查房泌尿系結(jié)核

泌尿、男生殖系統(tǒng)結(jié)核

(genitourinarytuberculosis)

許雪

1概論感染途徑病因病理3臨床表現(xiàn)診斷檢查512478治療原則出院指導(dǎo)687護(hù)理措施一、概論

結(jié)核病與營養(yǎng)狀態(tài)、環(huán)境衛(wèi)生及醫(yī)療保健密切相關(guān)。多見于發(fā)展中國家和發(fā)達(dá)國家的貧窮人群。近年來也常見于免疫功能缺陷的艾滋病人。每年全世界新發(fā)結(jié)核病超過1千萬，主要是肺結(jié)核，泌尿生殖系統(tǒng)結(jié)核占8-20%。泌尿系統(tǒng)結(jié)核包括腎臟、輸尿管、膀胱、尿道等器官的結(jié)核病變。其中以腎結(jié)核最為重要。泌尿系結(jié)核大多繼發(fā)于肺結(jié)核。結(jié)核病變主要侵犯腎臟引起腎結(jié)核（Tubercurosisofkidney），但往往蔓延至膀胱時才出現(xiàn)典型的臨床癥狀：尿頻、尿急、血尿或膿尿，可伴有低熱、體重減輕、乏力和貧血等。

二、感染途徑結(jié)核桿菌感染的路徑有4種：1.血行感染：自原發(fā)灶經(jīng)血行播散引起腎結(jié)核。2.尿路感染：也可通過尿液可引起泌尿系其它器官及生殖系統(tǒng)結(jié)核。

3.淋巴感染4.直接蔓延三、病因病理泌尿系結(jié)核癥是全身結(jié)核病的一部分，結(jié)核菌屬于分枝桿菌屬，有人型、鳥型和魚型。對人有致病性者主要為人型桿菌及鳥型桿菌。多數(shù)繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)起源于骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或消化道結(jié)核?？衫奂澳I、輸尿管、膀胱、尿道、前列腺、精囊、睪丸、輸精管、輸卵管等部位。輸尿管、膀胱結(jié)核繼發(fā)于腎結(jié)核。含結(jié)核桿菌的尿通過射精管引起男性生殖系結(jié)核。泌尿系結(jié)核的病理變化圖示：腎結(jié)核常見的病理改變：腎結(jié)核分為：病理性腎結(jié)核與臨床性腎結(jié)核

1.病理性腎結(jié)核的特點：多數(shù)為雙側(cè)感染，病變主要在腎皮質(zhì)，不引起臨床癥狀，可自行愈合，可在尿中查出結(jié)核桿菌。2.臨床型腎結(jié)核的特點85%以上是單側(cè)病變，病變在腎髓質(zhì)繼續(xù)發(fā)展穿破腎乳頭達(dá)腎盂、腎盞，腎盂發(fā)生結(jié)核性腎盂腎炎，出現(xiàn)臨床癥狀及影像學(xué)改變，引起臨床癥狀，不能自行自愈，能在尿中查出結(jié)核桿菌。輸尿管結(jié)核常見的病理改變：

如輸尿管完全閉合出現(xiàn)所謂的“自截腎”：當(dāng)輸尿管完全閉塞，含結(jié)核桿菌的尿液不能進(jìn)入膀胱，膀胱繼發(fā)性結(jié)核病變逐漸好轉(zhuǎn)和愈合，膀胱刺激癥狀逐漸緩解甚至消失，尿檢趨于正常，這種情況稱之為“腎自截”。2.“自截腎”膀胱結(jié)核的病理變化：粘膜充血、水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)形成，可發(fā)生潰瘍、肉芽腫、纖維化。晚期并發(fā)癥：膀胱攣縮(膀胱結(jié)核病變愈合廣泛纖維化和瘢痕收縮，造成膀胱容量顯著減少不足50ml)?；紓?cè)上尿路積水或反流；一側(cè)腎結(jié)核，對側(cè)腎積水；可形成瘺道，如膀胱陰道瘺或膀胱直腸瘺。尿道結(jié)核的病理變化：

尿道結(jié)核主要發(fā)生于男性，前列腺、精囊結(jié)核形成空洞破壞后尿道所致狹窄，引起排尿困難。四、臨床表現(xiàn)

泌尿系結(jié)核好發(fā)于20歲-40歲青壯年，男性多于女性。近年來女性患者及老年患者有增多趨勢。小兒患者少見，大部分在10歲以上。典型的癥狀是尿頻、尿急、血尿或膿尿。全身癥狀可有體重減輕、低熱、乏力或貧血。也可無任何癥狀而在尿常規(guī)檢查時才被發(fā)現(xiàn)。是腎結(jié)核的典型癥狀之一。尿頻往往最早出現(xiàn)。晚期甚至出現(xiàn)尿失禁現(xiàn)象。血尿腰痛和腫塊標(biāo)題腰部鈍痛或絞痛。較大腎積水或?qū)?cè)巨大腎積水時,腰部可觸及腫塊。尿頻、尿急、尿痛膿尿結(jié)核全身癥狀晚期腎結(jié)核或合并其他器官活動結(jié)核時,可以有發(fā)熱、盜汗、消瘦、貧血、虛弱,食欲不振和血沉快等典型結(jié)核癥狀。嚴(yán)重雙腎結(jié)核或腎結(jié)核對側(cè)腎積水時,可出現(xiàn)貧血、浮腫、惡心、嘔吐、少尿等慢性腎功能不全的癥狀,甚至突然發(fā)生無尿。尿液渾濁，鏡檢有膿細(xì)胞常為終末血尿為腎結(jié)核的常見癥狀，嚴(yán)重者尿如洗米水樣。五、診斷檢查1.分析病史臨床如遇下列情況，應(yīng)想到有腎結(jié)核可能：①有慢性膀胱刺激癥狀，經(jīng)抗菌藥物治療無明顯效果者；②尿呈酸性、有膿細(xì)胞，而普通培養(yǎng)無細(xì)菌生長者；有腎外結(jié)核病灶，尿呈酸性，蛋白陽性，有紅、白細(xì)胞者。③附睪發(fā)現(xiàn)硬結(jié)，陰囊有慢性瘺道者。這些情況雖是腎結(jié)核常有表現(xiàn)，但不能以此確診，需要進(jìn)一步檢查。2.尿細(xì)菌檢查尿呈酸性，有膿細(xì)胞、少量蛋白及紅細(xì)胞，連續(xù)3次晨尿找結(jié)核分枝桿菌，若結(jié)果為陽性對診斷腎結(jié)核有決定性意義。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)費時但可靠，動物接種已較少采用。3.影像學(xué)檢查可以判斷病變在哪側(cè)腎及腎損害程度，是確定腎結(jié)核治療方案的主要手段，以X線檢查最重要。超聲檢查對嚴(yán)重腎結(jié)核可確定病變部位，明確對側(cè)腎有無積水，膀胱是否攣縮。CT和磁共振檢查一般不用于診斷腎結(jié)核，多在泌尿系統(tǒng)造影圖像不清時采用。4.膀胱鏡檢查早期可見粘膜充血水腫、結(jié)核結(jié)節(jié)；后期可見有潰瘍，檢查時易出血，以膀胱三角區(qū)、病側(cè)輸尿管口周圍為顯著，必要時取活組織檢查。六、治療原則1.非手術(shù)治療適用于早期腎結(jié)核，病變較輕或局限，無空洞性破壞及結(jié)核性膿腫。常用口服藥物：異煙肼300mg/d、利福平600mg/d、吡嗪酰胺1.0-1.5g/d(2個月后改用乙胺丁醇1g/d）、維生素C1g/d。采用空腹頓服：（是指1日量在同一時間1次服用）。一般治療治療2年以上，服藥期間須注意藥物的肝毒性，加強營養(yǎng)，注意休息。2.手術(shù)治療術(shù)前服用抗結(jié)核要不少于2周，術(shù)后繼續(xù)服藥。根據(jù)病情選擇手術(shù)方法，分別有：腎切除術(shù)、保留腎組織的腎手術(shù)、攣縮膀胱的手術(shù)治療。七、護(hù)理措施（一）、非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理1.心理護(hù)理腎結(jié)核為進(jìn)行性疾病，不經(jīng)治療不能自愈。應(yīng)經(jīng)常深入病房，向病人講明藥物治療和手術(shù)治療的重要性，消除病人的焦慮情緒，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。保持愉快心情和良好的心理素質(zhì)對結(jié)核病的康復(fù)有重要作用。2.飲食護(hù)理告知病人及家屬，充足的營養(yǎng)是促進(jìn)結(jié)核病治愈的重要措施之一。應(yīng)給與高熱量、高蛋白、高維生素飲食，如牛奶、雞蛋、瘦肉、豆類、魚、麥片、新鮮蔬菜和水果。同時注意飲食的多樣化及色、香、味、形等，以促進(jìn)消化液的分泌，增加食欲。對肝功能和消化功能差的病人，給與低脂、優(yōu)質(zhì)蛋白、清淡的膳食，以減輕胃腸道及肝臟的負(fù)擔(dān)。3.體位與休息中毒癥狀明顯者，必須臥床休息，隨著癥狀減輕，可以下床活動。輕癥病人可以在堅持抗結(jié)核治療下從事輕體力工作。4.皮膚護(hù)理重癥腎結(jié)核病人經(jīng)常臥床、營養(yǎng)低下，并且有低熱、盜汗等情況，極易出現(xiàn)皮膚破損。應(yīng)經(jīng)常為病人擦浴，按摩壓部位及骨隆突處；保持床單位清潔、干燥、平整，經(jīng)常更換衣服。

5.用藥護(hù)理

（1）抗結(jié)核藥治療需長期，有計劃地進(jìn)行遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合的原則，護(hù)士應(yīng)督促和檢查病人用藥是否規(guī)律、劑量是否正確，應(yīng)勸告病人勿自行中斷治療，以免結(jié)核病灶復(fù)發(fā)與擴(kuò)散。（2）應(yīng)注意觀察藥物的不良反應(yīng)用藥期間應(yīng)定期復(fù)查肝功能、血常規(guī)。（3）如出現(xiàn)指、趾末端疼痛、麻木等癥狀，系異煙肼引起的周圍神經(jīng)炎，可口服維生素B6加以防治。（4）如出現(xiàn)耳鳴、耳聾、眩暈等癥狀，系鏈霉素、卡那霉素對聽神經(jīng)的損害，應(yīng)及時停藥，并報告醫(yī)生。（5）如視力有改變，系乙胺丁醇對視神經(jīng)的損害，應(yīng)及時停藥，并報告醫(yī)生。（6）如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)而影響食欲，系對氨基水楊酸鈉引起，可使用碳酸氫鈉。6.病情觀察注意體溫和脈搏的變化，應(yīng)每日準(zhǔn)確測體溫、脈搏3次，還應(yīng)觀察小便的量、顏色和性質(zhì)，從而判斷病情，以便為醫(yī)生制定下一步的治療方案提供客觀依據(jù)。7.備皮術(shù)前患側(cè)腎區(qū)及會陰部皮膚應(yīng)備皮。8.腸道準(zhǔn)備須腸管擴(kuò)大膀胱術(shù)者，口服鏈霉素，每次0.5g，每日4次，連續(xù)3~4日，術(shù)前進(jìn)食流質(zhì)3日，術(shù)前禁食1日，并于術(shù)前晚清潔灌腸。（二）術(shù)后護(hù)理

1.飲食護(hù)理因手術(shù)刺激后腹膜，病人多有腹脹，待肛門排氣后開始進(jìn)易消化、營養(yǎng)素完全的食物。2.體位腎切除病人術(shù)后麻醉末醒時去枕平臥6~8小時，鼓勵其早期活動，以減輕腹脹、利于引流和機體恢復(fù)。保留腎組織的手術(shù)病人，應(yīng)臥床7~14日，減少活動，以避免繼發(fā)性出血或腎下垂。3.引流管的護(hù)理注意保持引流管通暢，防止引流管扭曲、受壓和脫出。觀察并記錄各引流管引流液量、質(zhì)、色的變化，格局尿液性質(zhì)更換引流的頻次，尿液清亮這可每周更換2次；如果尿液呈膿性，應(yīng)每日更換引流袋。4.病情觀察①注意觀察病人生命體征，檢測脈搏、血壓，沒2-4小時1次，直到生命體征平穩(wěn)停測。②觀察術(shù)后有無出血的跡象，腎引流如果引流顏色鮮紅、量多應(yīng)及時通知一聲，并協(xié)助止血、輸液的對癥處理、如果病人出現(xiàn)心率增快、血壓下降，應(yīng)立即給予止血、輸血等搶救措施。③觀察健腎功能一側(cè)腎切除，另一側(cè)腎能否完成代謝需要，是術(shù)后護(hù)理觀察的重點，準(zhǔn)確記錄24小時尿量，如術(shù)后6小時仍無排尿或24小時尿量較少，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理。5.預(yù)防感染結(jié)核病灶使人體免疫功能低下，更因尿路或手術(shù)創(chuàng)傷等因素，可能引起合并的細(xì)菌感染。術(shù)后須觀察體溫與血常規(guī)的變化，保證抗生素的正確使用，刀口敷料滲濕及時更換，充分引流，適時拔管，減少異物刺激及分泌物增加等，預(yù)防感染的發(fā)生。八、出院指導(dǎo)1.加強營養(yǎng)，適當(dāng)休息，增強人體抵抗力，保持樂觀情緒，促進(jìn)恢復(fù)。帶有腎造瘺管出院的病人指導(dǎo)其自身護(hù)理，防止激發(fā)感染。2.用藥指導(dǎo)①術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核治療6個月以上，以防結(jié)核復(fù)發(fā)。②用藥要堅持聯(lián)合、規(guī)律、全程的原則，不可隨意間斷或減量、減藥，不規(guī)律用藥可產(chǎn)生耐藥性而影響治療效果。③用藥期間須注意藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功，測聽力和視力等。如出現(xiàn)惡心、嘔吐、耳鳴、聽力下降等癥狀，及時就診。④勿用和慎用對腎臟有損害的藥物，如氨基糖苷類抗生素、磺胺類抗菌藥物等，尤其是雙側(cè)腎結(jié)核、孤立腎結(jié)核、腎結(jié)核對側(cè)腎積水的病人更應(yīng)注意。3.定期復(fù)查單純藥物治療者必須重視尿液檢查和泌尿系造影的變化。術(shù)后也應(yīng)每個月檢查尿常規(guī)和尿結(jié)核分枝桿菌染色或培養(yǎng)，連續(xù)半年尿中無結(jié)核分枝桿菌為穩(wěn)定陰性。5年不復(fù)發(fā)可認(rèn)為治愈。胸腔穿刺適應(yīng)證1.明確胸腔積液性質(zhì)及病原學(xué)檢測，以協(xié)助診斷與治療。2.治療用，積液量大產(chǎn)生壓迫癥狀者，胸穿抽液可立即緩解癥狀，膿胸者行抽膿、清洗、注藥。3.氣胸的急癥處理。胸腔穿刺禁忌癥：局部皮膚感染出凝血障礙全身衰竭、休克胸腔穿刺---術(shù)前注意事項術(shù)前談話（檢查的意義及注意事項），家長簽字；器械及藥品準(zhǔn)備：穿刺包及手套，培養(yǎng)基，1～2％普魯卡因（需皮試）或2％利多卡因,消毒液;生命體征評估;胸片、B超或體檢叩診定位。

胸腔穿刺---術(shù)中注意事項穿刺點的選擇

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根據(jù)胸片或B超選擇叩診實音且位置偏低部位為穿刺點?！ご罅糠e液時，穿刺點在腋后線第7-9肋間或腋中線第6-7肋間隙；·氣胸穿刺點為鎖骨中線外側(cè)第2-3肋間隙；

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包裹性積液，需在X線透視或B超下定位。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項麻醉：局部麻醉應(yīng)充分、注意回抽。夾管：夾緊乳膠管避免氣體進(jìn)入胸腔。速度：抽吸液體時不可過快、過多，以免引起縱隔突然移動。每次總量：嬰幼兒不超過150～200ml、年長兒不超過300～500ml,約20ml/kg。胸腔穿刺---術(shù)中注意事項胸膜反應(yīng)：穿刺過程中患者出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、氣短時立即停止操作,吸氧、觀察生命體征，必要時給予皮下注射0.1％腎上腺素0.3~0.5ml。穿刺過程中如有咳嗽、胸痛、面色轉(zhuǎn)變或有嚴(yán)重出血即終止抽液，嚴(yán)密觀察并對癥處理。胸腔穿刺術(shù)后注意事項:

注意觀察有無氣胸等并發(fā)癥,并作相應(yīng)處理。胸腔穿刺---操作步驟體位：患兒取坐位，患側(cè)手臂舉過頭；或反坐于靠背椅上，交叉兩臂在椅背上，重病者可臥床，床頭抬高，作側(cè)胸穿刺。定位：術(shù)者站在患兒患側(cè)，選擇叩診實音且位置偏低的部位，必要時用龍膽紫做記號。3.消毒：按常規(guī)用碘酒與酒精進(jìn)行局部皮膚消毒。局麻：1%普魯卡因或2％利多卡因局部麻醉皮內(nèi)、皮下及肋間肌，按照進(jìn)針、回抽（無回血）、注藥，直至回抽有液體為止，無菌紗布壓迫撤麻藥針。胸腔穿刺---操作步驟5.穿刺：

1）左手食指將準(zhǔn)備進(jìn)針的肋骨上緣皮膚繃緊，

2）右手持尾部連有橡皮管的穿刺針，

3）先用止血鉗夾緊橡皮管，在肋間隙下一肋骨的上緣垂直穿刺進(jìn)針2-3cm，有阻力消失感表示已達(dá)胸腔。胸腔穿刺---操作步驟6.抽液：

1）將橡皮管尾端再接一50ml空針筒，放開止血鉗緩緩抽吸液體。

2）抽滿液體后先用止血鉗夾住橡皮管再移去注射器，將液體送檢或注入器皿中，如此反復(fù)抽吸計量。

3）穿刺完畢后，無菌紗布緊壓針眼，在負(fù)壓狀態(tài)下連同注射器將針迅速拔出。

4）用消毒紗布蓋住針孔，以膠布固定。胸腔穿刺---相關(guān)知識要點胸膜炎分類：干性、漿液纖維素性、化膿性。胸膜炎常見病因：

1）原發(fā)胸膜的疾?。耗[瘤、創(chuàng)傷。

2）鄰近組織的疾?。悍尾扛腥?、胸壁或橫膈下感染、縱隔感染或腫瘤。

3）全身性疾?。簲⊙Y、惡性疾病、血管阻塞、結(jié)締組織或膠原病、肉芽腫病。滲出液和漏出液的鑒別（見表）。

滲出液和漏出液的鑒別

漏出液滲出液外觀清亮草黃色、稍渾濁比重<1.016~1.018>1.018細(xì)胞<100×106/L>500×106/L細(xì)胞分類以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主急性炎癥，中性粒為主；結(jié)核性，淋巴為主蛋白<30g/L,以白蛋白為主>30g/L葡萄糖正常正常或降低

骨髓腔穿刺適應(yīng)癥：

1)血液病、神經(jīng)母細(xì)胞瘤。

2)脂質(zhì)代謝病、網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞增生癥。

3)骨髓培養(yǎng)。

4)某些寄生蟲病的診斷。

5)緊急輸液骨髓腔穿刺禁忌癥嚴(yán)重出血患兒。局部皮膚感染。骨髓腔穿刺術(shù)前準(zhǔn)備

1)術(shù)前談話，家長簽字。

2)骨髓穿刺包一個，普魯卡因一支。2%碘酒，75%酒精，消毒棉簽，無菌棉球，玻片數(shù)張。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺適用于任何年齡的患兒。操作步驟：

1）患兒側(cè)臥位，助手固定下肢及軀干。

2）術(shù)者站于同側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾，穿刺點位于骶椎兩側(cè)、臀部上方突出部位,觸摸為棱狀邊緣。

3）術(shù)者右手持針與骨面垂直，在穿刺點用普魯卡因作皮內(nèi)、皮下及骨膜局部麻醉。骨髓腔穿刺-髂后上棘穿刺操作步驟：

4）將骨髓穿刺針的