高血壓(最新版)課件

高血壓公安縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科李道紅2015年4月一、概述

二、病因及發(fā)病機(jī)制

三、臨床特點(diǎn)

四、診斷

五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查

六、治療

一、概述高血壓是一種以體循環(huán)動(dòng)脈收縮期和（或）舒張期血壓持續(xù)升高為主要特點(diǎn)的全身性疾病。原發(fā)性高血壓－高血壓病繼發(fā)性高血壓－癥狀性高血壓原發(fā)性高血壓是以原因不明的血壓升高為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。原發(fā)性高血壓占高血壓的90%，繼發(fā)性高血壓指的是某些特定的疾病和原因引起的血壓升高，約占10%不到。我國(guó)的成人高血壓患病率為18.8%。二、病因及發(fā)病機(jī)制病因－高血壓病是一種遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致的疾病。1、流行病學(xué)提示本病有明顯的遺傳傾向，有明顯的家族聚集性。2、體重超重、膳食中高鹽和中度以上飲酒。中國(guó)人平均體重指數(shù)（BMI）與血壓呈顯著正相關(guān)。

二、病因及發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制:1、交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)2、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活3、腎臟潴留過(guò)多鈉鹽4、血管重構(gòu)5、內(nèi)皮細(xì)胞功能受損6、胰島素抵抗7、免疫因子二、病因及發(fā)病機(jī)制(發(fā)病機(jī)制)

1、交感神經(jīng)活動(dòng)亢進(jìn)

長(zhǎng)期處于應(yīng)激狀態(tài)如駕駛員、飛行員、醫(yī)師、會(huì)計(jì)等職業(yè)者，小動(dòng)脈和靜脈收縮。2、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS)激活

血管緊張素2是RAAS的最重要的成分，通過(guò)強(qiáng)有力的直接收縮小動(dòng)脈，或通過(guò)刺激腎上腺皮質(zhì)球狀帶分泌醛固而擴(kuò)大血容量，均可引起顯著血壓升高。3、腎臟潴留過(guò)多鈉鹽

腎臟是調(diào)節(jié)鈉鹽的最主要器官，要引起高血壓，腎臟需潴留過(guò)多的鈉鹽。4、血管重構(gòu)

既是高血壓所致的病理變化，又是高血壓維持和加劇的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。血管壁增厚、血管壁腔比增加、小動(dòng)脈稀少、以及血管功能異常。三、臨床特點(diǎn)（－）血壓變化：初起呈波動(dòng)性，與情緒激動(dòng)、精神緊張、焦慮及體力活動(dòng)有關(guān)，休息或去除誘因血壓便可下降。“白大衣高血壓”

（二）癥狀：大多數(shù)起病隱襲，癥狀不明顯，僅在體檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，有的可有頭痛、頭暈、心悸、后頸部疼痛、后枕或顳部有搏動(dòng)感，有的還表現(xiàn)為神經(jīng)癥狀如失眠、健忘或記憶力減退、注意力不集中、耳鳴、情緒易波動(dòng)或發(fā)怒以及神經(jīng)質(zhì)等。病程后期有心、腦、腎等靶器官受損或有并發(fā)癥時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀四、診斷和鑒別診斷

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)：18歲以上成年人的高血壓定義為：在未服抗高血壓藥物的情況下收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。

患者既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥物，即使血壓已經(jīng)低于140/90mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。四、診斷和鑒別診斷（三）評(píng)估1、血壓水平(1-3級(jí))2、性別：男〉55歲，女〉65歲3、吸煙4、血脂異常5、早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡<50歲）6、腹型肥胖（腰圍男≥85cn,女80≥cm）7、缺少體力勞動(dòng)8、hs-CRP

≥3mg/L或CRP

≥10mg/L四、診斷和鑒別診斷（四）靶器官損害1、左心室肥厚2、動(dòng)脈壁增厚（動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊）3、血清肌肝輕度升高4、微量白蛋白尿（五）合并的臨床狀況1、腦血管疾病2、心臟疾病3、腎臟疾病4、糖尿病5、外周血管疾病6、視網(wǎng)膜病變四、診斷和鑒別診斷（六）高血壓病的危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素和病史血壓水平1級(jí)2級(jí)3級(jí)1、無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危2、1－2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危3、≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危4、合并臨床狀況很高危很高危很高危五、實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查（一）血壓的測(cè)量1、診所偶測(cè)血壓（2分鐘重復(fù)，2次平均，數(shù)值相差不超過(guò)5mmHg）2、自測(cè)血壓3、動(dòng)態(tài)血壓（24小時(shí)）（二）尿液檢查（三）血液和生化檢查（四）胸片（五）心電圖（六）超聲心動(dòng)圖（七）眼底檢查六、治療（二）血壓控制目標(biāo)值原則是患者最大耐受水平至少<140/90mmHg糖尿病和慢性腎病<130/80mmHg老年收縮期性高血壓SBP<140~150，DBP<90六、治療（三）降壓治療的目標(biāo)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，血壓在正常理想范圍內(nèi)越低越好。只要緩慢而平穩(wěn)地將血壓降至目標(biāo)水平以下，既可顯著降低各種心腦血管事件的危險(xiǎn)，也可減輕癥狀。血壓目標(biāo)水平如下：★中青年高血壓無(wú)靶器官損害和/或糖尿病者———

血壓應(yīng)降至130/85mmHg以下★中青年高血壓有靶器官損害和/或糖尿病者———

血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下，甚至125/75mmHg以下★老年高血壓患者———

血壓應(yīng)降至140/90mmHg以下（尤應(yīng)重視降低收縮壓）★急性腦梗塞發(fā)病一周內(nèi)，血壓維持于160-180/90-105之間最宜★急性腦出血血壓維持于150-160/90-100之間為宜★腦卒中病情恢復(fù)穩(wěn)定后逐步將血壓控制在140/90mmHg以下六、治療（五）降壓藥治療對(duì)象高血壓2級(jí)或以上（>=160/100mmHg）合并糖尿病已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善行為后血壓仍未有效控制高危和極高?；颊邚?qiáng)化治療六、治療（六）降壓藥物的應(yīng)用1、利尿劑2、β受體阻滯劑3、CCB（鈣通道阻滯劑）4、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）5、ARB（血管緊張素受體拮抗劑）六、治療（三）降壓藥物的應(yīng)用3、CCB（鈣通道阻滯劑）:優(yōu)先考慮長(zhǎng)效劑

氨氯地平5-10mg,po,qd、

硝苯地平或尼群地平10mg,bid或tid4、ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）:

卡托普利12.5-25mg,bid或tid，

貝那普利5-20mg、福辛普利10-20mg均為qd5、ARB（血管緊張素受體拮抗劑）：

氯沙坦50-100mg、依貝沙坦150mg均為qd.六、治療高血壓藥物治療步驟第一步：?jiǎn)嗡帒?yīng)用

根據(jù)病情，選擇一種一線藥物，從小劑量開(kāi)始，逐步達(dá)到有效劑量。方案選擇：選用下列藥物中的一種——利尿劑（雙克、吲噠帕胺）、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB。

JNC-7推薦噻嗪類利尿劑可作為大多數(shù)無(wú)合并癥的高血壓患者的首選，但在有合并癥存在的高危情況下，應(yīng)首選其它類型的降壓藥。第二步聯(lián)合用藥組合降壓治療的療程(停藥問(wèn)題)抗高血壓治療通常是終身治療。明確診斷的高血壓患者，停止抗高血壓治療后通常遲早又會(huì)回復(fù)到治療前水平。在長(zhǎng)期控制血壓后，可小心地逐漸減小劑量或減少所用藥物的種數(shù)，尤其是對(duì)那些已嚴(yán)格實(shí)行生活方式改良（非藥物治療）的患者。流行病學(xué)發(fā)病率及患病率總體情況：

國(guó)家地區(qū)差異：工業(yè)化國(guó)家＞發(fā)展中國(guó)家種族差異：美國(guó)黑人＞白人年齡差異：老年人最為常見(jiàn)我國(guó)的發(fā)病及患病情況：

總體上升：估計(jì)目前患者超過(guò)1億人！

地區(qū)差異：發(fā)達(dá)國(guó)家高于發(fā)展中國(guó)家北方高于南方沿海高于內(nèi)地城市高于農(nóng)村高原少數(shù)民族地區(qū)患病率較高

性別差異不大。防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》脂肪從哪里來(lái)？中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版49頁(yè)《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版52頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）詹姆斯·里帕《心臟健康之路》2004年3月第一版101頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版67頁(yè)常用藥物-利尿劑利尿劑：常用藥物有雙氫克尿噻，吲噠帕胺等。降壓作用肯定，為一線用藥，能降低心腦血管事件機(jī)制：減少細(xì)胞外容量，降低心排血量，利鈉作用。分類：噻嗪類，袢利尿劑劑保鉀利尿劑常用藥物：氫氯塞嗪12.5mgqd、吲噠帕胺2.5mgqd副作用：低鉀、高尿酸血癥、血糖及血脂升高JNC-7中將利尿劑作為基礎(chǔ)用藥11/5/202248PrimaryHypertension常用藥物-受體阻滯劑受體阻滯劑：一線用藥，作用可定，特別是伴有心絞痛及心率增快者首選。糖尿病患者使用安全。常用藥物:阿替洛爾25mg-50mgbid;美托洛爾:50-100mgbid;比索洛爾:5-10mgqd對(duì)呼吸道阻塞性疾病和周圍血管疾病的患者，應(yīng)避免使用β阻滯劑。11/5/202249PrimaryHypertension常用藥物--鈣離子拮抗劑機(jī)制：阻斷L型通道，抑制平滑肌及心肌鈣離子通道，平滑肌松弛，心肌收縮減弱,血管擴(kuò)張分類：維拉帕米、地爾硫卓及二氫吡啶類臨床療效：降壓作用療效肯定，短效的二氫匹啶類使用減少，特別是伴有冠心病者。最好使用長(zhǎng)效鈣拮抗劑常用藥物:拜心同（硝苯地平控釋片）、絡(luò)活喜、波依定等特別推薦用于老年收縮期高血壓患者。副作用：心悸、面紅、心動(dòng)過(guò)速、下肢水腫11/5/202250PrimaryHypertension常用藥物--ACEI作用機(jī)制：阻斷腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS)，使血管緊張素-II減少;抑制緩激肽合成，起到降壓作用常用藥物：卡托普利;依那普利;賴諾普利、福辛普利、西拉普利等臨床療效：降壓作用肯定，對(duì)心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及糖尿病腎病者尤為合適AT-II受體阻斷劑作用與ACEI相似副作用：咳嗽最為常見(jiàn)，與緩激肽合成增多有關(guān)。血鉀升高，與醛固酮被抑制有關(guān)，腎功能不全時(shí)明顯。血管神經(jīng)性水腫，白細(xì)胞減少。11/5/202251PrimaryHypertension常用藥物-AT阻滯劑(ARB)作用機(jī)制：阻斷AT-II受體，減少水鈉儲(chǔ)留、血管收縮及細(xì)胞增生。適應(yīng)征與ACEI相同，可以與多數(shù)降壓藥物合用常用藥物：氯沙坦（Losartan),依貝沙坦等副作用：幾乎沒(méi)有副作用，與ACE抑制劑相比的最大優(yōu)點(diǎn)：無(wú)咳嗽。11/5/202252PrimaryHypertension臨床上執(zhí)