心臟瓣膜病-臨床醫(yī)學-醫(yī)藥衛(wèi)生-專業(yè)資料

心臟瓣膜病_臨床醫(yī)學_醫(yī)藥衛(wèi)生_專業(yè)資料掌握：二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全的血流動力學改變、臨床表現(xiàn)及治療主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全的血流動力學改變、臨床表現(xiàn)及治療心臟瓣膜病的主要并發(fā)癥心臟瓣膜心臟瓣膜病概念：

單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)(瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌)的功能或結(jié)構(gòu)異常導致瓣口狹窄及(或)關(guān)閉不全．病因：１、炎癥風濕性炎癥最常見２、黏液樣變性3、退行性改變４、先天性畸形5、缺血性壞死二尖瓣狹窄

MitralStenosis，MS病因和病理最常見為風濕熱、女性多見其他：瓣環(huán)鈣化、先天性發(fā)育異常、結(jié)締組織病、多發(fā)性骨髓瘤

病因和病理

瓣膜交界處纖維化、增厚、僵硬、鈣化瓣葉游離緣粘連腱索或乳頭肌融合、增厚、縮短以上部位的結(jié)合

心臟血流動力學示意圖左心房左心室右心房右心室病理MS右心室增大與右心衰竭肺動脈高壓左房增大左房壓力增高二尖瓣狹窄病理生理

二尖瓣瓣口面積正常：4～

6cm2輕度：﹥1.5cm2中度：1～

1.5cm2重度：﹤1cm2病理生理

臨床表現(xiàn)1、呼吸困難：

1)勞力性呼吸困難2）靜息時呼吸困難

3）端坐呼吸4）急性肺水腫

瓣口面積＜1.5cm2始癥狀明顯臨床表現(xiàn)2、咯血：

1）鮮血(支氣管靜脈破裂)2）血性痰(微血管破裂)3）粉紅色泡沫痰(急性肺水腫)4）暗紅色血(肺梗死伴咯血)3、咳嗽：支氣管粘膜淤血和左房增大4、聲嘶：擴大左房壓迫左喉返神經(jīng)

體征1、二尖瓣面容2、二尖瓣狹窄的心臟體征3、肺A高壓和右室擴大的心臟體征

二尖瓣面容視：心尖搏動正?；虿幻黠@

觸：心尖部可觸及舒張期震顫

叩：左心房增大征

聽：心尖部Ｓ１亢進、開瓣音、心尖部隆隆樣舒張期雜音心臟體征

視：心尖搏動彌散

叩：典型者呈梨形心改變

聽：Graham-Steell雜音：肺動脈擴張引起相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全時可在胸骨左緣第二肋間聞及舒張早期吹風樣雜音。

肺A高壓和右室擴大

實驗室和其它檢查心電圖X線檢查超聲心動圖心導管檢查

二尖瓣Ｐ波心電圖心電圖

X線檢查后前位：“雙心房影”“雙弧征”左心緣第三弓—左心耳增大

左前斜位：心后上緣隆起，左支氣管受壓抬高右前斜位：食管左心房壓跡增深

左房后前位右前斜位X線食管壓跡超聲心動圖

M型：城墻樣改變診斷X線/心電圖示左心房增大心尖部舒張期隆隆樣雜音超聲心動圖特征確診

鑒別診斷

１、相對性二尖瓣狹窄（重度貧血、左向右分流先心病、甲亢等）。２、Austin-Flint雜音－嚴重主動脈瓣關(guān)閉不全。３、左房粘液瘤－雜音多隨體位變動。并發(fā)癥

1.心房顫動2.右心衰竭3.肺部感染4.急性肺水腫5.栓塞6.感染性心內(nèi)膜炎治療內(nèi)科治療1.預防鏈球菌感染和風濕熱復發(fā)2.勞逸結(jié)合3.大咯血坐位、鎮(zhèn)靜、利尿劑4.急性肺水腫

5.預防栓塞6.右心衰：限鹽、利尿、強心為主7.

心律失常－心房顫動（AF）--胺碘酮、心律平預防恢復竇律，控制室率，預防血栓

①血流動力學穩(wěn)定者．控制室率②血流動力學不穩(wěn)定者．電復律

①房顫﹤1年，LA徑﹤60mm，無高度或完全性A-VB和SSS，電復律或藥物轉(zhuǎn)復。前3W后4W抗凝。②不宜復律，復律失敗或轉(zhuǎn)復后不能維持竇律而心室率快者．控制室率（靜息時70次/分左右，活動時90次/分左右）。③慢性房顫長期抗凝，INR２～３。治療治療目的急性房顫慢性房顫治療介入治療：中重度二尖瓣狹窄瓣膜彈性良好瓣葉無明顯鈣化心功能II-III級左室無明顯擴大心腔內(nèi)無血栓經(jīng)皮球囊成形術(shù)經(jīng)皮球囊成形術(shù)治療外科治療1.閉式分離2.直視下分離3.人工瓣膜置換術(shù)適應癥：中重度二尖瓣狹窄心功能II或II級以上瓣口面積＜1cm2有體循環(huán)栓塞史二尖瓣關(guān)閉不全MitralIncompetenceMI病因和病理瓣葉：風濕、黏液樣變、心內(nèi)膜炎、先心病等瓣環(huán)：退行性變、瓣環(huán)鈣化等腱索：過長、斷裂縮短和融合乳頭?。喝毖乃蓝獍昝摯共±矶獍戟M窄

左房、左室容量負荷過重二尖瓣關(guān)閉不全肺淤血、肺水腫病理生理急性:血流返流至LA，充盈LV→前負荷↑↑→LV、LA壓↑↑→肺淤血、肺水腫

慢性:持續(xù)前負荷↑→Frank-Starling機制代償→失代償→左心衰→LA壓和LV舒張末壓↑→肺淤血、肺動脈高壓→右心衰

臨床表現(xiàn)急性：輕度--勞力性呼吸困難嚴重--急性左心衰、肺水腫、休克慢性：輕度無癥狀 心排量減少，出現(xiàn)乏力

嚴重 代償期長，肺淤血癥狀晚體征慢性：

心尖搏動增強，心界向左下擴大心音可有S1↓或正常，S2分裂。嚴重返流時心尖區(qū)有S3，二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音心臟雜音

心尖區(qū)全收縮期吹風樣雜音，心尖區(qū)最響，向左腋下傳導．

體征急性：心尖搏動增強，P2亢進、心尖區(qū)聞及S4心尖區(qū)收縮期雜音低調(diào)、呈遞減型、響度較慢性低．嚴重返流時有心尖區(qū)S3和短促舒張期隆隆樣雜音。實驗室和其它檢查急性慢性心影多正常明顯肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ線檢查

實驗室和其它檢查急性MI肺水腫X線征象

實驗室和其它檢查心電圖急性者可正常或竇速慢性者可有左心室肥厚和非特異性ST-T改變．房顫常見．超聲心動圖收縮期反流束輕－局限于二尖瓣環(huán)附近＜4cm2中－達到左房腔中部4-8cm2重－達心房頂部，貫穿整個心房＞8cm2超聲心動圖

診斷急性慢性MI病史+癥狀+雜音X線明顯肺淤血超聲心動圖確診心尖部典型雜音X線LA、LV增大超聲心動圖確診鑒別診斷生理性雜音－－I-II級相對二尖瓣關(guān)閉不全－－左室擴大室間隔缺損－－全收縮期雜音主動脈瓣狹窄三尖瓣關(guān)閉不全－－右室擴大并發(fā)癥1.

心房顫動：見于3/4的慢性重癥2.感染性心內(nèi)膜炎：較二尖瓣狹窄常見3.體循環(huán)栓塞：較二尖瓣狹窄少見4.左心衰竭治療急性

治療目的

降低肺靜脈壓，增加心排血量，糾正病因。

擴張小靜脈（如硝普鈉）和快速利尿，減輕心臟前后負荷，減輕肺淤血，減少反流，增加心排血量。

外科治療是根本措施。治療慢性內(nèi)科治療

①預防心內(nèi)膜炎、風濕熱②無癥狀不需治療，定期隨診③房顫控制心室律，抗凝④心衰限鹽、強心、利尿、ACEI

治療外科治療瓣膜修補術(shù)；人工瓣膜置換術(shù)藥物無效，左室功能進行性惡化心功能II級，左室收縮末期容量指數(shù)LVESVI＞30ml/m2重度、LVEF值減低，左室收縮末期容量指數(shù)LVESVI達60ml/m2主動脈瓣狹窄AorticStenosis，

AS病因和病理風心病先天性畸形二葉瓣畸形退行性老年鈣化性主動脈瓣狹窄病因和病理病因和病理主動脈瓣鈣化病因和病理先天性二葉瓣畸形病理生理正常人主動脈瓣口面積≥

3.0cm2＜1.0cm2，跨瓣壓＞５０ｍｍHｇ出現(xiàn)癥狀主要代償方式：左室壁進行性、向心性肥厚主動脈瓣狹窄（PIC）

心臟性猝死

冠狀動脈及腦動脈血流減少主動脈瓣狹窄左心衰竭

左心室向心性肥厚左室射血負荷增加臨床癥狀癥狀“三聯(lián)征”

1.

呼吸困難(90%)：晚期肺淤血常見

2.心絞痛(60%)：運動誘發(fā)

3.暈厥或接近暈厥(30%)：腦缺血引起心絞痛發(fā)生原因1、左室壁增厚、收縮壓↑、射血時間↑心肌耗氧↑。2.心肌毛細血管密度相對↓。3.舒張期心腔內(nèi)壓力↑，壓迫心內(nèi)膜下冠脈4.左室舒張末壓↑，舒張期主動脈-左室壓差↓，冠脈灌注↓。暈厥或接近暈厥1.運動時周圍血管擴張，AS限制心排量的相應增加。2.運動心肌缺血↑，左室收縮力↓，心排量↓。3.運動左室收縮壓↑↑，過度激活室內(nèi)壓力感受器通過迷走神經(jīng)興奮血管減壓反應，致外周血管阻力↓。4.運動即刻發(fā)生，為突然體循環(huán)回流↓，左室心搏量進步↓。5.休息時發(fā)生由于心律失常致心排量驟減所致。

體征心音:S1正常,S2逆分裂,可聞及明顯的S4雜音:為吹風樣、粗糙、遞增-遞減型,伴震顫其他:收縮壓和脈壓均下降

LV擴大，心界向左下移位

實驗室及其它檢查心影正?；虺手鲃用}型，左室增大多數(shù)患者升主動脈中段局限性擴張主動脈瓣區(qū)可見鈣化升主動脈及左室搏動有不同程度增強Ｘ線檢查超聲心動圖

超聲心動圖心電圖心電圖

左室肥厚伴ST-T改變和各種心律失常診斷

典型雜音+超聲心動圖病因診斷主動脈瓣狹窄+關(guān)閉不全/二尖瓣病變：風心病單純主動脈瓣狹窄<15歲：以單葉瓣畸形常見16-65歲：先天性二葉瓣鈣化單純主動脈瓣狹窄>65歲：退行性老年鈣化性病變

鑒別診斷先天性主動脈瓣上狹窄-雜音在胸骨右緣2肋間先天性主動脈瓣下狹窄-常聞S4肥厚梗阻型心肌病-雜音胸骨左下緣與心尖最響

并發(fā)癥1、心律失常：10%發(fā)生房顫2、心臟性猝死3、感染性心內(nèi)

4、體循環(huán)栓塞5、心力衰竭6、胃腸道出血膜炎治療目的：緩解癥狀、觀察進展、擇期手術(shù)內(nèi)科治療預防感染性心內(nèi)膜炎無癥狀定期復查心房顫動盡可能復律心絞痛小量應用硝酸酯類和鈣拮抗劑心力衰竭

治療外科治療經(jīng)皮球囊主動脈成形術(shù)人工瓣膜置換術(shù)指征：暈厥、心絞痛；左心衰；跨瓣壓≥50mmHg；瓣口≤0.75cm2主動脈瓣關(guān)閉不全AorticIncompetenceAI病因和病理急性:慢性:感染性心膜炎主動脈瓣葉疾病(多為風心病)主動脈夾層主動脈根部擴張外傷人工瓣膜撕裂病因和病理

病理生理急性慢性血流返流入LVLV容量負荷↑↑LV舒張壓↑↑LA壓增高肺淤血肺水腫慢性容量負荷↑心肌重塑左心室能較長期維持正常心排血量（代償期）左心衰竭（失代償）

臨床表現(xiàn)急性

輕者無癥狀，重者胸痛，急性左心衰慢性

心悸、胸痛、頭頸部強烈搏動感、左心衰體征

慢性

血管

周圍血管征；收縮期雜音

心尖搏動

抬舉性，向左下移動

心音

S1減弱；S2減弱或缺如，呈單一性；心尖區(qū)S3

心臟雜音

舒張期雜音；心底部收縮期噴射音；Austin-Flint雜音實驗室及其它檢查Ｘ線檢查

急性

肺淤血、肺水腫征，可見到原主動脈根部擴大或主動脈夾層，心臟大小正常

慢性左室、左房增大、主動脈弓擴張主動脈瓣關(guān)閉不全實驗室及其它檢查心電圖

非特異性ST-S改變超聲心動圖

舒張