病例書寫制度

病例書寫制度一、病歷記錄應用鋼筆書寫，力爭通暢、完美、精練、筆跡清楚、整齊，不得涂改，剪貼，醫(yī)師應簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名以及藥名等例外，診斷手術應依照疾病和手術分類名稱填寫。三、門診病歷書寫要求1、要簡潔簡要，病員的姓名、性別、年紀、職業(yè)、籍貫、工作單位、主訴、現(xiàn)病史、既往史、各樣陽性體征和必需的陰性體征。、間隔時間過久或與上次不一樣病種的復診病員，一般都應與初診病員相同寫上檢查所見和診斷。3、每次檢查均應填寫日期，急診病歷注意時間。4、懇求它科會診，應將請示會診的目的及本科初步建議在病歷上書寫清楚。、被邀請會診醫(yī)師應在懇求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和辦理建議并署名。6、門診病員需要住院，由醫(yī)師填寫住院證，并在病歷上寫明診斷和辦理建議并署名。7、門診推行首診負責制，接診、會診、住院、轉(zhuǎn)診等均由首診醫(yī)師負責并在門診病歷上記錄清楚。四、住院病歷的書與要求1、新住院病員一定書寫一份完好病歷（接省衛(wèi)生廳“病歷書寫規(guī)范”要求）2、書寫時力爭詳細、齊整、正確，要求住院24小時內(nèi)達成，急診應馬上檢查書寫。、實習醫(yī)師、深造醫(yī)師要書寫重病歷，經(jīng)上司醫(yī)師審察署名，上司醫(yī)師在斜線上邊署名，書寫醫(yī)師斜線下署名。4、再次住院者應書寫再次住院病歷。、初次病程記錄應包含簡單簡要的病史、陽性體征、病因分析（鑒識診斷）診斷依照、治療計劃等。主治醫(yī)師查房要在24小時內(nèi)達成，主任查房的病程記錄包含病情變化、檢查所見、上司醫(yī)師對病情的剖析及診斷建議、處理及醫(yī)療思路，凡施特別辦理時要記明施行方法和時間及診斷操作中病人的反響等，病程記錄一般應3~7天記錄一次，危重病人隨時記錄，病程記錄由主管醫(yī)師、值班醫(yī)師負責記載。、科內(nèi)或全院會診及疑難病例的計論，主治醫(yī)師應做詳細記錄，會診醫(yī)師填寫會診記錄并署名。7、手術病員的術前準備、術前議論、手術記錄、術后總結及術后病程記錄應準時達成，不得遲延。8、交接班時均需由換班醫(yī)師、接班醫(yī)師書寫交接班記錄。、對轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師一定書寫較詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審察署名。、各樣檢查回報單應按次序粘貼。、出院小結和死亡記錄應在當天達成，出院小結內(nèi)容包含病歷綱要及各項檢查重點，住院時期的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、成效、出院時狀況，出院后辦理方法和隨診計劃，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，死亡記錄除