關(guān)于增強型體外反搏在老年人心臟康復(fù)中的應(yīng)用及研究進展

展隨著我國人民生活水平的提高，心血管疾病已成為威脅人民健康的重要危險因素，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。心臟康復(fù)（Cardiacrehabilitation，CR）通過綜合的干預(yù)手段，能夠有效地控制心血管疾病的危險因素，提高患者的運動耐量和生存質(zhì)量，減少急性心血管事件，使心血管疾病死亡率降低近30％[1]。增強型體外反搏(enhancedexternalcounterpulsation，EECP)是一種用于治療缺血性疾病的無創(chuàng)性輔助循環(huán)方法，自1884年起即在中國被廣泛應(yīng)用于缺血性心臟病及卒中的治療[2－，2010年美國心血管和肺康復(fù)協(xié)會在穩(wěn)定性心絞痛患者的診治指南中納入EECP療法[4]。EECP在心血管疾病患者的R過程中合理應(yīng)用，可使心血管疾病的發(fā)生率、病死率、再住院率等預(yù)后指標(biāo)明顯下降，患者生活質(zhì)量大幅提高尤其是對于合并癥多身體衰弱的老年心血管病患者，EECP是心臟綜合康復(fù)中的重要手段之一，安全有效，在老年人心血管疾病的康復(fù)、管理中有重要的臨床意義。一、EECP的工作原理EECP裝置的執(zhí)行部件主要是三副特制氣囊套分段包裹患者的小腿、電R次充氣，擠壓人體下半身的動脈系統(tǒng)，在心臟的舒張期將血流驅(qū)回至人體上半身改善臟器血流灌注同時增加靜脈回心血量通過Frank－Starling機制提高心臟的每搏出量和心輸出量[5]。最新的研究結(jié)果表明，在左心室射血阻力下降的前提下，EECP可使心輸出量增加5％－50％(平均％[]。在心臟的收縮期，三級氣囊則同時排氣，使心臟射血的阻力負荷減低[7－8]。通過以上步驟，增加心、腦等內(nèi)臟器官的血流，加快血流速度，改善心臟功能以及機體器官的病理生理環(huán)境。并且在EECP治療期間肱動脈和股動脈的剪應(yīng)力分別增加了％和402％對于內(nèi)皮細胞產(chǎn)生一種“按摩”形式，從而改善血管彈性[9]。二、EECP在老年人心臟康復(fù)中的應(yīng)用1.EECP治療對老年人心血管功能的改善老年人由于心肌收縮力減弱、心臟排血量降低、毛細血管密度降低和血管內(nèi)皮細胞功能改變，導(dǎo)致心絞痛和心力衰竭，嚴重影響活動能力及生活質(zhì)量。EECP能夠增加心室舒張期動脈血壓及主動脈逆向血流量，改善冠狀動脈供血；同時，在心臟的收縮期氣囊放氣，受壓動脈迅速擴張，心臟后負荷大幅下降[10，使心臟耗氧量減少。多項對于EECP作用的研究結(jié)果顯示，EECP治療能夠進一步延長心力衰竭患者的運動時間，改善生活質(zhì)量，緩解心絞痛，提高運動耐量，提高左心室射血分數(shù)，降低心血管不良事件的發(fā)生率[11；這些獲益可能與改善了心肌灌注、左心室舒張期充盈、血流介導(dǎo)外周動脈擴張、促進冠狀動脈側(cè)支循環(huán)的形成和內(nèi)皮功能改善等相關(guān)[12]。2.EECP治療對老年人心血管系統(tǒng)微循環(huán)功能的改善心肌細胞的血流灌注主要由冠狀動脈毛細血管網(wǎng)提供，而冠狀動脈微血管屬于心肌阻力血管，影響心肌血流量和冠狀動脈阻力。因此，心肌微循環(huán)障礙引起冠狀動脈微循環(huán)灌注不良造成心肌缺血血運重建治療中，冠脈支架植入僅能解決較大冠狀動脈的狹窄，不能緩解微循環(huán)障礙，且支架植入的過程會引起相關(guān)的心肌微血管受損心肌再灌注損傷無復(fù)流等，進一步加重心肌微循環(huán)障礙[13]故經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)后的患者仍然會發(fā)生心絞痛。微循環(huán)障礙是冠心病發(fā)生和發(fā)展的重要生理、病理改變，EECP通過降低微循環(huán)阻力改善心肌微循環(huán)、加快冠狀動脈血流儲備的恢復(fù)、加快血流速度改善局部心肌的缺血、缺氧，所以75％8％的頑固性心絞痛患者可通過EECP治療改善其心絞痛級別，療效可維持3－5年[14－15]。3.EECP治療對老年人骨骼肌功能改善中國老年人群肌肉含量每年以0.798－1.239kg的速度衰減[16，肌力下降使老年人群的身體儲備功能下降，罹患心血管疾病的風(fēng)險增加；心血管疾病又會限制老年人的活動，加重肌力下降。嚴重的心血管疾病使老年患者無法完成相應(yīng)的運動處方。而EECP作為一種被動康復(fù)手段，對老年心血管疾病患者的治療效果與有氧運動相似。EECP治療時由于氣囊的不斷充放氣，肢體血管被壓迫放松，增加了血管的壓力差血液流速及流量增加下肢血管的側(cè)支和吻合支開放增加，使肢體遠端的供血增加，迅速改善下肢的血液循環(huán)，提高外周骨骼肌對氧的攝取能力。同時伴隨著微循環(huán)的改善，肌肉毛細血管密度和數(shù)量增加，運動肌群對氧的利用能力及代謝能力增強，提高了患者的運動耐量，減輕疲勞感[17]。Melin等[18]的研究指出，對老年心衰患者(NYHA分級Ⅲ～Ⅳ級)進行EECP治療35h后，其min步行距離增加了5％，與同類進行有氧運動訓(xùn)練的患者最大步行距離相當(dāng)；同時進行骨骼肌基因表達分析的結(jié)果顯示接受EECP治療的心衰患者其骨骼肌中以成纖維細胞生長因子(FGF)－2和胰島素樣生長因子(IGF)－l為中心調(diào)控因子的基因表達增加。上述結(jié)果表明，EECP作為被動運動的康復(fù)治療方式可以顯著改善老年心衰患者的運動能力。三、EECP應(yīng)用建議1.EECP的治療方案1.1.EECP治療可以貫穿于康復(fù)治療的各個階段：EECP治療針對所有患者均可以立即進行治療，建議根據(jù)患者風(fēng)險的高低，運動鍛煉低、中、高風(fēng)險患者分別為立即、2周后、3周后進行?？蓱?yīng)用國際專家共識推薦的EECP與運動鍛煉相結(jié)合的方案進行心臟康復(fù)[19]，并在醫(yī)護人員的監(jiān)護下進行運動訓(xùn)練。1.2運動能力嚴重降低，不能進行主動運動的老年人群及老年心血管疾病高風(fēng)險患者：先進行EECP治療，待患者體能恢復(fù)、運動能力提高再進行個體化的運動鍛煉。已被證實EECP治療進行14d后患者的體力提高[12。老年心血管疾病患者EECP治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病情、身體衰弱程度給予個體化的EECP治療：初始治療時間0～30rain/次，治療壓力6a行治療次后80％的患者可適應(yīng)[11]增加治療壓力至0.030MPa，時間增至60min/次，D/S和DP/SP的值隨著壓力增加而增但因老年人自身的狀況如血管硬化多支血管病變等，比值達不到標(biāo)準，不代表體外反搏無效[20。觀察并評估患者病情及運動能力，適時聯(lián)合主動運動鍛煉，有助于完成綜合心臟康復(fù)。2.EECP治療的禁忌證EECP治療的禁忌證有：(1)未控制的心律失常：可干擾EECP心電門控功能(2存在各種出血性疾病和出血傾向(3活動性血栓性靜脈炎(4)失代償性心力衰竭；(5)嚴重肺動脈高壓；(6)嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全；(7)下肢深靜脈血栓形成；(8)需要外科手術(shù)的主動脈瘤[21]。EECP治療心血管疾病療效確切、安全無創(chuàng)，該方法簡便易行、無須主動運動并對多系統(tǒng)均具有改善作用，這些優(yōu)勢使EECP在老年人領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景。規(guī)范化、個體化的EECP治療方案的制定和實施對老年患者意義重大，不僅能改善心臟功能、提高患者的運動耐量