案例分析(海洋事故一)

案例分析(一)引言—從克里特到大航海十一層762個(gè)艙室七公里長(zhǎng)的游廊豪華餐廳酒吧舞廳游泳池高級(jí)燈飾厚厚的地毯。裝修極盡奢靡華麗如同一個(gè)豪華都市的縮影

一座壯麗巍峨的海上璇宮一不小心變成這樣YES,ITISTITANIC沉船事故案例分析事故背景及概況事故經(jīng)過(guò)事故原因應(yīng)急處置背景及簡(jiǎn)介T(mén)ITANIC英國(guó)白星海運(yùn)公司所有?？倗崝?shù)4萬(wàn)6328噸，排水量6萬(wàn)6000噸，船長(zhǎng)259公尺，最大船寬28公尺，是當(dāng)時(shí)是世界第一大輪，號(hào)稱(chēng)“連上帝也沉不了的不沉船”。其噸位大于美國(guó)現(xiàn)役尼米茲號(hào)航母。事故概況泰坦尼克號(hào)于一九一二年四月十日從英國(guó)的南安普頓港出發(fā)，十四日深夜十一點(diǎn)四十分，以每小時(shí)二十二節(jié)（四十公里）的速度撞上冰山，約2小時(shí)后沉沒(méi)。泰坦尼克號(hào)共載運(yùn)2208人，其中乘客1317人，船員891人。泰坦尼克號(hào)的沉沒(méi)以及1503人葬身海底，造成了當(dāng)時(shí)和平時(shí)期最嚴(yán)重的一次航海事故，也是迄今為止最廣為人知的一次海難。事故經(jīng)過(guò)1912年4月10日，號(hào)稱(chēng)“永不沉沒(méi)”的泰坦尼克號(hào)開(kāi)始了處女航。從英國(guó)的南安普頓港出發(fā)，前往紐約。事故經(jīng)過(guò)4月12日泰坦尼克號(hào)接到了第一封冰山報(bào)警電報(bào)。史密斯船長(zhǎng)決定修正航線躲避冰山。4月14日由于不斷收到附近船只發(fā)來(lái)的冰情通報(bào)，船長(zhǎng)命令瞭望員仔細(xì)觀察。晚23點(diǎn)40分，瞭望員發(fā)現(xiàn)冰山并報(bào)告：正前方有冰山。事故經(jīng)過(guò)4月14日23時(shí)40分左右，泰坦尼克號(hào)在北大西洋撞上冰山23時(shí)45分，船首底部已是水聲大作、波濤洶涌，然而客艙卻一片寂靜。23時(shí)50分，海水開(kāi)始灌向三等艙。但泰坦尼克號(hào)卻沒(méi)有打算發(fā)出任何求救信號(hào)。事故經(jīng)過(guò)4月15日凌晨0點(diǎn)5分，船長(zhǎng)下令放救生艇0點(diǎn)14分，船長(zhǎng)命令電報(bào)員發(fā)出遇難呼救信號(hào)。0點(diǎn)35分，泰坦尼克號(hào)收到卡帕西亞號(hào)的回電：已改變航向，正全速行駛。事故過(guò)程

0點(diǎn)45分，泰坦尼克號(hào)發(fā)射了第一枚遇險(xiǎn)火箭。

2點(diǎn)20分，船頭部分沉入海中，在一分鐘之內(nèi)后半截就緊跟著前半部分一道沉入海水中事故過(guò)程

3點(diǎn)30分，泰坦尼克號(hào)沉沒(méi)一小時(shí)后，卡帕西亞號(hào)第一個(gè)到達(dá)海難現(xiàn)場(chǎng)。

4點(diǎn)00分，卡帕西亞號(hào)的船員借助北大西洋黎明的微光發(fā)現(xiàn)了第一艘救生艇。救援工作一直持續(xù)到早上8點(diǎn)30分。泰坦尼克號(hào)上2208名船員和旅客中，只有救生艇上的705人生還。事故原因應(yīng)當(dāng)從哪幾方面進(jìn)行分析？環(huán)境因素1物的不安全狀態(tài)2人的不安全行為3撞擊原因—環(huán)境因素環(huán)境因素事故發(fā)生于深夜，能見(jiàn)度低，瞭望員視野受限。當(dāng)夜一個(gè)風(fēng)平浪靜的夜晚，一點(diǎn)風(fēng)也沒(méi)有。如果有的話，船員會(huì)發(fā)現(xiàn)波浪拍打在冰山上的點(diǎn)點(diǎn)磷光。事故原因—物的不安全狀態(tài)造船所用的鋼材含有許多硫化鋅雜質(zhì)船的內(nèi)部設(shè)計(jì)不合理救生艇數(shù)量不足事故原因—物的不安全狀態(tài)材料鋼板材料缺陷當(dāng)時(shí)使用的鋼材用現(xiàn)代眼光看是不合格的，遇到較冷氣溫容易降低強(qiáng)度和韌度鉚釘材料缺陷鋼板接合使用的鉚釘，部分使用鉚釘機(jī)，而船體下方機(jī)器不易接合的地方使用了人工鉚接?？紤]到人的力量小，采用了特殊鍛造的鉚釘，該釘子摻入了一些礦渣，使得強(qiáng)度大幅下降。事故原因—物的不安全狀態(tài)船的內(nèi)部設(shè)計(jì)不合理首先，船是有縱向穩(wěn)度和橫向穩(wěn)度的，泰坦尼克號(hào)由于右舷碰撞冰山，再加上當(dāng)時(shí)船身鉚釘所含礦渣較高，那個(gè)大缺口并不完全是碰撞直接產(chǎn)生的，有很大一部分是碰撞產(chǎn)生的鋼板形變直接崩開(kāi)的。這個(gè)大缺口很不幸的貫通了5個(gè)水密隔艙，而泰坦尼克號(hào)共有16個(gè)水密隔艙。問(wèn)：16個(gè)水密隔艙應(yīng)橫向布置OR縱向布置？事故原因—物的不安全狀態(tài)船的內(nèi)部設(shè)計(jì)不合理泰坦尼克號(hào)全船16個(gè)水密隔艙橫向布置。橫向設(shè)計(jì)就是為了避免進(jìn)水后左右舷重量不平衡導(dǎo)致船側(cè)傾，這個(gè)設(shè)計(jì)是很成功的。事故原因—物的不安全狀態(tài)然而殘酷的現(xiàn)實(shí)卻是：泰坦尼克號(hào)卻是頭重腳輕栽下去的。這樣一艘巨大的號(hào)稱(chēng)“永不沉沒(méi)”的豪華游輪，在5個(gè)水密隔艙進(jìn)水的情況下，從撞擊到沉沒(méi)海底只堅(jiān)持了兩小時(shí)四十分鐘泰坦尼克號(hào)的水密艙雖然是水密，但它的艙頂是不密封的。它的頭兩道和最后的五道只延伸到D甲板，中間的八道還要低，只到了E甲板。這樣，在前五個(gè)水密艙進(jìn)水后，重量把船首拉向水里，船身縱傾角發(fā)生變化，使得進(jìn)水逐步漫過(guò)水密隔艙頂壁。事故原因—物的不安全狀態(tài)沒(méi)有設(shè)計(jì)探照燈“泰坦尼克”號(hào)沒(méi)有設(shè)計(jì)探照燈，如果有探照燈的話，瞭望員可以提前發(fā)現(xiàn)冰山。事故原因—物的不安全狀態(tài)救生艇數(shù)量不足號(hào)稱(chēng)“不沉之船”的“泰坦尼克”號(hào)自視結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)絕對(duì)安全，絕不會(huì)沉沒(méi)，從而沒(méi)有按現(xiàn)代國(guó)際通用海事安全規(guī)則的要求準(zhǔn)備充足的救生艇。全船只配備了二分之一的救生艇。事故原因—人的不安全行為船長(zhǎng)的失誤(撞擊前)本來(lái)有兩個(gè)措施可以避免與冰山相撞，一是將航線改為南或西南，加大航程；二是隨著天色轉(zhuǎn)暗、能見(jiàn)度下降而降低航速。但是船長(zhǎng)為了藍(lán)飄帶，沒(méi)有選擇上述措施事故原因—人的不安全行為大副在撞擊冰山時(shí)指揮錯(cuò)誤大副接到瞭望員的報(bào)警后，下令“減速，左滿(mǎn)舵，停船倒車(chē)”。事后證明這是一個(gè)錯(cuò)誤的決定，如果大副確認(rèn)不可避免與冰山相撞，就不應(yīng)當(dāng)采取規(guī)避動(dòng)作“左滿(mǎn)舵”，而應(yīng)該在減速的同時(shí)用堅(jiān)固的船頭去撞冰山。這樣，船首可能會(huì)撞扁，但可能只有兩個(gè)前艙被淹，“泰坦尼克號(hào)”仍將保持浮力而不致沉沒(méi)。“泰坦尼克”號(hào)執(zhí)行“左滿(mǎn)舵”命令后，將薄弱的右舷暴露給冰山，結(jié)果瞬間被冰山撕開(kāi)一道三百米長(zhǎng)缺口。事故原因—人的不安全行為二副布萊爾的失誤泰坦尼克號(hào)啟航前，白星公司作出臨時(shí)工作調(diào)整，調(diào)離“泰坦尼克”號(hào)的二副布萊爾，布萊爾匆忙離開(kāi)“泰坦尼克”號(hào)之前，布萊爾把一把非常重要的鑰匙放在口袋里一同離開(kāi)了“泰坦尼克號(hào)”。如果有這把鑰匙，就可以很容易地打開(kāi)柜子取出瞭望臺(tái)上唯一一副雙筒望遠(yuǎn)鏡。事故原因—人的不安全行為電報(bào)員菲利普的失誤大約22點(diǎn)50分，當(dāng)時(shí)距離“泰坦尼克號(hào)”最近的荷蘭輪船公司客輪“加利福尼亞人號(hào)”船報(bào)務(wù)員埃文斯按洛德船長(zhǎng)的命令與“泰坦尼克號(hào)”聯(lián)系，報(bào)告冰情：“我們周?chē)际潜?，已停船。坐?biāo)是：北緯42°05′，西經(jīng)50°07′?！?，“泰坦尼克號(hào)”的回答卻是：“別妨礙我，我在同雷斯角（紐芬蘭島上的無(wú)線電站）聯(lián)系。你打斷了我的工作?！笔鹿试颉说牟话踩袨榇L(zhǎng)再次失誤(撞擊后)“泰坦尼克”號(hào)撞擊冰山后，船長(zhǎng)命令：“中速前進(jìn)！”。然而，這又是一個(gè)錯(cuò)誤，巨輪的繼續(xù)前行將海水從巨大的裂口人為地壓進(jìn)了水密艙，加快沉沒(méi)速度。事故原因以上種種，最終導(dǎo)致這艘號(hào)稱(chēng)“永不沉沒(méi)”的豪華巨輪在處女航中沉沒(méi)。應(yīng)急不當(dāng)海難升級(jí)應(yīng)急不當(dāng)海難升級(jí)管理因素(一)當(dāng)時(shí)的海上無(wú)線電通訊協(xié)議沒(méi)有明文規(guī)定無(wú)線電臺(tái)必須二十四小時(shí)時(shí)刻開(kāi)通，各條船自行規(guī)定無(wú)線電報(bào)室的上下班時(shí)間。當(dāng)“泰坦尼克”號(hào)電報(bào)員從零時(shí)十四分起發(fā)出緊急呼救信號(hào)時(shí)，距離最近的“加利福尼亞人”號(hào)電報(bào)員已關(guān)閉無(wú)線電臺(tái)休息，直接使一千多人陷于孤立無(wú)援的死境。應(yīng)急不當(dāng)海難升級(jí)管理因素(二)缺乏應(yīng)急預(yù)案及培訓(xùn)演練“泰坦尼克”號(hào)撞擊冰山后的救生工作顯得混亂不堪。首先，船長(zhǎng)沒(méi)有在第一時(shí)間發(fā)出求救信號(hào)，耽誤了寶貴的20分鐘救生時(shí)間；其次，“泰坦尼克”號(hào)的船員救生團(tuán)隊(duì)沒(méi)有及時(shí)向全體乘客和船員發(fā)出撤離警告，三等艙乘客因無(wú)人通報(bào)信息而被困沉船；再次，救生團(tuán)隊(duì)不能熟練釋放救生艇，有2條救生艇沒(méi)有來(lái)得及放下，還有幾條救生艇在釋放過(guò)程中沉沒(méi)，部分救生艇沒(méi)有裝滿(mǎn)乘客。應(yīng)急不當(dāng)海難升級(jí)船長(zhǎng)史密斯沒(méi)有及時(shí)下令發(fā)出國(guó)際遇難求救信號(hào)。而是首先來(lái)到美國(guó)首富約翰；雅各布；阿斯特的艙室，然后史密斯還親自逐一通知了一等艙的顯貴們，彬彬有禮地關(guān)照他們：“請(qǐng)?zhí)咨暇壬承摹！本壬^(guò)程中，沒(méi)有人組織三等艙乘客逃生。他們陷于一片混亂，沒(méi)有人告訴他們船在下沉，他們?cè)诿詫m般的通道、走廊里亂轉(zhuǎn)，找不到樓梯和出口。應(yīng)急不當(dāng)海難升級(jí)救生組織工作混亂不堪。一只救生艇本可以載六十人左右，顯貴們乘坐的救生艇最先放下去，每條只坐了十幾或二十幾個(gè)人。后來(lái)放下去的救生艇有的擠著七十人，有的卻只有五十來(lái)人。最后在總共二十條救生艇中竟有二條沒(méi)放下去，有的還在溜放過(guò)程中被弄翻在海水中。本來(lái)可以救出1178人，卻僅有705人坐上去。應(yīng)急不當(dāng)海難升級(jí)電報(bào)員菲利普的失誤在柏林召開(kāi)的國(guó)際無(wú)線電通訊會(huì)議第一次提議用SOS信號(hào)作為船舶遇難求救信號(hào)，但英國(guó)的電報(bào)員，包括“泰坦尼克”號(hào)電報(bào)員菲利普，很少使用SOS信號(hào)，他們更喜歡老式的CQD遇難信號(hào)。菲利普一直在發(fā)送CQD遇難信號(hào)，后來(lái)助理電報(bào)員布萊德建議:“發(fā)送SOS吧，這是新的呼叫信號(hào)，這也可能是你最后的機(jī)會(huì)來(lái)發(fā)送它了！”應(yīng)急不當(dāng)海難升級(jí)其他原因(一)0點(diǎn)45分，“泰坦尼克”號(hào)發(fā)射了第一枚遇險(xiǎn)火箭?！凹永Ｄ醽喨恕碧?hào)的船長(zhǎng)和值班長(zhǎng)看見(jiàn)了這一信號(hào)，但他們以為那是這艘豪華客輪上舉辦的晚會(huì)燈光，不認(rèn)為是呼救信號(hào)。其實(shí)，“加利福尼亞人”號(hào)船長(zhǎng)這時(shí)可以叫醒無(wú)線電員，讓他搜索無(wú)線電信號(hào)以作出準(zhǔn)確判斷，然而，船長(zhǎng)洛德優(yōu)先考慮的是睡覺(jué)。應(yīng)急不當(dāng)海難升級(jí)其他原因(二)救援船只距離遙遠(yuǎn)。救援船“卡帕西亞”號(hào)全速前進(jìn)也只能在“泰坦尼克”號(hào)沉沒(méi)一小時(shí)后率先到達(dá)海難現(xiàn)場(chǎng)。TITANIC留給我們的加強(qiáng)安全教育，提高安全意識(shí)，避免麻痹大意；提高設(shè)備設(shè)施的本質(zhì)安全；規(guī)范作業(yè)程序和標(biāo)準(zhǔn)，并切實(shí)貫徹落實(shí)制定應(yīng)急措施，加強(qiáng)培訓(xùn)演練

Theend2015年3月1、有時(shí)候讀書(shū)是一種巧妙地避開(kāi)思考的方法。6月-236月-23Monday,June19,20232、閱讀一切好書(shū)如同和過(guò)去最杰出的人談話。21:30:4521:30:4521:306/19/20239:30:45PM3、越是沒(méi)有本領(lǐng)的就越加自命不凡。6月-2321:30:4521:30Jun-2319-Jun-234、越是無(wú)能的人，越喜歡挑剔別人的錯(cuò)兒。21:30:4521:30:4521:30Monday,June19,20235、知人者智，自知者明。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。6月-236月-2321:30:4521:30:45June19,20236、意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。19六月20239:30:45下午21:30:456月-237、最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過(guò)于提升自我。。六月239:30下午6月-2321:30June19,20238、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/6/1921:30:4521:30:4519June20239、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。9:30:45下午9:30下午21:30:456月-2310、你要做多大的事情，就該承受多大的壓力。6/19/20239:30:45PM21:30:4519-6月-2311、自己要先看得起自己，別人才會(huì)看得起