邊緣性腦炎與抗NMDAR腦炎

邊緣性腦炎與抗NMDAR腦炎邊緣性腦炎它是由Brierley等（1960）年首先報(bào)道。之后，它主要被以副腫瘤性（肺癌、卵巢、乳腺、子宮、胃、腎、膀胱和直腸等部位惡性腫瘤）邊緣性腦炎進(jìn)行報(bào)道。它是一種針對(duì)邊緣系統(tǒng)（正中顳葉灰質(zhì)、海馬、丘腦、下丘腦和杏仁核等）抗原的亞急性自身免疫介導(dǎo)的炎性疾病。該病的癥候群包括：記憶障礙、癲癇發(fā)作、意識(shí)模糊與精神障礙等。相關(guān)抗體的發(fā)現(xiàn)自2000年始，研究發(fā)現(xiàn)：自身抗體對(duì)該病的診斷與預(yù)后判斷具有十分重要的意義。最常發(fā)現(xiàn)的抗體依次是：神經(jīng)元表面電壓依賴鉀通道復(fù)合物（VGKC）細(xì)胞內(nèi)谷氨酸脫氫酶（GAD）指向細(xì)胞內(nèi)抗原的腫瘤神經(jīng)抗體（Hu,Ma,amphiphysin,CV2,Sox1）一些配體門控離子通道（NMDA,AMPA,GABA）。臨床分型邊緣性腦炎臨床表現(xiàn)特征加上至少下例特征之一者：具有腫瘤的診斷依據(jù)；血清與腦脊液中具有特征性的自身抗體；正中顳葉組織病理學(xué)提示慢性淋巴細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞性腦炎；MRFLAIR和T2相顯示正中顳葉高信號(hào)，F(xiàn)DG-PET一側(cè)或二側(cè)顳葉局部高代謝?？筃MDAR腦炎谷氨酸神經(jīng)遞質(zhì)傳遞經(jīng)復(fù)雜的受體系統(tǒng)介導(dǎo)完成。它主要包含N甲基D天門冬氨酸（NMDA)受體、AMPA受體和促代謝谷氨酸受體(mGluR)亞型等。它在神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)形成、突觸可塑性、及與學(xué)習(xí)與記憶相關(guān)的大腦高級(jí)功能具有重要作用?？筃MDAR腦炎它是臨床上僅次于ADEM的第二個(gè)免疫抗體介導(dǎo)性腦炎。近80%患者為青年女性或兒童，其中60%患者具有來(lái)源于神經(jīng)組織的腫瘤（女性卵巢畸胎瘤占62%；而男性僅22%有睪丸畸胎瘤和小細(xì)胞肺癌）。如果能及時(shí)診斷與治療的話，它是一種嚴(yán)重但可治的神經(jīng)免疫疾病。實(shí)際上，至今已經(jīng)明確了多種其它的配體門控通道抗體（AMPA,GABA），有學(xué)者這類與突觸蛋白自身免疫有關(guān)的腦病被稱之自身免疫突觸蛋白腦病綜合癥（ASPES），其顯著的特征即是自身抗體產(chǎn)生與畸胎瘤等腫瘤有關(guān)（但仍有41%未能發(fā)現(xiàn)）。ThepossiblemechanismofantiNMDAREncephalitis典型臨床表現(xiàn)Dalmau（2007）是第一位建議該病名稱的作者。詳細(xì)報(bào)道了100例患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)最常發(fā)生于生育期青年女性，但各年齡段男女均可患?。?-84歲），年齡越輕，發(fā)病時(shí)越難發(fā)現(xiàn)腫瘤。一般表現(xiàn)為前驅(qū)期（發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹瀉、失眠等，此期約5-14天）、精神異常和/或癲癇發(fā)作（頑固性）期、無(wú)反應(yīng)期（緊張性緘默、運(yùn)動(dòng)不能）和運(yùn)動(dòng)過(guò)度期（自主神經(jīng)功能不穩(wěn)為特點(diǎn)，有心率失常、大量出汗、高或低血壓、通氣障礙、高熱或低熱、錐體外系癥狀和刻板性自動(dòng)癥等）不完全型或單純型患者僅占5%。復(fù)發(fā)率約20-25%一般顱高壓癥狀并不十分明顯（除癲癇持續(xù)狀態(tài)）該病的臨床診斷極具有挑戰(zhàn)性，常極易誤診誤治。CT診斷價(jià)值有限。MRI也僅50%的患者可在非特異性腦區(qū)（海馬、小腦、額底部、胼胝體、島葉、基底節(jié)區(qū)、腦干，偶脊髓）呈T2和FLAIR高信號(hào)，通常是短時(shí)、輕微的，可呈強(qiáng)化或軟腦膜強(qiáng)化。MRS診斷價(jià)值不大。多數(shù)患者EEGs異常，呈非特異性慢波和背景活動(dòng)紊亂，早期可見(jiàn)癇樣發(fā)作?；杳曰颊咭赃B續(xù)性δ和θ節(jié)律為主，甚至呈“Extremedeltabrush”(極度δ刷形放電），且對(duì)抗癲癇藥物反應(yīng)差。抗NMDAR抗體的證實(shí)對(duì)該病的診斷至關(guān)重要。NMDARs構(gòu)成配體門控離子通道的一部分，它包含NR1（結(jié)合于甘氨酸）和NR2（結(jié)合于谷氨酸）二個(gè)異構(gòu)體，對(duì)神經(jīng)突觸傳遞具有重要作用。因病毒性腦炎、卒中、癲癇和SLE等也可有NMDAR抗體，但確診需在血清與腦脊液中證實(shí)與NR1亞基結(jié)合的抗體。抗體的陽(yáng)性率據(jù)報(bào)道約1-11.1%。目前臨床上因不具有診斷特異性與敏感性的突觸蛋白自身抗體檢測(cè)實(shí)驗(yàn)（間接免疫熒光抗NMDARIgG檢測(cè)）而使確認(rèn)存在困難。有作者提出對(duì)所有考慮“病毒性腦炎”者，特別是具有神經(jīng)精神異常、癲癇發(fā)作和運(yùn)動(dòng)障礙者，無(wú)論性別與年齡均須與該病進(jìn)行鑒別診斷，進(jìn)而對(duì)所有考慮該病的患者均須篩查畸胎瘤和其它的腫瘤（早期盆腔與睪丸超聲檢查）。17歲男性3月后9歲女性1月后鑒別診斷原則：早期免疫治療+畸胎瘤等相關(guān)腫瘤的發(fā)現(xiàn)與切除（起病后4個(gè)月內(nèi)）。目前免疫治療為先后或聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、免疫血漿交換（隔天一次交換∽