護(hù)理學(xué)論文 ecmo 在危重病人搶救中的應(yīng)用

護(hù)理學(xué)論文-ECMO在危重病人搶救中的應(yīng)用體外膜肺氧合(ECMO)起源于體外循環(huán)技術(shù)(CPB),最初是通過體外血液氣體交換來治療可逆性的呼吸衰竭,繼而成為手術(shù)室外各種原因引起的心肺功能衰竭的暫時(shí)性替代措施,ECMO1.ECMO的發(fā)展歷史鼓泡式氧合器于1953年成功應(yīng)用于體外循環(huán)心臟直視手術(shù),但鼓泡式氧合器并發(fā)癥較多,其應(yīng)用時(shí)間僅限數(shù)小時(shí)。1956,Clowes發(fā)生率低,尤其是纖維膜肺的研制,其良好的穩(wěn)定性和安全性為長(zhǎng)時(shí)間體外氧合應(yīng)用提供了可能【1】。20世紀(jì)60年代末,有人嘗試用體外心肺支持技術(shù)治療呼吸功能衰竭,并提出ECMOHill1972年采用ECMO技術(shù)成功治愈了一位24歲合并呼吸衰竭的復(fù)合傷患者【2】。四年之后,Bartlett等報(bào)道了首例新生兒急性ECMOECMOECMO3-5NO、高頻振蕩通氣、肺泡表面活性物質(zhì)替代等治療措施都無法實(shí)現(xiàn)的,因而ECMO年以來,登記在體外生命支持組織(ELSO)臨床應(yīng)用ECMO24,000ECMOECMO簡(jiǎn)單地說,ECMO治療時(shí)先將體內(nèi)血液引流至儲(chǔ)血罐,然CO2體內(nèi)的管道之間有一備用的短路,其作用是一旦回路或機(jī)械ECMO6】。ECMO的管道回路模式分二種,即靜脈-動(dòng)脈體外氧合(VA-ECMO模式)和靜脈-靜脈體外氧合(VV-ECMO模式)。VA-ECMO模式經(jīng)靜脈置管到達(dá)右心房引流靜脈血,通過動(dòng)CO2新生兒一般選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈置管,而成人可選擇股動(dòng)靜脈。VAVV-ECMO心房水平進(jìn)行氧合并去除CO2,一般認(rèn)為其只提供肺功能的VA于心功能不能及時(shí)糾正的心衰患者。VV(ECCO2R)的實(shí)際上也是VV-ECMO的一種方式,膜肺在此的作用主要是清除多余的CO2,結(jié)合低頻正壓通氣(LFPPV:f=3~5/min)用于治療成人ARDS【7】。ECMO新生兒肺疾病適應(yīng)ECMO(OI)≥40ECMO啟用標(biāo)準(zhǔn)(氧合指數(shù)=平均氣道壓力×吸入氧濃度×100ECMO持機(jī)體正常氣體交換,通常VA75%VV85%以上。一旦轉(zhuǎn)流穩(wěn)定,肺內(nèi)機(jī)械通氣一般調(diào)整為低呼吸頻率(5~10/min)、低氣道壓(<25cmH2O)和一定的PEEP(4~10cmH2O),FiO221~40%。因新生兒很少有慢ECMO,ECMO6表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀者絕大多數(shù)不能存活,ECMO替代治療可使此類患兒的死亡率降至50是一種挽救生命的手段,但此時(shí)感染導(dǎo)致的生理功能紊亂增ECMO8規(guī)呼吸支持治療無效的持續(xù)性肺高壓患兒,采用ECMOARDS和急性肺損傷用于急性呼吸ECMO創(chuàng)傷、嚴(yán)重肺部感染、膿毒血癥等直接或間接造成肺損傷,ARDSECMOECMOECMO66%【9】。因此,在傳統(tǒng)方法治療過程如病情繼續(xù)進(jìn)展或伴心血管功能不穩(wěn)定壓,ECMO也不失為一種臨時(shí)挽救生命的手段。目前對(duì)何時(shí)該啟用ECMO尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),成人ARDS吸入純氧2小時(shí)PaO2<50mmHg。但上述指標(biāo)的合理性ECMO肝素誘導(dǎo)血小板減少癥等。心臟手術(shù)由于VA-ECMO的血流灌注可達(dá)心輸出75%,因此有人將ECMOCPBCO2O2ECMO,尚存在爭(zhēng)議【10】。肺梗塞或氣道梗阻對(duì)急性肺梗塞和氣道梗阻的患者,快速建立ECMO是一種有效的搶救措施。心肺移植手術(shù)ECMOECMO還為順利度過手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)期保駕護(hù)航。肺移植術(shù)后的再灌注水腫和呼吸衰竭是臨床治療的難ECMO代替CPB,并將ECMO支持時(shí)間延長(zhǎng)到術(shù)后,這對(duì)危重病人的管理和肺功能11心臟移植術(shù)后,心肌頓抑常導(dǎo)致頑固性的心功能衰竭,而ECMO病人提供足夠的循環(huán)支持,且在股動(dòng)脈較細(xì)的小兒患者使用受限。在這些情況下,ECMO能代替球囊反搏或兩者聯(lián)合治療。其他ECMO時(shí),需要血液透析治療,可將血透機(jī)或其他支持裝置連接在ECMO12】。ECMOECMO的并發(fā)癥主要包括機(jī)械原因和生理原因兩大類。ECMOECMO一、中樞神經(jīng)系統(tǒng)ECMO無脈搏轉(zhuǎn)流和右頸動(dòng)脈的結(jié)扎改變了正常的血液循環(huán)方式,有可能導(dǎo)致右腦損傷和聽力損害,ECMO期間保持正常的頭位以利于良好的顱內(nèi)血供對(duì)淤滯,有人建議經(jīng)頸內(nèi)靜脈向腦端置管,充分引流顱內(nèi)血液從ECMO二、血液系統(tǒng)主要是出血傾向,顱內(nèi)出血尤其是新生兒腦1435100ECMO禁用于不足36ECMOECMOECMO治療期間一般需每天三、心血管系統(tǒng)ECMO期間有時(shí)出現(xiàn)心搏出壓和搏出量極度降低的現(xiàn)象,即所謂的心臟暈厥現(xiàn)象【13】,一般持續(xù)時(shí)間較短暫,具體機(jī)理不明,但與死亡率有關(guān)。此外,高血壓也ECMO四、其他少尿在ECMO早期常見,另外還有感染、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)等。ECMOAV-ECMO一種新的ECMOAV方式14明,10~15%心搏量經(jīng)過氣流量5L/min的AV-ECMO可滿足CO2O2AV-ECMO臨床應(yīng)用的可行性和安全性已得到證實(shí)【15,16PaCO2明顯下降。AV方式的最大優(yōu)點(diǎn)在于避免了與機(jī)械泵有關(guān)的并發(fā)癥,減少了血液破壞和簡(jiǎn)化臨床管理;其缺點(diǎn)動(dòng)脈置管并發(fā)癥增多,心臟負(fù)荷增加。AV-ECMOCO217】。其禁忌癥包括心衰、休克和外周動(dòng)脈阻塞性疾病。當(dāng)然,對(duì)于這種新的AV-ECMO方式,尚需更多的研究和臨床實(shí)踐,才能對(duì)其作出正確的評(píng)價(jià)。小型膜肺及微型可植入型膜肺整合血泵動(dòng)力和氧合,甚至加熱的小型微型人工肺正被開發(fā)研制【18】,這將大大減少血液的破壞和提高效率,更有利于臨床操作和應(yīng)用。另一個(gè)簡(jiǎn)易化設(shè)計(jì)是能置入腔靜脈內(nèi)的微型氧合器,但由于較低壓力的靜脈血經(jīng)過氧合器時(shí)流速緩ARDS患者的氧合需求。于是人們?cè)O(shè)想研制一種將較小阻力氧合器和微軸血泵相結(jié)合的血19動(dòng)力,利用可植入性氧合器獲得長(zhǎng)期氣體交換輔助,這一設(shè)計(jì)20驗(yàn)。驗(yàn)。6小結(jié)ECMO的臨床應(yīng)用給體外循環(huán)帶來新的理念和定位,是心肺輔助循環(huán)的一種拓展,