常見腫瘤急癥的診斷與處理演示

（優(yōu)選）常見腫瘤急癥的診斷與處理本文檔共46頁；當前第1頁；編輯于星期一\16點53分前言[定義]腫瘤急癥是指腫瘤患者在疾病發(fā)生發(fā)展過程中或治療過程中出現(xiàn)的急癥或治療中出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥。常見的腫瘤急癥有：上腔靜脈綜合征。7.急性消化道梗阻。代謝性急癥。8.急性腎衰竭。急性顱內(nèi)壓增高。9.肺出血。急性脊髓壓迫癥。10.血清高粘滯血癥。放射性肺炎。11.DIC.化療性肺泡炎。12.血小板減少性出血。13.重癥感染。本文檔共46頁；當前第2頁；編輯于星期一\16點53分第一節(jié)上腔靜脈綜合征上腔靜脈綜合征（superiorvenacavalsyndrome,SVCS）主要是由于上腔靜脈受壓引起的綜合征。[病因]肺癌占65%，淋巴瘤占8%，非腫瘤占12％，原因不明占5%。引起SVCS的良性病變較常見的為甲狀腺腫瘤和原發(fā)性上腔靜脈阻塞。

本文檔共46頁；當前第3頁；編輯于星期一\16點53分第一節(jié)上腔靜脈綜合征[臨床表現(xiàn)]

呼吸困難、頭面部水腫，胸部及上肢水腫，頭痛、頸靜脈擴張，胸壁靜脈曲張，咳嗽、咯血、聲帶麻痹，甚至出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。

本文檔共46頁；當前第4頁；編輯于星期一\16點53分第一節(jié)上腔靜脈綜合征[診斷]

癥狀和體征。胸片可見上縱隔腫塊（75%~80%在右側(cè)）。CT或MRI可見上腔靜脈或支氣管受壓。本文檔共46頁；當前第5頁；編輯于星期一\16點53分第一節(jié)上腔靜脈綜合征[治療]

一般處理：（1）半臥位，吸氧；(2)不宜用脫水藥，避免血栓形成；(3)糖皮質(zhì)激素可減輕壓迫；（4）避免從上肢輸液，以免加重靜脈炎；（5）使用抗凝劑。放射治療仍為主要的治療方法，最好能同期放、化療，或加用激素?；煟簩熋舾心[瘤或腫瘤太大或已達到縱隔放療耐受量，可先用化療。金屬支架植入。本文檔共46頁；當前第6頁；編輯于星期一\16點53分第二節(jié)脊髓壓迫一旦截癱，很難再恢復功能，故早診斷、早治療非常重要[發(fā)病機制]

引起截癱的四種類型：（1）錐體變形或壓縮；

(2)椎管內(nèi)腫瘤侵犯；

(3)脊髓梗死；（4）髓內(nèi)轉(zhuǎn)移；本文檔共46頁；當前第7頁；編輯于星期一\16點53分第二節(jié)脊髓壓迫[臨床表現(xiàn)]

背痛：95%病人首先出現(xiàn)中央背部疼痛，隨體位改變而加劇，常呈神經(jīng)根痛，向一側(cè)或兩側(cè)軀干放射。運動障礙：一側(cè)或雙側(cè)下肢無力，迅速加重以致截癱。感覺改變：脊髓壓迫水平以下感覺麻木、刺痛或感覺異常。括約肌功能障礙：如便秘、尿潴留或大小便失禁。本文檔共46頁；當前第8頁；編輯于星期一\16點53分第二節(jié)脊髓壓迫[診斷]癥狀和體征，CT和MRI檢查（最好是全脊柱MRI）。[治療]病因治療：能手術(shù)治療則手術(shù)，地塞米松（建議用大劑量）與放療聯(lián)合。。放射治療：是主要治療方法，適于對放射敏感，無脊椎不穩(wěn)定及病理性骨折。一旦確診，應在2小時內(nèi)行首次放療。放療初期給予糖皮質(zhì)激素。椎板切除術(shù)：化療：一般作為放射及手術(shù)的輔助治療。本文檔共46頁；當前第9頁；編輯于星期一\16點53分第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[發(fā)生高鈣血癥的幾種情況]實體瘤骨轉(zhuǎn)移。無骨轉(zhuǎn)移的實體瘤，產(chǎn)生代謝活性物質(zhì)刺激骨吸收。血液腫瘤。使用大劑量糖皮質(zhì)激素2~3周后。本文檔共46頁；當前第10頁；編輯于星期一\16點53分第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[發(fā)生高鈣血癥的機制]可能與以下機制有關(guān)。甲狀旁腺激素增高。前列腺素E的釋放。破骨細胞因子增多。本文檔共46頁；當前第11頁；編輯于星期一\16點53分第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[臨床表現(xiàn)]初期：疲倦、嗜睡、惡心、嘔吐及多尿。全身癥狀：失水、體重減輕、食欲減退、瘙癢、口渴。神經(jīng)肌肉：疲乏、嗜睡肌無力、反射減弱、意識模糊、癲癇發(fā)作、昏迷。消化道：惡心、嘔吐、便秘、腸梗阻。泌尿系統(tǒng)：多尿、腎功能損害。心臟：心動過緩、P-R延長、Q-T縮短、T波增寬。實驗室檢查：高鈣、低鉀、低氯或低磷；骨轉(zhuǎn)移者堿性磷酸酶增高。本文檔共46頁；當前第12頁；編輯于星期一\16點53分第三節(jié)代謝性急癥（高鈣血癥）[治療]水化利尿防止腎損害。雙磷酸鹽如伊班磷酸鈉、唑來磷酸等。降鈣素。普卡霉素。本文檔共46頁；當前第13頁；編輯于星期一\16點53分第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

急性腫瘤溶解綜合征（acutetumorlysissyndrome）:由于大量腫瘤細胞崩解，大量代謝產(chǎn)物進入血液循環(huán)而形成高尿酸血癥，高鉀血癥，高磷血癥，低鈣血癥等一系列危重綜合征。[發(fā)生機制]腫瘤巨大，LDH增高，腎功能不全易發(fā)生。細胞溶解釋放核酸鉀磷酸鹽尿酸高鉀血癥磷酸鈣形成腎損傷、腎結(jié)石心律失常腎結(jié)石、低血鈣本文檔共46頁；當前第14頁；編輯于星期一\16點53分第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

[發(fā)生ATLS的危險因素]1、急性白血病，初治時白細胞數(shù)高。2、大腫塊淋巴瘤。3、LDH＞1000U/ml。4、尿素增加。5、腎功能下降。6、脫水。[ATLS的臨床征象]血鉀＞6mmol/L，血鈣＜6mg/dl，肌酐＞2.4mg/dl，心律失常，磷酸鹽高于正常水平25%以上，尿酸高于正常水平25%以上。本文檔共46頁；當前第15頁；編輯于星期一\16點53分第三節(jié)代謝性急癥（急性腫瘤溶解綜合征）

[預防和治療]預防是關(guān)鍵：腫瘤大，化、放療敏感者充分水化、利尿及服用別嘌呤醇。出現(xiàn)后的治療：（1）別嘌呤醇500mg/m2.d,分2~4次服。（2）多飲水。（3）碳酸氫鈉。（4）每12~24小時測電解質(zhì)。（5）出現(xiàn)癥狀或明顯ECG改變時，給予滴注葡萄糖酸鈣。（6）必要時進行血液透析。本文檔共46頁；當前第16頁；編輯于星期一\16點53分第四節(jié)顱壓增高[臨床表現(xiàn)]時間：逐漸加劇的間歇性頭痛，清晨及晚間出現(xiàn)較多。部位：多在兩側(cè)顳部，可涉及枕部及眼眶部?？人?、噴嚏及低頭時頭痛加劇。伴嘔吐，常為噴射性。體檢：視乳頭水腫。嚴重者瞳孔大小不等。輔助檢查：CT、MRI有相應表現(xiàn)。本文檔共46頁；當前第17頁；編輯于星期一\16點53分第四節(jié)顱壓增高[治療]內(nèi)科治療與監(jiān)護：（1）半臥位。（2）限制水攝入。（3）昏迷者保持呼吸道通暢，必要時氣管切開。（4）使用脫水藥及利尿藥。（5）使用糖皮質(zhì)激素，一次15mg以上，維持1周后逐漸減量。2.化療：3.放療：下列情況首選放療（1）顱內(nèi)病變彌漫。（2）定位困難，不宜手術(shù)。（3）對放療敏感的轉(zhuǎn)移瘤。4.外科治療：本文檔共46頁；當前第18頁；編輯于星期一\16點53分第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[惡性心包積液與心包填塞]病因：晚期肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤及黑色素瘤。而與化療相關(guān)的心包積液很少見，見于白消安、阿糖胞苷或維甲酸治療，鑒別診斷：上腔靜脈綜合征、放射性心包炎、心肌梗死，感染、結(jié)締組織病，粘液性水腫、外傷、尿毒癥及低蛋白血癥。本文檔共46頁；當前第19頁；編輯于星期一\16點53分第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[惡性心包積液與心包填塞]治療：1、輕度低血壓者：補液。2、心包穿刺：3、心包填塞者：心包開窗術(shù)，心包內(nèi)注入硬化劑（如博來霉素），心包腹膜分流術(shù)，心包切除術(shù)（用于放射性心包炎），急性放射性心包炎用糖皮質(zhì)激素或非甾體類抗炎藥治療。本文檔共46頁；當前第20頁；編輯于星期一\16點53分第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]病因?qū)W：1、蒽環(huán)類藥物誘導的心肌?。╝nthracycline-inducedcardiomyopathy,AIC）導致充血性心衰（congestiveheartfailure,CHF）是最常見的原因。ADM總量達450~500mg/m2，CHF發(fā)生率達7%~15%，劑量越高發(fā)生率越高。但劑量低并不保證不發(fā)生CHF。70歲以上、接受過縱隔放療、既往有活動性CHF、缺血或高血壓者易出現(xiàn)。本文檔共46頁；當前第21頁；編輯于星期一\16點53分第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]病因?qū)W：2、環(huán)磷酰胺及異環(huán)磷酰胺大劑量使用時，紫杉醇（特別是與蒽環(huán)類藥聯(lián)用時），絲裂霉素（在蒽環(huán)類藥后使用），白介素-2，α-干擾素，曲妥珠單抗（赫賽?。┑纫部芍滦募〔?。本文檔共46頁；當前第22頁；編輯于星期一\16點53分第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]評估：1、呼吸困難，心動過速，運動耐量下降，肺和循環(huán)充血。2、多普勒超聲心動圖是評價心臟容量和左室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction,LVEF）基線值的有效方法，也是治療期間的隨訪項目。3、ADM治療開始，累積量達300mg/m2和450mg/m2時，以后每增加100mg/m2，都要測量LVEF，LVEF絕對值下降10%~20%，或LVEF低于45%時應停止治療。本文檔共46頁；當前第23頁；編輯于星期一\16點53分第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌病和充血性心衰]預防和治療：1、預防AIC，可將靜脈推注ADM（21天周期）改為3~4天持續(xù)輸注或每周給藥方案。表柔吡星及比柔吡星發(fā)生率較低。2、ADM累積量達300mg/m2以上，需繼續(xù)使用的，為了預防和減少AIC的發(fā)生，在使用ADM前30分鐘給予地拉佐生（dexrazoxane），與ADM比為10:1。但初次使用ADM者不推薦使用。3、治療不能逆。可限水鈉攝入、利尿;地高辛;ACEI、卡維地絡、螺內(nèi)酯降低后負荷。本文檔共46頁；當前第24頁；編輯于星期一\16點53分第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]病因?qū)W：1、最常見于5-FU，尤其在持續(xù)性輸注（發(fā)生率1%~4.5%）以及與DDP聯(lián)用時。2、胸部放射能引起心肌缺血和加重已有的冠心病。本文檔共46頁；當前第25頁；編輯于星期一\16點53分第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]診斷：1、主要表現(xiàn)為胸痛。也可出現(xiàn)室性心律失常，心跳驟停。2、ECG示ST段抬高提示心肌梗死。3、冠狀動脈造影常提示冠狀動脈痙攣。本文檔共46頁；當前第26頁；編輯于星期一\16點53分第五節(jié)癌癥和抗癌治療的心臟并發(fā)癥[心肌缺血]治療：1、停止使用化療藥。2、給予硝酸甘油和鈣通道阻滯劑控制冠狀動脈痙攣。3、控制了的潛在缺血不是繼續(xù)使用5-FU的絕對禁忌癥。本文檔共46頁；當前第27頁；編輯于星期一\16點53分第六節(jié)血栓栓塞性事件靜脈血栓栓塞（venousthromboembolism）發(fā)生率約為15%，是癌癥患者第二位死因。[病因?qū)W]1、患者/腫瘤循環(huán)：（1）腫瘤前凝血質(zhì)活性（組織因子，腫瘤前凝血質(zhì)）。（2）炎癥反應（TNF、IL-1）。（3）凝血異常（纖維蛋白原、活化凝血因子增加，血小板增多和活化）。2、外源性因素:（1）細胞毒藥物，沙利度胺，激素（三苯氧胺、甲地孕酮），造血生長因子。（2）放療。（3）靜脈淤滯，活動受限。（4）血管外傷和手術(shù)。本文檔共46頁；當前第28頁；編輯于星期一\16點53分第六節(jié)血栓栓塞性事件[臨床評估]

能走動患者發(fā)生深靜脈血栓的臨床評估臨床表現(xiàn)評分癌癥活動/抗癌治療1癱瘓、或近期下肢制動1近期臥床超過3天或大手術(shù)后4周內(nèi)1沿深靜脈系統(tǒng)分布出現(xiàn)局部壓痛1整個下肢水腫1同無癥狀腿比腫脹超過3cm(脛骨粗隆下10cm處測量)

1凹陷性水腫1淺靜脈側(cè)支（非靜脈曲張）1

低危：＜0分，5%可能。中危：1~3分，33%可能。高危：＞3分，85%可能。本文檔共46頁；當前第29頁；編輯于星期一\16點53分第六節(jié)血栓栓塞性事件[輔助檢查]1、癌癥患者至少屬于中危組。2、血漿D-二聚體檢測只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。3、加壓多普勒超聲檢查用于深靜脈血栓的診斷。4、多普勒檢查陰性，又高度懷疑血栓者可行靜脈造影。本文檔共46頁；當前第30頁；編輯于星期一\16點53分第六節(jié)血栓栓塞性事件[肺栓塞]指導臨床評估肺栓塞可能性的經(jīng)驗目錄病史和危險因素：

癥狀：血栓家族史和個人史。呼吸困難；胸痛；下肢痛；下肢靜脈功能不全，靜脈曲張。新近出現(xiàn)干咳；咯血近期外傷和手術(shù)史（1個月內(nèi)）。體檢：近期制動。生命體征；深靜脈血栓體征中風。胸部X線：癌癥。胸腔積液；部分肺不張，一側(cè)膈肌升高

COPD。血氣分析：心衰、缺血性心肌病。PaO2;PaCO2;pH;肺泡動脈氧分壓差妊娠或產(chǎn)后。心電圖：使用雌激素、三苯氧胺、沙利度胺S1Q3；右束支傳導阻滯；右心室勞損本文檔共46頁；當前第31頁；編輯于星期一\16點53分第六節(jié)血栓栓塞性事件[輔助檢查]1、血漿D-二聚體檢測只有提示作用。如陰性，能排除血栓栓塞事件。但是，血漿D-二聚體水平升高不能得出任何結(jié)論。2、胸CT和肺血管造影可確診。3、排除甲亢引起的房顫。本文檔共46頁；當前第32頁；編輯于星期一\16點53分第六節(jié)血栓栓塞性事件[治療]1、低分子肝素：5000IU，每天一次。保持部分活化凝血活酶時間（activatedpartialthromboplastintime,aPTT）在正常值的2~3倍之間。肝素能誘導血小板減少，故應每周查血小板2次。2、香豆素衍生物：低劑量華法林，維持INR（internationalnormalizedratio）在1.3~1.9。若4~5天后INR連續(xù)2天超過2.0，應停止肝素治療。

抗凝治療至少持續(xù)6個月，有作者認為，活動性腫瘤患者應終身治療。本文檔共46頁；當前第33頁；編輯于星期一\16點53分第七節(jié)化療藥物外滲[細胞毒藥物的刺激性分類]1、發(fā)皰劑：蒽環(huán)類；烷化劑（氮芥）；長春堿類（VCR、NVB）；紫杉類（PTX、DOC）。2、刺激劑：卡莫司汀、達卡巴嗪、CBP、DDP、CTX、IFO、美法侖、

OXA、塞替哌；抗代謝藥（Ara-C、氟達拉濱、5-FU、

GEM、MTX、雷替曲塞）；BLM、VP-16、CPT-11。本文檔共46頁；當前第34頁；編輯于星期一\16點53分第七節(jié)化療藥物外滲[預防]1、化療科應有書面操作指南和外滲后的處理步驟。2、必須有外滲專用箱，內(nèi)有所有必須的器械和藥品。3、負責用藥人員必須經(jīng)過培訓，了解藥物性質(zhì)、外滲后可能出現(xiàn)的問題及處理步驟。4、輸入位置上方48小時內(nèi)有過靜脈穿刺，不應在該肢體用藥。5、發(fā)皰性藥，如果輸液超過1小時，建議靜脈置管。6、絕不允許從頭皮針給藥。7、避免用細小、易脆的靜脈。本文檔共46頁；當前第35頁；編輯于星期一\16點53分第七節(jié)化療藥物外滲[預防]8、不能從水腫或神經(jīng)性無力的肢體中給藥，避免使用靠近肌腱、神經(jīng)或動脈的靜脈，不用靜脈壓較高區(qū)域的靜脈。9、用前臂靜脈而不用手背靜脈。一旦發(fā)生外滲，前臂的肌肉組織可防止韌帶、神經(jīng)和骨骼受累。10、用藥前給予生理鹽水或5%葡萄糖沖洗導管5分鐘，用藥結(jié)束后也沖5分鐘。11、告知病人，用藥過程中出現(xiàn)疼痛或不適，立即通知護士。12、通過回抽血液檢查導管的確切位置再注藥。本文檔共46頁；當前第36頁；編輯于星期一\16點53分第七節(jié)化療藥物外滲[預防]13、一旦有主訴，立即停止給藥，護士盡可能回抽注射的藥物。14、通知醫(yī)生，立即治療外滲。本文檔共46頁；當前第37頁；編輯于星期一\16點53分第七節(jié)化療藥物外滲[治療]1、刺激劑外滲：（1）拔除導管，抬高患肢。（2）熱敷或冷敷（熱敷使血管擴張，稀釋外滲藥物；冷敷收縮血管，使藥物局限）。（3）糖皮質(zhì)激素治療。（4）使用鎮(zhèn)痛藥物。本文檔共46頁；當前第38頁；編輯于星期一\16點53分第七節(jié)化療藥物外滲[治療]2、發(fā)皰劑外滲：（1）停止化療輸液。（2）保留導管在原位。（3）根據(jù)外滲藥物注射解毒劑。（4）抬高患肢，長春堿類用熱敷，其它發(fā)皰劑用冷敷。本文檔共46頁；當前第39頁；編輯于星期一\16點53分第七節(jié)化療藥物外滲[治療]3、根據(jù)藥物進行特殊治療：（1）蒽環(huán)類：

①立即用二甲亞砜敷外滲處，每天2次，連用14天。②或99%二甲亞砜，每8小時一次，連用14天，同時予以間斷冷敷（每次1小時，每8小時一次）；③或外滲發(fā)生后5小時內(nèi)靜脈注射聚丙亞胺1000mg/m2,d1、1000mg/m2,d2、500mg/m2,d3；④放置皮下導管，用生理鹽水沖洗可能有益。（2）紫杉類：皮下注射生理鹽水，局部冷敷，二甲亞砜外敷（每45分鐘一次，共3次），糖皮質(zhì)激素及雙氯芬酸消炎癥。生理鹽水稀釋15單位透明質(zhì)酸酶皮下注射可預防潰瘍，冷、熱敷均無效。本文檔共46頁；當前第40頁；編輯于星期一\16點53分第七節(jié)化療藥物外滲[治療]3、根據(jù)藥物進行特殊治療：（3）絲裂霉素：①立即用二甲亞砜敷外滲處，每天2次，連用14天。②或99%二甲亞砜，每8小時一次，連用14天。（4）長春堿類：①熱敷。②鹽水稀釋。③150~1500單位透明質(zhì)酸酶皮下注射。（5）氮芥：立即皮下注射2ml0.17摩爾硫代硫酸鈉溶液（4ml10%硫代硫酸鈉和6ml注射用水）。本文檔共46頁；當前第41頁；編輯于星期一\16點53分第七節(jié)化療藥物外滲[治療]4、潰瘍的治療：（1）粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）400μg皮