牙體牙髓病學(xué)：第十三章 根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷

第十三章根尖周病的臨床表現(xiàn)及診斷根尖周病

是指發(fā)生于根尖周圍組織的炎癥性疾病,又稱根尖周炎病因

根尖周炎

牙髓炎繼發(fā)齲?。ㄉ铨x）非齲牙體硬組織疾病深牙周袋

接受牙科治療的牙齒根尖周疼痛定位明確持續(xù)性痛咀嚼加重中、重度疼痛根尖周病的轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸根管內(nèi)病源刺激毒力很強(qiáng),且機(jī)體抵抗力較弱急性根尖周炎機(jī)體抵抗力較強(qiáng),病源刺激較弱,或治療不徹底慢性根尖周炎機(jī)體抵抗力很強(qiáng),根尖周長(zhǎng)期受到某種輕微、緩和的刺激根尖周致密性骨炎根尖周病的分類急性根尖周炎急性漿液性根尖周炎急性化膿性根尖周炎

急性根尖周炎慢性根尖周炎根尖周肉芽腫慢性根尖周膿腫根尖周囊腫根尖周致密性骨炎

慢性根尖周炎第一節(jié)急性根尖周炎急性根尖周炎(acuteperiapicalperiodontitis，AAP)漿液性炎癥化膿性炎癥局限性骨髓炎上、下頜骨骨髓炎成人急性根尖周炎牙髓壞死來(lái)自根管的機(jī)械、化學(xué)刺激

外傷咬合創(chuàng)傷乳牙和年輕恒牙罹患牙髓炎牙髓炎的早期便可合并急性根尖周炎發(fā)生一、急性漿液性根尖周炎病理特點(diǎn)1、根尖周炎的初期，臨床過(guò)程短2、局部血管擴(kuò)張、充血，血漿滲出3、根尖部牙骨質(zhì)和牙槽骨無(wú)明顯變化急性漿液性根尖周炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問(wèn)診（癥狀）視診（病因）牙髓活力測(cè)驗(yàn)深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√大多為（—）乳牙和年輕恒牙可為（＋）叩診和捫診×主要為咬合痛【臨床表現(xiàn)】√√√叩痛（＋）～（＋＋）捫診根尖不適或疼痛牙齦情況無(wú)明顯異常牙齒松動(dòng)I°松動(dòng)×X線檢查無(wú)明顯異常×二、急性化膿性根尖周炎病理特點(diǎn)1、由急性漿液性根尖周炎發(fā)展而來(lái)，也可由慢性根尖周炎發(fā)展而來(lái)2、根尖周有膿液形成3、膿液初期局限在根尖孔附近的牙周膜內(nèi)根尖周膿液的3種排膿方式1.通過(guò)骨髓腔突破骨膜、

粘膜或皮膚向外排膿

是急性根尖周炎最常見(jiàn)的自然發(fā)展過(guò)程根尖周膿液根尖膿腫階段

粘膜下膿腫階段

骨膜下膿腫階段①①①②②③④臨床上可見(jiàn)四種排膿途徑①穿通骨壁突破粘膜（最常見(jiàn)）②穿通骨壁突破皮膚（少見(jiàn)）

③突破上頜竇（極少見(jiàn)）

④突破鼻底粘膜（罕見(jiàn)）2.通過(guò)根尖孔經(jīng)根管從冠部缺損處排膿

需具備條件1、根尖孔粗大2、根管通暢3、冠部缺損呈開(kāi)放狀態(tài)對(duì)根尖周組織的破壞最小優(yōu)點(diǎn)3.通過(guò)牙周膜從齦溝或牙周袋排膿

患牙同時(shí)伴牙周病預(yù)后差患牙不伴有牙周病預(yù)后好根尖膿腫階段骨膜下膿腫階段粘膜下膿腫階段臨床特點(diǎn)

急性化膿性根尖周炎

－－根尖膿腫

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問(wèn)診（癥狀）視診（病因）牙髓活力測(cè)驗(yàn)深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√大多為（—）叩診和捫診√劇烈的自發(fā)性跳痛咬合痛【臨床表現(xiàn)】√√√叩痛（＋＋）～（＋＋＋）捫診根尖部疼痛牙齦情況明顯發(fā)紅，但腫脹不明顯牙齒松動(dòng)II°～I(xiàn)II°松動(dòng)√X線檢查無(wú)明顯異?！良毙曰撔愿庵苎祝悄は履撃[(1)癥狀病程：3～5天自發(fā)痛：劇烈的持續(xù)性、搏動(dòng)性跳痛，達(dá)到最高峰咬合痛：患牙高起、松動(dòng),如說(shuō)話時(shí)舌、頰部碰觸患牙,疼痛難忍全身癥狀：體溫升高,身體乏力急性化膿性根尖周炎－－骨膜下膿腫（2）臨床檢查1、一般情況：患者呈痛苦面容，體溫升高,白細(xì)胞增多，淋巴結(jié)出現(xiàn)腫大和捫痛2、患牙局部：叩痛(+++),松動(dòng)Ⅲ°,牙齦紅腫,移行溝變平,有明顯的壓痛,捫診深部有波動(dòng)感3、蜂窩織炎上前牙上唇腫脹上頜前磨牙和磨牙眶下、面部腫脹下頜牙頦部、下頜部腫脹下頜8張口受限,還可能引起口底蜂窩炎急性化膿性根尖周炎－－骨膜下膿腫有關(guān)全身癥狀骨膜下膿腫局部癥狀極為明顯全身癥狀較輕全身癥狀明顯頜骨骨髓炎敗血癥急性化膿性根尖周炎－－粘膜下膿腫(1)癥狀由于膿液突破骨膜到達(dá)較疏松的粘膜下軟組織自發(fā)痛咬合痛全身癥狀急性化膿性根尖周炎－－粘膜下膿腫（2）臨床檢查患牙叩痛(+)~(++),松動(dòng)度I°根尖區(qū)粘膜,呈半球形隆起,捫診時(shí)波動(dòng)感明顯,膿腫較表淺而易破潰【診斷要點(diǎn)】各階段特點(diǎn)漿液期疼痛不明顯或呈持續(xù)性鈍痛根尖膿腫持續(xù)性的跳動(dòng)骨膜下膿腫疼痛腫脹極為劇烈，伴有全身癥狀粘膜下膿腫疼痛減輕,且粘膜下腫脹明顯【鑒別診斷】第二節(jié)慢性根尖周炎特點(diǎn)1、主要病理表現(xiàn)為炎癥性肉芽組織的形成和牙槽骨的破壞2、一般沒(méi)有明顯的疼痛癥狀3、根除了根管內(nèi)感染后炎癥可以修復(fù)慢性根尖周炎分型根尖周肉芽腫慢性根尖膿腫根尖周囊腫根尖周致密性骨炎臨床病理1.根尖周肉芽腫(periapialgranuloma)淋巴細(xì)胞成纖維細(xì)胞多形核白細(xì)胞巨噬細(xì)胞作用1、消滅細(xì)菌和毒素2、限制炎癥擴(kuò)散破骨細(xì)胞2.慢性根尖周膿腫

（1）慢性根尖周膿腫的形成血供障礙液化壞死膿液潴留慢性根尖周膿腫（2）慢性根尖周膿腫竇道的形成

膿液穿通骨壁軟組織

引流竇道2.慢性根尖周膿腫

轉(zhuǎn)歸當(dāng)局部引流不暢,或機(jī)體抵抗力降低、病原毒力增強(qiáng)時(shí)慢性根尖周膿腫急性發(fā)作急性根尖周膿腫有竇型慢性根尖周膿腫不易轉(zhuǎn)化為急性炎癥無(wú)竇型慢性根尖周膿腫易轉(zhuǎn)化為急性炎癥3.根尖周囊腫(periapicalcyst)

（1）根尖周囊腫的形成牙周上皮剩余缺乏營(yíng)養(yǎng)液化壞死形成囊腔根尖周囊腫3.根尖周囊腫（2）根尖周囊腫的轉(zhuǎn)歸1、壓迫周圍牙槽骨導(dǎo)致骨質(zhì)吸收，囊腫周圍有新生骨質(zhì)增生2、繼發(fā)感染可以轉(zhuǎn)化為根尖周膿腫3.根尖周囊腫（2）根尖周囊腫的分類

袋狀囊腫真性囊腫4.根尖周致密性骨炎

(periapialcondenseosteitis)形成條件1、外界刺激輕微緩和、長(zhǎng)期存在2、機(jī)體抵抗力很強(qiáng)慢性根尖周炎

檢查方法檢查內(nèi)容診斷要點(diǎn)問(wèn)診（癥狀）視診（病因）牙髓活力測(cè)驗(yàn)深齲、牙體硬組織非齲性疾病、牙冠充填物、深牙周袋等√牙冠變色牙髓活力測(cè)試（—）叩診×一般無(wú)自覺(jué)癥狀常以牙齦長(zhǎng)膿包而就診【臨床表現(xiàn)】××√叩痛（－）～（±）牙齦情況無(wú)明顯異?；虺霈F(xiàn)竇道開(kāi)口√X線檢查顯示患牙根尖區(qū)骨質(zhì)變化的影像慢性根尖周炎有竇型慢性根尖周炎1、竇道多開(kāi)口于患牙根尖部相應(yīng)部位的唇、頰或舌、腭側(cè)2、偶爾還可見(jiàn)有開(kāi)口位于遠(yuǎn)離患根之處查找方法查找病因牙測(cè)牙髓活力從竇道口插入牙膠尖確定來(lái)源X線檢查根尖周囊腫

大?。河赏愣勾蟮诫u蛋大癥狀：小囊腫在牙齦表面多無(wú)異常表現(xiàn)囊腫發(fā)展較大時(shí),牙根尖部呈半球狀隆起捫壓有乒乓球樣感囊腫過(guò)度增大時(shí)，可造成鄰牙移位或使鄰牙牙根吸收X線根尖骨質(zhì)表現(xiàn)情況如下表

根尖肉芽腫

根尖囊腫

根尖周膿腫

根尖周透影區(qū)

小圓、透射陰影

大圓、透射陰影透射陰影形狀不規(guī)則

透影區(qū)邊界

邊界清晰

邊界很清楚

邊界不清

根尖周骨質(zhì)

正?；蛏灾旅?/p>

邊界有一圈周圍骨質(zhì)疏松

骨阻射白線

呈云霧狀模糊

病變范圍小，＜1cm大小不等較小

根尖周肉芽腫慢性根尖周膿腫根尖周囊腫

所采用的治療原則和方法都是相同的在臨床上并無(wú)必要加以準(zhǔn)確的區(qū)分,診斷時(shí)統(tǒng)稱為"慢性根尖周炎"即可慢性根尖周炎的診斷根尖周肉芽腫慢性根尖周膿腫根尖周囊腫的診斷臨床診斷時(shí)統(tǒng)稱為"慢性根尖周炎"1、依靠臨床表現(xiàn)和X線檢查不容易區(qū)分2、治療原則和方法都是相同的3、若能加以區(qū)分有助于預(yù)后判斷根尖周致密性骨炎1、臨床上一般沒(méi)有任何自覺(jué)不適癥狀,也沒(méi)有反復(fù)腫痛的歷史2、只在進(jìn)行X線檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)3、患牙若已行治療可不必進(jìn)行再治療4、患牙伴牙髓炎或牙髓壞死行完善治療后X線影像可恢復(fù)正?；颊?，男，25歲。主訴：左上后牙疼痛一年，近三天加劇。病歷記載：一年前左上后牙遇冷熱刺激及食物嵌塞時(shí)疼痛，當(dāng)刺激因素去除后疼痛立即消退，但半年前突然出現(xiàn)自發(fā)性疼痛，呈陣發(fā)性發(fā)作，夜間不能眠，五天后其劇烈疼痛自行緩解，但咀嚼時(shí)仍感疼痛，自行服用消炎藥后，疼痛逐漸消退，但總覺(jué)咀嚼不適。二個(gè)月后又感冷熱刺激痛，刺激因素去除后疼痛消退，常伴有左側(cè)齦粘膜腫脹、疼痛。一星期前再次發(fā)生劇烈疼痛，咀嚼時(shí)尤甚，三天前疼痛呈自發(fā)性陣發(fā)性發(fā)作，夜間加劇來(lái)就診。檢查：28頰向錯(cuò)位，叩（±）。27，28間齦乳頭退縮，食物嵌塞。27遠(yuǎn)中鄰面齲，探（-），叩（++），松Ⅰ°26頸部探敏感。25近中鄰面深齲，探（++），叩（±），冷熱試驗(yàn)疼痛并持續(xù)一段時(shí)間。要求：1.

判斷本次就診的主訴牙

2.

分析疾病過(guò)程，作出診斷。

3試述治療原則及治療步驟。1.

本次就診的主訴牙是25。依據(jù)是：1.冷熱試驗(yàn)出現(xiàn)疼痛并持續(xù)一段時(shí)間。說(shuō)明牙髓存在著不可復(fù)性牙髓炎；2.探診反應(yīng)明顯，僅輕度叩痛。2.

27的發(fā)病過(guò)程a．一年前

可復(fù)性牙髓炎（依據(jù)：受到冷熱溫度刺激痛，刺激去除后疼痛消失。沒(méi)有自發(fā)痛）b．半年前

不可復(fù)性牙髓炎

（依據(jù)：1.自發(fā)性陣發(fā)性痛；2.夜間痛）

牙髓壞死

（依據(jù)：劇烈疼痛自行緩解）

慢性根尖周炎

（依據(jù)：病史由牙髓炎轉(zhuǎn)歸，咀嚼不適，消炎藥緩解）25的發(fā)病過(guò)程

A．二月前

可復(fù)性牙髓炎（依據(jù)：感冷熱刺激痛，刺激因素去除后疼痛消退）B．一周前

不可復(fù)性牙髓炎

（依據(jù)：自發(fā)陣發(fā)性疼痛，夜間加劇，牙髓溫度測(cè)試陽(yáng)性）診斷：25急性牙髓炎

26牙本質(zhì)過(guò)敏癥

27慢性根尖周炎急性發(fā)作

28錯(cuò)位智齒3.治療原則：緩解疼痛、根管治療、保存患牙、拔除智齒、脫敏治療

治療步驟：25開(kāi)髓引流，拔髓，隨后做根管治療，消炎治療

27根管治療

26脫敏治療

28待25、27根管治療完畢，左后牙區(qū)粘膜腫脹消退后拔除。2患者女，38歲。主訴：右半側(cè)牙遇冷熱疼3周病歷記載：1個(gè)月前有上后牙在外院已作牙髓治療，治療后原癥狀略緩解，遇熱仍疼，且偶有自發(fā)痛。檢查：14近中咬合面銀汞充填完好，叩（+），冷測(cè)反應(yīng)遲鈍，熱水可引起疼，持續(xù)數(shù)分鐘。15冠完整，僅見(jiàn)頰面釉質(zhì)有一縱行隱裂紋，涂碘酊染色不明顯，叩（±），在裂紋處冷熱測(cè)均較對(duì)照牙敏感，余未見(jiàn)異常。16殘根，叩（—），周圍牙齦略紅，探之易出血。（１）

判斷主訴牙是哪顆？14（２）

分析其疾病過(guò)程，作出診斷。14殘髓炎（3）試述其治療原則及詳細(xì)的治療步驟。

3患者，男，32歲，左上后牙2周前因冷熱痛，自發(fā)痛在外院治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。1天前疼痛明顯加重來(lái)就診。檢查27遠(yuǎn)中鄰合面齲洞已開(kāi)放,內(nèi)有棉球,遠(yuǎn)中破壞達(dá)齦下2mm,叩(±)，探(-),頰側(cè)牙齦有竇道口,28近中鄰合面深齲,探痛,叩(±),冷熱測(cè)引起持續(xù)痛,冠破壞大,頰向錯(cuò)位。