會陰四度裂傷護(hù)理查房

科室婦三科時間2019-01-31主持者2^1n*記錄者參加人員：查房病種會陰四度裂傷病人資料床號：F301姓名：顧淼婷年齡：28歲住院號557500001公土之發(fā)言者內(nèi)容郭依卓病歷介紹：1.患者顧淼婷女，28歲，漢族，以“順產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)會陰IV度裂傷3+月?！睘橹髟V，于2019-01-2008:25入院。3月前孕足月于我院順娩男嬰，體重3570kg.身長51cm,產(chǎn)后常規(guī)縫合會陰傷口，產(chǎn)后第3天出現(xiàn)會陰傷口疼痛明顯，肛門口緊縮感及陰道排氣感，肛查:直腸粘膜前壁可觸及可吸收線，予拆除縫線后可見直腸粘膜斷裂，長約2cm，內(nèi)外肛門括約肌均斷裂，考慮產(chǎn)時會陰四度裂傷，予會陰傷口換藥、pp坐浴、紅外線照射傷口，口服“復(fù)方樟腦酊”、頭孢克洛抗感染及營養(yǎng)支持等治療后，會陰傷口逐漸好轉(zhuǎn)，產(chǎn)后第11天會陰傷口創(chuàng)面新鮮，予出院，囑擇期返院行會陰傷口縫合術(shù)。出院后繼續(xù)便后擦洗、PP坐浴，無腹痛、發(fā)熱，會陰傷口無流膿，紅腫等不適，今為求進(jìn)步行會陰傷口縫合術(shù)，門診以”會陰裂傷四度“收入院。入院查體：T:36.3C.P:78次1分，R:18次/分，BP:111/68mmHg神清，心肺查體無特殊，全腹軟，無壓痛、反跳痛，肝腎區(qū)無叩擊痛，肝脾肋下未觸及。婦科情況：外陰:己婚已產(chǎn)式，會陰體消失，會陰皮膚傷口裂傷約2.5cm創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)面干凈，直腸粘膜外翻。肛查：直腸粘膜斷裂，長約2cm，內(nèi)外肛門括約肌均完全斷裂，肛門緊縮感消失臨床診斷：會陰四度裂傷郭依卓疾病概述：會陰裂傷：分為四度I度會陰部皮膚和或陰道粘膜損傷II度會陰部肌肉損傷，但無肛門括約肌損傷III度有肛門括約肌復(fù)合損傷Illa肛門外括約?。‥AS）裂傷厚度＜50%Ib肛門外括約肌（EAS）裂傷厚度N50%IcEAS和內(nèi)括約?。↖AS）均受損W度內(nèi)、外括約肌及直腸粘膜均發(fā)生損傷

flM .RectumAnalSphs-lp（撕裂）肛門括約肌fl■宅撕裂）戶郭依卓病因及發(fā)病機制：病因：分娩過程中因急產(chǎn)、手術(shù)助產(chǎn)、巨大兒、臀牽引術(shù)等導(dǎo)致的會陰出現(xiàn)的不同程度的損傷。郭依卓臨床表現(xiàn)及實驗室檢查臨床表現(xiàn)：患者肛門內(nèi)、外括約肌及直腸粘膜均發(fā)生損傷，引起大便失禁及陰道排氣感。實驗室檢查：外陰呈己婚己產(chǎn)式，會陰體消失，會陰皮膚傷口裂傷約2.5cm創(chuàng)緣整齊，創(chuàng)面干凈，直腸粘膜外翻。肛查：直腸粘膜斷裂，長約2cm，內(nèi)外肛門括約肌均完全斷裂，肛門緊縮感消失。郭依卓護(hù)理診斷疼痛：與傷口裂傷有關(guān)。組織完整性受損：與直腸粘膜損傷有關(guān)活動無耐力：與產(chǎn)后身體虛弱有關(guān)知識缺乏：與缺乏疾病相關(guān)的保健知識有關(guān)。焦慮：與擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。潛在并發(fā)癥：有感染的風(fēng)險郭依卓護(hù)理目標(biāo)病人疼痛感減輕，能正常配合治療患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識及手術(shù)的配合措施病人焦慮感減輕，能積極配合治療能正確執(zhí)行預(yù)防感染的措施。護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施：

疼痛：盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫;做好各項清潔衛(wèi)生護(hù)理;保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。郭依卓焦慮與恐懼：（1）關(guān)心安慰病人，及時向病人解釋可能出現(xiàn)的癥狀與體征，使病人能正確認(rèn)識疾病的發(fā)展過程。（2）鼓勵病人說出自己心中的感受，并耐心傾聽，對病人的恐懼和擔(dān)心表示深切的理解和同情，并及時給與幫助。（3）介紹輔助檢查的目的及手術(shù)治療的必要性，做好各項檢查前、術(shù)前和術(shù)后相關(guān)知識的指導(dǎo)，使病人消除對手術(shù)恐懼感，積極配合各項輔助檢查、治療和手術(shù)。郭依卓禁止鎮(zhèn)靜、止痛藥，如鹽酸哌替啶、嗎啡等；禁止灌腸，保持大便通暢，防止便秘。密切觀察腹痛及陰道出血情況，保持外陰清潔，必要時保留會陰墊備查。常規(guī)測量體溫血壓，重視患者主訴，如突然發(fā)生疼痛或出現(xiàn)肛門墜脹感應(yīng)立即測量血壓、脈搏，觀察有無先兆休克癥狀，配血、備血，建立靜脈通路，通知醫(yī)生。若發(fā)生休克，則按出血性休克患者護(hù)理。7.術(shù)前飲食：術(shù)前應(yīng)進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。術(shù)前一天進(jìn)半流質(zhì)，晚上10點以后禁食、禁水，防止術(shù)中嘔吐引起窒息。術(shù)后護(hù)理措施手術(shù)后平臥6小時，可減少麻醉后引起頭痛。6小時后可翻身，可取半臥位，防止局部長時間受壓而發(fā)生褥瘡。術(shù)后飲食：術(shù)后禁食6小時，術(shù)后第一天流質(zhì)飲食，暫禁甜食、奶類等產(chǎn)氣食品。肛門排氣后方可進(jìn)食半流質(zhì)飲食。3術(shù)后翻身，活動時要防止導(dǎo)尿管、引流管、輸液管等脫落?？赡艹霈F(xiàn)問題的護(hù)理措施（1） 疼痛：保持舒適的體位，必要時使用止痛劑，也可以在術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵，可維持48小時鎮(zhèn)痛作用。（2） 腹脹：應(yīng)經(jīng)常在床上翻身，肢體活動或早下床活動可促進(jìn)腸蠕動，防止腸黏連，使用排氣藥物。保持外陰部的清潔、干燥，術(shù)后用0.5%碘伏棉球為病人行外陰擦洗，每天2次,如有外陰水腫，予50%硫酸鎂濕熱敷。術(shù)后24h后予紅外線燈照射傷口，每天2次，每次30min。術(shù)后常規(guī)氣壓治療，每天兩次，每次20—30min。不宜做陰道沖洗或檢查，以免損傷傷口。用藥：口服慶大霉素腸道準(zhǔn)備，復(fù)方樟腦酊抑制排便，豆油潤滑腸道;靜脈滴注維C，葡萄糖，氯化鈉，氯化鉀注射液，奧美拉挫鈉等，皮內(nèi)注射法安明預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后用聚維酮碘溶液沖洗患處;指導(dǎo)PP坐浴。健康教育:

郭依卓1、減少傷口壓迫：會陰裂傷產(chǎn)婦要多采取側(cè)坐或側(cè)躺注意，每次大小便之后用溫水沖洗外陰部。3、勤做骨盆腔運動：此運動有助于加強陰道收縮，對傷口愈合有輔助作用。作法如下：想象解尿一半時憋住的動作，產(chǎn)婦可感覺到會陰肛門往上收縮，每天可做20次或半小時，一每次持續(xù)用力5秒再放松10秒，做時要避免太用力。5、多吃蔬菜水果：主要是避免出現(xiàn)便秘，便秘對產(chǎn)婦的傷口愈合可產(chǎn)生影響，平時要注意多吃高纖低渣的食物，對出蔬菜水果。同時，為了讓傷口及早復(fù)原，可多補充富含膠質(zhì)和蛋白質(zhì)的食物：例豬腳、魚皮、牛筋、魚肉等白肉。5、要注意避免過早進(jìn)行房事，避免傷口感染或裂開。林巧明討論（互動）護(hù)理措施不夠貼合該患者。術(shù)前護(hù)理措施補充：P