩(wěn)、易激惹、自我控制能力減退，性格乖戾、粗暴、固執(zhí)、自私和喪失進(jìn)取心。[診斷]診斷依據(jù)：(一)首先要確定有無腦外傷。了解外傷前后詳細(xì)經(jīng)過，包括受傷時間、原因、性質(zhì)、程度，有無意識障礙，意識障礙持續(xù)時間及伴發(fā)癥狀。遇有工傷事故、交通事故、或日常生活糾紛中所發(fā)生的腦外傷，因常牽涉到人事關(guān)系及賠償問題更宜慎重對待，除病人自述外，應(yīng)有旁證，包括當(dāng)時醫(yī)生疹治的詳細(xì)記錄，或邀外科或神經(jīng)外科醫(yī)生會診，除非確有腦外傷的診斷依據(jù)，勿輕易下腦外傷后遺癥診斷。(二)詳作神經(jīng)系統(tǒng)檢查：有無局限性體征。(三)輔助檢查：頭顱平片(正側(cè)位、顱底位)腦超聲診斷、腦電圖、顱腦CT檢查及心理測驗等。(四)排除各種神經(jīng)癥：精神分裂癥、情感性障礙、病態(tài)人格、慢性硬膜下血腫及其它腦器質(zhì)性疾病所致的精神障礙。[病程與預(yù)后]病程和預(yù)后均與外傷的性質(zhì)、類型、部位、意識障礙及遺忘癥的時間、有無并發(fā)癥、治療條件，以及個體素質(zhì)、心理社會因素等密切相關(guān)。一般認(rèn)為較輕的急性精神障礙在積極治療下，可于1～2個月內(nèi)恢復(fù)。后期精神障礙病程較遷延，如外傷性神經(jīng)癥和外傷后綜合征可持續(xù)多年，但經(jīng)過適宜治療仍有可能痊愈外傷性癡呆及人格改變預(yù)后較差。[治療](一)急性期：以顱腦外傷的專科處理為主，當(dāng)生命體征穩(wěn)定后以臥床休息和對癥處理為主。對興奮躁動并確診為非顱內(nèi)出血所致者，在密切觀察瞳孔與意識狀態(tài)情況下，予以小劑量抗精神病藥或抗焦慮藥。(二)后期精神障礙的治療：腦外傷后綜合癥與神經(jīng)癥參閱相應(yīng)神經(jīng)癥的治療，對恐懼與抑郁者可選用三環(huán)類抗抑郁藥治療，腦外傷后精神病可選用抗精神病藥治療。對癡呆和人格改變以管理、教育和訓(xùn)練為主或予以行為治療。神經(jīng)營養(yǎng)藥對智力障礙可獲一定效果。[病例]男，24歲，戰(zhàn)士。于作戰(zhàn)時頭部受彈傷，子彈自左顳部進(jìn)入，同時側(cè)眼外側(cè)部穿出，當(dāng)即意識喪失。四日后才逐漸清醒，情緒急躁易怒，甚至毆人等。住院后，見人即握手，表現(xiàn)熱誠親切，把握手用力過猛，令人疼痛不能忍受，引起患者狂笑。自稱既往曾駕駛過飛機(jī)，出國留學(xué)四年，精通兩國外語等均屬虛構(gòu)。談話中態(tài)度傲慢，盛氣凌人，時而狂歡，時而悲哀。近事記憶不良，如問醫(yī)生姓名，立即遺忘，亦不知何時住院，由何處送來，定向力不良，無自知力。診斷：腦外傷性精神障礙躁狂狀態(tài)伴柯薩科夫綜合征。二、腦腫瘤所致精神障礙腦腫瘤病程中可出現(xiàn)各種精神障礙，以情感淡漠、意識障礙、智力減退人格改變?yōu)槎嘁姡l(fā)生率各家報導(dǎo)不一，國內(nèi)為33～50%，國外為70%，30歲以后較多見。(一)高血壓病所致的精神障礙：我國成人中高血壓病患病率為3～10%，平均7.8%。動脈壓的持續(xù)升高，細(xì)小動脈痙攣和硬化導(dǎo)致腦供血不足或缺血，產(chǎn)生一過性或持續(xù)性的神經(jīng)精神障礙。由于腦血管的功能性或器質(zhì)性改變，使短暫的和持久的精神障礙交織在一起，增加了精神癥狀的復(fù)雜性，個體易感性心理社會因素也與精神障礙的發(fā)生有關(guān)。高血壓病的初期可沒有任何自覺癥狀。部分患者出現(xiàn)類似神經(jīng)衰弱的臨床表現(xiàn)，由于過份關(guān)注自己的病情或?qū)ψ渲邪l(fā)作的恐懼，而表現(xiàn)出焦慮不安、憂慮、疑病觀念或死亡恐怖。當(dāng)血壓急劇增高出現(xiàn)高血壓危象或者高血壓腦病時，出現(xiàn)的意識障礙以朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或精神錯亂狀態(tài)為多見，伴有恐怖性幻覺、片斷的妄想，定向力不良，思維不連貫及精神運動興奮、沖動、自傷、傷人等行為。某些患者不產(chǎn)生意識障礙，而表現(xiàn)為幻覺妄想狀態(tài)，幻覺與妄想內(nèi)容常相互聯(lián)系，妄想缺乏系統(tǒng)性，雖然對癥狀缺乏批判能力，但與環(huán)境接觸良好。精神癥狀的出現(xiàn)往往可使原有的高血壓病加重，如果意識障礙持續(xù)存在或不斷加重時，預(yù)后不良。(二)多發(fā)梗塞性癡呆(multi-infarctdementia，MID)：以往稱腦動脈硬化性精神病或動脈硬化癡呆，近年又稱血管性癡呆(Vasculardementia)。國外本癥發(fā)病率頗高，歐美報告約占老年期癡呆的10%，日本學(xué)者認(rèn)為60～70%的老年期癡呆系屬于血管性癡呆，國內(nèi)尚無精神調(diào)查數(shù)據(jù)。發(fā)病年齡在50～65歲，男性略多于女性。[病因及發(fā)病機(jī)理]動脈硬化及來自顱外動脈的栓子是致多發(fā)性腦梗塞的最常見原因。能造成腦供血不足，腦組織缺血和軟化灶的疾病，如各種原因引起的腦栓塞、腦血栓形成、腦脈管炎、血管管腔狹窄均可導(dǎo)致多發(fā)性腦梗塞，精神障礙的發(fā)生還與患者病前性格特征，遺傳素質(zhì)，環(huán)境因素及機(jī)體功能狀態(tài)有關(guān)。大腦深部的多個微小梗塞是本癥的的主要病理所見，梗塞也見于大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下，伴有局限性或彌漫性腦萎縮及腦室擴(kuò)大、腦回變窄、腦溝增寬等。發(fā)生癡呆的原因與腦軟化的總體及大腦平均局部積壓流量有關(guān)，也與梗塞的部位相關(guān)。如丘腦網(wǎng)狀系統(tǒng)是復(fù)雜思維活動的基礎(chǔ)；乳頭體位于Papez環(huán)路上，可影響近記憶力；杏仁核與情緒和行為有關(guān)；尾狀核也與學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)；胼胝體病變常出現(xiàn)精神癥狀。[臨床表現(xiàn)]多數(shù)患者有高血壓病的腦血管意外發(fā)作史。約半數(shù)患者起病緩慢。早期表現(xiàn)為頭痛，頭暈、耳鳴、睡眠障礙、注意力不集中、易疲勞等類似神經(jīng)衰弱癥狀。情感脆弱也是早期常見癥狀，表現(xiàn)為情感控制能力減弱、易傷感、易激惹、或無故煩躁、苦悶、悔恨、憂慮等。隨后出現(xiàn)近記憶障礙，尤以人名及數(shù)字的記憶缺損為著。人格及智力在相當(dāng)長時間內(nèi)保持完好。晚期出現(xiàn)強(qiáng)制性哭笑，情感淡漠及癡呆等。有急性缺血發(fā)作或數(shù)次短暫缺血發(fā)作之后可出現(xiàn)意識朦朧、譫妄或錯亂狀態(tài)，智力減退，行為紊亂，以及疑病、被害、嫉妒、夸大或被竊等妄想，偶伴有幻覺。在卒中發(fā)作后或疾病晚期、癡呆嚴(yán)重時可出現(xiàn)人格改變，患者變得自私、揮霍、幼稚、懶散、性欲亢進(jìn)，甚至出現(xiàn)違紀(jì)行為等。病程常呈現(xiàn)出跳躍性加劇和不完全緩慢的波動性特點。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征及輔助檢查等參閱神經(jīng)病學(xué)專著。[診斷與鑒別診斷]1.常有高血壓和軀體其他部位動脈硬化的證據(jù)；2.有反復(fù)發(fā)作的短暫腦供血不足或卒中史；3.情緒不穩(wěn)和近記憶障礙為主要表現(xiàn)，人格在較長時間內(nèi)保持完整。4.波動性病程。5.常伴有腦局灶性損害體征；6.排除老年性癡呆。后者發(fā)病較晚，病程呈漸進(jìn)性，發(fā)病早期即有人格改變和自知力減退，較少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性損害體征，智力障礙程度較本癥(MID)嚴(yán)重。[治療]早期診斷和早期治療有重要意義。1.在治療高血壓和動脈硬化的基礎(chǔ)上，及時診治各種形式的腦缺血發(fā)作，對于MID的防治具有重要意義。(參閱神經(jīng)病學(xué)專著)2.改善精神癥狀：對腦衰弱綜合征可參考神經(jīng)衰弱的治療。對興奮躁動、幻覺、妄想常選用抗精神藥物治療，嚴(yán)重興奮躁動者可予以安定或氟哌啶醇肌肉注射，但藥物劑量應(yīng)從小量開始，不宜劑量過大與用藥過久，抑郁明顯時首選三環(huán)類抗抑郁藥。意識障礙時應(yīng)給與促神經(jīng)細(xì)胞代謝藥。癡呆者除用鎮(zhèn)靜藥和改善腦代謝藥物外，可試用高壓氧治療與抗凝治療，加強(qiáng)護(hù)理和對癥處理亦十分重要。行為治療可能有利于癡呆者不良行為的改善。四、癲癇性精神障礙癲癇性精神障礙是一組復(fù)發(fā)性腦異常放電所致的精神障礙。由于累及的部位及病理生理改變的不同，癥狀表現(xiàn)各異，大致分為發(fā)作性與非發(fā)作性精神障礙兩種。發(fā)作性精神障礙可表現(xiàn)為感覺、知覺、記憶、思維、精神運動性發(fā)作，情緒惡劣及短暫精神分裂癥發(fā)作。非發(fā)作性精神障礙則表現(xiàn)為慢性精神分裂樣障礙，人格與智力缺陷等。癲癇患病率為1.5～5.5‰。是神經(jīng)精神科最常見的疾病之一，占精神科門診就診人數(shù)的10～20%。在癲癇整個病程中出現(xiàn)精神障礙和各種心理問題的約占全部癲癇患者的3/4左右(Wadal