4胸部外傷影像學(xué)

胸部外傷影像診斷

放射科分類一、胸壁傷二、胸部異物三、氣胸、胸腔積液及液氣胸四、肺挫傷五、肺撕裂傷和血腫六、氣管和支氣管裂傷七、縱隔氣腫及血腫八、外傷性膈疝胸部外傷胸部外傷比較常見，可由車禍、擠壓傷、刀傷、火器傷和爆炸傷引起胸壁、胸膜、氣管支氣管、肺、縱隔和膈肌損傷。

一、胸壁傷

以肋骨和胸骨骨折常見；

好發(fā)于3-10肋骨，多發(fā)生于腋段和后段；

后段肋骨或骨折錯位較明顯，X線診斷較容易；

如發(fā)生于腋段（常規(guī)正位片重疊多），前段（肋骨薄而扁）加之錯位不明顯者，平片易漏診；

老年人骨質(zhì)疏松；嚴(yán)重的胸部外傷，產(chǎn)生皮下氣腫、氣胸、縱隔氣腫、肺出血等使骨折線顯示不清，亦是漏診原因。

關(guān)于肋骨骨折的影像處理體會

1.胸部外傷病人常規(guī)攝正位胸片和患側(cè)肋骨斜位片，斜位傾斜角度為壓痛點(diǎn)切線位。

2.閱片時須結(jié)合病史,并做體格檢查,如胸廓擠壓試驗(±)、壓痛點(diǎn)的位置；

3.重視與局部胸壁軟組織增厚、盤狀肺不張、皮下氣腫、氣胸或液氣胸、縱隔氣腫和肺出血等胸部合并癥之間的聯(lián)系。

4.透視下轉(zhuǎn)換體位進(jìn)行觀察,并對患者胸部壓痛點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)觀察。

5.常規(guī)正位胸片上肋骨骨折顯示不明顯,但透視下轉(zhuǎn)換體位后能發(fā)現(xiàn)骨折,則需透視下定位采集圖像,以留下客觀依據(jù)。

6.經(jīng)過胸部X線片和透視未發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果,X線診斷報告中體現(xiàn)出短期復(fù)查。

7.對于高度懷疑有骨折,X線平片顯示陰性,可能涉及糾紛者，建議螺旋CT薄層掃描，必要時3D重建。

三、氣胸、胸腔積液及液氣胸

原因：

1、胸壁開放性外傷，胸膜腔與外界相通；

2、支氣管或肺泡破裂。

3、如伴有血管破裂出血時，可見胸腔積液、液氣胸。

注意：胸膜破裂形成活辨性阻塞而引起張力氣胸。一次照片不宜作出張力性氣胸診斷，應(yīng)根據(jù)氣體的動態(tài)變化和臨床癥狀。

四、肺挫傷

常為胸部直接撞擊或高壓氣浪傷引起；

病理改變主要為肺間質(zhì)和肺實(shí)質(zhì)內(nèi)的液體滲出及出血；

影像學(xué)表現(xiàn)：

肺紋理邊緣模糊，肺內(nèi)不同范圍的不規(guī)則斑片狀高密度，較淡，邊緣不清；吸收快。

如受傷后48小時陰影繼續(xù)擴(kuò)大，應(yīng)疑有繼發(fā)感染。

肺挫傷鑒別診斷

肺挫傷影像學(xué)表現(xiàn)為片狀陰影，應(yīng)與肺炎、炎癥型細(xì)支氣管肺泡癌、肺水腫、肺梗死等病變相鑒別。

有外傷史；

病變不按肺段或肺葉的范圍分布，病灶吸收快，出現(xiàn)快(6h左右)、吸收快（24~48h）開始)，通常3~4日完全吸收。

咯血，無發(fā)熱，無心、腎疾病等為肺挫傷要點(diǎn)。

五、肺撕裂傷和血腫

多為嚴(yán)重的閉合性傷而發(fā)生肺組織撕裂。肺組織撕裂后，在彈力的作用下，邊緣組織回縮，形成氣囊腔。

血液部分充盈時形成氣液囊腔，完全充盈時為血腫，很象腫瘤。

CT可顯示“銀環(huán)征”和“杯中乳液征”的特征性表現(xiàn)。

部分肺氣囊為什么6小時左右能消失？

查閱郭啟勇主編《實(shí)用放射學(xué)》肺氣囊最快6小時左右能消失。

按組織損傷后修復(fù)的理論，肺撕裂傷后不可能6小時左右痊愈使肺氣囊腫消失。

如何解釋部分病例肺氣囊腫6小時左右影像學(xué)會消失呢？

個人觀點(diǎn)：氣囊腔的改變，取決于囊內(nèi)壓與周圍組織的壓力平衡。

在囊腔形成后，如果周圍肺組織繼續(xù)滲出或出血，則周圍組織的壓力加大，當(dāng)大于囊內(nèi)壓時，則囊腔變小，甚至消失，但撕裂傷不會消失；反之，如果周圍肺組織滲出或出血吸收減少，使周圍組織的壓力減小，如果小于囊內(nèi)壓，則囊腔可能增大。

有文獻(xiàn)報道,外傷當(dāng)天CT檢查，僅見一個氣囊腫，而三天后，出現(xiàn)三個氣囊腫，本人認(rèn)為與之相關(guān)。肺氣囊到底需要多長時間吸收？

關(guān)于肺撕裂傷的吸收時間主要取決于囊腔的內(nèi)容物，病灶的大小及是否有并發(fā)癥；

氣液囊腔、氣囊腔及直徑小于2.0cm的血腫多在4周內(nèi)吸收；直徑大于2.0cm的血腫多在4~5月內(nèi)吸收；若合并感染則吸收時間延長。

本病應(yīng)與肺囊腫、肺隔離征、肺膿腫、結(jié)核球、周圍型肺癌等相鑒別。

六、氣管和支氣管裂傷

1、好發(fā)部位：以主支氣管裂傷多見。多發(fā)生于隆突下1～2cm處。

2、致病因素：通常發(fā)生于汽車事故中胸壁的閉合性損傷。成人常伴有第1~3肋骨和胸骨的骨折。

X線表現(xiàn)：

1、裂傷程度不同其表現(xiàn)亦不相同，輕度裂傷可無異常；部分在質(zhì)量良好的X線片上亦可以顯示支氣管壁外圍有透亮的氣體影。

2、嚴(yán)重裂傷時可有縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸。

3、完全斷離則引起一側(cè)肺不張，不張的肺下墜于胸腔下部。

4、如斷端有移位，可表現(xiàn)透亮的支氣管腔有成角變形，甚至中斷。

CT和纖支鏡檢查對發(fā)現(xiàn)裂傷較為重要

氣管和支氣管裂傷的如X線表現(xiàn)直接征象非常細(xì)微，而易漏診；以下表現(xiàn)具有提示價值：

1、第1~3前肋或胸骨骨折；

2、縱隔及皮下氣腫明顯而無胸腔積液；

3、張力性氣胸或氣胸經(jīng)閉式引流術(shù)治療后仍不能復(fù)張。

4、CT、MRI、支氣管鏡能夠進(jìn)一步診斷。

七、縱隔氣腫及血腫X線：正位見縱隔兩旁平行于縱隔的氣帶樣影；側(cè)位主要位于胸骨后。血腫少量時無異常，量多時對稱性或局限性縱隔增寬。

CT：對于縱隔和皮下氣腫敏感于X線，也能觀察到縱隔內(nèi)積血，呈高密度，變換體位可有流動性。八、外傷性膈疝1、直接和間接傷引起膈肌破裂，網(wǎng)膜，胃腸道，脾臟和腎臟等入胸腔；以左膈多見。

2、胸片表現(xiàn)“膈肌”升高，在透視下見患側(cè)吸氣時升高，呼氣時下降，類似膈肌矛盾運(yùn)動。

3、個人認(rèn)為：影像動態(tài)變化快，患側(cè)“膈肌”在仰臥位升高比健側(cè)顯著亦有助于診斷。

4、具備第2或第3條其一，可建議消化道造影或CT檢查。

5、如疝入為胃、小腸、結(jié)腸空腔臟器，消化道造影診斷不難；而日常工作中服產(chǎn)氣劑或結(jié)腸內(nèi)注氣亦能達(dá)到一定診斷目的。

6、如疑疝入脾臟、肝臟、腎臟等實(shí)質(zhì)性臟器可行CT檢查。

感謝各位老師聆聽急診患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接轉(zhuǎn)運(yùn)的目的

為了使患者得到更好的、?？频闹委煟缛湛祻?fù)出院。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度1.轉(zhuǎn)運(yùn)前（1）病情評估：對病情進(jìn)行正確的評估是整個流程的基礎(chǔ)。（2）解釋：告知患者、通知家屬、聯(lián)系轉(zhuǎn)往科室或相關(guān)檢查科室。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（3）備齊用物：轉(zhuǎn)運(yùn)工具、病歷、X片、CT片、MRI片等，根據(jù)病情備急救藥品器械及其他物品。（4）妥善處理動靜脈管路。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要）（5）可靠固定引流裝置。（搬運(yùn)患者到輪椅或平車的前后均需要）一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度2.轉(zhuǎn)運(yùn)中（1）注意保暖。（2）密切監(jiān)測各項生命指征（始終站在推床頭側(cè)）。（3）保證生命支持設(shè)備工作穩(wěn)定。（4）轉(zhuǎn)運(yùn)過程中患者頭部始終處于高位。（5）保證各種管路固定可靠。（6）防止患者發(fā)生意外損傷。（7）做好心理護(hù)理。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度3.轉(zhuǎn)運(yùn)后交接（1）確認(rèn)患者身份：腕帶、病歷、患者本人或家屬。（2）確?；颊甙踩D(zhuǎn)移至病床上。（3）評估生命體征。（4）交接患者存在的關(guān)鍵問題。（5）交接各種管道：靜脈置管（外周靜脈、深靜脈）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。一般患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度（6）皮膚情況：傷口、壓瘡。（7）用藥情況：藥物過敏史、抗生素的使用等。（8）物品：（X片、CT片、病歷等）。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

1．轉(zhuǎn)運(yùn)下列患者時要按危重患者的轉(zhuǎn)運(yùn)方法進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)：（1）生命體征不穩(wěn)定（2）意識改變（3）抽搐（4）氣管內(nèi)插管（5）使用鎮(zhèn)靜藥后有意識抑制等改變（6）帶有有創(chuàng)壓力監(jiān)測管（7）靜脈使用調(diào)節(jié)血壓、心律及呼吸方面藥物危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

2．醫(yī)生應(yīng)評估患者病情，以判斷患者：（1）是否可以轉(zhuǎn)運(yùn)：在下列情況發(fā)生時，禁止轉(zhuǎn)運(yùn)：①心跳、呼吸停止②有緊急氣管插管指征，但未插管③血液動力學(xué)極其不穩(wěn)定，但未使用藥物（2）是否必須轉(zhuǎn)運(yùn)，是否需要該轉(zhuǎn)運(yùn)程序，如需要，則將醫(yī)囑書寫在病歷上。危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

3．轉(zhuǎn)運(yùn)患者前按需要做好以下準(zhǔn)備：（1）氧氣枕（2）開通留置的靜脈通路；對于大出血患者，應(yīng)保持兩路以上的靜脈通路（3）心律和血壓監(jiān)測儀器（4）指脈搏血氧飽和度監(jiān)測（5）使用血管活性藥物者，應(yīng)用帶蓄電池的注射泵，以保證連續(xù)給藥（6）型號合適的簡易人工呼吸器危重患者安全轉(zhuǎn)運(yùn)制度

4．轉(zhuǎn)運(yùn)方在轉(zhuǎn)運(yùn)患者前，應(yīng)通知接收科室，以確保接收科室獲知病情，做好準(zhǔn)備工作。5．如患者有人工氣道且使用呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中應(yīng)有高年資醫(yī)生、護(hù)士一起轉(zhuǎn)運(yùn)。6．轉(zhuǎn)運(yùn)過程及患者做檢查時，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留在患者身邊，根據(jù)需要觀察和記錄生命體征及病情變化，并完成所有的治療和護(hù)理工作。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

1.急診患者需住院治療時，護(hù)士根據(jù)住院證信息，電話與相關(guān)科室聯(lián)系，并告知入院患者的姓名、性別、年齡、診斷，簡要的病情與護(hù)理措施。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

2.接收科室接到電話后，立即通知值班醫(yī)生，并做好接待準(zhǔn)備，根據(jù)患者情況準(zhǔn)備好床單位及搶救用物（心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、吸引裝置等）并檢查設(shè)備的性能狀況，主動迎接檢查患者。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

3.急診科建立《患者轉(zhuǎn)運(yùn)交接單》，詳細(xì)記錄患者姓名、性別、年齡、診斷及病歷資料。4.急診科醫(yī)務(wù)人員陪同并攜帶病歷資料將患者護(hù)送到相關(guān)科室，負(fù)責(zé)途中患者安全，不能間斷治療和搶救。急診科與病房之間

患者交接管理規(guī)范和流程

5.急診科醫(yī)務(wù)人員與接收科室醫(yī)務(wù)人員交接患者門診病歷及相關(guān)資料，交接患者姓名、性別、年齡、診斷、簡要病史及病情，包括神志、瞳孔、體溫、脈搏、呼吸、血壓、搶救經(jīng)過、所作檢查及結(jié)果，目前用藥情況、穿刺部位、各種管道、到院時間以及皮膚情況等。查對無誤后在《轉(zhuǎn)科病人護(hù)理交接記錄單》上雙方簽名確認(rèn)。急診