劉雨生 免疫因素對(duì)妊娠的影響及診治-省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科年會(huì)

醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心生殖免疫學(xué)是隨著生殖醫(yī)學(xué)及免疫學(xué)進(jìn)展而發(fā)展起來(lái)的一門重要的邊緣學(xué)科,涉及生殖生理、妊娠生理、病理妊娠以及生殖控制等,其核心問(wèn)題是母體對(duì)同種異體抗原(胚胎)為何不排斥,反而呈可接受狀[1]。免疫對(duì)妊娠的影響貫穿了整個(gè)過(guò)程，從早期的無(wú)法著床(不孕癥)、生化妊娠、孕早期自然流產(chǎn)、到孕后期的子癇、妊高癥、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒都與免疫有關(guān)[2]。?免疫性不孕是指患者排卵及生殖道功能均正常,無(wú)致病因素發(fā)現(xiàn),配偶精液常規(guī)檢查在正常范圍,未采取避孕措施,同居2年而未能受孕,檢查有抗生育免疫證據(jù)存在者[3]。2、除外至不孕的其他原因。3、可靠的監(jiān)測(cè)方法證實(shí)體內(nèi)存在抗生育免疫。4、體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)抗生育免疫干擾精卵結(jié)合。?據(jù)統(tǒng)計(jì)免疫性不孕患者占不孕患者的15%~20%,越來(lái)越受到廣泛關(guān)注[5]。免疫性不孕相關(guān)免疫性不孕相關(guān)抗體病史患者有無(wú)生病史患者有無(wú)生道感染、外傷、手體格檢查點(diǎn)在生殖器的檢查：子宮的位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、活動(dòng)度、有有無(wú)包塊、壓痛；子宮骶韌帶和直腸陷窩有無(wú)等。 監(jiān) (如ASAb、AOAb、ACA、MAb據(jù)。2、性交后實(shí)驗(yàn)：監(jiān)免疫性不孕治療[3]p消除治病誘因：積極治療生殖道炎癥，避免不必要p避免抗原接觸：女子抗精子抗體陽(yáng)性者，可用不孕套隔絕6-12個(gè)月，待抗體轉(zhuǎn)陰或抗體滴度明顯下降后排卵期過(guò)性生活。但因患者本身存在不孕，應(yīng)詳細(xì)了解不孕原因，與其他療法聯(lián)合應(yīng)用治療不孕癥。p治療合并癥：治療子宮內(nèi)膜異位癥及其他自身免疫性疾病。免疫性不孕治療[3]u潑尼松5mg/d，連用3-12個(gè)月，停藥是逐漸減量，一般聯(lián)合小劑量阿司匹林。u地塞米松2.25mg/d，3天后改用1.5mg/d，2天后改用0.75mg/d，2天后再改用2.25mg,反復(fù)交替使用數(shù)周至6個(gè)月。u大劑量皮質(zhì)激素潑尼松60mg/dX7天。甲基潑尼松龍32mg，每天3次，共3-7天，每個(gè)月1個(gè)療程。副作免疫性不孕治療[3]p局部療法：用氫化可的松栓置于陰道內(nèi)，用于宮頸黏液中ASAb陽(yáng)性者。p維生素E及維生素C：維生素C100mg，2-3次/d；維生素E100mg，1-2次/d。p主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫：主要針對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞膜抗體陽(yáng)性的流產(chǎn)患者。u免疫因素流產(chǎn)病史：連續(xù)三次以上的自發(fā)、連續(xù)的流產(chǎn)，經(jīng)常規(guī)病因篩查未發(fā)現(xiàn)染色體、解剖、感染、內(nèi)分泌、血栓性疾病等引起的流產(chǎn)?；颊叩哪挲g與流產(chǎn)的時(shí)間常常提示與免疫因素有關(guān)的流產(chǎn)。30-40歲婦女發(fā)生免疫性流產(chǎn)的機(jī)會(huì)明顯增加。胚胎前期和胚胎期流產(chǎn)多為遺傳因素所致，自身免疫及血栓性疾病所致流產(chǎn)更長(zhǎng)見于孕20周及以以后，發(fā)生正常形態(tài)胎兒不原因死亡，妊娠中晚期流產(chǎn)與血栓傾向疾病明顯相關(guān)。關(guān)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的統(tǒng)一定義，在國(guó)際上主要的分歧主要存在于流產(chǎn)的次數(shù)及孕周[6]。u對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的次數(shù)，美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)采用2次或以上，并指明為臨床妊娠。u美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)采用2次或以上，并指明為臨床妊娠。u國(guó)內(nèi)規(guī)定為與同一伴侶連續(xù)發(fā)生3次及以上自然流產(chǎn)但未指明是否計(jì)算生化妊娠，而臨床上連續(xù)發(fā)生2次流產(chǎn)(包括生化妊娠)已予以重視與評(píng)估。疫型[4,6]p非器官特異性抗體：抗β2-GP-1抗體、抗核抗體(ANA)、狼瘡抗凝因子(LAC)、類風(fēng)濕因子(RF)、抗可提取核抗原(包括抗Smith抗體、抗干燥綜合征(SS-A)抗體、抗SS-B抗體、抗ds-DNA抗體等)。自免自免p組織器官特異性抗體：(ATA)、抗平滑肌抗體(ASMA)、抗子宮內(nèi)膜抗體(EMAb)、抗卵巢抗體(AOAB)等。性高；存在易感基因機(jī)易感基因單元型、HLA-G表達(dá)降低?1、NK細(xì)胞：CD56+NK細(xì)胞下降，表現(xiàn)為CD56+CD16+NK細(xì)胞增加，CD56+CD16-NK細(xì)胞減少，其細(xì)胞比例明顯上升。CD4+CD25+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(CD4+CD25+Tr)、NKT細(xì)胞顯著增加，CD3+及CD4+細(xì)胞無(wú)明顯變化。3、巨噬細(xì)胞清除凋亡滋養(yǎng)細(xì)胞不及時(shí)]上升，RM患者無(wú)明顯變化。應(yīng)檢測(cè)夫婦雙方RH血型，如妻子為Rh陰性，丈夫陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)一步檢測(cè)RH抗體滴度。細(xì)胞因子增多，TH2型細(xì)胞因子減少，TH1/TH2型比例顯著升高。胞因子增多，而T妊在正常妊娠婦女明顯流產(chǎn)，實(shí)際上屬于抗磷脂抗體綜合癥范疇。其診斷標(biāo)準(zhǔn)：至少間隔6周的2次或2次以上發(fā)現(xiàn)血中存在滴度或高滴度IgG型和(或)IgM型抗心磷脂抗體。2、至少間隔6周的2次或2次以上發(fā)現(xiàn)血漿中存在狼瘡抗凝物。除染色體、解剖、內(nèi)分泌、感染以及自身免疫方面的病因，未能發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致流產(chǎn)的原因，稱之為同種免疫型，也可稱為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。同種免疫型流產(chǎn)治療p淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫(LIT)療法：u無(wú)生殖道畸形；⑶內(nèi)分泌檢查正常；⑷TORCH實(shí)驗(yàn)陰性；⑸自身抗體檢查陰性；⑹微量淋巴細(xì)胞毒實(shí)驗(yàn)陰性或其他封閉抗體檢測(cè)陰性。u治療方案：皮內(nèi)注射丈夫或者健康第三方新鮮淋巴細(xì)胞，治療從孕間隔三周，第一療程結(jié)束后鼓勵(lì)患者在3個(gè)月內(nèi)妊娠，如妊娠則再進(jìn)行1個(gè)療程，如未妊娠則在排除不孕癥的情況下重新進(jìn)行1個(gè)療程免疫。孕前孕后各兩次，取得療效相同。同種免疫型流產(chǎn)治療p被動(dòng)免疫療法：u適應(yīng)癥：靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)主要用于主動(dòng)免疫治療失敗的反復(fù)性自然流產(chǎn)病人和肝素加阿司匹林治療失敗的抗磷脂抗體陽(yáng)性反復(fù)自然流產(chǎn)病人，對(duì)于NK細(xì)胞水平和毒性升高者，應(yīng)用效果更好；另外，IVIG對(duì)抗精子抗體陽(yáng)性的患者也有一定的作用，但其禁用于IgAu治療方案：在祈盼妊娠前2周內(nèi)開始小劑量靜脈注射IVIG一次，妊娠后每4周1次IVIG，直到26-30周，整個(gè)孕期約七次，每次劑量為0.29g/ks。輸注速度不超過(guò)75d/h。此外，有研究證明，聯(lián)合小劑量阿司匹林療效更好，同時(shí)發(fā)現(xiàn)，IVIG的治療效果有劑量依賴性。p誘導(dǎo)胸腺耐受p活性維生素D3p免疫抑制療法：u糖皮質(zhì)激素：國(guó)外用口服強(qiáng)的松15-20mg/d，妊娠開始即用藥，直至妊娠結(jié)束。但其副作用明顯，療效不肯定，現(xiàn)主張強(qiáng)的松+小劑量阿司匹林(P+A)聯(lián)合治療。u聯(lián)合環(huán)孢素A治療p免疫球蛋白IVIG：u小劑量免疫球蛋白治療：孕前半個(gè)月IVIG0.2g/kg一次，確立妊娠后每4周注射一次，直至孕26至30周。u大劑量免疫球蛋白治療：0.5g/kg孕前靜脈注射一次，確立妊娠后每3周主任一次，直至孕23周，獲活產(chǎn)率88.9%p療：u阿司匹林：針對(duì)ACA及β2-GP-1陽(yáng)性滴度較低者(ACA＜20mU/L，β2-GP-1＜40U/mL)給予阿司匹林75mg/d和潑尼松5mg/d治療，陽(yáng)性滴度較高(ACA＞20U/mL或Aβ2GP1＞40U/mL)者給予阿司匹林100mg/d和潑尼松10mg/d治療。治療后隔3周后復(fù)查ACA滴度，滴度轉(zhuǎn)陰、下降、或維持原水平者維持原藥量繼續(xù)治療；滴度升高者增加藥量，直至最大劑量阿司匹林300mg/d；潑尼松20mg/d；復(fù)查持續(xù)陽(yáng)性者維持原藥量，視情況加用羥氯喹或白芍總甙類藥物[7]。p療：u低分子肝素：在確立妊娠后使用，對(duì)于無(wú)血栓病史的婦女，起始劑量為5000U/d，后續(xù)劑量根D-二聚體水平維持在0.2-0.4ug/ml左右進(jìn)行調(diào)整，一般用量為每5000U/d到每8小時(shí)一次。長(zhǎng)期使用肝素可出現(xiàn)骨質(zhì)訴訟和血小板減少的副作用，應(yīng)補(bǔ)充鈣劑及維生素D，用藥過(guò)程中每?jī)芍鼙O(jiān)測(cè)凝血功能及血小板計(jì)數(shù)。ANA患者IVF-ET結(jié)局的研究：潑尼松聯(lián)合小劑量阿司匹林輔助治療[8]究單位：安徽省立醫(yī)院生殖中心結(jié)論：如圖a，ANA+組與ANA-(9.09%vs36.8%)、臨床妊娠率(17.3%vs56.5%)、早期流產(chǎn)率 (44.4%vs9.62%)是顯著下降的；在ANA滴度≤1:320和滴度＞率、早期流產(chǎn)率無(wú)顯著性差異。ANA+與ANA-女性IVF/ICSI妊娠結(jié)局比較 (*P<0.05,**P<0.01.)本研究對(duì)從2009年10月到2012年9月就診于安徽省立醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF/ICSI治療的女性進(jìn)行回顧性分析ANA+女性IVF/ICSI結(jié)果，并與ANA-對(duì)照組進(jìn)行了比較。Ref：Zhuetal.ReproductiveBiologyandEndocrinology2013,11:98ANA+患者聯(lián)合P+A與不連用P+A授精、胚胎發(fā)育及結(jié)局的比較不聯(lián)合P+A聯(lián)合P+AP取卵周期(IVF+ICSI)21(11+10)21(11+10)ET周期21精液體積(ml,ICSI周期)3.54+/?0.813.09+/?0.87ns精子密度(×106/ml,ICSI周期)14.64+/?11.2116.34+/?10.65ns精子活動(dòng)率(%,ICSI周期)1287+/?10971534+/?1156ns精液體積(ml,IVF周期)3.44+/?0.933.64+/?0.83ns精子濃度(×106/ml,IVF周期)6256+/?43786623+/?3923ns精子活動(dòng)率(%,IVF周期)46.89+/?15.4543.89+/?17.68ns獲取卵泡直徑810+/?395924+/?410nsMII期卵泡6.50+/?4.097.20+/?3.99ns2PN486+/?289705+/?3170004優(yōu)質(zhì)胚胎3.24+/?2.414.76+/?2.930.037可用胚3.62+/?2.225.76+/?3.250.008481+/?293690+/?3240006移植胚胎/周期2.06+/?0.442.76+/?0.580.008妊娠率(%)125(2/16)571%(12/21)0006著床率(%)6.06(2/33)27.9(16/58)0.013早期流產(chǎn)率(%)100(2/2)25(3/12)結(jié)論：在潑尼松聯(lián)合小劑量阿司匹林治療后，2PN(4.86±2.89vs7.05±3.17)、胚胎(4.81±2.93vs.6.90±3.24)、優(yōu)質(zhì)胚胎(3.24±2.41vs4.76±2.93)和可用胚(3.62±2.22vs5.76±3.25)，以及妊娠率(12.5%vs57.1%)，著床率 (6.06%vs27.9%)顯著增加(P≤0.05)。由于少數(shù)病例，沒(méi)有對(duì)早期流產(chǎn)率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析[8]。反復(fù)著床失敗(RIF)自提出以來(lái)并無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前公認(rèn)的定義為:不孕女性至少連續(xù)3個(gè)移植周期(新鮮或解凍移植周期)且每周期移植1~2枚優(yōu)質(zhì)胚胎未獲得臨床妊娠;或者經(jīng)歷2~6個(gè)體外受精-胚胎移植(IVF-ET)周期，共移植≥10枚形態(tài)學(xué)上優(yōu)質(zhì)胚胎仍未獲得臨床妊娠.近二十年來(lái)輔助生殖技術(shù)每個(gè)胚胎的著床率在30%~40%,RIF的發(fā)生率為12%~34%[9]。有研究發(fā)現(xiàn)，RIF與RM免疫指標(biāo)間無(wú)顯著差異，在臨床上免疫篩查存在相當(dāng)一部分重疊。p反復(fù)著床失敗相關(guān)抗體[4、10]：?Th1/Th2/Th17、Treg細(xì)胞免疫調(diào)節(jié)失衡。?夫婦雙方HLA抗原共容性(HLA-G陽(yáng)性著床率明顯高于HLA-G陰性者)。CD56+CD16-分子；pNK細(xì)胞，多表達(dá)CD56+CD16+CD69+分子。IL-11,血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子,胎盤生長(zhǎng)因子,纖維原細(xì)胞生長(zhǎng)因子-2,肝素結(jié)合的表皮生長(zhǎng)因子(HB-EGF)和生長(zhǎng)因子-β p治療[10、11]：細(xì)胞因子釋放,有利于提高RIF再次ET妊娠率。。?系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)及SLE合并腎病:1、相關(guān)抗體：ANA、抗ds-DNA、ACA、抗SSA抗體、抗SSB抗體等。SLE素(強(qiáng)的松)、抗瘧藥 (適量羥氯喹)、抗凝治療(小劑量阿司匹林+強(qiáng)的松、低分子肝素)、免疫抑制(硫唑嘌呤、環(huán)孢素)。SLE合并腎病：適時(shí)終止妊娠。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、免疫性血小板減少性紫癜(ITP)、銀屑病關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性硬化、混合性結(jié)締組織病。1、相關(guān)抗體：ACA、狼瘡抗凝物。2、治療：抗凝治療(小劑量阿司匹林+強(qiáng)的松、低分子肝素)p炎癥免疫刺激：1、CD4+CD5+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)數(shù)目是下降的。2、TH1/Th2/Th17失衡：Th1型免疫占主導(dǎo)，其因子產(chǎn)物IFN-γ在NK細(xì)胞也是增強(qiáng)的，祖細(xì)胞分化為Th1細(xì)胞的分泌型IL-12p70andIL-18在先兆子癇中增加;Th17細(xì)胞是上升的。3、蛻膜NK(dNK)、Toll樣受體家族、巨噬細(xì)胞的數(shù)量、表型、功能異常。4、補(bǔ)體活化：主要為靶細(xì)胞的膜攻擊復(fù)合物(SC5b-9)。5、HLA-G表達(dá)及功能缺陷。p炎癥免疫刺激：?治療[13]：主動(dòng)免疫+被動(dòng)免疫(如長(zhǎng)期接觸精子+如注射免疫血清)、IVIG；抑制補(bǔ)體活化(維生素E、3CD53、C5結(jié)合性抗體以及C5a阻斷性抗體進(jìn)行阻斷)、宮腔灌注粒細(xì)胞集落刺激因子、接種T細(xì)胞疫苗(對(duì)于高危孕婦，如有家族史)等。uTh1/Th2：Th1型細(xì)胞因子，如IL-2,IFNγ和TNFα等細(xì)胞因子在早產(chǎn)患者是增加的，但Th2型細(xì)胞因子，如IL-4和IL-6也是增加的.uTh17/Treg：研究發(fā)現(xiàn)，在嚴(yán)重的CAM(III期)早產(chǎn)患者羊水IL-17水平比無(wú)CAM早產(chǎn)患者水平顯著升高，Th17細(xì)胞在早產(chǎn)母胎界面能夠增強(qiáng)炎癥。uNKT細(xì)胞：主要iNKT細(xì)胞。u補(bǔ)體系統(tǒng)因素(crry蛋白不足、衰變因子DAF表達(dá)增加)。u胎兒組織相容性不斷成熟與母體致敏。針對(duì)免疫性早產(chǎn)主要是抗炎治療：1、IL-10的應(yīng)用：可合并地塞米松。2、孕激素的使用：。[1]林其德生殖免疫學(xué)進(jìn)展中華婦產(chǎn)科雜志1998年1月第33卷第1期。[2]Saito,S.,etal.,REVIEWARTICLE:Th1/Th2/Th17andRegulatoryT-cellParadigminPregnancy.Americanjournalofreproductiveimmunology,2010.63(6):p.601-610.[3]郭東曉免疫性不孕的中醫(yī)藥治療北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)2003年6月第10卷第2期。[4]陳建明實(shí)用不孕不育診斷與治療廣東科技出版社[M]2016.10：247-257.[5]田中環(huán)免疫性不孕的治療近況黑龍江中醫(yī)藥2015年第6期。[6]陳子江生殖內(nèi)分泌學(xué)人民衛(wèi)生出版社[M]2016：357-381.[7]張娛,季靜娟,劉雨生阿司匹林聯(lián)合潑尼松對(duì)抗磷脂抗體陽(yáng)性者行IVF-ET妊娠結(jié)局的影響國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志2013年5月第32卷第3期.[8]Zhuetal.AretrospectivestudyonIVF/ICS