醫(yī)院治療醫(yī)療急性上消化道出血護(hù)理完整模板兩篇

外科學(xué)報(bào)告人：XXX第三十五章

門靜脈高壓與上消化道出血第三十五章

門靜脈高壓與上消化道出血一、目錄第一節(jié)門靜脈高壓癥第二節(jié)上消化道大出血的鑒別診斷和治療原則第三節(jié)脾切除的適應(yīng)證二、重、難點(diǎn)1.重點(diǎn)門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則2.難點(diǎn)門靜脈高壓癥的診斷要點(diǎn)第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血一、門靜脈系統(tǒng)的外科解剖門靜脈系統(tǒng)的合成行程與毗鄰胃冠狀靜脈腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈脾靜脈門靜脈第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-A門靜脈壓力正常值為1.27～2.35KPa，平均為1.76KPa。如果壓力高于此界限，就定義為門靜脈高壓(portalhypert-ension)肝是人體內(nèi)唯一接受雙重血液供應(yīng)（門靜脈和肝動(dòng)脈）的器官，正常肝血流量為1500ml/min，相當(dāng)于心輸出量的20％～25％第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血門、腔靜脈間的側(cè)支循環(huán)-B門靜脈特點(diǎn)：1.門靜脈及其屬支基本上無靜脈瓣膜；2.門靜脈系統(tǒng)兩端均為毛細(xì)血管網(wǎng)。四個(gè)交通支：1.胃底-食管下段交通支；2.直腸下段-肛管交通支；3.前腹壁交通支；4.腹膜后交通支。第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血二、門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)上消化道急性大出血，嘔血或黑便脾腫大、脾功能亢進(jìn)、腹水、肝昏迷第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血1．嘔血與黑便約半數(shù)病人有此癥狀，出血量大而且危急為其特征，其中約50%的病人在第一次大出血時(shí)可直接因休克或肝功能損害致急性肝功能衰竭死亡。第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血2．脾腫大所有病人都有不同程度的脾腫大，并均伴有脾功能亢進(jìn)。第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血3．腹水約1/3的病人可有腹水。嘔血后常引起腹水加劇。4．腹壁靜脈怒張因門靜脈高壓致門脈血流通過臍靜脈至臍周腹壁靜脈，產(chǎn)生水母頭(caputmedusae)癥。第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血

5．其他癥狀

肝掌蜘蛛痣第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血

5．其他癥狀

黃疸男性乳房發(fā)育第三十五章門靜脈高壓與上消化道出血三、門靜脈高壓癥的輔助檢查1.內(nèi)鏡檢查食管、胃及十二指腸了解食管曲張靜脈分布部位、直徑、有無紅色征等。同時(shí)檢查胃及十二指腸有無伴發(fā)潰瘍、糜爛以及腫瘤。2.影像學(xué)檢查(1)胸片。(2)食管吞鋇攝片示食管靜脈曲張的程度、范圍。(3)肝、脾B超檢查，有條件時(shí)做門靜脈超聲多普勒檢查，了解門靜脈血流量及直徑、血流方向。第三十五章門靜脈高壓癥四、門靜脈高壓癥的診斷

1．根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和體征。

2．實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)價(jià)肝功能的代償能力。

Child肝功能分級(jí)第三十五章門靜脈高壓癥五、門靜脈高壓癥的非手術(shù)治療基本治療仍然是內(nèi)科治療。主要是針對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水。曲張靜脈出血是治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)。腹水無有效外科治療（肝移植）脾腫大、脾功能亢進(jìn)視肝功能情況可單純脾切除食道胃底曲張靜脈破裂出血本章討論重點(diǎn)第三十五章門靜脈高壓癥三腔管壓迫止血：該管有兩囊（食管囊、胃囊）三腔，利用充氣上述兩囊，分別壓迫食管下端及胃底破裂的曲張靜脈。食管囊充氣60～100ml，胃囊充氣150～200ml。放置時(shí)間一般為24～72h，過久可致食管或胃底粘膜壞死。第三十五章門靜脈高壓癥經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎(EVL)EVS和EVL在控制曲張靜脈破裂出血的有效性方面無顯著性差別，但EVL并發(fā)癥較少，EVL治療后復(fù)發(fā)出血率可達(dá)10%左右。第三十五章門靜脈高壓癥經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS）TIPS的內(nèi)支撐管直徑為8～12mm操作步驟：1.導(dǎo)管進(jìn)入門靜脈2.送入導(dǎo)絲3.球囊擴(kuò)張4.置入內(nèi)支撐5.抽出導(dǎo)絲第三十五章門靜脈高壓癥六、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門周圍血管斷流術(shù)第三十五章門靜脈高壓癥六、門靜脈高壓癥的手術(shù)治療1.賁門周圍血管斷流術(shù)賁門周圍血管離斷術(shù)示意圖第三十五章門靜脈高壓癥2.門體分流術(shù)門-腔靜脈端側(cè)分流術(shù)門-腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)第三十五章門靜脈高壓癥2.門體分流術(shù)腸系膜上-下腔靜脈橋式分流術(shù)中心性脾-腎靜脈分流術(shù)第三十五章門靜脈高壓癥2.門體分流術(shù)第三十五章門靜脈高壓癥2.門體分流術(shù)限制性門-腔靜脈橋式分流術(shù)遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)第三十五章門靜脈高壓癥3.肝移植肝移植是治療終末期肝病的理想方法。但供肝短缺、終身服用免疫抑制劑、費(fèi)用昂貴等因素，限制了肝移植的臨床應(yīng)用。第三十五章門靜脈高壓癥4.單純脾切除

對(duì)于晚期血吸蟲病、脾靜脈栓塞引起的左側(cè)門靜脈高壓癥等形成的嚴(yán)重脾腫大、合并明顯的脾功能亢進(jìn)，行單純的脾切除效果良好第三十五章門靜脈高壓癥5.頑固性腹水的治療對(duì)于肝硬化引起的頑固性腹水，TIPS和腹腔-靜脈轉(zhuǎn)流術(shù)。最有效的辦法是肝移植。第三十五章門靜脈高壓癥參考文獻(xiàn)：楊鎮(zhèn)，裘法祖.肝門靜脈.見：裘法祖，王健本，張祜曾主編.腹部外科臨床解剖學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001，259-275徐金木.胃、胰和十二指腸的應(yīng)用解剖.見：鐘世鎮(zhèn)主編.臨床應(yīng)用解剖學(xué)腹部分冊(cè).北京：人民醫(yī)出版社，1998.341-352.楊鎮(zhèn)主編.門靜脈高壓癥的最新外科治療.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004.YangZhen,QiuFazu.Pericardialdevascularizationwithsplenectomyforthetreatmentofportalhypertension.ClinJSurg,2000，38(9):645.烏劍利,楊鎮(zhèn),肖亮等.選擇性賁門周圍血管離斷加大網(wǎng)膜包腎術(shù)治療門靜脈高壓癥.中華消化外科雜志，2007，6(7):273-276.戴植本,楊鎮(zhèn).賁門周圍血管離斷術(shù)10年回顧.實(shí)用外科雜志，1990,10:199-200.楊鎮(zhèn),戴植本,裘法祖等.賁門周圍血管離斷術(shù)治療門靜脈高壓癥的療效分析.中華普通外科雜志,1997,13:74-76.WarrenWD.Selectivetransplenicdecompressionofgastroesophagealvaricesbydistalsplenorenalshunt.AnnSurg,1967,166:437SarfehIJ,RypinsEB,MasonGR,etal:AsystematicappraisalofportacavalH-graftdiameters:Clinicalhermodynamicperspectives.AnnSurg,1986，204:356楊鎮(zhèn)著.門靜脈高壓癥外科學(xué)圖譜.沈陽,遼寧科學(xué)技術(shù)出版社,2006.第三十五章門靜脈高壓癥本章節(jié)重點(diǎn)講述了門脈高壓癥的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)、和治療原則。目前我國門脈高壓患者的主要原因是肝硬化，而肝硬化的主要原因是病毒性肝炎。肝硬化的基本治療仍然是內(nèi)科治療。外科治療主要體現(xiàn)在對(duì)曲張靜脈出血、脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)、大量而頑固性腹水的治療。思考題請(qǐng)對(duì)比分析門脈高壓癥分流術(shù)與斷流術(shù)的特點(diǎn)？分流術(shù)的特點(diǎn)降低門靜脈的壓力減少肝的灌注量影響肝的營養(yǎng)腸道內(nèi)的氨被吸收后部分或全部不再通過肝解毒直接進(jìn)入周身循環(huán)，影響大腦的能量代謝引起肝性腦病，甚至昏迷斷流術(shù)的特點(diǎn)離斷賁門周圍血管，門脈壓增高保證入肝門靜脈血流的增加有利于肝細(xì)胞功能的改善既控制破裂出血，又保持肝的血供，比較合理的操作損傷較小病人的負(fù)擔(dān)較小手術(shù)較簡便THANKSFORYOURATTENTION消化道出血護(hù)理輸入您的醫(yī)院名稱某某某時(shí)間：20XX.X.X目錄CONTENTS01.概念02.病因03.臨床表現(xiàn)04.實(shí)驗(yàn)室及檢查05.治療要點(diǎn)06.病情介紹07.護(hù)理診斷、措施Part01

概念概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血概念Part02

病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌膽道出血胰腺疾病全身性疾病：血液病、尿毒癥、血管性疾病、風(fēng)濕性疾病、應(yīng)激相關(guān)胃粘膜損傷Part03

臨床表現(xiàn)嘔血和黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)

2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度

3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊

4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別氮質(zhì)血癥

1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥

2、出血后數(shù)小時(shí)血尿酸氮開始上升，24-48小時(shí)達(dá)高峰，3-4天后恢復(fù)正常。

3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。發(fā)熱

1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3-5天；

2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高

3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。血象

1、失血性貧血，正細(xì)胞正色素性2、出血3-4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；

3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2-5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10-20Ⅹ109/L；血止后2-3天恢復(fù)正常：鑒別要點(diǎn)上消化道出血既往史多曾有潰瘍病肝膽疾患病史或有嘔血史出血先兆上腹部悶脹，疼痛或絞痛，惡心出血方式嘔血伴柏油樣便便血特點(diǎn)柏油樣便，稠或成形，無血塊。下消化道出血多有下腹部疼痛及排便異常病史或便血史中、下腹不適或下墜，欲排大便便血，無嘔血暗紅或鮮紅，稀，不成形，大量出血時(shí)可有血塊臨床表現(xiàn)Part04

實(shí)驗(yàn)室及檢查有引起上消化道出血的原發(fā)病，如消化性潰瘍、肝硬化、慢性胃炎及應(yīng)激性病變等。2.嘔血和（或）黑便。3.出血不同程度時(shí)可出現(xiàn)相應(yīng)的表現(xiàn)，輕者可無癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生出血性休克。4.發(fā)熱。5.氮質(zhì)血癥。6.急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)出血源。實(shí)驗(yàn)室檢查：有助于估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。內(nèi)鏡檢查：是上消化道出血定位、定性診斷的首選檢查方法X線鋇餐造影檢查：對(duì)明確病因亦有價(jià)值。Part05

治療要點(diǎn)1、積極補(bǔ)充血容量立即配血、大號(hào)針靜脈輸液，或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液、測(cè)量中心靜脈壓2、輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量3、應(yīng)盡早輸血，以恢復(fù)血容量及有效循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低于90-100g/l止血藥物1.去甲腎上腺素2、凝血酶：使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程，口服、胃鏡或內(nèi)鏡下注入3、止血敏：降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和粘附性，使血管收縮4、止血芳酸：抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用5、維生素K1：為肝脹合成凝血因子所必需的藥物1、H2受體拮抗劑西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁2、質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑1、血管收縮藥---垂體后葉素、加壓素2、血管擴(kuò)張藥---硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生長抑素---善寧、施它寧4、心得安Part06病情介紹患者：周某某，男，52歲因”黑便一周余“，門診以”上消化道出血“收入院，患者一周前無明顯誘因出現(xiàn)黑便，1~2次/日，成型，量不多，無嘔血，未給予重視，后逐漸出現(xiàn)頭暈乏力，有時(shí)大汗，自服藥物癥狀無明顯緩解，今來我院就診，為進(jìn)一步診治門診擬”十二指腸球部潰瘍并出血“收住入院，起病以來患者無畏寒、發(fā)熱，無反酸，噯氣，無吞咽困難，無腹痛、腹瀉。無黃疸。厭油膩，無明顯消瘦，患者目前神清、精神尚可，飲食睡眠一般，小便外觀無異常。三月余前曾因背后及雙上肢灼燒住院治療好轉(zhuǎn)。查體:T36.2S℃P110次/分BP110/60mmHgR19次/分公司簡介體液不足：與嘔血，黑便引起體液丟失過多，液體攝入量不足有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與血容量減少有關(guān)。清理呼吸道無效：與無力咳嗽，呼吸到痙攣有關(guān)。排便異常：與上消化道出血有關(guān)。焦慮：與環(huán)境陌生，健康受到威脅，擔(dān)心疾病后果有關(guān)。知識(shí)缺乏：病人缺乏合理飲食，有規(guī)律生活及服藥，手術(shù)等知識(shí)。潛在并發(fā)癥：窒息。飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐者應(yīng)禁食。少量出血無嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì)。出血停止后改為營養(yǎng)豐富、易消化、無刺激性半流質(zhì)、軟食，少量多餐，逐步過渡到正常飲食體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)病人取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血。嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧。治療護(hù)理：迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據(jù)生命體征適當(dāng)回快補(bǔ)液速度，在心率、血壓基本平穩(wěn)后可減慢速度，以免補(bǔ)液量大引起肺水腫或再次出血。補(bǔ)液過程中注意晶體和膠體的搭配。病情介紹心理護(hù)理：觀察病人有無緊張、恐懼或悲觀、沮喪等心理反應(yīng)，特別是慢性病或全身性疾病致反復(fù)出血者，有地對(duì)治療失去信心，不合作。解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰病人。搶救工作應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕病人的緊張情緒。經(jīng)常巡視，大出血時(shí)陪伴病人，使其有安全感。嘔血或解黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減少對(duì)病人的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽取并解答病人或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。Part07護(hù)理診斷、措施5.病情監(jiān)測(cè)：⑴生命體征：有無心率加快、心律失常、脈搏細(xì)弱、血壓降低、脈壓變小、呼吸困難、體溫不升或發(fā)熱，必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。⑵精神和意識(shí)狀態(tài)：有無精神疲倦、煩躁不安、嗜睡、表情淡漠、意識(shí)不