TTP診治住院醫(yī)師規(guī)培

血栓性血小板減少性紫癜臨床診治

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科夏亮◆

TTP病理特征：以廣泛微血管血栓形成和血小板減少為特征?！舻湫偷呐R床表現(xiàn)：微血管病性溶血性貧血、血小板減少、神經(jīng)精神異常、發(fā)熱腎臟損害?！舯静“l(fā)病急驟病情兇險，病死率可達90%。并存在易反復(fù)發(fā)作等難以解決等問題?！綦S著VWF裂解酶（ADAMTS13）的發(fā)現(xiàn)和克隆，使我們對TTP的發(fā)病機制有了更為深入的認識。遺傳性TTP

ADAMTS13基因突變，血漿中缺乏ADAMTS13活性，在感染、妊娠等誘因下引起疾病發(fā)作。

獲得性TTP

原發(fā)性TTP

臨床病例的絕大多數(shù)，系因患者體內(nèi)產(chǎn)生抗ADAMTS13自身抗體導(dǎo)致ADAMTS13活性喪失，

繼發(fā)性TTP

繼發(fā)于感染、藥物、腫瘤、骨髓移植等?；颊哐獫{ADAMTS13活性常正常，多與血管內(nèi)皮異常受損有關(guān)。

TTP病因與分類又稱Upshaw-Schulman綜合征，系因ADAMTS13基因突變，ADAMTS13合成與分泌減少，血漿中缺乏ADAMTS13，在感染、應(yīng)激、妊娠等誘因下引起疾病發(fā)作。迄今，國際上已發(fā)現(xiàn)七十余種ADAMTS13基因突變類型，多數(shù)為錯義突變，其他有無義突變、缺失、插入突變及剪切位點突變；突變位點涉及各功能域，無明顯突變熱點。我院在2004年報道了國內(nèi)第一例遺傳性TTP，迄今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)9個家系病例。遺傳性TTPTTP病因與分類為臨床常見類型，多數(shù)產(chǎn)生抗ADAMTS13自身抗體導(dǎo)致ADAMTS13活性喪失而引起。自身抗體屬多克隆性，能直接結(jié)合ADAMTS13酶活性中心及相鄰區(qū)域，抑制其活性；或形成循環(huán)免疫復(fù)合物加速清除。自身抗體產(chǎn)生涉及抗原表位異常暴露、共刺激途徑異常、T淋巴細胞功能異常和B淋巴細胞異常活化等環(huán)節(jié)；其中，T淋巴細胞介導(dǎo)的免疫失衡是關(guān)鍵環(huán)節(jié)，調(diào)節(jié)性T淋巴細胞（Treg）、輔助性T細胞17型（Th17）和細胞因子譜的改變是研究熱點。特發(fā)性TTPTTP病因與分類系因感染、藥物、腫瘤、造血干細胞移植等因素引發(fā)。

噻氯吡啶和氯吡格雷可誘發(fā)TTP，有報道其發(fā)生率分別為200-625/100萬和10/100萬，多在用藥一月內(nèi)發(fā)生，多數(shù)與產(chǎn)生抗ADAMTS13自身抗體有關(guān)。

移植相關(guān)的TTP病例有所增多，其發(fā)生與移植前放化療、內(nèi)皮細胞損傷、炎性因子譜異常、感染、GVHD等因素有關(guān)，這類患者血漿ADAMTS13活性正常，VWF多聚體結(jié)構(gòu)正常?？赡芘cVWF大量釋放、ADAMTS13活性相對不足等機制有關(guān)，血漿置換治療難奏效。繼發(fā)性TTPTTP病因與分類發(fā)病機制：◆

ADAMTS13質(zhì)或量異常

(ADAMTS13基因變異、抗ADAMTS13自身抗體)◆

血管內(nèi)皮損傷（抗內(nèi)皮細胞自身抗體、細胞毒素）◆

血小板活化

TTP發(fā)病機制TTP患者VWF多聚體Moakeetal,NEnglJMed1982;307:1432-1435內(nèi)皮細胞發(fā)作緩解正常血漿uL-VWFTTP500kDa10,000kDaVWF是血漿中重要的止血相關(guān)蛋白，參與血小板粘附、聚集，并作為凝血因子VIII載體。VWF數(shù)量/質(zhì)量↓調(diào)節(jié)異常出血性疾病

(VWD)血栓形成傾向

(TTP)釋放異常血管性血友病因子（VWF）

2001年vWF-cp基因被成功克隆，該基因定位于9號染色體（9q34），cDNA全長4597bp，編碼1427個氨基酸殘基的蛋白產(chǎn)物，正式命名為ADAMTS13。ADAMTS13含有多個結(jié)構(gòu)域，包括金屬蛋白酶域、去整合素域、TSP域和間隔子域。

ADAMTS13主要由肝臟合成分泌，主要功能是裂解vWF多聚體A2區(qū)842酪氨酸-843蛋氨酸間的肽鍵，將大分子vWF多聚體降解為不同程度的中小分子多聚物，發(fā)揮調(diào)節(jié)止血栓形成的作用。血管性血友病因子裂解酶，vWF-cp，ADAMTS1311A1A2A3-ss--ss-NH2COOHTyr1605–Met1606176kDa140kDa1ADAMTS13蛋白自身的基因多態(tài)性。C1423T多態(tài)性與其活性相關(guān)。2ADAMTS13各功能域?qū)钚缘挠绊懹休^大差異。3ADAMTS13蛋白自身的糖基化及其底物VWF的糖基化程度影響其剪切活性。4因子VIII結(jié)合VWF后能夠增加ADAMTS13在剪切力條件下對VWF的剪切，尤其是大分子VWF多聚體。5血小板結(jié)合VWF分子后有利于ADAMTS13對VWF的剪切。ADAMTS13酶活性的調(diào)控VWF,ADAMTS13和TTPADAMTS13正常正常VWF多聚體正常止血超大VWF微血栓形成ADAMTS13缺乏由于各種原因?qū)е碌难獫{ADAMTS13活性喪失或/和由于血管內(nèi)皮細胞受外界刺激大量釋放UL-vWF，致使血漿中UL-vWF多聚體增多，在全身微血管內(nèi)形成富含血小板血栓，導(dǎo)致微血管病性溶血性貧血、血小板減少和臟器功能障礙，引起TTP急性發(fā)作。15VWF依賴的微血管血栓形成微血管性溶血組織損傷血小板減少腦腎心由此可見，TTP發(fā)病需要多種因素的聯(lián)合參與，單一因素的改變并不一定預(yù)示疾病的發(fā)生，即使是ADAMT13缺乏者。遺傳性TTP患者不同于其他遺傳性疾?。ㄈ缪巡。?，往往并非自幼發(fā)病，多數(shù)在妊娠、損傷、感染等誘因下發(fā)病；ADAMTS13基因剔除小鼠無誘因存在時也無TTP發(fā)病。因而有學(xué)者提出TTP的發(fā)病也存在“二次打擊”機制，即在ADAMTS13活性缺乏的基礎(chǔ)上，因各種原因?qū)е聝?nèi)皮細胞損傷等誘因的激發(fā)，UL-VWF異常釋放而導(dǎo)致TTP的發(fā)病。這有待于更多的證據(jù)支持。綜合因素引發(fā)疾病發(fā)病率：

國外資料TTP年發(fā)病率為4.5/10萬人口，無明顯季節(jié)和地域的差別。年齡：

TTP可發(fā)生在任何年齡，以30-50歲為發(fā)病高峰性別：

女性多見，妊娠是常見的誘發(fā)因素之一。TTP臨床表現(xiàn)與診斷【臨床表現(xiàn)】1出血：

皮膚、粘膜為主，嚴重者可有內(nèi)臟或顱內(nèi)出血。2微血管病性溶血性貧血：

多為輕中度貧血，可伴黃疸，反復(fù)發(fā)作者可有脾腫大。3神經(jīng)精神癥狀：

表現(xiàn)為意識紊亂、頭痛、失語、驚厥、視力障礙、譫妄、偏癱以及局灶性感覺或運動障礙等，以發(fā)作性、多變性為特點。4腎臟損害：

可出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐升高。嚴重者可發(fā)生急性腎衰竭。5，發(fā)熱。值得注意的是，TTP患者的臨床表現(xiàn)往往是不典型的，不同TTP患者的臨床表現(xiàn)存在較大差異。一方面原發(fā)病的臨床表現(xiàn)可能掩蓋本病相關(guān)癥狀，應(yīng)仔細辨別；另一方面，出現(xiàn)典型“五聯(lián)癥”者僅占20%-40%，且多為病程的晚期。而在在疾病早期，可能僅表現(xiàn)為血小板減少性出血和微血管病性溶血，如能在此時及時給予血漿置換等治療可以顯著改善預(yù)后。TTP的臨床癥狀和出現(xiàn)幾率【實驗室檢查】1，血常規(guī)檢查：不同程度貧血，異型紅細胞及碎片（>1%），網(wǎng)織紅細胞計數(shù)大多增高；血小板計數(shù)顯著降低，半數(shù)以上患者血小板計數(shù)低于20×109/L。2，血液生化檢查：血清游離血紅蛋白和間接膽紅素升高，血清結(jié)合珠蛋白下降，血清LDH明顯升高，尿膽原陽性。血尿素氮及肌酐不同程度升高。肌鈣蛋白T水平升高者見于心肌受損。3，凝血檢查：APTT、PT及纖維蛋白原檢測多正常，偶有纖維蛋白降解產(chǎn)物輕度升高。4，Coombs’試驗陰性。5，血漿ADAMTS13活性及抑制物檢查：遺傳性TTP患者ADAMTS13活性缺乏（活性＜5%）；特發(fā)性TTP患者ADAMTS13活性多缺乏且抑制物陽性；繼發(fā)性TTP患者ADAMTS13活性多正常。6,ADAMTS13基因突變檢查殘余膠原結(jié)合實驗

患者血漿在體外經(jīng)尿素透析處理后加入預(yù)先以III型膠原包被的酶標(biāo)板中，以酶標(biāo)兔抗人vWF多抗測定vWF殘余膠原結(jié)合能力；血漿ADAMTS13抑制物測定

將患者血漿與等體積正常人混合

血漿混勻后體外透析處理，再按

上述方法測定ADAMTS13活性。vWF-cp活性測定1.5M尿素溶液ADAMTS13ADAMTS13TTPIII型膠原包被YYYYY正常+-FRET-VWF73底物法

合成VWFA2區(qū)片段，在VWF842Tyr-843Met酶切位點附近引入兩個熒光基團。稀釋的血漿中加入熒光底物，在熒光酶標(biāo)儀上連續(xù)測定熒光強度的變化。根據(jù)標(biāo)準曲線可以推算出樣本ADAMTS13活性。VWFA3A2A1VWF73SSFRET-VWF73SS發(fā)色ADAMTS13ADAMTS13活性和抗原水平檢測N.ADAMTS13活性(%)ADAMTS13抗原(mU/ml)ADAMTS13抑制物（+）正常2675±12601±145NottestTTP置換前1122±19＃＃99±82＃＃9/11TTP置換后1361±22449±232＃NottestSLE2070±14721±192＃＃0/6ITP2063±16829±229＃＃0/7AMI3672±16434±176＃＃NottestTTP診斷【診斷要點】1，具備TTP臨床表現(xiàn)

幾乎所有患者存在微血管病性溶血性貧血和血小板減少相關(guān)臨床表現(xiàn)；伴發(fā)神經(jīng)精神癥狀具有一定的特征性。2，典型的血細胞計數(shù)變化和血生化改變

貧血、血小板計數(shù)顯著降低，尤其是外周血涂片中紅細胞碎片明顯增高；血清游離血紅蛋白增高，血清乳酸脫氫酶明顯升高。凝血功能檢查基本正常。3，血漿ADAMTS13活性顯著降低，在特發(fā)性TTP者中常檢出ADAMTS13抑制物。部分患者此項檢查正常。4，排除溶血尿毒綜合征（HUS）、DIC、HELLP綜合征、Evans綜合征、子癇等疾病。TTP臨床表現(xiàn)與相關(guān)疾病的鑒別治療原則:

本病病情較兇險，死亡率高。在診斷明確或高度懷疑本病時，不論輕型或重型都應(yīng)盡快開始積極治療。

首選血漿置換治療，其次可選用血漿輸注和藥物治療。

對高度疑似和確診病例，輸注血小板應(yīng)十分謹慎，僅在出現(xiàn)危及生命的嚴重出血時才考慮使用。TTP的治療【治療方案】（1）血漿置換療法：為首選治療，

補充ADAMTS13，清除自身抗體和UL-VWF。目前最有效的治療方法，60％－90％病例有效。

血漿置換量推薦為2000ml/次（或為40-60ml/Kg），

每日1-2次，后漸延置換間隔。

血漿輸注推薦劑量為每日20-40ml/Kg體重。

停止PE時機：血小板數(shù)、LDH正常，Hb穩(wěn)定，神經(jīng)精神癥狀消失。（1－2周）

（2）免疫抑制治療：甲基潑尼松龍（200mg/日）或地塞米松（10-15mg/日）3-5天，過渡至潑尼松，緩解后減量。

伴抑制物的特發(fā)性TTP患者也可加用他免疫抑制劑。（3）抗CD20單克隆抗體：

對復(fù)發(fā)和難治性（或高滴度抑制物）特發(fā)性TTP患者，抗CD20單抗可以有效清除患者體內(nèi)抗ADAMTS13自身抗體，減少復(fù)發(fā)。推薦劑量為抗CD20單抗每周375mg/m2，連續(xù)應(yīng)用4周。（4）貧血癥狀嚴重者可以輸注濃縮紅細胞。（5）抗血小板藥：病情穩(wěn)定后可選用潘生丁或/和阿司匹林，對減少復(fù)發(fā)有一定作用。（6）靜脈滴注免疫球蛋白：效果不及血漿置換療法，適用于血漿置換無效或多次復(fù)發(fā)的病例。

復(fù)發(fā)治療

緩解一月后疾病再現(xiàn)者，TTP緩解后復(fù)發(fā)率30%，

多出現(xiàn)在疾病首次發(fā)作后的一年內(nèi)。免疫抑制劑

長春新堿，環(huán)磷酰胺單抗治療：抗CD20抗體（尤其是伴ADAMTS13自身抗體）其他治療：免疫球蛋白、重組ADAMTS13、突變型重組ADAMTS13謝謝！大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類及其他抗生素一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（MacrolidesAntibiotics）三、多肽類抗生素（PolypeptideAntibiotics）二、林可霉素類抗生素（LincomycinGroupAntibiotics）講授內(nèi)容（16元環(huán)）一、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是一類具有14~16元大環(huán)內(nèi)酯基本化學(xué)結(jié)構(gòu)的抗生素第一代大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素乙酰螺旋霉素麥迪霉素吉他霉素交沙霉素第二代大環(huán)內(nèi)酯類：克拉霉素（14元環(huán)）羅紅霉素（14元環(huán)）阿奇霉素（15元環(huán)）羅他霉素（16元環(huán)）

第一代大環(huán)內(nèi)酯類紅霉素(Erythromycin)（一）體內(nèi)過程1.吸收：堿性不耐酸，口服用腸溶片或硬脂酸鹽，靜脈滴注用乳糖酸紅霉素；2.分布：較廣，可透過胎盤但不易透過血腦屏障，膽汁中濃度最高3.消除：主要經(jīng)肝臟代謝，膽汁排泄（二）抗菌作用

1.抗菌譜：與青霉素相似而略廣

G+球菌：金葡菌、鏈球菌、肺炎雙球菌等

G+桿菌：白喉桿菌、破傷風(fēng)桿菌等

G-球菌：腦膜炎雙球菌、淋球菌等螺旋體放線菌

某些G-桿菌：百日咳桿菌、彎曲桿菌等軍團菌首選支原體、衣原體、立克次體厭氧菌

相似：略廣：2.抗菌機理

與50S亞基結(jié)合抑制肽?；D(zhuǎn)移酶（-）

轉(zhuǎn)肽作用mRNA位移

（-）蛋白合成（二）抗菌作用（三）耐藥性特點：（1）細菌對紅霉素易產(chǎn)生耐藥性，但停藥易恢復(fù)（2）本類藥物存在不完全交叉耐藥性：①對紅霉素耐藥的菌株對其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類仍敏感.②對第一代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第二代仍敏感.③對第二代大環(huán)內(nèi)酯類耐藥的菌株對第一代也耐藥.1.改變靶位結(jié)構(gòu):23SrRNA腺嘌呤甲基化2.降低胞膜的通透性:藥物滲入菌體內(nèi)減少3.主動流出增加:細菌通過主動流出系統(tǒng)將藥物泵出菌體外4.產(chǎn)生滅活酶:如酯酶、磷酸化酶.耐藥機制：1.耐青霉素的輕、中度金葡菌感染及對青霉素過敏的患者.2.軍團菌、彎曲桿菌、支原體、衣原體感染、白喉帶菌者——首選.3.也可用于其他革蘭陽性菌所致感染以及放線菌病、梅毒等的治療.

（四）臨床應(yīng)用

1.直接刺激反應(yīng)：口服——胃腸道反應(yīng)主要不良反應(yīng)靜滴——血栓性靜脈炎

2.肝損害：紅霉素酯化物表現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大及膽汁郁積性黃疸等處理：停藥數(shù)日可恢復(fù)正常

3.偽膜性腸炎口服紅霉素偶可致腸道菌株失調(diào)引起偽膜性腸炎（五）不良反應(yīng)其他第一代大環(huán)內(nèi)酯類乙酰螺旋霉素（Acetylspiramycin）麥迪霉素（midecamycin）吉他霉素（kitasamycin）

交沙霉素（Josamycin）

1.體內(nèi)過程與紅霉素相似.

2.抗菌譜與紅霉素相似.

3.抗菌活性與紅霉素相似或略低.

4.用于耐紅霉素菌株和不能耐受紅霉素的患者.

5.不良反應(yīng)較紅霉素輕.特點:（與紅霉素比較）第二代大環(huán)內(nèi)酯類克拉霉素（clarithromycin）羅紅霉素（roxithromycin）

阿奇霉素（azithromycin）

羅他霉素（rokitamycin）

1.對胃酸穩(wěn)定，生物利用度提高.

2.血藥濃度及組織濃度高.

3.半衰期延長.

4.抗菌譜更廣，抗菌活性增強.

5.有良好的抗生素后效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)功能.

6.主要用于呼吸道、泌尿道和軟組織感染.

7.不良反應(yīng)較少.特點:(與第一代大環(huán)內(nèi)酯類相比)

1.抗菌譜：較窄

作用強：G+球菌、厭氧菌敏感：G+桿菌、無效：G-桿菌、腸球菌、艱難梭菌

2.抗菌機理：（與紅霉素相同）

與核糖體50S亞基結(jié)合，阻止蛋白的合成注意：林可霉素+紅霉素拮抗作用

3.主要特點是骨組織濃度高,用于金葡菌性急、慢性骨髓炎

4.主要不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)二、林可霉素類抗生素林可霉素（lincomycin）和克林霉素（clindamycin）三、多肽類抗生素

萬古霉素（vancomycin）去甲萬古霉素（norvancomycin）特點：

1.體內(nèi)過程：口服不吸收，肌注刺激性強，宜靜脈給藥

2.抗菌譜：對G+菌作用強大，G-菌無效

3.抗菌機理：抑制細胞壁粘肽的合成——繁殖期殺菌劑

4.臨床應(yīng)用：用于耐藥金葡菌和G+菌所致嚴重感染（其他藥物無效或過敏時）

5.毒性大：

耳毒性：耳鳴、聽力減退、耳聾等腎毒性：蛋白尿、管型尿等變態(tài)反應(yīng)——