兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識(2015年版)解讀1

陳鯤兒童肺炎支原體的診治共識主要內容指南出臺背景肺炎支原體是什么？臨床特點診斷及鑒別診斷抗菌藥的選擇激素及丙球的應用預后指南出臺背景肺炎支原體(Mycoplasmapneumoniae，MP)是兒童社區(qū)獲得性肺炎(Community-acquiredpneumoma，CAP)的重要病原之一，肺炎支原體肺炎(Mycoplasmapneumoniaepneumonia，MPP)占住院兒童CAP的10%～40%，是兒科醫(yī)師廣泛關注的臨床問題。規(guī)范MPP的診斷、抗菌藥物的選擇和療程、激素使用等諸多問題亟須規(guī)范。肺炎支原體的病原及發(fā)病機制

MP屬于柔膜體綱，支原體屬，革蘭染色陰性難以用光學顯微鏡觀察，電鏡下觀察由3層膜結構組成，內外層為蛋白質及多糖，中層為含膽固醇的脂質成分，形態(tài)結構不對稱，一端細胞膜向外延伸形成黏附細胞器，黏附于呼吸道上皮。MP直徑為2~5um，是最小的原核致病微生物缺乏細胞壁，對作用于細胞壁的抗菌藥物（如青霉素與頭孢菌素類）固有耐藥不同抗生素的作用機制：抑制細菌細胞壁的合成（青霉素類和頭孢菌素類等）、與細胞膜相互作用（多粘菌素、制霉菌素、兩性霉素B等

）、干擾蛋白質的合成（氨基糖苷類、四環(huán)素類和氯霉素等）、抑制核酸的轉錄和復制抑制（大環(huán)內酯類等）。

MP致病機制直接損傷：黏附于上皮細胞表面，抵抗黏膜纖毛的清除和吞噬細胞的吞噬；間接損傷：合成過氧化氫，分泌社區(qū)獲得性肺炎呼吸窘迫綜合征(CARDS)毒素免疫因素：除呼吸系統(tǒng)外，其他系統(tǒng)有損害，提示免疫因素包括固有免疫及適應性免疫的多個環(huán)節(jié)在MP感染的致病中起重要作用。流行病學經(jīng)飛沫和直接接觸傳播，潛伏期1-3周，潛伏期內至癥狀緩解數(shù)周均有傳染性?？砂l(fā)生在任何季節(jié)，北方地區(qū)秋冬季多見，南方地區(qū)則是夏秋季節(jié)高發(fā)。每3-7年出現(xiàn)地區(qū)周期性流行，流行時間可長達1年，流行年份發(fā)病率可達非流行年份的數(shù)倍。好發(fā)于學齡期兒童,近年5歲以下報道增多。MP進入體內不一定均會出現(xiàn)感染癥狀，無呼吸道癥狀的兒童攜帶率21.2%。臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)以發(fā)熱和咳嗽為主要表現(xiàn)。病初大多呈陣發(fā)性干咳，少數(shù)有黏痰，偶有痰中帶血絲，咳嗽會逐漸加劇，個別患兒可出現(xiàn)百日咳樣痙咳，病程可持續(xù)2周甚至更長多數(shù)患兒精神狀況良好，而嬰幼兒癥狀相對較重，可出現(xiàn)喘息或呼吸困難。年長兒肺部濕噦音出現(xiàn)相對較晚，可有肺部實變體征?？珊喜⑿厍环e液和肺不張、縱隔積氣和氣胸、壞死性肺炎、呼吸窘迫等。其他系統(tǒng)表現(xiàn)大約25%出現(xiàn)皮膚、黏膜系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等多系統(tǒng)。起病2d至數(shù)周內出現(xiàn)其他系統(tǒng)表現(xiàn)皮膚、黏膜損傷常見，表現(xiàn)多樣，斑丘疹多見，重者表現(xiàn)為斯一瓊綜合征(Stevens-Johnsonsyndrome)。黏膜損傷通常累及口腔、結膜和泌尿道，可表現(xiàn)為水泡、糜爛和潰瘍。心血管系統(tǒng)受累亦較常見，多為心肌損害，也可引起心內膜炎及心包炎、血管炎，可出現(xiàn)胸悶、頭暈、心悸、面色蒼白、出冷汗等癥狀。其他系統(tǒng)表現(xiàn)

血液系統(tǒng)以自身免疫性溶血性貧血常見，其他還有血小板減少性紫癜及單核細胞增多癥、噬血細胞綜合征、彌散性血管內凝血等。MP感染還可導致肺、腦、脾臟等器官及外周動脈的栓塞。神經(jīng)系統(tǒng)可有吉蘭一巴雷綜合征(Guillain–Barresyndrome)、腦炎、腦膜炎、腦脊髓膜炎和梗阻性腦積水等表現(xiàn)。消化系統(tǒng)受累可引起肝大和肝功能障礙，少數(shù)患兒表現(xiàn)為胰腺炎。其他系統(tǒng)表現(xiàn)其他尚有腎小球腎炎和IgA腎病、中耳炎、突發(fā)性耳聾、結膜炎、虹膜炎、葡萄膜炎、關節(jié)炎及橫紋肌溶解等。難治性肺炎支原體肺炎（RMPP）是指MPP經(jīng)大環(huán)內酯類抗菌藥物正規(guī)治療7d及以上，臨床征象加重、仍持續(xù)發(fā)熱、肺部影像學加重者年長兒多見，病情較重，發(fā)熱時間及住院時間長常表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱、劇烈咳嗽、呼吸困難等胸部影像學進行性加重，表現(xiàn)為肺部病灶范圍擴大、密度增高、胸腔積液，甚至有壞死性肺炎和肺膿腫。容易累及其他系統(tǒng)，甚至引起多器官功能障礙。影像學表現(xiàn)胸部X線檢查可表現(xiàn)以下4種類型：(1)與小葉性肺炎相似的點狀或小斑片狀浸潤影；(2)與病毒性肺炎類似的間質性改變；(3)與細菌性肺炎相似的節(jié)段性或大葉性實質浸潤影；(4)單純的肺門淋巴結腫大型。嬰幼兒多表現(xiàn)為間質病變或散在斑片狀陰影，年長兒則以肺實變及胸腔積液多見。胸部CT可表現(xiàn)為結節(jié)狀或小斑片狀影、磨玻璃影、支氣管壁增厚、馬賽克征、樹芽征、支氣管充氣征、支氣管擴張、淋巴結大、胸腔積液等。部分MPP可表現(xiàn)為壞死性肺炎。肺實變較間質病變吸收慢，合并混合感染時吸收亦慢。一般在4周時大部分吸收，8周時完全吸收；也有癥狀消失1年后胸部X線才完全恢復的報道。實驗室診斷

病原學診斷從肺炎患兒咽喉、鼻咽部、胸水或體液中分離出MP是診斷MP感染的可靠標準血清學診斷包括特異性試驗（明膠顆粒凝集試驗(PA)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)

）和非特異性試驗（冷凝集試驗(CA)

）等。MP-Igm抗體核酸診斷：可用于早期診斷，包括RT-PCR技術，環(huán)介導的等溫擴增(LAMP)技術，RNA恒溫擴增實時熒光檢測(SAT)技術等。但須注意區(qū)分攜帶狀態(tài)，因為MP感染后1個月時其DNA的檢出率仍然高達50%，MP-DNA持續(xù)攜帶的中位數(shù)時間為7周，個別長達7個月之久實驗室診斷

病原學診斷

核酸和血清學2種方法的聯(lián)合檢測實驗室診斷

血氧飽和度測定：警惕低氧血癥外周血細胞計數(shù)：白細胞(WBC)計數(shù)多正常，重癥患兒的WBC計數(shù)可>10×10^9/L或<4×10^9/L。部分患兒出現(xiàn)血小板增多。C反應蛋白(CRP):多明顯升高。血清乳酸脫氫酶(LDH)-：RMPP及重癥MPP多明顯增高，可作為給予全身糖皮質激素治療的參考指標。Coombs'試驗陽性D-二聚體檢測：高凝狀態(tài)降鈣素原(PCT)濃度：不能用以區(qū)分MP和非MP病原。診斷和鑒別診斷診斷：臨床上有肺炎的表現(xiàn)和／或影像學改變，結合MP病原學檢查即可診斷為MPP。鑒別診斷：細菌性肺炎、肺結核、支氣管異物、肺炎衣原體肺炎、病毒性肺炎等部分MPP可以混合細菌和病毒性感染。治療

治療原則MPP-般治療和對癥治療同兒童CAP。普通MPP采用大環(huán)內酯類抗菌藥物治療耐大環(huán)內酯類抗菌藥物者：可以考慮其他抗菌藥物。RMPP和重癥MPP：可能需要加用糖皮質激素及支氣管鏡治療?？筂P治療

大環(huán)內酯類抗菌藥物：首選第1代紅霉素，第2代阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素；第3代酮內酯類如泰利霉素(telithromycin)、塞紅霉素(cethromycin)等，阿奇霉素每日僅需1次，10mg(kg．d)，輕癥3d為1個療程，重癥可連用5～7d，4d后可重復第2個療程，但對嬰兒，阿奇霉素的使用尤其是靜脈制劑的使用要慎重紅霉素：10-15mg/(kg．次)，q12h，療程10~14d，個別嚴重者可適當延長。停藥指征：應以臨床癥狀、影像學表現(xiàn)以及炎性指標決定，不宜以肺部實變完全吸收和抗體陰性或MP-DNA轉陰作為停藥指征。非大環(huán)內酯類抗菌藥物對大環(huán)內酯類抗菌藥物的耐藥者。四環(huán)素類包括多西環(huán)素、米諾環(huán)素（美滿霉素）、替加環(huán)素等，可能使牙齒發(fā)黃或牙釉質發(fā)育不良等不良反應，應用于8歲以上患兒。喹諾酮類抗生素對MP有抑制作用，可能對骨骼發(fā)育產(chǎn)生不良影響，18歲以下兒童使用受到限制。環(huán)丙沙星或莫西沙星治療混合感染的治療

MP對呼吸道黏膜上皮完整性的破壞可能為其他病原的繼發(fā)感染創(chuàng)造條件。若有合并其他病原微生物的證據(jù)，則參照CAP指南選擇聯(lián)用其他抗菌藥物。對RMMP患兒避免盲目聯(lián)合使用其他抗菌藥物。糖皮質激素普通MPP無需常規(guī)使用急性起病、發(fā)展迅速且病情嚴重，尤其是RMPP可考慮使用全身糖皮質激素。常規(guī)劑量與短療程：甲潑尼龍1-2mg/(kg．d)，療程3～5d。如持續(xù)高熱大于7d、CRP≥110mg/L，白細胞分類中性粒細胞≥0.78，血清LDH≥478IU/L，血清鐵蛋白≥328g/L及肺CT提示整葉致密影，可能預示常規(guī)劑量糖皮質激素治療效果不佳吸入糖皮質激素：MPP急性期如有明顯咳嗽、喘息，胸部X線顯示肺部有明顯炎性反應及肺不張時可應用，療程l～3周。丙種球蛋白不常規(guī)推薦用于普通MPP的治療應用指征：合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變、免疫性溶血性貧血、免疫性血小板減少性紫癜等自身免疫性疾病用法：一般采用1g(kg．d)，1～2d。其他兒科軟式支氣管鏡術肺內外并發(fā)癥的治療預后多數(shù)MPP患兒預后良好，而重癥及RMPP患兒可遺留肺結構和／或功能損害，需進行長期隨訪。MPP可引起感染后閉塞性細支氣管炎、單側透明肺、閉塞性細支氣管炎伴機化性肺炎、肺纖維化等。MPP在急性期后可出現(xiàn)反復呼吸道感染、慢性咳嗽及哮喘。有其他系統(tǒng)累及的MPP患兒可能危及生命或遺留后遺癥。

謝謝常見即發(fā)輸血不良反應1.發(fā)熱反應

2.過敏反應

3.溶血反應一輸血不良反應的定義輸血不良反應是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生了原來疾病不能解釋的、新的臨床癥狀和體征。輸血不良反應中最常見的是輸血免疫反應。二輸血不良反應的分類1、按發(fā)生的時間分為:

即發(fā)型輸血反應遲發(fā)型輸血反應2、按免疫學分為：免疫性輸血反應非免疫性輸血反應各種血液成分的輸血不良反應及類型

1.不同品種發(fā)生不良反應率：白細胞6.49%；濃縮紅細胞1.06%；洗滌紅細胞0.47%；血小板0.4%2.不良反應率：發(fā)熱反應52.1%（發(fā)生率2.9%

）；過敏反應42.6%；溶血反應4.5%四常見輸血不良反應1.發(fā)熱反應2.過敏反應3.溶血反應4.輸血相關的急性肺損傷5.輸血后紫癜6.血小板輸注無效7.循環(huán)負荷過重8.肺微血管栓塞9.輸血相關性移植物抗宿主病10.細菌污染性輸血反應1.發(fā)熱反應

發(fā)熱反應：是指在輸全血或血液成分期間或輸血后1~2小時內，體溫升高1℃以上，并以發(fā)熱、寒顫為主要臨床表現(xiàn)一類的輸血反應為發(fā)熱反應。（1）發(fā)生原因致熱原:一般指引起發(fā)熱反應的各種微量物質，包括細菌性熱源、藥物中的雜質，非蛋白質的有機或無機雜質、采血器材或輸血器上的殘留變性蛋白質等。免疫反應:大多數(shù)發(fā)熱反應與多次輸入HLA（人類白細胞抗原：HLA-I類分子：內源性抗原的遞呈分子HLA-Ⅱ類分子：外源性抗原的遞呈分子)

不相合的白細胞、血小板有關。其他反應的早期癥狀。1.發(fā)熱反應1.發(fā)熱反應（2）癥狀與體征 一般在輸血開始15分鐘至2小時，突然發(fā)熱、畏寒、寒顫、出汗，體溫可高達38~41℃。此外，其他癥狀尚有惡心、嘔吐、皮膚潮紅，但血壓無改變。持續(xù)少則十幾分鐘，多則1~2小時，然后可以完全恢復正常。在全麻狀態(tài)下，發(fā)熱反應很少出現(xiàn)。1.發(fā)熱反應（3）診斷輸血開始至2小時以內體溫升高1℃以上，并伴有發(fā)熱癥狀。受血者有多次輸血史或妊娠史，既往輸血發(fā)熱反應史，或獻血者血清中有HLA、粒細胞和血小板抗體。應同輕癥溶血性輸血反應和細菌污染反應相鑒別。1.發(fā)熱反應（4）預防血站：采、輸血器具和制劑的制備過程中做到無致熱原。護理：采血和輸血應嚴格無菌操作。醫(yī)生：反復發(fā)生輸血反應患者，最好輸少白細胞的紅細胞和洗滌紅細胞。對于已經(jīng)開始出現(xiàn)發(fā)熱的病人應及時停止輸入。（或者減慢輸入速度，退熱及抗過敏處理，排除溶血等其他嚴重并發(fā)癥，因為溶血的早期癥狀也可能只有發(fā)熱。）2.過敏反應

過敏反應：包括單純性蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫和更嚴重者出現(xiàn)呼吸障礙、休克等表現(xiàn)。是常見的輸血反應之一，其發(fā)生率為3%，占輸血總反應率的42.6%。2.過敏反應

（1）發(fā)生原因：2次以上接觸致敏原，致使介質細胞脫顆粒。IgA、IgG同種異型抗體、其他免疫球蛋白多聚體等均可作為致敏原使機體致敏；受血者過敏體質；被動獲得性抗體。2.過敏反應（2）癥狀與體征過敏性輸血反應，一般發(fā)生在輸血數(shù)分鐘內或輸血后立即發(fā)生。輕度過敏反應：全身皮膚瘙癢、皮膚紅斑、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫（多見于面部）和關節(jié)痛、血液噬酸性粒細胞增多。重度過敏反應：支氣管痙攣、喉頭水腫、呼吸困難、哮喘、紫紺，更嚴重的可出現(xiàn)過敏性休克。部分患者可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。2.過敏反應（3）預防有過敏史者，在輸血前半小時，口服抗組胺類藥物，如苯海拉明、非那根（異丙嗪）或類固醇類藥物。不輸用有過敏史獻血者的血漿（致敏原一般存在于血漿）。對高危（有抗-IgA或限定特異性抗-IgA抗體的)患者輸血時，應選用洗滌紅細胞，或缺乏IgA獻血者的血液。2.過敏反應

（4）發(fā)生過敏反應后處理：及時停止輸血；抗過敏處理：靜脈注射地塞米松、苯海拉明、異丙嗪等藥物；視情況吸氧、心電監(jiān)護、氣管插管、腎上腺素抗休克、擴容等。3.溶血性輸血反應

患者接受不相容紅細胞或對其自身紅細胞有同種抗體的獻血者血漿，使獻血者紅細胞或自身紅細胞在體內發(fā)生異常破壞，而引起的不良反應，稱為溶血性輸血反應。溶血反應的嚴重度取決于：輸入不相容紅細胞量，血漿中抗體濃度和激活補體的能力、補體濃度、抗體特性、抗原特性、單核巨噬