分子標(biāo)志物在非小細(xì)胞肺癌療效和預(yù)后中的研究進(jìn)展-石遠(yuǎn)凱-2009CSCO年會

1分子標(biāo)志物在非小細(xì)胞肺癌療效

和預(yù)后中的研究進(jìn)展

石遠(yuǎn)凱中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院2分子標(biāo)志物的特征

可以作為病理和生理過程或?qū)χ委煹乃幬飳W(xué)反應(yīng)的指示劑（indicator）被客觀檢測和評價。3PrognosticvspredictivemarkersPrognostic不管應(yīng)用何種治療，均可提供預(yù)后信息Predictive根據(jù)特定的治療提供相應(yīng)的療效信息4PrognosticvspredictivemarkersPredictive根據(jù)特定的治療提供相應(yīng)的療效信息Prognostic不管應(yīng)用何種治療，均可提供預(yù)后信息5靶向治療時代分子標(biāo)志物檢測的意義非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測指標(biāo)非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物6靶向治療時代分子標(biāo)志物檢測的意義非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測指標(biāo)非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物7晚期NSCLC患者中一線比較TKI聯(lián)合化療

的Ⅲ期隨機(jī)對照臨床研究

研究方案MST(m)PvalueGem/DDP+吉非替尼250mg9.9INTACT1Gem/DDP+吉非替尼500mg9.9NSGem/DDP+安慰劑10.9Pac/DDP+吉非替尼250mg9.8INTACT2Pac/DDP+吉非替尼500mg8.7

NSPac/DDP+安慰劑9.9TALENTGem/DDP+厄羅替尼150mg10

NSGem/DDP+安慰劑10.3TRIBUTEPac/CBP+厄羅替尼150mg10.6

NSPac/CBP+安慰劑10.58TRIBUTE亞組分析HerbstRS,etal.JClinOncol.20059個體化治療的重要性新藥的涌現(xiàn)，為NSCLC患者帶來新的生存獲益，但并非所有患者均可從中獲益。已有預(yù)測輔助化療療效的預(yù)測指標(biāo)（如ERCC1和K-RAS，與輔助化療療效不佳有關(guān)）。需要對預(yù)測療效、判斷預(yù)后的生物學(xué)指標(biāo)進(jìn)行前瞻性臨床研究加以證實(shí)。

--需要對預(yù)測的標(biāo)志物進(jìn)行確認(rèn)，并使檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化！

10影響腫瘤個體化治療的因素患者方面年齡、性別、種族行為狀態(tài)遺傳（SNP、CNV、突變）合并癥生活習(xí)慣（吸煙）腫瘤方面分期病理類型功能（PET掃描）局部微環(huán)境（低氧、血管生成）蛋白表達(dá)（IHC、蛋白質(zhì)組學(xué)）

RNA表達(dá)

DNA改變（突變、甲基化、端粒長度）代謝物11肺癌的個體化治療策略傳統(tǒng)腫瘤分析

整合分子分析腫瘤組織傳統(tǒng)病理學(xué)腫瘤形態(tài)學(xué)分析診斷腫瘤組織傳統(tǒng)病理學(xué)ISH、IHC及其他分析突變分析腫瘤形態(tài)學(xué)分析腫瘤分子標(biāo)志物分析基因型分析治療Paoetal.CCR;20091213靶向治療時代分子標(biāo)志物檢測的意義非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測指標(biāo)非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物14非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測指標(biāo)DNA合成與修復(fù)抗EGFR治療抗VEGF治療15非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測指標(biāo)DNA合成與修復(fù)抗EGFR治療抗VEGF治療16DNA損傷修復(fù)過程BreenD,etal.EJCTS;200817NSCLC中ERCC1和RRM1的表達(dá)未接受新輔助化放療病理分期Ⅰ期R0切除胸部未曾放療N=187隨訪前2年每3月1次以后每6月1次5年后每年1次留取病理標(biāo)本檢測RRM1、ERCC1Zhengetal.NEJM,356;2007.18根據(jù)RRM1表達(dá)的生存分析Zhengetal.NEJM,356;200719根據(jù)RRM1和ERCC1表達(dá)的生存分析RRM1和ERCC1均高表達(dá)者DFS和OS均明顯長于低表達(dá)者，是R0切除的NSCLC患者預(yù)后好的指標(biāo)。Zhengetal.NEJM,356;200720ERCC1和β-tubulin與NSCLC

輔助化療效果的關(guān)系A(chǔ)zumaK,etal.LungCancer;200921ERCC1和β-tubulin與NSCLC

輔助化療效果的關(guān)系ERCC1和β-tubulin是PC方案輔助化療的療效預(yù)測指標(biāo)。雙陰性者DFS和OS最好！AzumaK,etal.LungCancer;200922Ⅰ期NSCLC患者中TS表達(dá)

與總生存的關(guān)系ZhengZ,etal.Cancer;2008

51.7m81.3mp=0.0013

P=0.001395%CI62.9-99.6P=0.00223DNA合成與修復(fù)的預(yù)測指標(biāo)小結(jié)ERCC1、RRM1、TS高表達(dá)是早期完全手術(shù)切除的NSCLC預(yù)后好的預(yù)測指標(biāo)。ERCC1和β-tubulin高表達(dá)是根治性切除術(shù)后PC方案化療療效差的預(yù)測指標(biāo)。24非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測指標(biāo)DNA合成與修復(fù)抗EGFR治療抗VEGF治療25EGFR信號傳導(dǎo)通路LinardouH,etal.NatRevClinOncol,2009×26FLEX：研究設(shè)計ⅢB或Ⅳ期EGFRIHC+無存在已知腦轉(zhuǎn)移初治NSCLCN=1125RANDOMIZATIONDDP80mg/m2,第1天NVB25mg/m2,第1、8天N=568DDP80mg/m2,第1天NVB25mg/m2,第1、8天C225400mg/m2，第1天以后250mg/m2,每周1次N=557主要研究終點(diǎn)：OS次要研究終點(diǎn)：1年和2年生存率、6月和12月的PFS率、安全性以及QOLPirkerR,etal.Lancet200927FLEX中預(yù)測C225療效的分子標(biāo)志物檢測K-RAS突變（+/-）EGFR

突變（+/-）EGFR

拷貝數(shù)（+/-）PTEN表達(dá)（+/-）第1周期化療出現(xiàn)皮疹（+/-）病例數(shù)75/32049/244102/177107/196228/290P值NSNSNSNSS研究方法：

基因突變：QPCR及MS-PCR

拷貝數(shù)：FISH

表達(dá)：IHC2009ESMOMeeting,Abstrno.916028K-RAS不是NSCLC

C225療效的預(yù)測指標(biāo)C225抗NSCLC的可能機(jī)制ADCC效應(yīng)阻斷非激酶依賴性途徑1

需確定EGFR配體的表達(dá)是否是預(yù)測NSCLC患者化療聯(lián)合C225治療獲益的指標(biāo)1Weihua,etal.CancerCell;200829EGFR信號傳導(dǎo)通路LinardouH,etal.NatRevClinOncol,2009×30IPASS：研究設(shè)計初治肺腺癌18歲以上不吸煙或輕度吸煙預(yù)期生存時間

≥12周WHOPS0-2ⅢB或Ⅳ期RANDOMIZATIONGefitinib

250mg/dCBPAUC=5或6PTX200mg/m2Q3W×6MokT,etal.NEnglJMed.20091：1研究終點(diǎn)主要研究終點(diǎn)：

PFS次要研究終點(diǎn)

ORROSQOL

疾病相關(guān)癥狀耐受性、安全性探索性指標(biāo)生物標(biāo)志物

EGFR突變

EGFR拷貝數(shù)

EGFR蛋白表達(dá)31(n=132)緩解率(%)EGFR突變陽性: Oddsratio(95%CI)=2.75(1.65,4.60),p=0.0001EGFR突變陰性: Oddsratio(95%CI)=0.04(0.01,0.27),p=0.0013(n=129)(n=85)(n=91)IPASS:EGFR突變陽性與陰性

患者的緩解率MokT,etal.NEnglJMed.200932在肺癌患者中篩查EGFR突變RosellR,etal.NEJM;361；2009217例具有EGFR突變NSCLC患者接受erlotinib治療217例患者均可評價PFS、OS164例具有療前血漿供EGFR突變檢測94例血漿中檢出EGFR突變

該研究是在西班牙進(jìn)行的，在2105例NSCLC患者中進(jìn)行EGFR突變篩查，共檢出EGFR活化突變（19和21外顯子）350例，突變率為16.6%。33在肺癌患者中篩查EGFR突變RosellR,etal.NEJM;361；200934在肺癌患者中篩查EGFR突變在NSCLC中大規(guī)模檢測EGFR突變，根據(jù)檢測結(jié)果選擇TKIs治療人群是可行的。應(yīng)用TKI治療至疾病進(jìn)展時再次活檢，腫瘤標(biāo)本中有35例出現(xiàn)EGFRT790M突變，血漿標(biāo)本中27例檢出該種突變療前腫瘤活檢標(biāo)本中存在EGFRT790M突變與TKI治療PFS短有關(guān)（7.7mvs16.5m，P<0.001)11MaheswaranS,etal.NEJM,359;

2008Roselletal.NEJM;361；200935SATURN：研究設(shè)計分層因素EGFRIHC(陰性:陽性:不能確定）分期（Ⅲb:Ⅳ）PSECOG(0:1)化療方案（GP:DC:其他）吸煙史（吸煙:曾吸煙:不吸煙）主要研究終點(diǎn)總?cè)巳篜FSEGFRIHC+人群的PFS次要研究終點(diǎn)所有患者以及EGFRIHC+患者OSEGFRIHC-患者的OS和PFS生物標(biāo)志物分析安全性及生活質(zhì)量未經(jīng)化療的NSCLCN=1949強(qiáng)制性留取腫瘤標(biāo)本4周期一線含鉑的雙藥聯(lián)合化療非PDN=889厄羅替尼150mg/dN=438安慰劑N=4511：1PDPD2009ASCOMeeting,abstrno80203637SATURN：PFS和EGFR狀態(tài)的關(guān)系PFS

probabilityLog-rankp<0.0001HR=0.10(0.04–0.25)1.00.80.60.40.20Time(weeks)Erlotinib(n=22)Placebo(n=27)Log-rankp=0.0185HR=0.78(0.63–0.96)1.00.80.60.40.20Time(weeks)

0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80

88

96 0 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80

88

96EGFRmutation+EGFRwild-typeInteractionp<0.001Erlotinib(n=199)Placebo(n=189)2009ASCOMeeting,abstrno802038SATURN：分子標(biāo)志物狀態(tài)與PFS

AllEGFRIHC+EGFRIHC–EGFRFISH+EGFRFISH–KRASmutation+KRASwild-typeEGFRmutation+EGFRwild-typen8846181212312559040349388HR(95%CI)0.71(0.62–0.82)0.69(0.58–0.82)0.77(0.51–1.14)0.68(0.51–0.90)0.81(0.62–1.07)0.77(0.50–1.19)0.70(0.57–0.87)0.10(0.04-0.25)0.78(0.63-0.96)0.40.60.81.01.2Favours

erlotinibFavours

placeboHR2009ASCOMeeting,abstract802039EGFR-TKIs耐藥機(jī)制原發(fā)性

腫瘤本身

EGFR野生型

k-ras突變型1

少見EGFR突變

-exon20插入突變2

ErbB2

突變型3

藥理學(xué)方面

藥物難以到達(dá)CNS

繼發(fā)或獲得性

EGFRT790M4

MET擴(kuò)增5

HGF表達(dá)升高61

Eberhardetal.JCO;20052

KobayashiS,etal.NEJM20053GandhiJ,etal.PLosMed20094

PaoW,etal.PLoSMed20055EngelmanJA,etal.Science20076YanoS,etal.CancerRes200840選擇何種標(biāo)志物指導(dǎo)EGFR-TKIs治療無預(yù)測指標(biāo)—不可取EGFR

突變—yes,選擇一線或二線TKIs治療的受益人群1,2K-RAS突變—預(yù)測TKIs無效甚至可能有害3EGFR拷貝數(shù)—選擇較安慰劑好的TKIs治療獲益人群4

，但不能選擇較一線或二線化療好的TKIs治療獲益人群2,51

Roselletal.NEJM;2009.2Moketal.NEnglJMed.20093

Eberhardetal.JCO;2005;4

Zhuetal.JCO,2008;5Douillardetal,Interest41每位肺癌患者都應(yīng)該檢測基因型

EGFR活化突變

+-EGFR-TKI

化療

K-RAS突變

-

+

EGFR-TKI二線

盡可能避免TKI

或其他靶向藥物聯(lián)合TKI

42非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測指標(biāo)DNA合成與修復(fù)抗EGFR治療抗VEGF治療43血管生成中的主要信號分子

及其家族成員Shibuya

M.BMBreports;200844貝伐單抗與NSCLC研究分組PFSP值mOSP值ECOG45991Pac/CBP+Bv6.2m<0.00112.3m0.003Pac/CBP+placebo4.5m10.3mAVAiL2Gem/CBP+Bv（7.5mg/kg）6.8m0.04513.6mNSGem/CBP+Bv（15mg/kg）6.6m13.4mGem/CBP+placebo6.2m13.1m1SchillerJH,etal.NEnglJMed.20062ManegoldC,etal.ESMO.200845ECOG4599:亞組分析SchillerJH,etal.NEnglJMed.2006＜46ECOG4599:血中標(biāo)志物檢測ELISA法檢測療前血漿VEGF

(n=166)

療前和治療第7周時E-selectin,ICAM-1、bFGF(n=150)具有預(yù)測作用的標(biāo)志物

療前高VEGF預(yù)測PC聯(lián)合Bv有效率高

(p=0.04)

療前和治療第7周E-selectin穩(wěn)定預(yù)測PC聯(lián)合Bv治療生存期延長(p=0.05)

療前低ICAM-1預(yù)測PC聯(lián)合Bv治療延長PFS(p=0.04)Dowlatietal.CCR,200847抗血管生成治療小結(jié)血管系統(tǒng)異常促進(jìn)腫瘤進(jìn)展和治療抵抗?？寡苌芍苿┛墒鼓[瘤血管正?；?、提高其他治療手段的有效率（如化療）。血管正?；纳飿?biāo)志物可能有助于篩選抗血管生成治療的受益人群。48靶向治療時代分子標(biāo)志物檢測的意義非小細(xì)胞肺癌的預(yù)測指標(biāo)非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物49非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他：多靶點(diǎn)激酶抑制劑50非小細(xì)胞肺癌的新的靶向治療IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他：多靶點(diǎn)激酶抑制劑51Cross-talkbetweenIGF-1RandEGFRsignalpathwayWilbacherJL,etal.JBiolChem;200852NSCLC中IGF-1R和EGFR的表達(dá)LudoviniV,etal.AnnOncol;200953Ⅰ期NSCLC患者中IGF-1R和EGFR表達(dá)LudoviniV,etal.AnnOncol;2009HR2.78;95%CI1.06-7.31P=0.02HR2.19;95%CI0.86-5.56P=0.08IGF-1R和EGFR同時高表達(dá)是早期NSCLC患者DFS短的預(yù)測因素54肺鱗癌患者中抑制IGF-1R的臨床研究初治NSCLC(非腺癌n=56)

Paclitaxel200mg/m2CarboplatinAUC=6Figitumumab20mg/kgQ3w,upto6cyclesFigitumumab20mg/kg至PD非PD2009ASCOMeeting,Abstno807255患者基線特征及結(jié)果TCFChemo(n=56)年齡>70(%)28男性

(%)72Ⅳ期

(%)91化療周期數(shù)(median)4Figitumumab單藥維持(%)463/4級毒副反應(yīng)

中性粒細(xì)胞減少(%)21

高血糖(%)14

疲勞(%)142009ASCOMeeting,Abstno807256肺鱗癌患者中的結(jié)果TCFChemo(n=40)有效率

(RECIST,cases,%)25,62.5%(+7療效待評價)2周期后的療效

CR(例數(shù))1

PR(腫瘤體積減小

50-80%,例數(shù))7隨訪時間(月)4PFSNotreached2009ASCOMeeting,Abstno807257NSCLC中預(yù)測

Figitumumab療效的標(biāo)志物2009ASCOMeeting.Abstno.8091PhenotypeFreeligandlevel（IGF,IGFBP）IGF-1RexpressionVimentinexpressionCommonhistologySensitivetoFigitumumabDifferentiatedLowHighLow鱗癌YesInvasiveHighMediumHigh腺癌YesundifferentiatedlowlowVeryhigh大細(xì)胞癌NoIGF-1R高表達(dá)、血中游離IGF高/IGFBP低是肺鱗癌和腺癌對Figitumumab敏感的預(yù)測指標(biāo)。58非小細(xì)胞肺癌的新的靶向治療藥物IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他：多靶點(diǎn)激酶抑制劑59HDAC與NSCLC部分腫瘤細(xì)胞HDAC高表達(dá)或持續(xù)表達(dá)，使組蛋白去乙?；旧|(zhì)濃集，轉(zhuǎn)錄因子無法進(jìn)入，基因轉(zhuǎn)錄失活組蛋白去乙?；悄[瘤抑制基因和細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白依賴基因失活的機(jī)制之一已在多種腫瘤中發(fā)現(xiàn)HDAC表達(dá)水平異常和/或持續(xù)活性Vorinostat為HDAC抑制劑，臨床前研究證實(shí)能通過增強(qiáng)微管蛋白乙酰化提高紫杉醇和鉑類的抗腫瘤活性紫杉醇卡鉑聯(lián)合Vorinostat的I期研究顯示了顯著的活性60NCI7863：研究設(shè)計入組(N=96)IIIB/IV期NSCLC既往未化療具有可測量病灶ECOGPS0-1足夠肝腎骨髓功能紫杉醇200mg/m2D3卡鉑AUC6D3安慰劑D1-14Q3w×最多6個周期(PC)紫杉醇200mg/m2D3卡鉑AUC6D3Vorinostat400mg/dpoD1-14Q3w×最多6個周期(PCV)基線特征均衡良好中位年齡：64歲男性(%)：60%PS0(%)：40%腦轉(zhuǎn)移(%)：16%中位周期數(shù)-PCP：3.5中位周期數(shù)-PCV：4主要終點(diǎn)：緩解率設(shè)定為比安慰劑提高50%R2:12009ASCOMeeting,Abstno.800461NCI7863：研究結(jié)果Vorinostat安慰劑組風(fēng)險比P緩解率34％12.5%0.02mPFS5.75m4.1m0.790.33mOS13m9.7m0.670.171年生存率53％35%2009ASCOMeeting,Abstno.800462NCI7863研究：毒副反應(yīng)Vorinostate組安慰劑組中性粒細(xì)胞減少44%47%血小板減少33%16%疲乏13%3%低鈉血癥21%6%腹瀉5%0常見的3/4毒性2009ASCOMeeting,Abstno.800463非小細(xì)胞肺癌的新的靶向治療IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他：多靶點(diǎn)激酶抑制劑64COX-2表達(dá)與NSCLCCOX-2在多種細(xì)胞因子或生長因子的刺激下誘導(dǎo)表達(dá)。COX-2在多種腫瘤中高表達(dá)，高表達(dá)COX-2使bcl-2表達(dá)升高，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和血管生成。COX-2過表達(dá)是NSCLC患者預(yù)后差的獨(dú)立危險因素。抑制COX-2可延長NSCLC患者生存期，可能具有增加化療療效作用。65COX-2表達(dá)與NSCLC預(yù)后Cox-2高表達(dá)是未接受celecoxib治療患者預(yù)后差的預(yù)測指標(biāo)Cox-2高表達(dá)是預(yù)測患者接受celecoxib治療療效好的指標(biāo)EdelmanMJ,etal.JCO200866NVALT-4：研究設(shè)計晚期NSCLC病理診斷既往未接受化療PS0-2具有可測量病灶足夠的器官功能Docetaxel75mg/m2CBPAUC=6Every3weeks×5RCelecoxib400mgbidN=281連服3年P(guān)lacebo400mgbidN=280連服3年排除標(biāo)準(zhǔn)：充血性心衰、動脈粥樣硬化性疾病、胃腸道出血、癥狀性腦轉(zhuǎn)移、長期服用NSAIDs(但阿司匹林＜150mg/d者可入組)2009ASCOMeeting。Abstrno8005.67NVALT-4：結(jié)果celecoxibplaceboP值停止治療原因

治療結(jié)束51%45%

疾病進(jìn)展17%22%

不良反應(yīng)8%10%CR1%0P=0.05PR33%26%SD40%35%PD14%19%mPFS（月）55NSmOS（月）8.87.5NS2009ASCOMeeting.Abstrno800568非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他：多靶點(diǎn)激酶抑制劑69PI3K-AKT途徑和蛋白酶體抑制

與NSCLC治療PI3K表達(dá)是NSCLC預(yù)后差的預(yù)測指標(biāo)。

XL147為選擇性PI3K抑制劑，NSCLC的I期臨床研究顯示疾病穩(wěn)定期延長1,2。泛素-蛋白酶體途徑與癌細(xì)胞調(diào)控逃逸相關(guān)。萬珂為選擇性蛋白酶體抑制劑，復(fù)發(fā)/難治NSCLC的Ⅰ/Ⅱ期臨床研究顯示萬珂單藥或聯(lián)合化療均有抗瘤活性3,4。1TangJM,etal.LungCancer2006;2ShapiroG,etal.2009ASCOMeeting3

DaviesAM,etal.JCO2004;4

DaviesAM,etal.JTO200970非小細(xì)胞肺癌新的靶向治療藥物IGF-1R單抗HDAC抑制劑COX-2抑制劑抗PI3K-AKT途徑蛋白酶體抑制劑其他：多靶點(diǎn)激酶抑制劑71多靶點(diǎn)激酶抑制劑SorafenibTreatmentinNon-SmallCellLungCancerAfterFailureofEpidermalGrowthFactorReceptor-TyrosineKinaseInhibitor.NCT00922584

SorafenibTreatmentinNon-SmallCellLungCancerAfterFailureofEpidermalGrowthFactorReceptor-TyrosineKinaseInhibitor.NCT00922584

StudyofVandetanibCombinedWithChemotherapytoTreatAdvancedNon-smallCellLungCancer.NCT00687297

ErlotinibandSunitinibinNSCLC.NCT0058178972總結(jié)個體化治療是肺癌治療的方向。應(yīng)尋找抗腫瘤藥物特異性的作用點(diǎn)，并找到相應(yīng)的療效預(yù)測因子，以篩選出最佳受益人群。應(yīng)尋找預(yù)后差的預(yù)測因子，以篩選預(yù)后不佳人群，給予“強(qiáng)化”治療，改善預(yù)后。應(yīng)對預(yù)測因子的檢測方法進(jìn)行規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。73謝謝！胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項），家長簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評估;胸片、B超或體檢叩診定位。

胸腔穿刺---術(shù)中注意事項穿刺點(diǎn)的選擇

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根據(jù)胸片或B超選擇叩診實(shí)音且位置偏低部位為穿刺點(diǎn)?！ご罅糠e液時，穿刺點(diǎn)在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點(diǎn)為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；

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包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速度：抽吸液體時不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項胸膜反應(yīng)：穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項:

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實(shí)音且位置偏低的部位，必要時用龍膽紫做記號。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進(jìn)針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。胸腔穿刺---操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識要點(diǎn)胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾病：腫瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾病：肺部感染、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾?。簲⊙Y、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮