糖尿病中醫(yī)防治講座

糖尿病中醫(yī)防治講座2020/11/142背景疾病概述病因病機診斷治療2020/11/143《糖尿病中醫(yī)防治指南》發(fā)布背景西醫(yī)《中國2型糖尿病防治指南》更新情況根據(jù)國內(nèi)外最新研究進展不定期修訂指南，一般每2～3年修訂一次，逐步過渡到每年一次在《中華糖尿病雜志》上發(fā)表或發(fā)行單行本，同時在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）網(wǎng)站上公布2020/11/144《糖尿病中醫(yī)防治指南》發(fā)布背景

2007年版對糖尿病及其并發(fā)癥三級預(yù)防提出明確目標(biāo)和措施重視管理，血糖控制目標(biāo)更為嚴(yán)格強調(diào)早期達標(biāo)的重要性

2010年版依據(jù)循證醫(yī)學(xué)進展和中國人群資料修改血糖控制目標(biāo)強調(diào)綜合治療和心血管病變防治制定新的診治流程圖反映治療新進展2003年初次編寫以“九五綱要”為依據(jù)堅持預(yù)防為主方針重點關(guān)注糖尿病高危人群篩查，及早發(fā)現(xiàn)和監(jiān)護2013年版(征求意見版）主題是“更關(guān)注臨床，更關(guān)注應(yīng)用”指導(dǎo)思想是：應(yīng)對新形勢、反映新進展

《中國2型糖尿病防治指南》發(fā)展和修改歷程2020/11/145《糖尿病中醫(yī)防治指南》發(fā)布背景2004中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會糖尿病專業(yè)委員會《中西醫(yī)結(jié)合糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)》2010

中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會內(nèi)分泌專業(yè)委員會《糖尿病中西醫(yī)結(jié)合診療規(guī)范》2006國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合中華中醫(yī)藥學(xué)會組織《中醫(yī)內(nèi)科常見病臨床診療指南》2006北京市中醫(yī)藥管理局《北京地區(qū)中醫(yī)常見病證診療常規(guī)》2007國家中醫(yī)藥管理局和中華中醫(yī)藥學(xué)會《糖尿病中醫(yī)防治指南》2007世界衛(wèi)生組織西太區(qū)《用于2型糖尿病傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)臨床實踐指南》2020/11/146《糖尿病中醫(yī)防治指南》發(fā)布背景《糖尿病中醫(yī)防治指南》是國家中醫(yī)藥管理局政策法規(guī)及監(jiān)督司立項標(biāo)準(zhǔn)化項目之一，由中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會負責(zé)編寫，是指導(dǎo)和規(guī)范中醫(yī)防治糖尿病的綱領(lǐng)性文件。《糖尿病中醫(yī)防治指南》于2005年12月正式立項，2007年開始出版發(fā)行。2020/11/147《糖尿病中醫(yī)防治指南》發(fā)布背景《糖尿病中醫(yī)防治指南》編寫目：旨在為中醫(yī)防治糖尿病提供技術(shù)方法，促進中醫(yī)糖尿病防治的科學(xué)化，規(guī)范化，促進我國中醫(yī)防治糖尿病的健康發(fā)展，能適應(yīng)新形勢下中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的需要和中醫(yī)糖尿病從業(yè)人員臨床科研工作的需要。2020/11/148疾病概述糖尿病是由于胰島素分泌絕對或相對不足（胰島素分泌缺陷），以及機體靶組織或靶器官對胰島素敏感性降低（胰島素作用缺陷）引起以血糖水平升高，可伴有血脂異常等為特征的代謝性疾病。2020/11/149胰島素（效應(yīng)）抵抗遺傳因素基因缺陷后天因素代謝障礙、激素紊亂、藥物、應(yīng)激等胰島素（效應(yīng)）抵抗作用減弱分泌量代償增加*外周組織攝取利用葡萄糖障礙*促進肝攝取糖減弱，抑制肝輸出糖減弱*過量胰島素對其他組織（如血管內(nèi)皮）、代謝、血壓的不利影響存在。2020/11/1410胰島素（分泌）缺陷遺傳因素環(huán)境因素胰島素（分泌）缺陷*對血糖變化不能作出靈敏分泌反應(yīng)第一時相反應(yīng)減弱、消失（點火失靈）第二時相分泌延緩早期：相對不足（分泌峰及血糖峰不相匹配）晚期：絕對不足（分泌量低于正常）*分泌量減少2020/11/1411FromP.Zimmetetal..:BulletinoftheInternationalDiabetesFederation48:13,20032020/11/1412中國糖尿病患病率持續(xù)攀升9.7%15.5%92.450.8中國印度糖尿病糖尿病前期糖尿病患者人數(shù)(百萬)中國患病率(%)2010年3月IDF媒體發(fā)布會，通告了中國成人糖尿病流行病學(xué)情況，宣布中國糖尿病患者人數(shù)高達9240萬，1.482億成人處于糖尿病前期，“已超過印度，成為世界糖尿病流行病中心”

---Brussels，Belgium.25March2010YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12):1090-101.2020/11/1413我國T2DM患病率特點患病率急劇增加發(fā)病年齡年輕化血糖升高，但未達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者大量存在各地發(fā)病狀況差異巨大農(nóng)村城市化，糖尿病患病率增加2020/11/1414我國糖尿病流行特點

以2型糖尿病為主142020/11/1415我國糖尿病慢性并發(fā)癥特點我國糖尿病慢性并發(fā)癥患病率已達到相當(dāng)高水平心血管疾病已經(jīng)成為我國糖尿病患者發(fā)病率和致死率最高、危害最大的慢性并發(fā)癥腎臟、眼底等糖尿病微血管并發(fā)癥及糖尿病神經(jīng)并發(fā)癥已及發(fā)達國家相差無幾糖尿病及其并發(fā)癥的預(yù)防與治療是擺在我們面前的一個重大公共衛(wèi)生問題2020/11/1416糖尿病大血管、微血管并發(fā)癥問題嚴(yán)重2001年糖尿病學(xué)會對30省市住院病人調(diào)查：合并高血壓，心、腦血管病患者60%合并腎病、眼病患者各占34%成為糖尿病人主要致殘、致死原因2020/11/1417糖尿病因嚴(yán)重慢性并發(fā)癥而恐怖糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周圍神經(jīng)病變糖尿病腎病腦卒中心血管疾病腦血管疾病和卒中發(fā)生率增高2－4倍美國成人中每年新發(fā)24000盲人患者首位致盲原因每年新發(fā)終末期腎病成人患者中44%是由糖尿病引起每年60%新發(fā)非創(chuàng)傷性截肢患者的首位致殘原因每10個糖尿病患者中有8個死于心血管疾病，預(yù)期壽命減少5－10年NIDDK，NationalDiabetesStatisticsfactsheet.HHS，NIH，2006.2020/11/1418糖尿病中醫(yī)病因病機2020/11/1419病名研究消渴疾病廣義狹義多飲、多食、多尿等為主癥一類病證，含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的內(nèi)分泌疾病。多飲、多食、多尿，尿有甜味、消瘦為特征，稱為消渴病，即糖尿病。疾病規(guī)范化病名規(guī)范化、定義規(guī)范化、指標(biāo)規(guī)范化、診斷規(guī)范化、辨證規(guī)范化、分型規(guī)范化。規(guī)范化目的

及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)DM具有相同涵義探討中西醫(yī)兩者有機結(jié)合點消渴字義消谷善饑、形體消瘦、口渴多飲2020/11/1420

中醫(yī)對糖尿病認識中醫(yī)認為糖尿病屬“消渴病”范疇。內(nèi)生燥熱耗傷陰精口渴多飲、消谷善饑、尿多而甜、形體消瘦、大便干結(jié)、乏困無力、皮膚燥癢、易生癤腫。飲食不節(jié)積熱傷津情志失調(diào)郁火傷陰先天不足水火失衡

癥見津虧、氣虛、陽虛、寒凝瘀血、痰濕、氣滯、熱毒外感邪氣消渴本證胸痹（冠心病）中風(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎病）消渴變證2020/11/1421情志失調(diào)久坐少動飲食因素療效可靠病因病機

五臟柔弱稟賦異常素體陰虛內(nèi)外因相合致病病因病機2020/11/1422病因稟賦

稟賦虛弱，肺腎虧損，脾胃怯弱，

金水未能相涵，脾胃升降失序。2020/11/1423病因

飲食30年中國人餐桌發(fā)生了翻天覆地的變化主副食、葷素食結(jié)構(gòu)不合理（大魚大肉，暴飲暴食，高脂肪、高蛋白、高熱量、低纖維）是釀成生活方式疾病的基礎(chǔ)2020/11/1424病因情志愁思郁結(jié),內(nèi)火自燃,津枯液耗,發(fā)為消證大病。雜事冗繁，心陽過動，腎陰暗耗，五液干涸，陽愈熾盛，陰虛熱盛，而病消渴。

2020/11/1425病機演變初期：情志失調(diào)，痰濁化熱傷陰—標(biāo)實為主；中期：氣陰兩虛，陰陽兩虛，夾痰濁、瘀血—本虛為主；晚期：病位在五臟，可涉及心肺，陰虛、氣虛為本，多虛實夾雜。病機復(fù)雜：本虛、痰濁、瘀血相互影響，痰濁是瘀血形成病理基礎(chǔ)，瘀血貫穿糖尿病始終，痰濁瘀血又可損傷臟腑，耗傷氣血。2020/11/1426瘀血貫穿消渴全病程六郁（初期）氣陰兩虛（中期）陰損及陽（晚期）氣血津液內(nèi)郁化熱推動無力內(nèi)生瘀血陽虛寒凝內(nèi)生瘀血消渴變證消渴本證胸痹（冠心病）中風(fēng)（腦血管意外）眩暈（高血壓）麻木、痹證（周圍神經(jīng)病變）水腫（糖尿病腎?。?020/11/1427疾病診斷

中醫(yī)診斷

癥狀體征典型癥狀：“三多一少”其他癥狀：皮膚、外陰瘙癢、肥胖、視物模糊并發(fā)癥期：肢麻、便秘、心悸、氣短、水腫、男子陽萎等

大血管

微血管神經(jīng)病變骨關(guān)節(jié)病變肌肉病變2020/11/1428糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)2020/11/1429診斷標(biāo)準(zhǔn)解釋糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)2020/11/1430口服OGTT試驗早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）2020/11/1431口服OGTT試驗試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT2020/11/1432糖尿病診斷注意點在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測核實。如復(fù)測未達糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激過后復(fù)查2020/11/1433

消渴病中醫(yī)治療3心理調(diào)節(jié)4中醫(yī)辨證論治1飲食治療運動治療25特色療法。2020/11/1434

飲食治療

飲食治療是所有糖尿病治療基礎(chǔ)，是糖尿病自然病程中任何階段預(yù)防和控制糖尿病手段中不可缺少的組成部分。不良的飲食習(xí)慣還可導(dǎo)致相關(guān)的心血管危險因素如高血壓、血脂異常和肥胖的出現(xiàn)和加重。

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飲食治療目標(biāo)和原則控制體重在正常范圍內(nèi),保證青少年生長發(fā)育單獨或配合藥物治療來獲得理想的代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個體化熱量分配：25~30％脂肪、55~65％碳水化合物、<15%蛋白質(zhì)限制飲酒，特別是肥胖、高血壓和/或高甘油三酯血癥的病人

2020/11/1436食鹽限量在6克/天以內(nèi)，尤其是高血壓病人妊娠糖尿病患者應(yīng)注意葉酸的補充以防止新生兒缺陷鈣的攝入量應(yīng)保證1000~1500mg/天以減少發(fā)生骨質(zhì)疏松的危險性飲食治療目標(biāo)和原則2020/11/1437飲食治療目標(biāo)和原則食療菜肴及藥膳。適合糖尿病患者食用菜肴與藥膳有：苦瓜：清熱解毒，除煩止渴，動物實驗表明苦瓜有明顯降低血糖作用。中國科學(xué)院動物研究所和解放軍197醫(yī)院報道用苦瓜制劑治療糖尿病29例，總有效率達79.31%。糖尿病人常食苦瓜有一定降低血糖作用，可用鮮苦瓜作菜食用或紅燒苦瓜，每次100g。糖尿病脾胃虛寒者不宜服用。2020/11/1438飲食治療目標(biāo)和原則玉米須煲瘦豬肉：玉米須30g，瘦豬肉100g，煮熟飲湯食肉，適用于一般糖尿病患者。清蒸茶鯽魚：鯽魚500g，綠茶20g左右，蒸熟，淡食魚肉。適用于糖尿病。其他菜類：素炒豌豆、素炒豆芽菜、素炒冬瓜、素炒菠菜、炒綠豆芽、香干絲炒芹菜、冬菇燒白菜等均適宜糖尿病食用。2020/11/1439

運動治療運動益處加強心血管系統(tǒng)的功能和整體感覺改善胰島素的敏感性改善血壓和血脂運動治療的原則適量、經(jīng)常性和個體化保持健康為目的的體力活動每天至少30分鐘中等強度的活動，如慢跑、快走、騎自行車、游泳等2020/11/1440消渴病運動治療2020/11/1441消渴病運動治療2020/11/1442

消渴病辨證分型[1][1]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.《22個專業(yè)95個病種中醫(yī)診療方案》[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011.辨證論治肝胃郁熱證

胃腸實熱證

脾虛胃熱證

上熱下寒證

陰虛火旺證氣陰兩虛證兼痰證

兼瘀證

2020/11/1443消渴病辨證論治肝胃郁熱證：脘腹痞滿，胸脅脹悶，面色紅赤，形體偏胖，心煩易怒，口干口苦，大便干，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治則：開郁清熱。方藥：大柴胡湯加減；柴胡、黃芩、清半夏、枳實、白芍、大黃、生姜等。2020/11/1444消渴病辨證論治胃腸實熱證：脘腹脹滿，痞塞不適，大便秘結(jié)，口干口苦，或有口臭，口渴喜冷飲，飲水量多，多食易饑，舌紅，邊有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，苔黃，脈滑數(shù)。治則：通腑泄熱。方藥：大黃黃連瀉心湯加減;大黃、黃連、黃芩等。2020/11/1445消渴病辨證論治脾虛胃熱證：心下痞滿，呃逆，納呆，便溏，或腸鳴下利，心悸，或痰多，舌淡胖，舌下絡(luò)脈瘀阻，苔白膩，脈弦滑無力。治則：辛開苦降。方藥：半夏瀉心湯加減；半夏、黃芩、黃連、黨參、干姜等。2020/11/1446消渴病辨證論治上熱下寒證:心