護理技術操作標準2020版（84項操作）

手衛(wèi)生無菌技術生命體征監(jiān)測口腔護理鼻飼術導尿術及護理胃腸減壓灌腸術氧氣吸入換藥霧化吸入療法血糖監(jiān)測口服給藥法密閉式靜脈輸液密閉式靜脈輸血術靜脈留置針術靜脈采血術靜脈注射術經(jīng)外周插管的中心靜脈導管（PICC）護理動脈血標本采集術肌內(nèi)注射術皮下注射術皮內(nèi)注射術§24物理降溫法§25心肺復蘇術經(jīng)鼻/口腔中心負壓裝置吸痰法經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法心電監(jiān)護SPO2監(jiān)測技術輸液泵/注射泵的使用注射泵的使用電除顫（非同步）術軸線翻身法患者搬運法患者約束法痰標本采集法咽拭子標本采集法洗胃術“T”管引流護理膀胱沖洗護理腦室外引流管的護理會陰消毒術早產(chǎn)兒暖箱的應用光照療法新生兒臍部護理聽診胎心音患者入/出院護理患者跌倒的預防壓瘡的預防及護理傷口護理造口護理靜脈炎預防及護理供皮區(qū)皮膚護理植皮區(qū)皮膚護理傷口負壓引流的護理無創(chuàng)正壓通氣環(huán)甲膜穿刺術的護理止血的護理膈下腹部沖擊法(Heimlich手法)新生兒沐?。笅胪遥┬律鷥耗唐康奈桂B(yǎng)吸痰新生兒復蘇的護理心包、縱膈引流的護理有效排痰口咽通氣道（管）放置氣管插管的護理人工氣道固定氣管導管氣囊壓力監(jiān)測人工氣道濕化氣管導管氣囊上滯留物經(jīng)口氣管插管患者口腔拔除氣管插管氣管切開傷口換藥氣管切開套管內(nèi)套管更換及清洗中心靜脈壓監(jiān)測Swan-Ganz導管監(jiān)測技術一手衛(wèi)生【一般洗手】（一）目的去除手部皮膚污垢（碎屑）和部分致病菌，切斷通過手傳播感染的途徑。（二）實施要點1.洗手指征(1)直接接觸每個患者前后。(2)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。(3)穿脫隔離衣前后，摘手套后。(4)從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。(5)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后。(6)接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后。(7)接觸患者周圍環(huán)境及物品后。2.操作要點⑴正確應用六步洗手法清洗雙手，也可以將洗手分為七步，即增加清洗手腕。⑵流動水下徹底沖洗，然后用一次性紙巾/毛巾徹底擦干，或者用干手機干燥雙手。⑶如水龍頭為手擰式開關，則應采用防止手部再污染的方法關閉水龍頭。（三）注意事項1.認真清洗指甲、指尖、指縫和指關節(jié)等易污染的部位。2.手部不佩戴戒指等飾物。3.應使用一次性紙巾或干凈的小毛巾擦干雙手，毛巾應一用一消毒。4.手未受到患者血液、體液等物質(zhì)明顯污染時，可以使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。【外科手消毒】（一）目的1.清除指甲、手、前臂的污物和暫居菌。2.將常居菌減少到最低程度。3.抑制微生物的快速再生。（二）實施要點1.外科手消毒指征：進行外科手術或者其他按外科手術洗手要求的操作之前。2.操作要點⑴修剪指甲、銼平甲緣，清除指甲下的污垢。⑵流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。⑶取適量皂液或者其他清洗劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾擦干。⑷取適量手消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑干燥。（三）注意事項1.沖洗雙手時，避免水濺濕衣褲。2.保持手指朝上，將雙手懸空舉在胸前，使水由指尖流向肘部，避免倒流。3.使用后的海棉、刷子等，應當放到指定的容器中，一用一消毒。4.手部皮膚無破損，不佩戴戒指、手鐲等飾物。5.無菌巾擦干應從手部開始，然后再向前臂、上臂下1/3進行。（1）洗手技術考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估10環(huán)境整潔、安靜、地方寬敞一項不符扣2操作前準備15準備用物：肥皂液或肥皂、毛巾（紙巾或暖風吹手設備）、流動自來水及水池設備缺一件扣0.5操作過程安全與舒適151環(huán)境整潔、安靜、安全。2各設備性能良好。一項不符扣2洗手過程40一、一般洗手法1洗手前取下手表，卷衣袖過肘。2采用流動水洗手，使雙手充分浸濕。3取適量肥皂或肥皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手指及指縫。4認真揉搓雙手至少15秒鐘，步驟為：⑴掌心相對，手指并攏，相互揉搓；⑵手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行；⑶掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；⑷彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行⑸右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行；⑹將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；⑺必要時增加對手腕的清洗。5在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，用一次性紙巾或毛巾或干手機干燥雙手。6如水龍頭為手擰或開關，則應采用防止手部再污染的方法關閉水龍頭。二、外科洗手法1洗手前取下手飾，修剪指甲，鈍平甲緣，清除指甲下的污垢，卷衣袖過肩。2流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。3取適量皂液或其他清潔劑按六步洗手法清洗雙手、前臂和上臂下1/3。4取適量消毒劑按六步洗手法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2—6分鐘，用潔凈流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，用無菌巾徹底擦干。5若使用免洗手消毒液，則充分揉搓至消毒劑干燥。未取下手表扣1涂抹不均勻扣2揉搓雙手時間過短扣2洗手方法不正確扣3擦干方法不正確扣1污染雙手扣2未取飾物、未修剪指甲、未清除指甲下污垢各扣2洗手方法不正確扣3洗手方法不正確扣3評價151無菌觀念強。2操作方法正確、熟練。一項不符扣3技術二無菌技術【無菌持物鉗的使用法】（一）目的取用或者傳遞無菌敷料、器械等。（二）實施要點1.評估操作環(huán)境是否符合要求。2.檢查無菌持物鉗包有無破損、潮濕，消毒指示膠帶是否變色及其有效期。3.打開無菌鉗包，取出鑷子罐置于治療臺面上。4.取放無菌鉗時，鉗端閉合向下，不可觸及容器口邊緣，用后立即放回容器內(nèi)。5.標明打開日期及時間。（三）注意事項1.無菌持物鉗不能夾取未滅菌物品，不能夾取油紗布，不可用持物鉗換藥及消毒皮膚，以防污染。2.取遠處物品時，應當連同容器一起搬移到物品旁使用。3.使用無菌鉗時手臂不能低于腰部。4.打開包后的干鑷子罐、持物鉗干燥法保存時應當4小時更換?！敬鳠o菌手套法】（一）目的執(zhí)行無菌操作或者接觸無菌物品時戴無菌手套，以保護患者，預防感染。（二）實施要點1.評估操作環(huán)境是否符合要求。2.選擇尺碼合適的無菌手套,檢查有無破損、潮濕及其有效期。3.取下手表，洗手。4.按照無菌技術原則和方法戴無菌手套。5.雙手對合交叉調(diào)整手套位置，將手套翻邊扣套在工作服衣袖外面。（三）注意事項1.戴手套時應當注意：未戴手套的手不可觸及手套的外面，戴手套的手不可觸及未戴手套的手或者另一手套的內(nèi)面。2.戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞，應當立即更換。3.脫手套時，應翻轉脫下?！救∮脽o菌溶液法】（一）目的保持無菌溶液的無菌狀態(tài)。（二）實施要點1.評估操作環(huán)境是否符合要求。2.對所使用的無菌溶液進行檢查、核對。3.按照無菌技術要求取出無菌液體。4.手握標簽面，先倒少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需液量于無菌容器內(nèi)，蓋好治療巾。5.取用后立即塞上橡膠塞，必要時消毒后蓋好。6.記錄開瓶日期、時間，已打開的溶液有效使用時間是24小時。（三）注意事項1.不可以將無菌物品或者非無菌物品伸入無菌溶液內(nèi)蘸取或者直接接觸瓶口倒液。2.已倒出的溶液不可再倒回瓶?！緹o菌容器使用法】（一）目的保持已經(jīng)滅菌的物品處于無菌狀態(tài)。（二）實施要點1.評估操作環(huán)境是否符合要求。2.打開無菌容器時，應將容器蓋內(nèi)面朝上置于穩(wěn)妥處，或者拿在手中。3.用畢即將容器蓋嚴。4.手持無菌容器時,應當托住底部。5.從中取物品時，應將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣而污染。（三）注意事項1.使用無菌容器時，不可污染容器蓋內(nèi)面、容器邊緣及內(nèi)面。2.無菌容器打開后，記錄開啟日期、時間，有效使用時間為24小時?！句仧o菌盤法】（一）目的將無菌巾鋪在清潔干燥的治療盤內(nèi)，形成無菌區(qū)，放置無菌物品，以供實施治療時使用。（二）實施要點1.評估操作環(huán)境是否符合要求。2.檢查無菌包有無破損、潮濕，消毒指示膠帶是否變色及其有效期。3.打開無菌包，用無菌鉗取出1塊治療巾，放于治療盤內(nèi)。4.雙手捏住無菌巾上層兩角的外面，輕輕抖開，雙折鋪于治療盤內(nèi)，上層向遠端呈扇形折疊，開口邊向外。5.放入無菌物品后，將上層蓋于物品上，上下層邊緣對齊，開口處向上翻折兩次，兩側邊緣向下翻折一次。6.注明鋪盤名稱及時間。(2)無菌技術考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、剪指甲、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估5具有無菌操作的環(huán)境和符合無菌標準的物品一項不符扣2操作前準備101環(huán)境清潔，有寬闊的操作臺。2備齊用物：清潔盤、無菌持物鉗、無菌巾包、無菌棉球、無菌洞巾、無菌容器（內(nèi)放治療碗、血管鉗、藥杯、無菌尿管2條等）、無菌手套、消毒石蠟油、消毒棉球、無菌溶液。3按節(jié)力及無菌操作要求放置用物。缺一件扣0.5操作過程安全與舒適101拿持物鉗（鑷）方法正確，用物符合無菌標準。確，一項不符扣2無菌容器使用121打開無菌容器蓋，內(nèi)面朝上放置或拿于手中，取用物品后立即蓋嚴容器，手不可觸及容器的內(nèi)面及邊緣。2無菌持物鉗取、放物品不可觸及容器邊緣，不跨越無菌區(qū)。3物品取出后未使用，不可再放回。4手持無菌容器時，應托住底部。5打開容器時，避免手臂跨越容器上方。6從貯槽中取物時，應將蓋子完全打開，避免物品觸碰邊緣而污染。一項不符扣3操作手法不正確一次扣2每污染一次扣23使用無菌持物鉗121檢查無菌持物鉗包有無破裂、潮濕，消毒指示膠帶是否變色及其有效期。2打開無菌鉗包，將鉗移至容器中央，鉗端閉合取出。3使用時保持鉗端向下。4使用后仍保持鉗端向下并閉合，垂直放回無菌容器中，蓋好容器蓋。5標明打開日期及時間。一項不符扣3污染一次扣2未標明扣1取用無菌溶液121擦凈瓶口及瓶體，核對標簽上藥名、濃度、劑量、有效期等，檢查瓶蓋是否松動，瓶身有無裂縫，無菌溶液有無變質(zhì)、沉淀、變色、混濁等。2按照無菌技術要求取出無菌液體。3手握標簽面，先倒少量溶液于彎盤內(nèi)，再由原處倒所需液量于無菌容器內(nèi)，蓋好無菌容器蓋。4取用后立即塞上橡膠塞，必要時消毒后蓋好。5記錄開瓶日期、時間，已打開的溶液有效使用時間是24小時。未核對、未檢查各扣3操作手法不正確扣2污染一次扣2標簽未朝上扣2未注明時間扣1已打開的溶液過期扣5鋪無菌盤121檢查無菌物品名稱及滅菌日期。2擦治療盤，洗手。3打開無菌包，系帶至包皮下，夾無菌巾于盤上，剩余按原折包好，注明開包日期及時間。4雙手捏住無菌巾上層兩角的外面抖開平鋪于治療盤上，將上層成扇形折疊到對側，開口邊緣向外。5放入無菌物品后，展開扇形折疊層，上下邊緣對齊，開口處向上反折后備用。6記錄鋪盤日期及時間。未檢查扣3一項未做扣1未檢查無菌包扣2未注明時間扣1污染一次扣2折疊不符扣1未記錄扣1無菌手套使用法121摘手表，洗手。2選擇手套號碼，核對滅菌日期，檢查包布有無潮濕、破損。3打開手套包，一手掀起手套袋開口處，另一手捏住一支手套的翻折部分（手套內(nèi)面），取出手套，對準五指戴上。4用戴好無菌手套的手插入另一手套翻折內(nèi)面（手套外面），同法將手套戴好。5翻手套邊扣套在衣袖外面。6脫手套時，一手捏住另一手套腕部外面，翻轉脫下；再以脫下手套的手插入另一手套內(nèi)，將其往下翻轉脫下。一項未做扣1污染一次扣2操作手法不正確扣2污染一次扣2污染一次扣2評價101操作動作準確、熟練、節(jié)力。2操作過程無污染。一項不符扣3技術三生命體征監(jiān)測【體溫的測量】（一）目的1.測量、記錄患者體溫。2.監(jiān)測體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。（二）評估和觀察要點1.評估患者病情、意識及合作程度。2.評估測量部位及皮膚狀況。3.觀察患者發(fā)熱狀況，判斷熱型。（三）操作要點1.根據(jù)患者病情選擇合適的體溫測量方式（腋下、口腔、直腸）。2.腋下測溫：需擦干腋窩，將體溫計水銀端放于腋窩深處并緊貼皮膚，10min后取出讀數(shù)。3.口腔測溫：將口表水銀端斜放于患者舌下，讓患者緊閉口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸，3min后取出讀數(shù)。4.直腸測溫：患者取側臥或屈膝仰臥位露出臀部，潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3-4cm,3min取出讀數(shù)。（四）指導要點1.告知患者測量體溫的必要性和配合方法。2.告知患者測量體溫前30min應避免進食冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸。3.指導患者處理體溫表損壞后，防止汞中毒的方法。4.指導患者切忌把體溫計放在熱水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆破。（五）注意事項1.嬰幼兒、意識不清或者不合作的患者測體溫時，護士不宜離開。2.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術或呼吸困難患者，禁忌測量口溫。3.進食、吸煙、面頰部做冷、熱敷患者應推遲30min后測量口腔溫度。4.腋下有創(chuàng)傷、手術、炎癥、腋下出汗較多、極度消瘦的患者，不宜腋下測溫；沐浴后需待20min后再測腋下溫度。5.腹瀉、直腸或肛門手術，心肌梗死患者不宜用直腸測量法。6.體溫和病情不相符合時重復測溫，必要時可同時采取兩種不同的測量方式作為對照?！久}搏的測量】（一）目的1.測量患者的脈搏，判斷有無異常情況。2.監(jiān)測脈搏變化，間接了解心臟情況。（二）評估和觀察要點1.評估患者病情、意識及合作程度。2.了解患者用藥情況。（三）操作要點1.用食指、中指、無名指的指腹按于患者橈動脈處或其他淺表大動脈處測量。2.脈率異常應測量1min；如發(fā)現(xiàn)患者有心律不齊或脈搏短絀，應兩人同時分別測量心率和脈率。（四）患者指導告知患者測量前如有劇烈活動或情緒激動，應先休息15-20min后再測量。（五）注意事項1.當脈搏細弱難以觸診時，可用聽診器聽診心率1min代替。2.偏癱患者選擇健側肢體測量脈搏。3.除橈動脈外，可測顳動脈、肱動脈、頸動脈、股動脈、腘動脈、足背動脈等。4.測量呼吸時易取仰臥位。5.不可用拇指診脈。【呼吸的測量】(一)目的1.測量患者的呼吸頻率。2.監(jiān)測呼吸變化。（二）評估和觀察要點１.評估患者的身體狀況及一般情況。（三）操作要點1.保持測量脈搏姿勢不動，觀察患者胸部、腹部起伏，計數(shù)呼吸頻數(shù)。2.危重患者呼吸不易觀察時，用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計數(shù)1min。（四）注意事項1.呼吸的速率會受到意識的影響，測量時不必告訴患者。宜取仰臥位。2.如患者有緊張、劇烈運動、哭鬧等，需穩(wěn)定后測量。3.呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應當測量1min。(3)體溫、脈搏、呼吸測量考核評分標準（100分）項目標分技術操作標準扣分原則儀表5儀表端莊，著裝整潔一項不符扣0.5評估101詢問、了解患者病情、意識、合作狀態(tài)及用藥情況，向患者解釋測量生命體征的目的，取得患者配合。2評估患者發(fā)熱狀況，評估熱型，測溫部位及皮膚情況。3與病人交流，語言文明，態(tài)度和藹。一項不符扣2操作前準備51洗手、戴口罩。2備齊用物：測體溫盤內(nèi)盛體溫計、消毒液紗布、記錄本、筆、有秒針的表儀表不端莊整潔扣2缺一件扣0.5操作過程安全與舒適101向病人作好解釋。2患者臥位舒適、安全，注意保暖。3注意用物在檢查時的安全使用。一項不符扣2測體溫201檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35℃以下。2備齊用物攜至床旁，查對床號、姓名，PDA掃描腕帶確認身份無誤，向病人說明注意事項，如測腋溫解開衣扣，擦干腋下，10分鐘后取出。3測口溫和肛溫3分鐘后取出，檢視讀數(shù)，并記錄（敘述測口溫、肛溫的注意事項）。4讀表正確。5體溫計用后及時消毒、保存。未檢查扣1未確認身份扣2未擦干腋下、未核對各扣1讀數(shù)不正確、未記錄各扣2未消毒扣2測脈搏201病人臥位舒適、自然。2用食指、中指、無名指的指腹平放于測量處。3測試半分鐘，如有異?？蓽y1分鐘（口述心律不齊測量方法）。4測量結果正確（誤差﹤4次/分），并記錄。一項不符扣3未記錄扣2測呼吸101將手指按在脈搏測量處，觀察病人胸腹部的起伏。2測半分鐘，如有異?？蓽y1分鐘（口述危重患者測量方法）。3測量結果正確（誤差﹤2次/分），并記錄。一項不符扣3未記錄扣2操作后101整理床單位，病人安置妥當。2正確處理物品（體溫表清點、消毒等）。一項不符扣3評價101動作輕柔、測量準確。2病人安全、舒適，溝通及時。一項不符扣3【血壓的測量】（一）目的1.測量、記錄患者的血壓，判斷有無異常情況。2.監(jiān)測血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。（二）評估和觀察要點1.評估患者病情、體位及合作程度。2.評估患者基礎血壓、治療用藥情況，觀察患者血壓變化。（三）操作要點1.取舒適臥位，協(xié)助患者露出手臂并伸直，排盡袖帶內(nèi)空氣，袖帶纏于上臂，下緣距肘窩2-3cm，松緊以放進一指為宜。2.測量血壓。①使用臺式血壓計測量時，使水銀柱“0”點與肱動脈、心臟處于同一水平，將聽診器胸件放在肱動脈搏動最強處固定，充氣至動脈波動音消失，再加壓使壓力升高20-30mmhg(2.6-4kpa),緩慢放氣，測得血壓數(shù)值并記錄。②使用監(jiān)測儀時，根據(jù)患者病情設置血壓檢測模式、間隔時間、報警上下限，監(jiān)測血壓值并記錄。（四）患者指導1.告知患者測血壓時的目的、意義、注意事項及配合方法。2.指導患者居家自我監(jiān)測血壓的方法，藥物的作用和副作用。（五）注意事項1.保持測量者視線與血壓計刻度平行。2.按照要求選擇合適袖帶。3.血壓監(jiān)測應在患者平靜時進行，遵循“四定”原則：定時間、定部位、定體位，定血壓計。4.測量肢體的肱動脈與心臟處于同一水平位置，臥位時平腋中線，坐位時平第四肋。5.偏癱患者選擇健側上臂測量。6.測量前需檢查血壓計的有效性，定期檢測、校對血壓計。7.如發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常時，應重測；先驅(qū)凈袖帶內(nèi)空氣，使汞柱降至“0”，稍休息片刻再行測量，必要時作對照復查。8.若衣袖過緊或者太多時，應脫掉衣服，以免影響測量結果。(3)血壓測量考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估101詢問、了解患者的病情、體位、合作程度、基礎血壓、用藥情況。2告訴患者測量血壓的目的，取得患者的配合。一項不符扣1操作前準備101洗手，戴口罩2備齊用物（血壓計，聽診器），并檢查物品是否完好。缺一件扣0.5未檢查扣1操作過程安全與舒適101環(huán)境安靜、舒適，注意病人保暖。2病人體位正確，心情平靜（坐位或臥位時“三平”）。一項不符扣3操作中451備齊用物攜至床旁，查對床號、姓名，PDA掃描腕帶，確認身份無誤，后向病人做好解釋工作。2病人取坐位或臥位，暴露一側上肢。3伸直肘部，手掌向上外展45o，肱動脈應與血壓計汞柱零點、心臟在同一水平上。4放平血壓計，排盡袖帶內(nèi)的空氣，纏于上臂中部，松緊以放入一指為宜，下緣距肘窩2-3cm，開啟水銀槽開關。5使用臺式血壓計：戴好聽診器，將聽診器頭置肘窩肱動脈處，用手固定，（握住氣球）向袖帶內(nèi)充氣，至肱動脈搏動音消失，再將汞柱升高20～30mmHg，然后緩慢放氣，準確聽取收縮壓、舒張壓的數(shù)值。6使用監(jiān)測儀時，根據(jù)患者病情設置血壓檢測模式、間隔時間、報警上下限，監(jiān)測血壓值。未解釋扣1，未確認身份扣2未取臥位扣1三點未在同一水平上扣5袖帶位置不正確扣2松緊不適宜扣1聽診器使用不正確扣2充氣不符合標準扣2結果誤差太大（誤差大于4.5mmHg）扣5重復測量時水銀柱未降至零即充氣扣2操作后101測量結束，取下袖帶協(xié)助病人穿衣，取舒適臥位。2妥善整理血壓計。3整理用物，記錄。一項不符扣3評價101操作熟練、動作規(guī)范。2測量結果準確。3護患溝通好，關愛病人。一項不符扣3技術四口腔護理(一)目的1.保持口腔清潔，預防感染等并發(fā)癥。2.觀察口腔內(nèi)的變化，提供病情變化的信息。3.保證患者舒適。（二）評估和觀察要點1.評估患者的病情、意識、配合程度。2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。（三）操作要點1.核對患者，向患者解釋口腔護理的目的、配合要點及注意事項，準備用物。2.選擇口腔護理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。3.協(xié)助患者取舒適恰當?shù)捏w位。4.頜下墊治療巾，放置彎盤。5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。6.操作前后認真清點棉球，溫水漱口。7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。（四）指導要點1.告知患者口腔護理的目的和配合方法。2.指導患者正確的漱口方法。（五）注意事項1.操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。2.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在口腔內(nèi)，禁止漱口。3.有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。4.使用開口器時從磨牙處放入。(4)口腔護理技術考核評分標準（100分）項目標分技術操作標準扣分原則儀表5儀表端莊，服裝整潔，剪指甲，洗手，戴口罩一項不符扣0.5評估101了解患者病情意識及配合程度2觀察口唇、口腔粘膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松動，有無活動性義齒。3向患者解釋口腔護理的目的，取得患者配合一項不符扣2操作前準備101.雙人查對醫(yī)囑，打印條形碼。2.根據(jù)病情需要準備藥液及用物：清潔治療盤內(nèi)放治療碗2個，（內(nèi)放生理鹽水棉球數(shù)個，另一碗放漱口水）。彎血管鉗、鑷子、壓舌板、吸水管、治療巾、彎盤、棉簽、石蠟油、1%龍膽紫、紗布、手電筒、必要時備開口器、舌鉗未打印條形碼扣2分缺一件扣1一件不符扣0.5操作過程安全與舒適101環(huán)境舒適、安靜。2病人體位舒適（側臥或頭偏向一側）。3棉球數(shù)前后必須吻合。一項不符扣0.5體位不當扣1棉球個數(shù)不吻合扣1操作中501攜用物至病人床旁，查對床號、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，向病人解釋，取得合作。2囑病人頭偏向護士側，鋪治療巾于病人頜下及枕上，彎盤置病人口角旁，放置壓舌板。3濕潤口唇、口角，（用手電筒）檢查口腔，（取下活動的假牙，觀察口腔黏膜有無充血、潰瘍），協(xié)助清醒病人先用溫水漱口。4擦凈口唇，用壓舌板輕輕撐開對側頰部，用血管鉗夾棉球擦洗上下齒對側外側面，由內(nèi)向門齒，縱向擦拭，同法擦洗近側外側面。5囑病人張開上下齒，擦洗牙對側上內(nèi)側面、上咬合面、下內(nèi)側面、下咬合面，擦洗對側頰部，同法擦洗另一側，擦洗硬腭部及舌面舌下（每個棉球只擦一面，棉球以不滴水為宜）。6擦洗完畢，（幫助病人用吸水管）漱口（昏迷病人禁漱口），（紗布）擦凈口唇。7手電筒檢查口腔黏膜，處理粘膜潰瘍及口唇損傷。8撤去彎盤及治療巾。未查對扣2未解釋扣2頭部位置不適扣2物品放置不符合要求扣1治療巾不符合要求扣0.5未濕潤口唇、口角，未檢查口腔、未取下假牙扣1未漱口扣1未擦凈口唇扣0.5持壓舌板手法不對扣1血管鉗、鑷子使用不當（擰棉球時）一次扣2擦洗手法不對或過重、漏擦一處各扣1步驟顛倒一次扣1清醒病人未漱口扣1未擦凈口周扣0.5未檢查、有潰瘍未涂藥、口唇未涂石蠟油各扣2未撤彎盤、治療巾各扣0.5操作后51協(xié)助病人取合適臥位，整理用物。2洗手、記錄。臥位不適扣2、用物漏一件扣1、未洗手、未記錄扣2評價101操作熟練、動作輕柔、準確、節(jié)力。2口腔清潔徹底、無異味。3病人配合操作，并能說出有關口腔護理的知識。4愛護體貼病人。一項不符扣2技術五鼻飼術（一）目的對不能經(jīng)口進食的患者，從胃管灌入流質(zhì)食物，保證患者攝入足夠的營養(yǎng)、水分和藥物，以利早日康復。（二）評估和觀察要點。1.詢問患者身體狀況，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。2.向患者解釋，取得患者合作。3.評估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥，鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。（三）操作要點。1.核對醫(yī)囑，準備用物。2.根據(jù)醫(yī)囑準備鼻飼液。3.為患者取適當臥位。4.檢查胃管是否通暢，測量插入長度5.插入適當深度并檢查是否在胃內(nèi)。6.固定胃管。7.灌注鼻飼液（四）指導要點。1.告知患者插胃管和鼻飼可能造成的不良反應。2.告知患者鼻飼操作過程中的不適及配合方法。3.指導患者在惡心時做深呼吸或者吞咽動作。4.指導患者在帶管過程中的注意事項，避免胃管脫出。（五）注意事項。1.插管過程中患者出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、紫紺等，表示誤入氣管，應立即拔出，休息片刻重插。2.昏迷患者插管時，應將患者頭向后仰，當胃管插入會厭部約15cm時，左手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，以加大咽部通道的弧度，使管端沿咽后壁滑行，插至所需長度。3.每天檢查胃管插入的深度，鼻飼前檢查胃管是否在胃內(nèi)，并檢查患者有無胃潴留，胃內(nèi)容物超過150ml時，應當通知醫(yī)師減量或者暫停鼻飼。4.鼻飼給藥時應先研碎，溶解后注入。鼻飼前后均應用20ml水沖洗導管，防止管道堵塞。5.鼻飼混合流質(zhì)，應當間接加溫，以免蛋白凝固。6.對長期鼻飼的患者，應當定期更換胃管。(5)鼻飼術考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估101向患者解釋，取得患者配合。2評估患者病情、意識狀況、營養(yǎng)狀況、合作程度，了解患者既往有無插管經(jīng)歷。3評估患者鼻腔狀況，包括鼻腔粘膜有無腫脹、炎癥、鼻中隔彎曲、息肉等，既往有無鼻部疾患。解釋不到位扣2對病情不了解扣1一項不符扣1操作前準備51雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼。2根據(jù)醫(yī)囑準備用物：治療盤盛有無菌胃管2個、彎盤、鑷子、紗布2塊、注射器2個、治療碗（內(nèi)放溫開水）、膠布、石蠟油、棉簽、聽診器、別針、夾子、壓舌板3鼻飼液：溫度38~40oC4拔管用物：治療內(nèi)盛彎盤、紗布、必要時備松節(jié)油、棉簽等未核對扣1，未打印條形碼扣2分缺一件扣0.5操作過程安全與舒適101環(huán)境安靜。2病人體位正確、舒適。3注意安全，認真查對。4插管、喂食過程觀察病人、注意病人反應。一項不符扣0.5體位不當扣1未查對扣1未觀察扣2插胃管401備齊用物，攜至床旁，查對床號、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，向病人做好解釋，備膠布。2協(xié)助病人取半坐臥位（或右側臥位），昏迷病人頭稍后仰，頜下鋪治療巾，彎盤置口角旁，清潔鼻孔并檢查鼻腔。3檢查胃管是否通暢，測量插管長度（自耳垂至鼻尖再至劍突的長度或前額發(fā)際至劍突的距離），必要時以膠布做標記，相當于45-55㎝（小兒例外）。4潤滑胃管前段，插胃管至預定長度。5證實胃管在胃內(nèi)，有三種方法：⑴抽取胃液法；⑵將聽診器放于胃部，用注射器快速注入10ml空氣；⑶將胃管末端放于水中。6固定：確定胃管在胃內(nèi)后，將胃管用膠布固定于鼻翼及面頰部，做好標識。未查對、未掃碼扣2解釋不到位、未備膠布各扣1、一項不符合要求扣2臥位不符合要求扣2未鋪治療巾、未置彎盤扣1未清潔、檢查鼻腔各扣1順序顛倒扣0.5未檢查胃管扣3測量插管長度不準確扣3一項不符合要求扣3未潤滑胃管、進管不暢時未檢查、插管動作不輕柔各扣3未囑患者吞咽配合、惡心時未指導做深呼吸或吞咽各扣2插管一次不成功扣5未驗證扣3固定方法不正確或膠布固定不符各扣2鼻飼151注入少量溫開水（約30ml），然后再注入流質(zhì)，注畢再注入30ml溫開水（最后將胃管末端抬起）注入過程中、后注意觀察患者反應。2注液完畢，將胃管開口端反折用紗布包好，再用橡皮圈或夾子夾緊，用別針固定于枕旁。根據(jù)病情半坐位30分鐘。一項不符合要求扣2喂食步驟不正確（先抽試，再注水、鼻飼）食量、溫度不適宜鼻飼中未觀察病人反應或處理不當各扣2胃管末端處理不當扣1拔管51雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼?2.備齊用物至床旁，核對查對床號、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，解釋。3.置彎盤于病人頜下，揭去膠布。4.用紗布包裹近鼻孔處的胃管，輕輕前后移動胃管，囑病人作深吸氣后屏氣，輕柔的一次完成拔管。用紗布包住抽出的胃管，放于彎盤中。5清潔面部，整理用物并消毒。未核對醫(yī)囑、未打印、未掃描扣2未解釋各扣0.5一項不符扣0.5未反折胃管扣21拔管方法不正確扣2未清潔面部扣0.5整理51整理床單位，使病人取舒適的臥位。2清理用物，作好記錄。3安慰體貼病人。一項不符扣1用物處理不當扣1未記錄扣1評價51操作熟練、動作輕柔。2插管一次成功，固定牢固無脫出。3護患溝通好，愛護體貼病人。一項不符扣3技術六導尿術及護理（一）目的1.采集患者尿標本做細菌培養(yǎng)。2.為尿潴留患者引流尿液，減輕痛苦。3.用于患者術前膀胱減壓以及下腹、盆腔器官手術中持續(xù)排空膀胱，避免術中誤傷。4.患者尿道損傷早期或者手術后作為支架引流，經(jīng)導尿管對膀胱進行藥物灌注治療。5.患者昏迷、尿失禁或者會陰部有損傷時，留置導尿管以保持局部干燥、清潔，避免尿液的刺激。6.搶救休克或者危重患者，準確記錄尿量、比重，為病情變化提供依據(jù)。7.為患者測定膀胱容量、壓力及殘余尿量,向膀胱注入造影劑或者氣體等以協(xié)助診斷。（二）評估和觀察要點1.詢問、了解患者的自理能力、合作程度及耐受力。2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。（三）操作要點1.準備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。3.戴無菌手套，鋪孔巾。4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4～6cm（男患者至氣囊后20～22cm）。5.再次按無菌原則消毒尿道口。6.插入尿道內(nèi)4～6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20～22cm），見尿后再插入5～7cm，夾閉尿管開口。7.按照導尿管標明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管有阻力后，連接引流8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應有標識并注明置管日期。9.安置患者，整理用物。10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。11.留置導尿管期間，應該做到：=1\*GB3①保持引流通暢，避免導管受壓、扭曲、牽拉、堵塞等；=2\*GB3②應每日給予會陰擦洗；=3\*GB3③定期更換引流裝置、更換尿管;=4\*GB3④拔管前采用間歇式夾閉引流管方式;=5\*GB3⑤拔管后注意觀察小便自解情況。（四）患者指導1.告知患者導尿的目的及配合方法。2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。3.告知患者離床活動時的注意事項。4.告知患者保持尿袋高度低于恥骨聯(lián)合水平，防止逆行感染。5,指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛煉，以增強控制排尿的能力。（五）注意事項1.導尿過程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域，應重新更換尿管。2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000ml，以防出現(xiàn)虛脫和血尿。3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導尿前應徹底清潔，導尿管插入前建議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時，特別是尿管經(jīng)尿道內(nèi)口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌強行插入，必要時請?？漆t(yī)師插管。4.患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉5.患者尿管拔除后，觀察患者排尿時的異常癥狀。(6)女病人導尿術考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5衣帽整潔、修剪指甲、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估101.評估自理能力、合作程度及耐受力。2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況。一項不符扣2操作前準備101雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼.2．用2用物準備：無菌導尿包內(nèi)放治療碗內(nèi)放棉球若干、彎盤2個，、血管鉗2把、小藥杯（內(nèi)盛無菌油棉球）、洞巾、紗布、有蓋標標本瓶或試管、無菌導尿包、一次性氣囊導尿管2根（14-16號）、治療碗內(nèi)放無菌棉球若干、消毒液、無菌手套、無菌持物鉗、一次性手套、一次性墊子、彎盤、便盆、屏風未核對扣1，未打印條形碼扣2缺一件扣1操作中551備齊用物攜至床旁，查對床號、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，向病人解釋導尿的目的，取得合作。關閉門窗，用屏風遮擋，使其平臥。2操作者站在病人右側，脫左側褲腿蓋在右側腿上，被子斜蓋于左腿上，雙腿分開屈曲。3臀下墊一次性墊子，彎盤和治療盤置于兩腿間。4操作者一手持鑷子夾取消毒液棉球初步消毒陰阜、大陰唇，另一手戴一次性手套并分開大陰唇，消毒小陰唇、尿道口至肛門，由外向內(nèi)，自上而下。每個消毒棉球只用一次，將污棉球、污染手套放于彎盤內(nèi)置治療車下層。5用洗手消毒液消毒雙手后，將導尿包置于病人兩腿間并按無菌技術操作原則打開治療巾。6取戴無菌手套，鋪洞巾，暴露會陰部，按操作順序整理好用物，取出導尿管，檢查氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4-6cm，根據(jù)需要將導尿管和集尿袋的引流管連接，取消毒液棉球放于彎盤內(nèi)。7將彎盤移近外陰處，以一手分開并固定小陰唇，一手持鑷子夾取消毒液按自上而下，由內(nèi)向外的順序再次消毒尿道口、兩側小陰唇、尿道口，每個棉球只限用一次。8將方盤置于洞巾口旁，囑患者張口呼吸，另一手用鑷子鉗持導尿管輕輕插入尿道內(nèi)4~6㎝，見尿后，再插入1㎝左右，松開固定小陰唇的手下移固定導尿管,將尿液引入集尿袋或方盤內(nèi)。9夾管、倒尿。當方盤內(nèi)盛2/3滿尿液，夾閉導尿管尾端，將尿液倒入便盆內(nèi)，再打開導尿管繼續(xù)放尿；或?qū)⒛蛞阂魅爰虼鼉?nèi)至合適量。10如需做尿培養(yǎng)，用無菌標本瓶接取中斷尿液5ml，蓋好瓶蓋，放置合適處。未查對、未掃描扣2其他一項不符扣1暴露過多或時間過長各扣2一項不符扣1擦洗順序不正確扣5擦洗手法不正確一處扣2污染一處扣2污染一處扣2一項不符扣2未潤滑扣2消毒順序不正確扣5污染一處扣2插管一次未成功扣5其他一處不符扣1一項不符扣1污染一處扣2未口述扣2操作后101導尿完畢，輕輕拔出導尿管，撤下洞巾，擦凈外陰，收拾整理導尿用物棄于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)，撤出患者臀下的小橡膠單和治療巾放治療車下層。脫去手套，協(xié)助患者穿好褲子，整理床單位。2清理用物，測量尿量，尿標本貼標簽后送檢。3消毒雙手，記錄（尿液的量、性質(zhì)、顏色等）。一項不符扣2未協(xié)助病人扣1未整理床單位及用物扣1未洗手、未記錄各扣1評價101操作熟練、動作輕巧。2無菌觀念強，操作中無污染。3護患溝通好，愛護體貼病人。一項不符扣3(6)男病人導尿術考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5衣帽整潔、修剪指甲，洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估101.評估自理能力、合作程度及耐受力。2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況。一項不符扣2操作前準備101雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼。2．用2用物準備：無菌導尿包內(nèi)放治療碗內(nèi)放棉球若干、彎盤2個，、血管鉗2把、小藥杯（內(nèi)盛無菌油棉球）、洞巾、紗布、有蓋標標本瓶或試管、無菌導尿包、一次性氣囊導尿管2根（14-16號）、集尿袋、治療碗內(nèi)放無菌棉球若干、消毒液、無菌手套、無菌持物鉗、一次性手套、一次性墊子、彎盤、便盆、屏風未核對扣1，未打印條形碼扣2缺一件扣1操作中551備齊用物攜至床旁，查對床號、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，向病人解釋導尿的目的，取得合作。關閉門窗，用屏風遮擋，使其平臥。2操作者站在病人右側，脫左側褲腿蓋在右側腿上，被子斜蓋于左腿上，雙腿分開屈曲。3臀下墊一次性墊子，彎盤和治療盤置于兩腿間。4操作者一手持鑷子夾取消毒液棉球初步消毒陰阜、陰莖、陰囊，另一手戴一次性手套取無菌紗布裹住陰莖將包皮向后推暴露尿道口，自尿道口向外向后旋轉擦拭尿道口、龜頭及冠狀溝。每個消毒棉球只用一次，將污棉球、污染手套放于彎盤內(nèi)置治療車下層。5用洗手消毒液消毒雙手后，將導尿包置于病人兩腿間并按無菌技術操作原則打開治療巾。6取戴無菌手套，鋪洞巾，暴露陰莖，按操作順序整理好用物，取出導尿管，檢查氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4-6cm，根據(jù)需要將導尿管和集尿袋的引流管連接，取消毒液棉球放于彎盤內(nèi)。7將彎盤移近外陰處，一手用紗布包住陰莖將包皮向后推，暴露尿道口，一手持鑷子夾取消毒液棉球再次消毒尿道口、龜頭及冠狀溝，每個棉球只限用一次。8將方盤置于洞巾口旁，囑患者張口呼吸，一手用紗布包住陰莖并提起，使之與腹壁成60度角，另一手用鑷子鉗持導尿管輕輕插入尿道內(nèi)20~22㎝，見尿后，再插入1-2㎝，連接集尿袋，或?qū)⒛蛞髦练奖P。9夾管、倒尿。當方盤內(nèi)盛2/3滿尿液，夾閉導尿管尾端，將尿液倒入便盆內(nèi)，再打開導尿管繼續(xù)放尿；或?qū)⒛蛞阂魅爰虼鼉?nèi)至合適量。10如需做尿培養(yǎng)，用無菌標本瓶接取中斷尿液5ml，蓋好瓶蓋，放置合適處。未查對、未掃描扣2其他一項不符扣1暴露過多或時間過長各扣2一項不符扣1擦洗順序不正確扣5擦洗手法不正確一處扣2污染一處扣2污染一處扣2一項不符扣2未潤滑扣2消毒順序不正確扣5污染一處扣2插管一次未成功扣5其他一處不符扣2一處不符扣2操作后101整理導尿用物棄于醫(yī)用垃圾桶內(nèi)，撤出患者臀下的小橡膠單和治療巾放治療車下層，脫去手套。2協(xié)助患者穿好褲子。取舒適臥位，整理床單位。3洗手，記錄（留置尿管時間、患者的反應、尿液的量、性質(zhì)、顏色等）。一項不符扣2評價101操作熟練、動作輕巧2無菌觀念強，操作中無污染3護患溝通好，愛護體貼病人一項不符扣3技術七胃腸減壓(一)目的1.解除或者緩解腸梗阻所致的癥狀。2.進行胃腸道手術的術前準備，以減少胃腸脹氣。3.術后吸出胃腸內(nèi)氣體和胃內(nèi)容物，減輕腹脹，減少縫線張力和傷口疼痛，促進傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進消化功能的恢復。4.通過對胃腸減壓吸出物的判斷，可觀察病情變化和協(xié)助診斷。（二）評估和觀察要點1.評估患者的病情、意識狀態(tài)及合作程度。2.評估口腔黏膜、鼻腔及插管周圍皮膚情況，了解有無食道靜脈曲張。3.評估胃管的位置、固定情況及負壓吸引裝置工作情況。4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。5.評估腹部體征及胃腸功能恢復情況。（三）操作要點1.協(xié)助患者取舒適臥位，清潔鼻腔，測量插管長度（從鼻尖經(jīng)耳垂至胸骨劍突處的距離）。2.潤滑胃管前端，沿一側鼻孔輕輕插入，到咽喉部（插入14～15cm）時，囑患者做吞咽動作，隨后迅速將胃管插入。3.證實胃管在胃內(nèi)后，固定，并做好標記。4.正確連接負壓吸引裝置，負壓吸力不可過強，以免堵塞管口和損傷胃黏膜。5.保持胃管通暢，定時回抽胃液或向胃管內(nèi)注入10～20ml生理鹽水沖管。6.固定管路，防止牽拉，并保證管路通暢。7.記錄24h引流量。8.口服給藥時，先將藥片碾碎溶解后注入，并用溫水沖洗胃管，夾管30min。9.給予口腔護理。10.必要時霧化吸入，保持呼吸道的濕潤及通暢。11.定時更換引流裝置。12.拔管時，先將吸引裝置與胃管分離，捏緊胃管末端，囑患者吸氣并屏氣，迅速拔出。（四）患者指導1.告知患者胃腸減壓的目的、方法及注意事項。2.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。3.告知患者及家屬防止胃管脫出的措施。（五）注意事項1.給昏迷患者插胃管時，應先撤去枕頭，頭向后仰，當胃管插入15cm時，將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于胃管順利通過會厭部。2.插管時患者出現(xiàn)惡心，應休息片刻，囑患者深呼吸再插入，出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況立即拔出，休息后重新插入。3.食管和胃部手術后，沖洗胃管有阻力時不可強行沖洗，通知醫(yī)生，采取相應措施。4.長期胃腸減壓者，每月更換胃管1次，從另一側鼻孔插入。(7)胃腸減壓術考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估101.評估患者的病情、意識狀態(tài)及合作程度。2.評估口鼻腔黏膜及插管周圍皮膚情況，了解有無食道靜脈曲張。3.評估胃管的位置、固定情況及負壓吸引裝置工作情況。4.觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量。5.評估腹部體征及胃腸功能恢復情況。一項不符扣2操作前準備101.雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼2.環(huán)境安靜、清潔3.備齊用物：治療盤內(nèi)放治療巾、胃管（根據(jù)病情、年齡選擇）、20ml注射器、液體石蠟、紗布、棉簽、治療碗（內(nèi)盛鹽水或涼開水）、膠布、鑷子、止血鉗、彎盤、壓舌板、聽診器、一次性負壓引流器、別針未核對、未打印條形碼扣2用物缺一件扣1胃管不合適-5操作過程安全與舒適51.病人體位正確、舒適2.觀察病情，注意病人反應。一項不符合要求扣2操作中451核對：備齊用物，攜至床旁，核對床號、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，作好解釋，備膠布。2擺體位：有義齒者取下義齒，能配合者取半坐臥位，無法坐起者取右側臥位，昏迷病人取去枕平臥位，頭向后仰。3保護床單位：頜下鋪治療巾，彎盤置于口角旁，檢查鼻腔。4試鼻腔是否通暢，選擇通暢一側，用棉簽清潔鼻腔。5標記導管：檢查胃管是否通暢，測量插管長度（自鼻尖經(jīng)耳垂再至劍突下的長度或前額發(fā)際至劍突的距離），必要時以膠布做標記，相當于45~55㎝（小兒例外）。6潤滑胃管：將少許液體石蠟倒于紗布上，潤滑胃管前段。7插胃管至預定長度：一手持紗布托住胃管，一手持鑷子夾住胃管前端，沿選定側鼻孔輕輕插入。插入胃管約10-15cm（咽喉部）時，根據(jù)患者具體情況進行插管：⑴清醒患者囑其做吞咽動作，順勢將胃管向前推進，至預定長度。⑵昏迷患者用左手將患者頭托起，使下頜靠近胸骨柄，緩緩插入胃管至預定長度。8證實胃管在胃內(nèi)，有三種方法：1.抽取胃液法2將聽診器放于胃部，用注射器快速注入10ML空氣3.將胃管末端放于水中。9固定：確定胃管在胃內(nèi)后，將胃管用膠布固定于鼻翼及面頰部。10連接負壓吸引器：檢查一次性負壓引流器有效期，包裝有無漏氣，打開包裝，調(diào)節(jié)負壓，連接胃管，用別針將吸引器固定于病人肩部、枕旁或床基單，做好標記。一項未做扣2臥位不符合要求扣2頭未后仰扣1未鋪治療巾扣1未置彎盤扣1未清潔、檢查鼻腔扣1順序顛倒扣0.5未檢查胃管扣3測量插管長度不準確扣3順序顛倒扣0.5未潤滑胃管扣3進管不暢應檢查胃管是否盤在口中，不檢查、插管動作不輕柔扣3插管一次不成功扣5其他一項未做扣3未驗證扣5固定不符合要求扣3未檢查、連接不符合要求、固定不牢各扣2操作后拔管10⑴協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位；⑵保持胃管通暢，使之持續(xù)處于負壓狀態(tài)；⑶洗手、準確記錄引流液的性質(zhì)、量、顏色。一項不符扣2101評估腹部體征及胃腸功能恢復情況。2拔管前準備：彎盤置于患者頜下，吸引裝置與胃管分離，夾緊胃管末端，輕輕揭去固定的膠布。3拔出胃管：用紗布包裹近鼻孔處的胃管，囑患者深吸氣后屏氣，在患者呼氣時拔管，邊拔邊用紗布擦胃管，到咽喉處快速拔出。4操作后處理：⑴將胃管放入彎盤，移出患者視線；⑵清潔患者口鼻、面部，擦除膠布痕跡，協(xié)助患者漱口，采取舒適臥位；⑶整理床單位，清理用物；洗手，記錄。未評估扣2一項不符扣1一項不符扣2一項不符扣1評價101操作熟練、動作輕柔。2操作過程中隨時觀察病人反應。3保持胃管通暢，處于負壓狀態(tài)。一項不符扣3技術八灌腸術（一）目的 1.為手術、分娩或者檢查的患者進行腸道準備。2.刺激患者腸蠕動，軟化糞便，解除便秘，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。3.稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。4.灌入低溫液體，為高熱患者降溫。（二）評估和觀察要點1.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。2.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。（三）操作要點1.核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜 2.配置灌腸液，溫度39-41°C,用止血鉗夾閉排液管。3.患者取左側臥位，屈膝,臀部墊防水布。4.灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40-60cm。5.將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排出管道氣體，將肛管緩緩插入肛門7-10cm。6.固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐受程度，適當調(diào)整灌腸筒高度。7.灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。8.囑患者盡量于5-10min后排便。9.了解患者排便情況，安置患者，整理用物。（四）指導患者1.告知患者灌腸的目的及配合方法。2.灌腸過程中，若患者有便意，指導患者做深呼吸，同時適當調(diào)低灌腸筒的高度，減慢流速。3.指導患者如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外的發(fā)生。（五）注意事項1.對急腹癥、妊娠、消化道出血、嚴重心臟病等患者不宜灌腸。2.傷寒患者灌腸量不能超過500毫升，液面距肛門不得超過30厘米。肝性腦病患者禁用肥皂水灌腸。3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等，應立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。4.保留灌腸時，肛管宜細，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進入腸道。(8)大量不保留灌腸術考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估101了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。2了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。一項不符扣2操作前準備101.雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼2.用物準備：治療盤內(nèi)備一次性灌腸筒、彎盤、棉簽、潤滑劑、衛(wèi)生紙、一次性墊子、一次性手套、水溫計、量杯、便盆及便盆巾、輸液架、屏風,灌腸溶液：常用0.1～0.2％肥皂液、生理鹽水成人每次用量500～1000ml，小兒酌減，溶液溫度以39～410C為宜，降溫時用28～320C，中暑病人用40CNS未核對、未打印各扣2分缺一件扣0.5灌腸液濃度不準確扣1液量不準確扣1未測溫度或溶液溫度不準確各扣1操作過程安全與舒適101.病人體位舒適、安全。2.環(huán)境整潔。一項不符扣2操作中451備齊用物，攜至床旁，核對床號姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，解釋，囑病人排尿。2安置體位：關閉門窗，窗簾或屏風遮擋，協(xié)助病人取左側臥位，雙膝屈曲，脫褲至膝部，將臀部移至床沿，墊一次性墊子，置彎盤于臀旁。3掛筒排氣：掛灌腸筒于輸液架上（液面與肛門距離40～60cm），戴手套，潤滑肛管前端，排盡管內(nèi)空氣，夾管。4插管灌液：囑病人放松肛門，左手分開臀部，顯露肛門，右手持肛管輕輕插入7~10cm，固定肛管，松止血鉗，使溶液緩緩流入，觀察患者反應，如有便意，指導患者做深呼吸，適當降低灌腸筒的高度，減慢流速，如有心慌、氣促等不適癥狀，立即平臥，避免意外發(fā)生，待溶液即將灌完時夾管。5拔管：用衛(wèi)生紙包住肛管，輕輕拔出置入彎盤內(nèi)，并擦凈肛門，脫去手套。6協(xié)助排便：囑病人保留5—10分鐘排便，觀察大便性狀。排便畢，撤去橡膠單和治療巾，協(xié)助病人取舒適臥位。未核對、未掃碼扣2未解釋、漏囑排尿各扣1臥位不正確或未墊一次性墊子各扣2過高或過低、未戴手套未潤滑肛管前端，未排盡管內(nèi)空氣各扣2插入深度不準確、未固定肛管、快速灌入、流速受阻未移動肛管、有便意未把筒放低、未讓病人作深呼吸、未觀察病人病情、溶液將要灌完未夾管、過多暴露病人各扣2肛管未放入彎盤內(nèi)、未擦凈肛門各扣1未給便盆扣3污染床鋪、未整理床單位及病人、未囑病人平臥保留5~10分鐘各扣1操作后101整理：整理用物，開窗通風，記錄結果。2愛護體貼病人。一項不符扣0.5評價101操作熟練、動作輕柔。2灌腸一次成功，被服無污染。3愛護體貼病人。一項不符扣3技術九氧氣吸入（一）目的提高患者血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正缺氧。（二）評估和觀察要點。1.評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度及缺氧程度。2.評估鼻腔狀況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.動態(tài)評估氧療效果。（三）操作要點。1.嚴格掌握吸氧指征，選擇適合的吸氧方式。2.正確安裝氧氣裝置，管道或面罩連接緊密。3.根據(jù)病情調(diào)節(jié)合適的氧流量。4.用氧的過程中密切觀察患者呼吸、神志、氧飽和度及缺氧程度改善情況等。（四）指導要點。1.向患者解釋用氧目的，以取得合作。2.告知患者或家屬勿擅自調(diào)節(jié)氧流量，注意用氧安全。3.根據(jù)用氧方式，指導有效呼吸。（五）注意事項。1.保持呼吸道通暢，注意氣道濕化。2.保持吸氧管路通暢，無打折、分泌物堵塞或扭曲。3.面罩吸氧時，檢查面部、耳廓皮膚受壓情況。4.吸氧時先調(diào)節(jié)好氧流量再與患者連接，停氧時先取下鼻導管或面罩，再關閉氧流量表。5.注意用氧安全，尤其是使用氧氣筒給氧時注意防火、防油、防熱、防震。6.新生兒吸氧應嚴格控制用氧濃度和用氧時間。（9）中心供氧（吸氧法）考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估101評估患者的病情、意識、呼吸狀況、合作程度、缺氧程度。2評估鼻腔情況：有無鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3動態(tài)評估氧療效果。一項不符扣0.5對病情不了解扣2一項不符扣0.5操作前準備101雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼。2.備齊用物：治療盤內(nèi)置一次性吸氧管2個、小藥杯（內(nèi)盛涼開水）、膠布、棉簽、紗布、別針、彎盤、用氧氣記錄單、筆、吸氧裝置一套。3檢查濕化瓶與導管的連接是否通暢（濕化瓶與流量表的連接是否緊密），按順序放置。未核對、未打印條形碼扣2缺一件扣0.5未檢查扣1操作過程安全與舒適101檢查用氧安全。2病人體位舒適，環(huán)境清潔。一項不符扣2操作中451備齊用物，攜至床旁，查對床號、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，說明目的，解釋嚴防明火，高溫。撕膠布置盤邊。2協(xié)助患者取舒適臥位。3安裝吸氧裝置，檢查是否通暢。4用濕棉簽清潔鼻孔，連接鼻導管，按醫(yī)囑正確調(diào)節(jié)氧氣流量，檢查氧氣管是否通暢。5將鼻塞蘸水（試通暢），輕輕塞入鼻孔，膠布固定。6別針固定導管于床基單或枕旁。7記錄用氧時間及流量，病人用氧期間加強巡視。8停用氧氣，向病人解釋，拔出鼻塞，擦凈鼻部分泌物，關流量表，卸下吸氧裝置。未做解釋、未查對、未備膠布各扣1未掃碼扣2未取舒適臥位扣1安裝后漏氣扣1未清潔鼻孔、用物落地、未調(diào)節(jié)流量、未檢查管道通暢、插錯鼻孔各扣2鼻塞未蘸水、動作粗暴扣1未固定扣2固定后鼻塞脫出扣3未記錄扣2未說明用氧期間加強巡視扣1未解釋扣1順序不正確扣3漏取鼻塞、未關流量表未擦凈分泌物、未卸吸氧裝置各扣2操作后101協(xié)助病人取舒適臥位，整理床單位。2整理用物，洗手，記錄停止用氧時間。未取舒適臥位，未整理床單位扣2未記錄、未整理各扣2評估101操作熟練，動作敏捷2用氧安全、有效3愛護體貼病人一項不符扣2技術十換藥術（一）目的為患者更換傷口敷料，保持傷口清潔，預防、控制傷口感染，促進傷口愈合。（二）評估和觀察要點1.詢問、了解患者的身體狀況。2.觀察、了解傷口局部情況。（三）操作要點1.核對醫(yī)囑。2.協(xié)助患者取得舒適的體位。3.正確暴露傷口。4.區(qū)分傷口類型并采取相應的換藥方法。5.正確處理傷口并固定。（四）患者指導1.告知患者換藥的目的及配合事項。2.告知患者注意保持傷口敷料清潔干燥，敷料潮濕時應當及時更換。（五）注意事項1．嚴格執(zhí)行無菌操作原則。2．包扎傷口時要保持良好血液循環(huán)，不可固定太緊，包扎肢體時應從身體遠端到近端，促進靜脈回流。（10）換藥術考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估101詢問、了解患者的身體狀況2觀察、了解傷口局部情況一項不符扣2操作前準備10用物準備：治療盤內(nèi)置紗布、各種敷料、棉球、膠布、繃帶、彎盤、治療碗及鑷子或持物鉗2把、一次性墊巾、碘伏、無菌生理鹽水、無菌手套等缺一件扣0.5操作過程安全與舒適101環(huán)境安靜，舒適。2病人體位正確，心情平靜。3注意安全，核對醫(yī)囑。一項不符扣2操作中401備齊用物，攜至床旁，查對床號、姓名，PDA掃描腕帶確認身份無誤，向病人解釋，取得合作。2協(xié)助病人取舒適的臥位，遮擋病人，暴露傷口，鋪一次性墊巾于傷口下。3揭開繃帶或外層敷料，用鑷子取下傷口敷料，若敷料粘連則以生理鹽水濕敷后取下。4取另一把持物鉗，用碘伏消毒傷口，若為污染傷口，由外向內(nèi)用生理鹽水清洗，再用碘伏消毒。5用無菌紗布覆蓋傷口，并妥善固定。未查對、未掃描、解釋不到位各扣2臥位不正確、未遮擋未鋪墊巾各扣1操作方法不正確扣2消毒或沖洗手法不正確各扣2固定不妥扣2操作后151協(xié)助病人取舒適臥位，整理衣物及床單位。 2進行衛(wèi)生宣教，并講解注意事項。3正確處理用物。4洗手、記錄。未取舒適臥位，未整理床單位各扣2宣教不到位扣2用物處理不當扣2未洗手、未記錄各扣2評估整體101操作輕、穩(wěn)，符合無菌要求及換藥原則。2傷口敷料清潔干燥、固定妥當。3宣教到位、全面、愛護體貼病人。一項不符扣2技術十一A霧化吸入療法（一）目的1.協(xié)助患者消炎、鎮(zhèn)咳、祛痰。2.幫助患者解除支氣管痙攣，改善通氣功能。3.預防、治療呼吸道感染。（二）評估和觀察要點1.評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情況。2.了解患者過敏史、用藥史3.檢查霧化器各部件性能。（三）操作要點1.核對醫(yī)囑，正確配置藥液,做好準備。2.攜物品至患者旁,幫助患者取合適體位。3.打開霧化開關，調(diào)節(jié)霧量，將面罩罩住患者口鼻。4.掌握正確的霧化方法和時間。（四）患者指導1.指導患者用口吸氣、鼻呼氣的方法。2.告知患者如有不適時，及時通知醫(yī)護人員。（五）注意事項1.水槽和霧化罐中切忌加溫水或者熱水。2.水溫超過60℃時，應停機調(diào)換冷蒸餾水。3.水槽內(nèi)無足夠的冷水及霧化罐內(nèi)無液體的情況下不能開機4.出現(xiàn)不良反應如呼吸困難、發(fā)紺等，應暫停霧化，吸氧，及時通知醫(yī)生。5.使用激素類藥物霧化后及時清潔口腔及面部。6.更換藥液前要清洗霧化罐，以免藥液混淆。（11A）超聲霧化吸入法考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估101評估患者病情、意識、自理能力、合作程度、呼吸道、面部及口腔情況。2了解患者過敏史、用藥史。3檢查霧化器各部件性能。一項不符扣2操作前準備51雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼。2備齊用物：超聲霧化機、蒸餾水、水溫計、藥液、治療巾、病人毛巾，按需要備電源插座3根據(jù)醫(yī)囑配制藥液準確。未核對、未打印扣2缺一件扣0.5未遵醫(yī)囑現(xiàn)配藥或不準確扣2操作過程安全與舒適101環(huán)境安靜、清潔。2病人體位舒適。一項不符扣2操作中501檢查機器各部位，連接正確。2水槽內(nèi)加入蒸餾水250ml，浸沒霧化罐底透聲膜，霧化罐內(nèi)加入所需藥液30～50ml，蓋緊水槽蓋。3攜用物至床旁，核對病人床號、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，向病人解釋取得合作，協(xié)助病人取舒適臥位。4病人頜下放置治療巾。5接通電源，先開電源總開關，再開霧化開關，調(diào)節(jié)霧量，定好時間15～20分鐘。6將面罩或口含嘴放置適當位置，指導病人做均勻深呼吸，學會用口吸氣、鼻呼氣。7治療畢，取下口含嘴或面罩，先關霧化開關，再關電源。未檢查、連接不正確各扣1水量過多或過少、藥液不準確、未旋緊各扣2未查對、未掃描、未解釋、未取舒適臥位各扣2未放治療巾扣1順序顛倒扣5面罩、口含嘴位置不當、未指導病人各扣2順序顛倒扣5操作后101幫助患者擦凈面部，取下治療巾，協(xié)助取舒適臥位。2整理用物、整理床單位。3用物處理正確。（各部件消毒處理方法正確：倒凈水槽內(nèi)余水并擦干，霧化罐、螺紋管浸泡消毒，洗凈涼干備用）4觀察并記錄治療效果與反應。未擦凈面部、未取下治療巾、未協(xié)助取舒適臥位各扣2未整理扣2用物處理不當扣2未觀察、未記錄各扣2評價101動作輕巧、準確、操作規(guī)范。2各部位連接正確、緊密。3病人感覺舒適，濕化效果好。一項不符扣2技術十一B氧氣、壓縮機驅(qū)動霧化吸入法（一）目的1.濕化氣道常用于氣道濕化不足、痰液粘稠、氣道不暢者，也可作為氣管切開后常規(guī)治療手段2.控制呼吸道感染消除炎癥，減輕呼吸道粘膜水腫，稀釋痰液，幫助祛痰常用于咽喉炎、支氣管擴張、肺炎、肺膿腫、肺結核等3.改善通氣功能解除支氣管痙攣，保持呼吸道通暢。常用于支氣管哮喘等4.預防呼吸道感染常用于胸部手術前后的患者（二）評估和觀察要點1.評估患者病情、治療情況、用藥史、所用藥物的藥理作用。2.意識狀態(tài)、心理狀態(tài)及合作程度。3.對治療計劃的了解程度。4.呼吸道是否感染、通暢，有無支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等。5.面部及口腔黏膜有無感染、潰瘍等。（三）操作要點1.核對醫(yī)囑，正確配置藥液,做好準備。2.檢查氧裝置及氧氣霧化吸入器性能。3.攜物品至患者旁,查對，幫助患者取合適體位。4.連接霧化器與氧氣裝置。5.調(diào)節(jié)氧流量，一般6-8L/分。6.掌握正確的霧化方法和時間。7.結束時取出霧化器，關閉氧氣開關。8.協(xié)助清潔口腔，整理床單位及用物。（四）患者指導1.指導患者用口吸氣、鼻呼氣的方法。2.告知患者如有不適時，及時通知醫(yī)護人員。3.告知患者注意用氧安全。（三）注意事項1.正確使用供氧裝置注意用氧安全，室內(nèi)避免火源。2.觀察及協(xié)助排痰注意觀察患者痰液排出情況，如痰液仍未咳出，可予以拍背、吸痰等方法協(xié)助排痰。（11B1）氧氣驅(qū)動霧化吸入法考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊、服裝整潔、洗手、戴口罩一項不符扣0.5評估101評估患者病情、治療情況、用藥史、所用藥物的藥理作用。2意識狀態(tài)、心理狀態(tài)及合作程度。3對治療計劃的了解程度。4呼吸道是否感染、通暢，有無支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等。5面部及口腔黏膜有無感染、潰瘍等。一項不符扣2操作前準備51雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼。2備齊用物：氧裝置及氧氣霧化裝置各一套、藥液、治療巾、病人毛巾，按需要備電源插座3根據(jù)醫(yī)囑配制藥液準確。未核對、未打印扣2缺一件扣0.5未遵醫(yī)囑現(xiàn)配藥或不準確扣2操作過程安全與舒適101環(huán)境安靜。2病人體位正確、舒適。如無禁忌取側臥位或半坐臥位，保持氣道通暢。一項不符扣2操作中501攜用物至患者床旁，核對患者床號姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，解釋目的。2檢查氧裝置及氧氣霧化吸入裝置性能，遵醫(yī)囑將藥液稀釋至5ml，注入霧化器的藥杯內(nèi)。3協(xié)助取舒適臥位，頜下鋪治療巾。4安裝氧裝置，試通暢，連接氧裝置與氧氣霧化裝置。5調(diào)節(jié)氧流量，6-8L/分。6患者手持霧化器，待有霧噴出，保證經(jīng)霧化器輸出口可見長度大于10cm的霧束，將吸嘴放入口中緊閉嘴唇深吸氣，用鼻呼氣，如此反復直至藥液吸完為止。7治療畢，取下口含嘴，關閉氧氣開關。未查對、未掃碼、未解釋扣2未檢查、連接不正確各扣1未取舒適臥位各扣2未旋緊,未試通暢各扣2未放治療巾扣1順序顛倒扣5面罩、口含嘴位置不當、未指導病人各扣2操作后101幫助患者擦凈面部，必要時協(xié)助漱口，取下治療巾，協(xié)助取舒適臥位。2幫助病人翻身、叩背（由外向內(nèi)、由下向上），協(xié)助排痰并擦凈。3整理用物、整理床單位。4觀察并記錄治療效果與反應。未擦凈面部、未取下治療巾、未協(xié)助取舒適臥位各扣2叩背方法不正確-2未整理扣2用物處理不當扣2未觀察、未記錄各扣2評價101動作輕巧、準確、操作規(guī)范2連接正確、緊密3病人感覺舒適，濕化效果好一項不符扣2（11B2）壓縮機驅(qū)動霧化吸入考核評分標準（100分）項目標分技術操作要求扣分原則儀表5儀表端莊，服裝整潔一項不符合要求-1評估151評估患者病情、治療情況、用藥史、所用藥物的藥理作用。2意識狀態(tài)、心理狀態(tài)及合作程度。3對治療計劃的了解程度。4呼吸道是否感染、通暢，有無支氣管痙攣、呼吸道粘膜水腫、痰液等。5面部及口腔黏膜有無感染、潰瘍等。未核對-2一項不符合要求-1解釋不到位少一項-1操作前準備151雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼，根據(jù)醫(yī)囑準備藥物。2備齊并檢查用物：5ml注射器1個，一次性霧化吸入器1個、壓縮霧化吸入機1臺、治療巾、藥液、按需要備電源插座3根據(jù)醫(yī)囑配制藥液準確。未核對、未打印扣2用物不全-1未遵醫(yī)囑現(xiàn)配藥或不準確扣2操作過程安全與舒適51環(huán)境安靜。2病人體位正確、舒適。如無禁忌取側臥位或半坐臥位，保持氣道通暢。一項不符合要求-1體位不正確-2操作中401攜用物至患者床旁，核對患者床號姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤。2檢查壓縮霧化吸入機及一次性霧化吸入裝置性能，遵醫(yī)囑將藥液稀釋至5ml，注入霧化器的藥杯內(nèi)。3協(xié)助取舒適臥位，頜下鋪治療巾。4將一次性霧化器和壓縮霧化吸入機連接好，打開開關，保證經(jīng)霧化器輸出口可見長度大于10cm的霧束。5將面罩給病人戴好，指導病人做均勻呼吸。6治療畢，取下面罩，關閉電源開關。撤毛巾，擦凈面部。未查對、未掃描-2一項不符合要求-1順序顛倒-1未指導病人-2操作后151幫助患者擦凈面部，必要時協(xié)助漱口，取下治療巾，協(xié)助取舒適臥。.2幫助病人翻身、叩背（由外向內(nèi)、由下向上），協(xié)助排痰并擦凈。3整理用物、整理床單位。4觀察并記錄治療效果與反應。一項不符合要求-1叩背方法不正確-2評價51操作輕巧、準確、操作規(guī)范。2各部位連接正確，緊密。3護患溝通好，愛護體貼病人。一項不符合要求-1技術十二血糖監(jiān)測（一）目的監(jiān)測患者血糖水平，評價代謝指標，為臨床治療提供依據(jù)。（二）評估和觀察要點1.評估末梢循環(huán)及皮膚情況、進食時間。2.評估血糖儀工作狀態(tài)，檢查試紙有效期。 （三）操作要點1.清潔患者雙手并取舒適體位。2.按血糖儀操作說明使用。3.用75%酒精消毒穿刺部位，待干后采血。4.采血宜選用指血自然流出法，采血后干棉簽按壓。5.告知患者血糖值并記錄。6.異常結果應重復檢測一次，通知醫(yī)生采取不同的干預措施，必要時復檢靜脈生化血糖。（四）患者指導1.告知患者血糖監(jiān)測的目的，取得配合。2.指導末梢循環(huán)差的患者將手下垂擺動。3.指導患者穿刺后按壓時間1～2分鐘。4.指導患者掌握自我檢測血糖的技術和注意事項。（五）注意事項1.測血糖前,確認血糖儀上的號碼與試紙?zhí)柎a一致。2.確認患者手指酒精干透后實施采血。3.滴血量，應使試紙測試區(qū)完全變成紅色。4.避免試紙發(fā)生污染、受潮。5.測血糖時應輪換采血部位。6.血糖儀應按生產(chǎn)商使用要求定期進行標準液校正。（12）血糖監(jiān)測考核評分標準（100分）血糖儀使用前質(zhì)控操作標準（35分）項目標分技術操作標準扣分原則儀表5儀表端莊，著裝整潔一項不符合扣1操作前準備101洗手、戴口罩。2準備用物：血糖儀、血糖試紙、質(zhì)控液、彎盤、質(zhì)控記錄本、筆3檢查血糖儀性能及電池是否足量、試紙及質(zhì)控液有效期。一項不符合扣1缺一件扣0.5一項不符合扣1質(zhì)控操作程序操作中151插入試紙自動開機。2開機后顯示屏顯示當前使用的血糖試紙的批號。3如果顯示的代碼與當前使用的試紙代碼不一致，請檢查血糖儀側面的密碼牌進行調(diào)解，直至與試紙瓶上代碼一致。4將試紙的頂端輕靠到模擬血糖液液滴。5等待5秒鐘,即獲得精準的測試結果，記錄結果。6除去試紙，儀器自動關機。7記錄測試結果。一項不符合扣2操作后5處置用過的試紙，整理用物一項不符扣2血糖監(jiān)測操作評分標準（65分）評估51評估血糖儀工作狀態(tài)，檢查試紙有效期。2評估患者末梢循環(huán)及皮膚情況、進食時間。一項不符扣1標本采集及血糖監(jiān)測操作過程操作前101洗手、戴口罩。2.雙人核對醫(yī)囑，打印條形碼。2準備用物：血糖儀、血糖試紙、采血筆和采血針、75%酒精、無菌棉簽、彎盤、銳器盒、記錄本、筆。一項不符扣1未核對、未打印扣2缺一件扣0.5一項不符扣1操作中401核對醫(yī)囑。2備齊用物，攜至床旁，查對病人床號、姓名，PDA掃描腕帶與條形碼匹配無誤，并做好解釋，采血前讓患者用溫水洗手、擦干，協(xié)助患者取舒適體位。3取血糖試紙，插入血糖儀的測試墊內(nèi)，血糖儀自動開機，顯示該儀器密碼，消失后出現(xiàn)閃爍的滴血符。4用75%酒精消毒采血部位（手指端或手臂）皮膚后待干，用采血針采血，棄去第一滴血，將第二滴血液滴在試紙測試區(qū)，滴血后5~10秒后顯示測試結果。5干棉簽按壓止血，并告知患者血糖值。未核對扣1未解釋、未查對、未掃描、未洗手扣2插入手法不正確扣2部位不準確、消毒不符合要求、采血過深、采血手法不符合要求、血量不足或過量各扣2操作后51整理用物。2洗手記錄。一項不符扣2評價51操作熟練。2方法正確、結果準確。3關心體貼病人。一項不符扣1技術十三口服給藥法（一）目的按照醫(yī)囑正確為患者實施口服給藥，并觀察藥物作用。（二）評估和觀察要點。1.評估病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度、用藥史、過敏史、不良反應史。2.評估有無口腔、食管疾病，吞咽困難等。3.了解藥物的性質(zhì)、服藥方法