華法林的臨床應(yīng)用

（優(yōu)選）華法林的臨床應(yīng)用本文檔共53頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\0點28分一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用主要內(nèi)容2本文檔共53頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\0點28分口服靜脈XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII纖維蛋白纖維蛋白原AdaptedfromWeitz&Bates.JThrombHaemost2005華法林直接凝血酶抑制劑普通肝素/低分子肝素抗凝血酶抗凝治療藥物3本文檔共53頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\0點28分“住手！我能再試試華法林嗎？”華法林—曾經(jīng)的“毒藥”4本文檔共53頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\0點28分凝血因子ⅡⅦⅨⅩ藥理作用機制活性結(jié)合于磷脂表面1.KO-reductase-warfarin敏感2.K-reductase-warfarin相對抵抗蛋白S蛋白C5本文檔共53頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\0點28分藥物代謝動力學(xué)華法林經(jīng)胃腸道迅速吸收，生物利用度高口服90分鐘后達血藥濃度峰值半衰期36-42小時與血漿蛋白結(jié)合（主要是白蛋白）華法林的量效關(guān)系受遺傳和環(huán)境因素影響6本文檔共53頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\0點28分主要內(nèi)容一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用7本文檔共53頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\0點28分肝臟保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苯啶－磺胺二甲氧基嘧啶胺碘酮SR西咪替丁奧美拉唑胺碘酮巴比土酸鹽利福平卡馬西平飲酒基因P450CYP2C9凝血因子Ⅸ前肽（1.5％）因子Ⅸ葉綠醌中草藥8本文檔共53頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\0點28分與華法林相互作用的食物和藥物證據(jù)類型增強抑制無作用I類酒精（如合并肝臟疾病），胺碘酮，促進合成代謝的類固醇，西米替丁，安妥明，磺胺甲基異惡唑，紅霉素，氟康唑，異煙肼（600mg/d）,甲硝唑,咪康唑,奧美拉唑,保泰松,炎痛喜康,普羅帕酮,

普萘洛爾,苯磺唑酮巴比妥酸鹽，立痛定，利眠寧，消膽胺，灰黃霉素，乙氧萘(胺)青霉素，利福平，硫糖鋁，富含維生素K的食物，大量食用鱷梨酒精，制酸劑，阿替洛爾，丁尿胺，依諾沙星，氟西汀，痛力克，美托洛爾

II類撲熱息痛，水合氯醛,環(huán)丙沙星，右丙氧芬，雙硫醒，依曲康唑，奎尼丁，苯妥英，它莫西芬，四環(huán)素，流感疫苗雙氯青霉素布洛芬，酮康唑III類阿司匹林，雙異丙吡胺，5-氟尿嘧啶，酮基布洛芬，洛伐他汀，莫雷西嗪，萘啶酸，氟哌酸，氧氟沙星，丙氧酚，奇諾力，甲苯酰吡酸鈉，局部用的水楊酸鹽類硫唑嘌呤，環(huán)孢霉素A，芳香維甲酸，曲唑酮

Ⅳ類頭孢菌素，先鋒霉素Ⅴ，吉非羅齊，肝素，消炎痛，磺胺異惡唑

地爾硫卓，煙草，萬古霉素9本文檔共53頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\0點28分華法林的個體差異基因多態(tài)性已經(jīng)商品化的CYP2C9和VKORC1藥物和食物不是禁忌證需要調(diào)整劑量和加強監(jiān)測10本文檔共53頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\0點28分主要內(nèi)容一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用11本文檔共53頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\0點28分初始劑量首次給藥后2-7天出現(xiàn)抗凝作用建議中國人的初始劑量為1-3mg不建議給負荷劑量不需要迅速抗凝時，小劑量開始逐漸調(diào)整通常在2-4周達到目標(biāo)范圍下列情況初始劑量應(yīng)該適當(dāng)降低門診使用，監(jiān)測不方便老年和具有出血危險患者12本文檔共53頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\0點28分治療過程中劑量調(diào)整應(yīng)謹慎，頻繁調(diào)整劑量會使INR波動。如果INR連續(xù)測得結(jié)果位于目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)整劑量，一次升高或降低可以不急于改變劑量而尋找原因。華法林劑量調(diào)整幅度較小時，可以采用計算每周劑量，比調(diào)整每日的劑量更為精確。INR如超過目標(biāo)范圍，可升高或降低原劑量的5-20%，調(diào)整劑量后注意加強監(jiān)測。劑量調(diào)整13本文檔共53頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\0點28分患者長期服用華法林（3mg/天），劑量和INR穩(wěn)定（每月一次），目標(biāo)INR為。最近3次連續(xù)測定的INR為2.11.82.5是否需要調(diào)整劑量？華法林的劑量調(diào)整14本文檔共53頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\0點28分患者初始華法林劑量為1.5mg/天，用藥1周后測定INR為1.5，計劃增加劑量為原劑量的20%，如何給藥？華法林的劑量調(diào)整15本文檔共53頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\0點28分患者初始華法林劑量為1.5mg/天，用藥1周后測定INR為1.5，計劃增加劑量為原劑量的20%，如何給藥？計算周劑量原劑量（10.5mg/周）新劑量（15mg/周）隔日1.5mg隔日給予3mg華法林的劑量調(diào)整16本文檔共53頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\0點28分主要內(nèi)容一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用17本文檔共53頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\0點28分抗凝強度的監(jiān)測INR=[病人PT值（積）/正常PT均值（積）]ISI經(jīng)過ISI校正后，不同實驗室的結(jié)果可比ISI代表當(dāng)?shù)貙嶒炇夷蠲傅膰H敏感指數(shù)，ISI反應(yīng)了某一凝血活酶對維生素K依賴蛋白凝血因子降低的反應(yīng)性。反應(yīng)越高，ISI越低。18本文檔共53頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\0點28分INR最佳范圍INR

臨床事件抗凝出血↑藥物↓藥物2.0to3.0治療窗19本文檔共53頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\0點28分臨床情況INR檢測頻率在INR達到治療范圍2天內(nèi)1次/天之后的2周內(nèi)1次/2天如果INR值持續(xù)穩(wěn)定1次/2周或1次/4周如果需要調(diào)節(jié)劑量時仍需重新密切監(jiān)測INR長期接受華法林治療的患者由于飲食變化，合并用藥，治療依從性差或酗酒根據(jù)實際情況決定檢測頻率ACCP華法林治療和管理指南華法林的監(jiān)測頻率20本文檔共53頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\0點28分華法林嚴重出血的發(fā)生率平均每年1.2%嚴重出血發(fā)生率（%每年）21本文檔共53頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\0點28分接受華法林治療的房顫病人發(fā)生嚴重出血的危險因素：HEMORR2HAGESAmHeartJ2006;151:713-719肝、腎疾病 1酒精濫用 1惡性腫瘤 1老年 1血小板計數(shù)減少 1再次出血危險 2高血壓 1貧血 1遺傳因素 --額外的跌倒危險 1中風(fēng) 122本文檔共53頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\0點28分

HAS-BLED出血風(fēng)險積分

字母臨床特點計分H高血壓1A肝腎功能異常（各1分）1或2S卒中1B出血1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分23本文檔共53頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\0點28分華法林的禁忌證下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊?4本文檔共53頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\0點28分如何處理出血？較輕出血:如牙齦出血、皮膚淤點可根據(jù)化驗結(jié)果減少華法林用量1/4-1/8。明顯出血：如鼻衄、血尿可停用華法林1一2天。嚴重出血：如咯血、嘔血、顱內(nèi)出血、眼底出血，必須停藥并立即靜注維生素K1，待出血停止后觀察，在選擇時機重新抗凝。危重病例應(yīng)使用新鮮冰凍血漿或凝血因子濃縮劑，以補充凝血因子。25本文檔共53頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\0點28分INR異常升高的處理建議INR5920減量或停用一次停用1-2次

VK11-2.5mg#VK12-5mg停用VK13-5mg

嚴重出血/嚴重過量

靜脈VK1（10mg）新鮮血漿或濃縮凝血酶原VK1/12小時*出血危險因素：近期出血病史，酗酒，肝腎功能不全，應(yīng)用阿司匹林或其他非甾體抗炎藥#急診手術(shù)或拔牙，快速逆轉(zhuǎn)26本文檔共53頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\0點28分抗凝治療的管理抗凝門診

[1]患者手提式自我監(jiān)測儀

[2,3]計算機輔助

[4,5]提高抗凝治療質(zhì)量減少出血[1]ArchInternMed1998;158:1641-7[2]ThrombHaemost2000;839:661-5[3]Lancet2000;356:97-102[4]Lancet1998;352:1505-9[5]ThrombHaemost2000;83:849-5227本文檔共53頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\0點28分抗凝門診vs家庭醫(yī)生p=0.034p=0.005WilsonJA.CMAJ2003:29328本文檔共53頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\0點28分主要內(nèi)容一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用29本文檔共53頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\0點28分長期口服抗凝治療的心血管疾病

心房顫動人工心臟瓣膜置換心室附壁血栓深靜脈血栓肺栓塞其他30本文檔共53頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\0點28分靜脈血栓和心腔內(nèi)血栓的機制相似動脈血栓靜脈血栓血流速快血流速慢31本文檔共53頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\0點28分如何預(yù)防房顫相關(guān)的卒中？有效治療心律失常藥物治療控制心室率或節(jié)律控制電復(fù)律射頻消融或外科迷宮手術(shù)抗栓治療預(yù)防心腔內(nèi)血栓形成抗凝藥物：華法林，肝素抗血小板藥物：阿司匹林，氯吡格雷治療卒中的危險因素高血壓和糖尿病32本文檔共53頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\0點28分華法林預(yù)防房顫卒中的研究薈萃分析顯示與安慰劑比較，卒中危險下降64%與阿司匹林比較，卒中危險下降38%與雙重抗血小板治療的研究提示卒中危險下降72%嚴重出血風(fēng)險相似在高齡老年人的研究提示

與阿司匹林比較，卒中危險下降54%與阿司匹林比較，嚴重出血風(fēng)險沒有增加33本文檔共53頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\0點28分根據(jù)CHADS2評分選擇抗栓治療充血性心力衰竭左心室功能障礙

（CHF/LVdysfunction） +1高血壓（Hypertension） +1年齡≥75years（Age）

+2糖尿?。―iabetesmellitus）

+1既往卒中/TIA/外周動脈栓塞（Prior

Stroke/TIA/TE）

+2Cammetal.2010CHADS2評分預(yù)防策略≥2口服抗凝藥物1阿司匹林或口服抗凝藥物(更好)0無需治療34本文檔共53頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\0點28分2%華法林60%

無抗凝阿司匹林38%

中國心房顫動抗栓治療現(xiàn)狀胡大一等。中華內(nèi)科雜志，2004；孫藝紅等。中華內(nèi)科雜志，2004；43：258-260

9.64%華法林90.36%非抗凝人群流調(diào)住院病人35本文檔共53頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\0點28分靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療高危住院病人的預(yù)防性抗凝骨科等高危外科手術(shù)內(nèi)科危重病人DVT/PE長期治療36本文檔共53頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\0點28分VTE預(yù)防急性期首選肝素（UFH/LMWH/Ⅹa抑制劑）；需要重疊高危患者（THR或TKA、脊髓損傷）術(shù)后患者需延長預(yù)防時間者，可以采用VKA（INR目標(biāo)值2.5；INR范圍2.0-3.0）。VTE長期治療首選調(diào)整劑量使INR維持在2.5（2.0~3.0）接受無限期抗凝治療患者應(yīng)定期評價繼續(xù)治療帶來的風(fēng)險－獲益。建議采用加壓超聲反復(fù)探查有無殘留血栓形成，或反復(fù)監(jiān)測血漿D-二聚體水平。靜脈血栓栓塞的預(yù)防和治療37本文檔共53頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\0點28分VTE長期抗凝治療策略可逆性VTE首發(fā)首次特發(fā)性VTE癌癥患者VTE3個月6個月12個月長期*可能需要長期治療3個月6～12個月長期*3～6個月VTE復(fù)發(fā)具有血栓傾向長期*12個月長期*38本文檔共53頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\0點28分D-二聚體預(yù)測VTE復(fù)發(fā)Eichinger,JAMA2003,290:1071-4.39本文檔共53頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\0點28分人工心臟瓣膜

多數(shù)機械瓣膜INR2.5－3.5

生物瓣INR2.0－3.0

主動脈瓣二葉式機械瓣INR2.0－3.0

瓣膜類型ESC第一代INR3.0－4.5第二代二尖瓣INR3.0－3.5

主動脈瓣INR2.5－3.0ACCP40本文檔共53頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\0點28分主要內(nèi)容一、華法林是什么樣的藥物？二、哪些因素影響華法林藥效?三、如何選擇華法林的劑量？四、如何監(jiān)測華法林？五、哪些患者需要華法林？六、特殊情況的使用41本文檔共53頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\0點28分ACCP指南建議：應(yīng)用任何抗凝藥物前，均應(yīng)該經(jīng)CT或MRI掃描證實確定沒有顱內(nèi)出血并評價缺血的范圍。對梗塞面積大，臨床癥狀惡化，不明原因頭痛，常規(guī)復(fù)查頭部CT。沒有顱內(nèi)出血并且梗塞范圍較小的房顫患者，只要患者血壓正常，可以應(yīng)用華法林，并使INR維持在2-3。一般2周后可以考慮給藥。卒中急性期何時開始華法林？42本文檔共53頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\0點28分圍手術(shù)期抗凝肝素15000Ubid低分子肝素100U/kg

術(shù)前24小時停用靜脈滴注（1300U/h）至術(shù)前5小時停用

術(shù)前術(shù)后*術(shù)后12小時同時給予肝素與華法林持續(xù)4－5天直至INR達標(biāo)*術(shù)后出血高危，肝素和低分子肝素推遲24小時或更長的時間。對牙科操作，可以用氨甲環(huán)酸、氨基乙酸漱口，不需要停用抗凝藥物。

術(shù)前4－5天停用華法林使INR<1.3－1.5維持劑量華法林低劑量肝素（5000U）/低分子肝素皮下肝素5000U低分子肝素皮下注射每日兩次高危中危低危43本文檔共53頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\0點28分妊娠期間的抗凝肝素/低分子肝素

早期*中期晚期38周華法林華法林肝素/低分子肝素分娩前12小時停用，后與華法林重疊使用4-5天*胚胎病中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變和出血肝素/低分子肝素44本文檔共53頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\0點28分急性冠脈綜合征或植入支架的患者，同時需要口服抗凝藥物阿司匹林+氯吡格雷阿司匹林+華法林氯吡格雷+華法林華法林冠心病伴房顫的抗凝45本文檔共53頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\0點28分嚴重出血腦卒中

支架內(nèi)血栓心肌梗死46本文檔共53頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\0點28分冠心病伴房顫的抗凝出血評估PCI類型支架種類華法林+雙聯(lián)抗血小板華法林+單一抗血小板華法林高危急診裸金屬支架1個月2-12個月長期擇期裸金屬支架2-4周不需長期低中危擇期裸金屬支架1個月不需長期擇期藥物支架3-6個月12個月長期急診任何6個月12個月長期出血危險