孕期營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)表

孕期營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)表感謝您在百忙之中填寫(xiě)這次的孕期營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)表，為了更好的了解您的孕期情況,后期更好的服務(wù)您的月子，請(qǐng)仔細(xì)閱讀。1、姓名【填空題】________________________2、您的年齡是？【單選題】○18歲以下○18-24歲○25-30歲○31-40歲○41-50歲3、名族【填空題】________________________4、您的身高是（cm）？【填空題】________________________5、您的孕前體重Kg?【填空題】________________________6、您的目前體重Kg？【填空題】________________________7、您的預(yù)產(chǎn)期？【填空題】________________________8、您的目前孕周？【填空題】________________________9、您是否患過(guò)慢性??？【單選題】○否○是○其他10、您是否有過(guò)過(guò)敏史【單選題】○否○是○其他11、您是否服用營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑？【單選題】○否○是○其他12、父母是否有以下疾??？【單選題】○高血壓○高血脂○糖尿病○癌癥○其他○無(wú)13、您平均每周鍛煉次數(shù)【單選題】○小于1次○2-5次○5次及以上○其他14、平均每次鍛煉時(shí)間【單選題】○小于20分鐘○20-60分鐘○60分鐘及以上○其他15、您最常用的鍛煉方式【多選題】□走路□游泳□瑜伽□孕婦操□其他16、您工作8小時(shí)坐著的時(shí)間【多選題】□幾乎全部□2-6小時(shí)□小于2小時(shí)□其他17、家務(wù)勞動(dòng)【單選題】○經(jīng)?！鹩袝r(shí)○很少○其他18、您的睡眠狀況【單選題】○很差○一般○很好○其他19、平均每天看電視上網(wǎng)的時(shí)間【單選題】○小于1小時(shí)○1-4小時(shí)○4小時(shí)以上○其他20、您是否急躁或憂慮【單選題】○經(jīng)?！鹨话恪鸩弧鹌渌?1、您的性格【單選題】○內(nèi)向○適中○外向○其他22、您的工作/生活壓力【單選題】○很大○一般○小○其他23、維生素A缺乏癥狀【多選題】□口腔潰瘍□夜視能力欠佳□痤瘡□頻繁感冒或被感染□皮膚干燥、脫皮□頭皮屑□鵝口瘡或膀胱炎□腹瀉□其他24、維生素C缺乏癥狀【多選題】□頻繁感冒或被感染□精力缺乏□牙齦出血或牙齦感染□容易皮下出血□流鼻血□傷口復(fù)原緩慢□其他25、維生素D缺乏癥狀【多選題】□關(guān)節(jié)炎或骨質(zhì)疏松□骨質(zhì)脆弱□背部疼痛□蛀牙□頭發(fā)脫落□肌肉抽搐或痙攣□關(guān)節(jié)疼痛或僵硬□其他26、維生素E缺乏癥狀【多選題】□性欲下降□輕微鍛煉便精疲力竭□容易淤傷□傷口復(fù)原緩慢□靜脈曲張□皮膚彈性欠佳□肌肉失去韌性□不育癥□其他27、葉酸缺乏癥狀【多選題】□濕疹□唇部干裂□少白頭□易怒□憂慮或緊張□精力缺乏□抑郁□食欲不振□其他28、維生素B2缺乏癥狀【多選題】□眼睛充血、咽部灼痛或沙眼□對(duì)亮光敏感□白內(nèi)障□舌頭疼痛□頭發(fā)干枯或油脂分泌過(guò)剩□濕疹或皮炎□指甲開(kāi)裂□口腔潰瘍□其他29、鈣缺乏癥狀【多選題】□肌肉抽搐、抽筋或痙攣□失眠或神經(jīng)過(guò)敏□關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)炎□蛀牙□高血壓□其他30、鋅缺乏癥狀【多選題】□味覺(jué)或嗅覺(jué)靈敏度下降□有兩個(gè)以上手指的手指甲出現(xiàn)白斑□頻繁被感染□延展紋□痤瘡或皮膚油脂分泌過(guò)?！跗渌?1、鐵缺乏癥狀【多選題】□面色蒼白□喉嚨痛□疲勞或情緒低落□食欲不振或惡心□痛經(jīng)或血液流失□其他32、在家就餐【多選題】□早餐□早加餐□午餐□午加餐□晚餐□晚加餐□其他33、餐館就餐【多選題】□早餐□早加餐□午餐□午加餐□晚餐□晚加餐□其他34、谷物類(lèi)攝入：玉米、小米、紅米、黑米、薏米等，一周次數(shù)及占比【填空題】________________________35、雜豆類(lèi)攝入：黃豆、綠豆、紅豆、青豆、黑豆等，一周次數(shù)及占比【填空題】________________________36、塊莖類(lèi)：紅薯、山藥、馬鈴薯等，一周次數(shù)及占比【填空題】________________________37、深綠色蔬菜攝入量【單選題】○小于200克○200-500克○大于500克○其他38、紅黃色蔬菜攝入量【單選題】○小于100克○100-300克○300克以上○其他39、蔬菜日攝入總量【單選題】○300克以下○300-500克○500克以上○其他40、您喜歡的水果【多選題】□蘋(píng)果□梨子□葡萄□草莓□水果番茄□藍(lán)莓□桃□橙子□柚子□香蕉□榴蓮□菠蘿蜜□獼猴桃□其他□其他41、您每日水果攝入量【單選題】○小于200克○200-400克○400克以上○其他42、您喜歡的菌藻類(lèi)【多選題】□蘑菇□木耳□海帶□其他藻類(lèi)□其他食用菌菇類(lèi)□其他43、您每日菌類(lèi)攝入量【單選題】○小于50克○50-100克○100克以上○其他44、您喜歡的魚(yú)、禽、肉類(lèi)及水產(chǎn)【多選題】□瘦豬肉□瘦牛肉□禽肉□深海魚(yú)□海蝦□貝類(lèi)□淡水產(chǎn)品□其他45、您每日魚(yú)、禽、肉及水產(chǎn)類(lèi)攝入量【單選題】○小于50克○50-100克○100-150克○150克以上○其他46、蛋類(lèi)日攝入量【單選題】○1個(gè)○1-3個(gè)○3個(gè)以上○其他47、您喜歡的大豆及豆制品種類(lèi)【多選題】□大豆□豆?jié){□豆腐□豆腐干/豆腐絲/豆腐皮□腐竹□其他大豆制品48、大豆及其制品日攝入量【單選題】○小于30克○30-50克○50克以上○其他49、您喜歡的奶類(lèi)及其制品【多選題】□配方奶□益生菌□酸奶□多口味酸奶□純牛奶□奶酪□其他乳制品50、您的奶類(lèi)日攝入量【單選題】○小于300ml○300-500ml○500ml以上○其他51、您喜歡的飲料【多選題】□白開(kāi)水□鮮榨果蔬汁□市售純果汁□功能性飲料□果汁飲料□乳制調(diào)制品□碳酸飲料□咖啡□淡茶液水□其他52、水及飲料日攝入量【單選題】○1000ml○1000-1200ml○1200-1500ml○1500-2000ml○2000ml以上○其他53、酒類(lèi)【多選題】□不飲酒□黃酒□紅酒□啤酒□白酒□果酒□其他54、酒類(lèi)日攝入量【單選題】○小于50ml○50-70ml○70-100ml○100-350ml○350ml以上○其他55、零食【多選題】□堅(jiān)果□油炸食品□果干□甜面包□蛋撻□蛋糕□果脯蜜餞□膨化食品□果凍□其他56、烹調(diào)方法【多選題】□蒸/煮/燉/煨□拌□炒□燒烤□炸□少油嫩煎□煙熏□腌制□其他57、喝湯是否去浮油【單選題】○是○否○其他58、有機(jī)食品選用【單選題】○小于1/2○1/2--2/3○2/3以上○其他59、個(gè)人喜好【多選題】□肉類(lèi)□禽類(lèi)□水產(chǎn)類(lèi)□綠葉蔬菜類(lèi)□菌類(lèi)□藻類(lèi)□根莖蔬