胃腸胰科標(biāo)準(zhǔn)化流程提高腹腔鏡胰十二指腸切除手術(shù)質(zhì)量PDCA課件

標(biāo)準(zhǔn)化流程提高腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)質(zhì)量胃

腸

胰

外

科

仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新部門介紹-技術(shù)?擅長胰腺腫瘤、胃癌、結(jié)直腸腫瘤、和腹壁切口疝等疾病的外科

手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)?在全國率先開展全腹腔鏡胃癌根治術(shù)、腹腔鏡賁門部GIST切除+

賁門整形重建手術(shù)、腹腔鏡胰腺手術(shù)和腹腔鏡切口疝修補(bǔ)術(shù)?腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的數(shù)量和質(zhì)量居全國前茅、世界前列?創(chuàng)建浙江省創(chuàng)新學(xué)科“微創(chuàng)胰胃外科學(xué)”部門介紹-亞專科?胰胰腫瘤微創(chuàng)治療組 ?胃癌微創(chuàng)治療組 ?結(jié)直腸腫瘤及炎性腸病治療組?疝和腹壁外科組 許曉東?消化道腫瘤MDT與轉(zhuǎn)化研究組 ?胰腺炎及急危重癥診治組 目錄Contents項(xiàng)

目

簡

介改 進(jìn) 過 程總 結(jié) 回 顧仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新項(xiàng)目介紹目錄Contents項(xiàng) 目 簡 介改

進(jìn)

過

程總 結(jié) 回 顧仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新存在問題胰十二指腸切除術(shù)（PD）：傳統(tǒng)腹部外科最復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)最高的手術(shù)?切除胰頭、鉤突遠(yuǎn)端胃（1/3）十二指腸膽囊、膽總管部分空腸?重建胰腸吻合

膽腸吻合

胃腸吻合存在問題開腹胰十二指腸切除術(shù)（Whipple術(shù)）?切口大疼痛切口裂開、感染切口疝?吻合口并發(fā)癥住院時(shí)間長死亡率高?切除臟器多生活質(zhì)量受損Organ

disfuction

Diabetes

Mal-nutrition存在問題腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）：外科中的“珠穆朗瑪峰”潛在優(yōu)勢?

出血少?

疼痛輕?

切口美觀?

恢復(fù)快?

體液接觸↓困難?

技術(shù)難度高?

學(xué)習(xí)曲線長?

手術(shù)時(shí)間長?

術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)出血?

術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)胰漏改進(jìn)依據(jù)美國外科學(xué)院（ACS

腹腔鏡手術(shù)：切口小、恢復(fù)快（微創(chuàng)）

百年外科：1913-2012前75年

傳統(tǒng)外科（開腹）：

Big

incision——Great

Surgeon

后25年

微創(chuàng)外科

：Small

incision——Great

Surgeon改進(jìn)依據(jù)-本團(tuán)隊(duì)工作基礎(chǔ)2001年，在全國率先腹腔鏡胰腺手術(shù)（腫瘤剜出術(shù)）2004年，成功開展腹腔鏡保留脾臟胰體尾切除術(shù)等，獲省級成果鑒定2006年，“腹腔鏡胰腺手術(shù)的臨床應(yīng)用”獲浙江省醫(yī)藥科技創(chuàng)新二等獎(jiǎng)2004-2006年，腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)

（突破腹腔鏡淋巴結(jié)清掃）2006-2010年，完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)（突破腹腔鏡消化道重建技術(shù)）

2011年，創(chuàng)建浙江省首批醫(yī)學(xué)創(chuàng)新學(xué)科-“微創(chuàng)胰胃外科學(xué)”浙江省重大科技專項(xiàng)“基于多學(xué)科合作的胰腺外科微創(chuàng)化和個(gè)體化”2012年，美國Mayo

Clinic進(jìn)修學(xué)習(xí)LPD技術(shù)2013年，結(jié)合本團(tuán)隊(duì)腹腔鏡胃癌手術(shù)（胃腸重建）、腹腔鏡胰腺中段切除（胰管-空腸吻合術(shù)）和腹腔鏡先天性膽總管囊

腫切除（膽腸吻合）經(jīng)驗(yàn)，建立了適合中國人體型的“五孔法”LPD手術(shù)方法，有出血少、疼痛輕、術(shù)后住院時(shí)間短等微創(chuàng)優(yōu)勢，但其仍只在少部分中心開展，而且手術(shù)時(shí)間較長，不能常規(guī)開展。監(jiān)測指標(biāo)?

每年開展LPD總例數(shù)，?

每年困難LPD例數(shù)，（腫瘤巨大，與血管粘連）?

術(shù)后并發(fā)癥率（胰漏、膽漏，出血，等）?

每年幫扶外院LPD例數(shù)（推廣應(yīng)用）?

作為研究生的學(xué)位論文課題目標(biāo)現(xiàn)況值：?

每年開展LPD例數(shù)：2013年10例，2014年40例，2015年60例，2016年70例?

每年困難LPD例數(shù)：2014年5例，2015年10例，2016年20例?

術(shù)后并發(fā)癥率：2014年與開腹手術(shù)類似（

37.3％

），2016年低于開腹手術(shù)（

25.8%

）?

外院LPD幫扶例數(shù)：2013年5例，2014年10例，2015年15例，2016年20例目標(biāo)值：2017年開展LPD

90例，2017年開展困難LPD

30例，2017年外院LPD幫扶30例，并發(fā)癥發(fā)生率25.2%原因分析真因驗(yàn)證30090.00%93.00%96.00%98.00%100.00%0.9250 82.00% 0.872.00% 0.72001500.60.544.00%10050440.4

0.3

0.228 0.110 8 3 3 2 20 0改進(jìn)計(jì)劃

PLANP DA C

WhatHowWhenWhereWho手術(shù)時(shí)間長開腹手術(shù)路徑不適應(yīng)腹腔鏡下視野特點(diǎn)“No

Back”策略2013.12至今本院手術(shù)室“Easy

First”策略2015.12至今本院手術(shù)室腹腔鏡下縫合技術(shù)難度高三重消化道重建（縫合）難提高縫合技術(shù)2013.12至今本院手術(shù)室醫(yī)生同行認(rèn)識（要不要信心（能不能國內(nèi)開展數(shù)少，對

LPD

結(jié)果無信心總結(jié)分析LPD

并發(fā)癥率2013.6至今本團(tuán)隊(duì)數(shù)據(jù)開展COE2016.12至今本院會議演示幫

扶

外

院

開

展LPD2016.12至今全國各級醫(yī)院對策實(shí)施：DO建立標(biāo)準(zhǔn)化LPD手術(shù)流程手術(shù)路徑

優(yōu)化、標(biāo)準(zhǔn)化 對策實(shí)施

DO“No

Back”

路徑

，

縮短手術(shù)時(shí)間?遵循腹腔鏡視野?以PV/SMV

為軸心?無反復(fù)操作從左側(cè)到右側(cè)

從腹側(cè)到背側(cè)

從足端到頭端手術(shù)路徑

創(chuàng)新 對策實(shí)施

DO“Easy

First”

路徑:

變“危險(xiǎn)”為“安全可控”?當(dāng)腫瘤巨大、腫瘤與血管粘連或侵犯時(shí)?簡單先行?預(yù)置血管吊帶（可控）?必要中轉(zhuǎn)時(shí)可行小切口?減少出血（安全）縫合方法

個(gè)體化、標(biāo)準(zhǔn)化

對策實(shí)施

DO保證密封、血供良好、無張力，提高縫合口質(zhì)量胰腸吻合：粘膜對導(dǎo)管吻合吻合口要求：?密封?血供良好?無張力?通暢?D=2-5mm：4-6針間斷定點(diǎn)縫合+支架?D>5mm：

連續(xù)縫合+無支架膽腸吻合：?D<8mm：

間斷吻合?D>=8mm：連續(xù)吻合數(shù)據(jù)查檢

CHECKLPD總例數(shù)逐年增長數(shù)據(jù)查檢

CHECK復(fù)雜、困難LPD例數(shù)逐年增長數(shù)據(jù)查檢

CHECK并發(fā)癥逐年下降胰漏發(fā)生率逐年下降

數(shù)據(jù)查檢

CHECK膽漏發(fā)生率逐年下降

數(shù)據(jù)查檢

CHECK數(shù)據(jù)查檢

CHECK出血發(fā)生率逐年下降培訓(xùn)：COE項(xiàng)目仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新LPD推廣應(yīng)用（百余家單位）仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新培養(yǎng)研究生改進(jìn)執(zhí)行

ACTION大宗病例臨床研究：腹腔鏡胰十二指腸切除安全可行、微創(chuàng)自2012年9月以來已經(jīng)完成了350例腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，

是全國第一個(gè)超過200例的手術(shù)團(tuán)隊(duì)。通過術(shù)后的嚴(yán)密觀察和長期

隨訪，體會到通過建立一套標(biāo)準(zhǔn)化、流程化的手術(shù)流程，腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)安全可靠，手術(shù)操作更精細(xì)，患者術(shù)后疼痛減輕，康復(fù)更快，切口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率明顯減少。。改進(jìn)執(zhí)行

ACTION提出以微創(chuàng)醫(yī)生為核心的胰腺腫瘤多學(xué)科合作診治（MDT）新模式

有關(guān)在胰腺癌診治過程中需要重視腹腔鏡技術(shù)的理念已經(jīng)寫入中華醫(yī)學(xué)會腫瘤

學(xué)分會胰腺癌學(xué)組的“胰腺癌多學(xué)科綜合治療協(xié)作組專家共識”。目錄Contents項(xiàng) 目 簡 介改 進(jìn) 過 程總

結(jié)

回

顧仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新回顧腹腔鏡胰腺手術(shù)逐步開展、改進(jìn)2017

功能保留術(shù)式2016

LPD人才梯隊(duì)培養(yǎng)2015

手術(shù)適應(yīng)癥擴(kuò)大（高齡，復(fù)雜手術(shù)史）2014

LPD“Easy

First”

路徑2013

LPD“No

Back”

路徑2012

Mayo

Clinic學(xué)習(xí)&開始開展LPD2004

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)(LAG)

2007

腹腔鏡全胃切除術(shù)(TLG)2001

腹腔鏡胰體尾切除術(shù)（LDP,

國內(nèi)首例）下期改進(jìn)計(jì)劃?

進(jìn)一步加強(qiáng)對LPD手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)與論證，做到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)質(zhì)量和圍手術(shù)期管理的同質(zhì)化。?

開展功能保留性腹腔鏡胰腺手術(shù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目功能保留術(shù)式仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新腹腔鏡保留十二指腸的胰頭切除術(shù)仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新腹腔鏡胰腺鉤突單獨(dú)切除仁愛

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卓越

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奉獻(xiàn)

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創(chuàng)新體會?

醫(yī)生的晉升和學(xué)科評審均需要論文、課題、成果獎(jiǎng)?

當(dāng)前許多疾病的療效尚理想，臨床醫(yī)生不僅要規(guī)范診治，更需要運(yùn)用新技術(shù)、新理論進(jìn)行創(chuàng)新，進(jìn)而