功能性疼痛診療原則(鄧云龍)

功能性疼痛診療原則中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床心理科鄧云龍?zhí)弁窗Y狀涉及各種部位，疼痛持久，患者感到痛苦，或影響其社會(huì)功能，但醫(yī)學(xué)檢查卻不能發(fā)現(xiàn)疼痛部位有任何器質(zhì)性病變，或者是疼痛雖與器質(zhì)性病變有某些聯(lián)系，但敘述的疼痛程度不能用生理過程或軀體障礙予以合理的解釋功能性疼痛傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式

細(xì)胞損害是一切疾病的基礎(chǔ)。根據(jù)有無可解釋其相應(yīng)癥狀的病理解剖學(xué)變化把疾病劃分為器質(zhì)性疾?。╫rganicdisease）和功能性疾病（functionaldisorder）。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式一組在生物、心理和社會(huì)環(huán)境因素綜合影響下因機(jī)體器官組織功能異常引起的不適，但運(yùn)用目前的檢查技術(shù)還查不出與器官組織功能異常相對(duì)應(yīng)的結(jié)構(gòu)上不可逆變化的疾病。功能性疼痛即在無器官組織功能異常相對(duì)應(yīng)結(jié)構(gòu)上不可逆變化時(shí)，個(gè)體出現(xiàn)的以疼痛為主要表現(xiàn)的臨床癥狀或綜合征。適當(dāng)?shù)臋z查無法解釋疼痛的器質(zhì)性病理變化（如器質(zhì)性疾病或損傷）當(dāng)有器質(zhì)性病變存在時(shí)，疼痛主訴或其社會(huì)或職業(yè)損害后果一般超過器質(zhì)性病變損害導(dǎo)致的程度功能性疼痛的病因多為生物學(xué)性質(zhì)：遺傳，組織器官發(fā)育以及感染、中毒等，性別、年齡、家庭環(huán)境及文化因素等多為心理、社會(huì)因素：精神應(yīng)激、不良生活方式、不良醫(yī)療干預(yù)等素質(zhì)因素指?jìng)€(gè)體內(nèi)部存在著容易患某種疾病的一定基礎(chǔ)。誘因是指在素因的基礎(chǔ)上誘發(fā)某種疾病的外部條件，同時(shí)也可能是疾病遷延、病情復(fù)發(fā)和加重的重要原因。

心理機(jī)制——應(yīng)激理論應(yīng)激源神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)免疫系統(tǒng)等應(yīng)激強(qiáng)烈應(yīng)激持久器官易感性強(qiáng)不良認(rèn)知功能性疼痛功能性疼痛生物-心理-社會(huì)病因?qū)W模型生理-病生過程軀體感知增加

軀體感知被釋義為癥狀

慢性癥狀—患病、失能和就醫(yī)維持因素：包括抑郁、焦慮，別人的反應(yīng)，醫(yī)源性因素等情緒波動(dòng)個(gè)人、家庭和他人關(guān)于疾病的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)RichardMayouetal,1995，有修改素因：遺傳、發(fā)育、感染、中毒，性別、年齡、家庭及文化因素等誘因：精神應(yīng)激、不良生活方式、醫(yī)源性因素等意大利佛羅倫薩市:年患病率0.6%（Faravelli，1997）全國(guó)50所醫(yī)院、社區(qū)精神護(hù)理服務(wù)中心:8%（Altamura,1998）德國(guó)呂貝克地區(qū):終生患病率12.3%，6個(gè)月患病率5.4%，女：男性別比為2：1（Grabe,2003）全國(guó):年患病率8.1%，超過53%的患者共病焦慮、心境障礙（Fr?hlich，2006）14-24歲青少年及青年:終生患病率1.7%，男性0.2%，女性3.1%；年患病率0.9%，男性0.1%，女性1.6%（Lieb,2000）丹麥547名內(nèi)科住院病人:2.2%，其中21.3%共病抑郁，63%共病焦慮（Fink,2004）功能性疼痛發(fā)生率——疼痛障礙功能性疼痛發(fā)生率——疼痛障礙中國(guó)河北省18歲以上人群：患病率3.85‰，高發(fā)人群為40～60歲的農(nóng)村女性，與心理因素明顯相關(guān)，疼痛部位多種多樣，但是多數(shù)無精神科或心理科求治經(jīng)歷（劉永橋，2007），同時(shí)，疼痛障礙也是本次河北省DSM-IV軀體形式障礙流行病學(xué)調(diào)查中最多見的診斷（崔利軍，2008）浙江省15歲以上人群：患病率0.58‰（石其昌，2005）深圳某醫(yī)院內(nèi)科門診及干部門診連續(xù)就診的642名患者進(jìn)行評(píng)定，符合CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者有4例（0.62%）（趙燕，2007）綜合醫(yī)院門診就醫(yī)的患者3346人中3人符合ICD-10持續(xù)性軀體形式疼痛障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)（孟凡強(qiáng)，1999）慢性疼痛人群中約16%~53%為軀體化障礙（Dworkin，1988）慢性疼痛人群近三分之一潛在有心因性疼痛診斷（Katon，1985；Reich，1983）慢性疼痛患者中不足1%符合心因性疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但約40%的癥狀提示有轉(zhuǎn)換性障礙（Fishbain，1986）Atkinson（1991）沒有在慢性低背痛病人中發(fā)現(xiàn)軀體化評(píng)估后發(fā)現(xiàn)所有的慢性背痛病人都有軀體形式疼痛障礙（Owen-Salters，1996）這些差異數(shù)據(jù)反映了疼痛臨床工作者對(duì)功能性疼痛看法的不一致性慢性疼痛中的功能性疼痛發(fā)生率功能性疼痛的誤診心理障礙與功能性軀體障礙共存，就診者比不就診者心理問題多病人：習(xí)慣于以軀體主訴就診于非精神科醫(yī)生：專科的、一元化的診斷思維功能性疼痛的誤診后果不斷地檢查、無效的轉(zhuǎn)診、徒勞的花費(fèi)個(gè)體心身痛苦（自殺）、家庭關(guān)系緊張、工作質(zhì)量下降、醫(yī)療資源消耗醫(yī)療預(yù)算總費(fèi)用的10-20%是由功能性軀體障礙病人和疑病者消耗

功能性疼痛的評(píng)估與診斷生物學(xué)診斷心理學(xué)診斷會(huì)談：建立醫(yī)患關(guān)系診斷內(nèi)容：了解生活事件（生活事件量表）測(cè)量心身癥狀（SCL-90,MMPI-2,SAS,SDS）功能性疼痛特點(diǎn)可出現(xiàn)于任何部位、表現(xiàn)為多種性質(zhì)比較具有精神病性特質(zhì)的癥狀幻觸：體表有一種奇怪的麻木感、刀刺感、電擊感、蟲爬感等；內(nèi)感性不適：軀體內(nèi)部產(chǎn)生的各種不舒服或難以忍受的異樣感覺，不明原因，部位常常不明確，性質(zhì)模糊甚至多變；內(nèi)臟性幻覺：軀體內(nèi)部某一部位或某一臟器的異常體驗(yàn)，如腸扭轉(zhuǎn)、肝破裂等，部位及性質(zhì)比較明確；疑病妄想：毫無根據(jù)地堅(jiān)信自己患了某種嚴(yán)重軀體疾病或不治之癥。即使同構(gòu)一系列詳細(xì)檢查和多次反復(fù)的醫(yī)學(xué)驗(yàn)證都不能糾正。此類妄想可在幻觸或內(nèi)感性不適的基礎(chǔ)上產(chǎn)生。功能性疼痛診斷原則堅(jiān)持排除器質(zhì)性疾病的等級(jí)診斷原則避免不必要的檢查，尤其是侵入性的檢查，以免加重患者的疑病觀念、增加醫(yī)療費(fèi)用和造成不必要的醫(yī)源性傷害如器質(zhì)性疾病不能完全解釋疼痛癥狀，應(yīng)考慮同時(shí)診斷器質(zhì)性和功能性疼痛是否合并焦慮、抑郁、酒或物質(zhì)依賴、人格等精神障礙功能性疼痛的診斷首先檢查有無器質(zhì)性疾病器質(zhì)性疾病可與軀體化并存，或被軀體化所掩蓋。因此，對(duì)有功能性疼痛的患者應(yīng)首先進(jìn)行周密的但適度的身體檢查，以防疏漏了潛在的器質(zhì)性疾病。功能性疼痛的精神疾病診斷精神病性障礙抑郁障礙：重癥抑郁、心境惡劣、雙相障礙焦慮障礙：驚恐發(fā)作做作性障礙軀體形式障礙：軀體化障礙、未分化軀體化障礙、疼痛障礙、疑病癥、假孕性疼痛障礙軀體形式障礙如果功能性疼痛的患者沒有妄想幻覺的證據(jù)也不是抑郁障礙與焦慮障礙、詐病或者做作性障礙則應(yīng)考慮為軀體形式障礙的可能軀體形式障礙該類障礙表現(xiàn)為對(duì)健康特征多種形式異常的態(tài)度，可涉及軀體各個(gè)系統(tǒng)和區(qū)域。其中，與胸、腹、頭、頸有關(guān)的癥狀特別常見，1/2以上患者存在疼痛癥狀，頭痛、胸痛、腹痛、腰痛都多見（葉福平，2009）常伴有明顯的焦慮、抑郁情緒軀體形式障礙——軀體化障礙30歲以前開始，幾年內(nèi)（2年以上）有許多軀體訴述，導(dǎo)致求醫(yī)或社交、職業(yè)或其他重要功能的損害軀體形式障礙——軀體化障礙符合下述各項(xiàng)，在病程中任何時(shí)間都有個(gè)別癥狀。⑴4種疼痛癥狀：至少4個(gè)不同部位或功能的疼痛史（例如，頭部、腹部、背部、關(guān)節(jié)、四肢、胸部、直腸、月經(jīng)時(shí)、性交時(shí)、排尿時(shí)）⑵2種胃腸道癥狀：至少2種疼痛意外的胃腸道癥狀史（例如，惡心、腹脹、除妊娠嘔吐以外的嘔吐、腹瀉、不能耐受某幾種食物）⑶1種性功能癥狀：至少1種除疼痛以外的性功能或生殖系統(tǒng)癥狀史（例如，性冷淡、陽痿或射精失調(diào)、月經(jīng)不規(guī)則、月經(jīng)過多、孕期不時(shí)嘔吐）⑷1種假性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：至少1種不限于疼痛的、提示為神經(jīng)系統(tǒng)情況的癥狀或缺損史軀體形式障礙——軀體化障礙不能完全用已知的軀體情況或物質(zhì)（例如，成癮藥物、處方藥物）的直接效應(yīng)來解釋，或者存在有關(guān)的軀體情況，但軀體訴述或所導(dǎo)致的社交或職業(yè)的損害超過了從病史、體檢或?qū)嶒?yàn)室發(fā)現(xiàn)來預(yù)期的程度。這些癥狀也不是有意制造的或假裝的（如在做作性障礙或詐病時(shí)那樣）。軀體形式障礙——未分化軀體化障礙

表現(xiàn)與軀體化障礙一致，只是軀體主訴沒有達(dá)到軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，只存在一或多種軀體訴述軀體形式障礙——疼痛障礙以疼痛為主要癥狀心理因素是疼痛形成、發(fā)展、維持和加重的首要因素與受重傷長(zhǎng)期疼痛的患者相比，受輕傷的軀體形式的疼痛患者每日要求服用阿片的概率要高出5倍以上一項(xiàng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，軀體形式的疼痛患者中阿片成癮的發(fā)生率為30%，比其他病人高出許多倍（王錦琰，2006）。DSM-IV疼痛障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)A.在一或多個(gè)解剖部位的疼痛是臨床表現(xiàn)的焦點(diǎn)，并且嚴(yán)重到成為臨床注意的理由B．疼痛引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業(yè)或其他重要功能的損害C．可以判斷心理因素對(duì)疼痛的開始、嚴(yán)重程度、惡化或維持起著重要的作用D．癥狀或缺損不是有意制造的或假裝的（如在做作性障礙或詐病時(shí)那樣）E．疼痛不能用心境障礙、焦慮障礙或精神病性障礙來解釋，也不符合性交疼痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)精神或心理科介入指南

Escobar（1995）如果原因不明的疼痛，符合以下一項(xiàng)或多項(xiàng)準(zhǔn)則則應(yīng)精神或心理科聯(lián)絡(luò)會(huì)診或轉(zhuǎn)診（準(zhǔn)則滿足越多，越應(yīng)進(jìn)行）：

1.癥狀很多且涉及幾個(gè)不同的器官系統(tǒng)。

2.與精神障礙如重癥抑郁或驚恐障礙共病。

3.癥狀與創(chuàng)傷性事件關(guān)系緊密。

4.癥狀引發(fā)心理學(xué)的滿足（繼發(fā)性獲益）

5.癥狀提示與其人格有關(guān)。

6.癥狀持久化，出現(xiàn)其他癥狀或癥狀群，并且有過度使用醫(yī)療服務(wù)和對(duì)服務(wù)的不滿。功能性疼痛診斷會(huì)談注意事項(xiàng)以積極、支持的態(tài)度清楚、簡(jiǎn)潔地告知軀體和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無異常告知病人他患的是一種相當(dāng)常見的無明顯器質(zhì)性病變的疾病，可引起嚴(yán)重不適并影響工作和生活解釋盡管軀體檢查無明顯異常，但疼痛癥狀并非主觀有意而為，也不能通過主觀努力消除告知有方法治療或緩解該疾病，但需醫(yī)患密切合作不要使用行話尤其是心理學(xué)或心理動(dòng)力學(xué)術(shù)語，因?yàn)榻^大多數(shù)病人并不懂其真正含義功能性軀體疾病的治療原則1.真實(shí)地接受病人的不適主訴，切忌先入為主地、有意無意地追究病人主觀上對(duì)疾病的責(zé)任2.了解、尊重、接受病人對(duì)疾病病因?qū)W的解釋、理解并適當(dāng)?shù)貪M足病人對(duì)檢查的要求，在此基礎(chǔ)上有策略地進(jìn)行治療3.鼓勵(lì)病人減少或最好停止急診功能性軀體疾病治療原則4.強(qiáng)調(diào)其共患的精神或心理問題，使其能尋找或堅(jiān)持治療：尤其是心理治療5.用非藥物的方式改善其睡眠，如果有必要也可使用無成癮性的藥物6.針對(duì)合并的精神疾病進(jìn)行藥物或軀體治療7.心理治療HumbertoMarin,2008,有修改功能性軀體疾病診斷治療六步驟1）排除可能存在的內(nèi)科疾病診斷2）尋找精神疾病3）與病人建立一個(gè)治療聯(lián)盟4）制定功能恢復(fù)的治療目標(biāo)5）提供有限的保證6）對(duì)沒有回應(yīng)上述五個(gè)步驟的病人給予認(rèn)知行為治療謝謝！心理健康要訣：

知己知彼，反應(yīng)適當(dāng)；

真實(shí)和諧，悅納進(jìn)取。

——鄧云龍

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院臨床心理科

Email:deng0087@冠脈搭橋術(shù)后注意事項(xiàng)

2017.01.08

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成血管壁增厚，官腔狹窄或阻塞造成心肌缺血缺氧，甚至壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱“冠心病”。

一、發(fā)生因素:

1.血脂異常:

總膽固醇，甘油三酯，低密度脂蛋白或極低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低。2.高血壓:患此病的機(jī)率增高2-6倍，患此病者60%-70%有高血壓。3.吸煙4.糖尿病5.肥胖6.其他:缺少活動(dòng)，家族史，A型性格等。二、臨床表現(xiàn):

1.心絞痛

2.心肌梗塞

3.缺血性心臟病

三、治療方法:

1.藥物治療:

擴(kuò)冠，抗凝，控制血壓，血糖，強(qiáng)心利尿

2.再灌注治療:

溶栓治療，介入療法，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù):

是讓心臟搏出的血升主動(dòng)脈經(jīng)過所架的血管橋，流向冠狀動(dòng)脈狹窄病變的遠(yuǎn)端，從而恢復(fù)缺血心肌的正常供血，這種心肌血運(yùn)的重建術(shù)，叫做冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)。冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)是取患者其他部位的動(dòng)脈或靜脈做橋血管，時(shí)血液繞過狹窄部位到達(dá)遠(yuǎn)端繼續(xù)為心臟供血。一、日常生活:患者出院后生活應(yīng)規(guī)律，保證充足的睡眠。修養(yǎng)環(huán)境應(yīng)舒適安靜，室內(nèi)保持適宜的溫濕度及空氣新鮮，并根據(jù)氣候及時(shí)增減衣服。保持心情愉快，避免引起心絞痛的誘發(fā)因素，如過度疲勞，心情激動(dòng)，飲食過飽，受涼等。特別需要保持大便通暢，每天保證一到二次大便，必要時(shí)可使用開塞露或口服緩瀉劑，避免用力排便。

二、飲食在手術(shù)的恢復(fù)期，通常需要增加熱卡，蛋白質(zhì)及維生素的攝入。冠脈搭橋術(shù)只是治療冠狀動(dòng)脈堵塞造成的心肌缺血，而不是針對(duì)冠心病病因的治療，因此在飲食方面，主要控制高脂血癥的發(fā)生是預(yù)防和減緩冠狀動(dòng)脈術(shù)后在堵塞的重要措施之一。日常生活中要注意飲食搭配，肥胖的病人要控制總熱量的攝入，高血脂病人應(yīng)以低脂飲食為主，少吃含膽固醇高的動(dòng)物脂肪，忌吃油炸食品，魚籽，蛋黃，動(dòng)物內(nèi)臟，肥肉，控制含糖分高級(jí)咸的食物。進(jìn)食控制在八分飽。多吃富含鉀元素食物，

如海帶，香菇，蘑菇，馬鈴薯，山藥，木耳，蕎麥，及香蕉，橙子等。

多吃能降血脂的食物，

如牛奶，胡蘿卜，菜花，魚類，番茄，蘋果，柑橘等。如合并高血壓及心衰應(yīng)低鹽飲食，忌煙酒。

三、鍛煉

出院后應(yīng)注意休息，逐漸增加活動(dòng)量，最初可在床邊及室內(nèi)行走，走動(dòng)是要扶著東西，感覺沒有胸悶氣喘時(shí)可以緩慢散步，這是一個(gè)很好且有效的鍛煉方法，可以改善血液循環(huán)，增加肌肉及骨骼的力量，最開始行走的速度，步伐以感覺舒適為標(biāo)準(zhǔn)，可以每天三次，每次五分鐘