胃的解剖與生理

胃的解剖與生理陳乃金本文檔共34頁；當前第1頁；編輯于星期三\15點53分胃的位置與形態(tài)胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃的位置常因體型、體位、胃內容物的多少及呼吸而改變，有時胃大彎可達臍下甚至盆腔。一般將胃分為五個區(qū)域本文檔共34頁；當前第2頁；編輯于星期三\15點53分1.賁門:食管與胃交界處，在第11胸椎左側，其近端為食管下端括約肌，位于膈食管裂孔下2-3cm，與第七肋軟骨胸骨關節(jié)處于同一平面。2.胃底:胃的最上部分，位于賁門至胃大彎水平連線之上。胃底上界為橫膈，其外側為脾，食道與胃底的左側為His角。3.胃體:胃底以下部分為胃體，其左界為胃大彎，右界為胃小彎；胃小彎垂直向下突然轉向右，其交界處為胃角切跡，胃角切跡到對應的胃大彎連線為其下界。胃體所占面積最大，含大多數(shù)壁細胞。本文檔共34頁；當前第3頁；編輯于星期三\15點53分4.胃竇:胃角切跡向右至幽門的部分稱為胃竇部，主要為G細胞。5.幽門:位于第一腰椎右側，幽門括約肌連接胃竇和十二指腸。本文檔共34頁；當前第4頁；編輯于星期三\15點53分胃壁的結構：胃壁組織由外而內分為四層，即漿膜層，肌層，粘膜下層和粘膜層。本文檔共34頁；當前第5頁；編輯于星期三\15點53分1.漿膜層覆蓋于胃表面的腹膜，形成各種胃的韌帶，與鄰近器官相連接，于胃大彎處形成大網膜。本文檔共34頁；當前第6頁；編輯于星期三\15點53分2.肌層漿膜下較厚的固有肌層，由三層不同方向的平滑肌組成。外層縱形肌與食道外層縱形平滑肌相連，在胃大小彎處較厚，中層環(huán)形肌，在幽門處增厚形成幽門括約肌。內層斜行肌，胃肌層內有Auerbach神經叢。本文檔共34頁；當前第7頁；編輯于星期三\15點53分本文檔共34頁；當前第8頁；編輯于星期三\15點53分3粘膜下層肌層與粘膜之間，是胃壁內最富于膠原的結締組織層，有豐富的血管淋巴網，含有自主神經Meissner叢。此層是整個胃壁中最有支持力的結構，縫合胃壁時應貫穿粘膜下層，同時胃切除時應先結扎粘膜下血管，以防術后吻合口出血。本文檔共34頁；當前第9頁；編輯于星期三\15點53分4粘膜層粘膜層包括表面上皮、固有層和粘膜肌層。粘膜肌層使粘膜形成許多皺褶，胃充盈時大多展平消失，從而增加表面上皮面積。胃小彎處2-4條恒定縱行皺襞，其形成的壁間溝稱為胃路，為食道入胃的途徑。固有層系一薄層結締組織，內含支配表面上皮的毛細血管、淋巴管和神經。胃粘膜是由一層柱狀上皮細胞組成，表面密集的小凹陷稱為胃小凹，是腺管的開口。柱狀上皮細胞分泌大量粘液，保護胃粘膜。不同部位的胃粘膜具有不同腺體和細胞。泌酸腺分布于胃底和胃體，由主細胞和壁細胞構成。賁門腺在賁門部，以粘液細胞為主，幽門腺在胃竇和幽門區(qū)，以粘液細胞和內分泌細胞為主。本文檔共34頁；當前第10頁；編輯于星期三\15點53分胃腺體有五種細胞類型；①壁細胞：分泌鹽酸和內因子，主要在胃底和胃體。少量在幽門竇近側。②粘液細胞，分泌粘液。③主細胞，分泌胃蛋白酶原，主要在胃底或胃體。④內分泌細胞：G細胞分泌胃泌素，D細胞分泌生長抑素，EC細胞釋放5-羥色氨呈嗜銀或嗜銀染色。⑤未分化細胞。本文檔共34頁；當前第11頁；編輯于星期三\15點53分本文檔共34頁；當前第12頁；編輯于星期三\15點53分胃角切跡是胃竇體部交界處的解剖標志，其組織學分界與解剖學不一致，并根據年齡而異。組織學分界常位于胃角切跡的近側，隨著年齡增大可高達賁門處，此處抗酸能力差，是胃潰瘍好發(fā)部位。幽門竇切除時胃小彎切除線應達賁門下，才能將分泌胃泌素的幽門竇粘膜完全切除。本文檔共34頁；當前第13頁；編輯于星期三\15點53分胃的毗鄰與韌帶胃前壁左側與左半肝鄰近，右側與膈鄰近，其后壁隔網膜囊與胰腺、左腎上腺、左腎、脾、橫結腸及其系膜相鄰，胃的前后壁均有腹膜覆蓋，腹膜自胃大、小彎移行到附近器官，即為韌帶和網膜。本文檔共34頁；當前第14頁；編輯于星期三\15點53分1.肝胃韌帶與肝十二指腸韌帶肝胃韌帶連接肝左葉下橫溝和胃小彎，肝十二指腸韌帶連接肝門與十二指腸，共同構成小網膜，為雙層腹膜結構。肝十二指腸韌帶中含膽總管，肝動脈和門靜脈。本文檔共34頁；當前第15頁；編輯于星期三\15點53分2.胃結腸韌帶連接胃和橫結腸，向下延伸為大網膜，為四層腹膜結構。大網膜后層與橫結腸系膜的上層相連，在橫結腸肝區(qū)與脾區(qū)處，二者之間相連較松，容易解剖分離；而在中間，兩者相連較緊，解剖胃結腸韌帶時，注意避免傷及橫結腸系膜中的結腸中動脈。本文檔共34頁；當前第16頁；編輯于星期三\15點53分3.胃脾韌帶連接脾門與胃大彎左側，內有胃短血管。4.胃膈韌帶由胃大彎上部胃底連接膈肌，全胃切除術時，游離胃賁門及食道下段需切斷此韌帶。5.胃胰韌帶胃竇部后壁連接胰頭頸部的腹膜皺襞，此外，胃小彎賁門處至胰腺的腹膜皺襞，其內有胃左靜脈。在門靜脈高壓時，血液可經胃左靜脈至食道靜脈、奇靜脈流入上腔靜脈，可發(fā)生食道胃底靜脈曲張。本文檔共34頁；當前第17頁；編輯于星期三\15點53分胃的血管(1)胃左動脈起于腹腔動脈，是腹腔動脈的最小分支，而是胃的最大動脈。左上方經胃胰腹膜皺襞達賁門，向上發(fā)出食管支與賁門支，然后向下沿胃小彎在肝胃韌帶中分支到胃前后壁，在胃角切跡處與胃右動脈相吻合，形成胃小彎動脈弓。15-20%左肝動脈可起自胃左動脈，與左迷走神經肝支一起，到達肝臟，偶而這是左肝葉唯一動脈血流。于根部結扎胃左動脈，可導致急性左肝壞死，手術時應注意。（2）胃右動脈起源自肝固有動脈或胃十二指腸動脈，行走至幽門上緣，轉向左，在肝胃韌帶中沿胃小彎，從左向右，沿途分支至胃前、后壁，到胃角切跡處與胃左動脈吻合。本文檔共34頁；當前第18頁；編輯于星期三\15點53分(3)胃網膜左動脈起于脾動脈末端，從脾門經脾胃韌帶進入大網膜前葉兩層腹膜間，沿胃大彎左行，有分支到胃前后壁及大網膜，分布于胃體部大彎側左下部，與胃網膜右動脈吻合，形成胃大彎動脈弓。胃大部切除術常從第一支胃短動脈處在胃大彎側切斷胃壁。(4)胃網膜右動脈起自胃十二指腸動脈，在大網膜前葉兩層腹膜間沿胃大彎由右向左，沿途分支到胃前后壁及大網膜，與胃網膜左動脈相吻合，分布至胃大彎左半部分。本文檔共34頁；當前第19頁；編輯于星期三\15點53分(5)胃短動脈脾動脈末端的分支，一般4-5支，經胃脾韌帶至胃底前后壁。(6)胃后動脈系脾動脈分支，一般1-2支，自胰腺上緣經胃膈韌帶，到達胃底部后壁。(7)左膈下動脈由腹主動脈分出，沿胃膈韌帶，分布于胃底上部和賁門。胃大部切除術后左膈下動脈對殘胃血供有一定作用。胃的動脈間有廣泛吻合支，如結扎胃左動脈、胃右動脈、胃網膜左動脈及胃網膜右動脈四根動脈中的任何三條，只要胃大彎、胃小彎動脈弓未受損，胃仍能得到良好血供。本文檔共34頁；當前第20頁；編輯于星期三\15點53分本文檔共34頁；當前第21頁；編輯于星期三\15點53分胃的靜脈：胃的靜脈與各同名動脈伴行，均匯入門靜脈系統(tǒng)。遠端脾腎靜脈吻合術能有效地為胃食道靜脈曲張減壓，足以證明胃內廣泛的靜脈吻合網絡

(1)胃左靜脈即胃冠狀靜脈，匯入門靜脈。(2)胃右靜脈途中收納幽門前靜脈，位于幽門與十二指腸交界處前面上行進入門靜脈，幽門前靜脈是辨認幽門的標志。(3)胃網膜左靜脈注入脾靜脈。(4)胃網膜右靜脈注入腸系膜上靜脈，也是有用的解剖標志。(5)胃短靜脈經胃脾韌帶入脾靜脈。(6)胃后靜脈經胃膈韌帶，注入脾靜脈。本文檔共34頁；當前第22頁；編輯于星期三\15點53分本文檔共34頁；當前第23頁；編輯于星期三\15點53分胃的淋巴引流胃壁各層具有豐富的毛細淋巴管，起始于胃粘膜的固有層。在粘膜下層，肌層和漿膜下層內交織成網，分別流入各胃周淋巴結，最后均納入腹腔淋巴結而達胸導管。淋巴引流一般伴隨血管而行，匯入相應的胃周四個淋巴結區(qū)本文檔共34頁；當前第24頁；編輯于星期三\15點53分1.胃左淋巴結區(qū)賁門部、胃小彎左半和胃底的右半側前后壁，分別注入賁門旁淋巴結、胃上淋巴結，最后至腹腔淋巴結。2.胃右淋巴結區(qū)胃幽門部、胃小彎右半的前后壁，引流入幽門上淋巴結，由此經肝總動脈淋巴結，最后流入腹腔淋巴結。3.胃網膜左淋巴結區(qū)胃底左半側和胃大彎左半分別流入胃左下淋巴結，脾門淋巴結及胰脾淋巴結，然后進入腹腔淋巴結。4.胃網膜右淋巴結區(qū)胃大彎右半及幽門部，引流入胃幽門下淋巴結，然后沿肝總動脈淋巴結，進入腹腔淋巴本文檔共34頁；當前第25頁；編輯于星期三\15點53分本文檔共34頁；當前第26頁；編輯于星期三\15點53分本文檔共34頁；當前第27頁；編輯于星期三\15點53分本文檔共34頁；當前第28頁；編輯于星期三\15點53分胃的神經1.副交感神經胃的副交感神經來自迷走神經，迷走神經核位于第四腦室基底經頸部頸動脈鞘進入縱隔障，形成幾個分支圍繞食道，到膈食道裂孔上方融合成左右迷走神經，于賁門處左迷走神經位前，約在食道中線附近漿膜深面，手術時需切開此處漿膜，方可顯露。右迷走神經位后，于食道右后方下行。前干在賁門前分為肝支和胃前支（前Latarget神經），肝支在小網膜內右行入肝，胃前支伴胃左動脈在小網膜內距胃小彎約1cm處右行，一般發(fā)出4-6支到胃前壁，于角切跡處形成終末支稱為鴉爪支，分布于幽門竇及幽門管前壁。后干在賁門背側分為腹腔支和胃后支。腹腔支隨胃左動脈起始段進入腹腔神經叢。胃后支（后Latarget神經）沿胃小彎行走，分支分布于胃后壁，其終末支也呈鴉爪狀分布于幽門竇和幽門管后壁。后迷走神經有分支分布于胃底大彎側稱為Grassi神經或罪惡神經，壁細胞迷走神經切斷術時，應予切斷，以減少復發(fā)。本文檔共34頁；當前第29頁；編輯于星期三\15點53分迷走神經大部分纖維為傳入型，將刺激由腸傳入腦，胃的牽拉感和饑餓感沖動，則由迷走神經傳入延髓，手術過度牽拉，強烈刺激迷走神經可致心跳驟停。迷走神經各胃支在胃壁神經叢內換發(fā)節(jié)后纖維，支配胃腺和肌層，通過乙酰膽堿作為傳遞增強胃運動和促進胃酸和胃蛋白酶分泌。選擇性迷走神經切斷術是保留肝支和腹腔支的迷走神經切斷術，壁細胞迷走神經切斷術保留肝支、腹腔支和前后鴉爪支，僅切斷支配壁細胞的胃前支和胃后支及其全部胃壁分支。減少胃酸分泌，達到治療潰瘍的目的，又可保留胃的排空功能及避免肝、膽、胰腸功能障礙。本文檔共34頁；當前第30頁；編輯于星期三\15點53分本文檔共34頁；當前第31頁；編輯于星期三\15點53分2.交感神經胃交感神經節(jié)前纖維起自脊髓T5-T10，經交感神經至腹腔神經從內腹腔神經節(jié)，節(jié)后纖維沿腹腔動脈系統(tǒng)分布于胃壁，其作用為抑制胃的分泌和蠕動，增