ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的合理實施與思考.x-3

ICU鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛的合理實施與思考福建醫(yī)科大學附屬(fùshǔ)協(xié)和醫(yī)院翁欽永第一頁，共三十六頁。精選ppt內容提要(nèirónɡtíyào)重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀(xiànzhuàng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜引起的病理生理改變鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合理實施第二頁，共三十六頁。精選ppt美國危重病患者鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應用的臨床實踐指南,2002美國指南(zhǐnán)：鎮(zhèn)靜是ICU治療最基本的環(huán)節(jié)中國指南：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內病人的常規(guī)治療中國(zhōnɡɡuó)實用外科雜志，2006；26:893.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指南推薦第三頁，共三十六頁。精選ppt

現(xiàn)實(xiànshí)怎樣?第四頁，共三十六頁。精選pptWallace,1988患者的記憶(jìyì)...第五頁，共三十六頁。精選pptSUPPORT研究(StudytoUnderstandPrognosesandPreferencesforOutcomesandRisksofTreatment)

將近(jiāngjìn)50%的患者訴有疼痛其中15%患者訴至少一半時間存在中度和嚴重的疼痛將近15%的患者并不能滿意疼痛控制.第六頁，共三十六頁。精選ppt鎮(zhèn)靜不當(bùdānɡ)的比例較高

JCritCare,2010;25:451CritCareMed.2009;37(12):3031-9.過度鎮(zhèn)靜54%鎮(zhèn)靜不足15.4%患者(huànzhě)百分數(shù)第七頁，共三十六頁。精選ppt造成鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜的原因鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜需要嗎？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜有風險！第八頁，共三十六頁。精選ppt手術(shǒushù)需要麻醉嗎？答案是肯定的！麻醉已經(jīng)(yǐjing)不僅僅為手術服務了！第九頁，共三十六頁。精選ppt第十頁，共三十六頁。精選pptICU患者(huànzhě)處于強烈應激狀態(tài)下自身嚴重疾病的影響：患者(huànzhě)因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素：患者被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音(機器聲、報警聲、呼喊聲等)，睡眠剝奪，鄰床患者的搶救或去世等隱匿性疼痛：氣管插管及其他各種插管，長時間臥床對未來命運的憂慮：對疾病預后的擔心，對死亡的恐懼，對家人的思念與擔心等-11-

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國實用外科(wàikē)雜志,2006;6(12):893-901僅供內部使用第十一頁，共三十六頁。精選ppt應盡可能減輕(jiǎnqīng)患者的痛苦與恐懼對在ICU中的經(jīng)歷保留有痛苦(tòngkǔ)的記憶的患者約50%在ICU期間(qījiān)存在焦慮與躁動的患者

達70%以上離開ICU后在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能地減輕患者的痛苦與恐懼感，使患者不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦，并且避免使這些痛苦加重患者的病情或影響其接受治療

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.中國實用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內部使用第十二頁，共三十六頁。12精選pptICU病人鎮(zhèn)靜與手術麻醉(mázuì)沒有根本區(qū)別ICU鎮(zhèn)靜≠麻醉目的：清除或減輕(jiǎnqīng)不適感時間：時間長，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的累積劑量大，藥代/藥效動力學不穩(wěn)定，需要經(jīng)常判斷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度并隨時調整藥物種類與劑量等程度：淺，盡可能保留反射用藥：少用肌松藥多種治療手段和藥物，必須考慮彼此間的相互影響

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中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會(fēnhuì).中國實用外科雜志,2006;6(12):893-901僅供內部使用第十三頁，共三十六頁。精選ppt重癥患者(huànzhě)的應激休克(xiūkè)感染(gǎnrǎn)創(chuàng)傷疼痛焦慮基礎疾病機械通氣應激第十四頁，共三十六頁。精選ppt應激導致的病理(bìnglǐ)生理改變適度應激過度應激維持血壓和重血壓過高、要器官灌注、心肌缺血、保持血管內容心律失常、積、保證機體容量過多、代謝(dàixiè)、內環(huán)境心衰、肺水穩(wěn)定腫、胃腸功

能紊亂第十五頁，共三十六頁。精選ppt鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜與應激鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜應激鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)鎮(zhèn)靜過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜合適鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足機體應激反應不足機體應激反應適度機體應激反應增強第十六頁，共三十六頁。精選ppt鎮(zhèn)靜(zhènjìng)與CNS功能影響腦的代謝(dàixiè)影響腦的灌注和顱內壓500501001502004CVRCBVCBF(mL/100g/min)CBV(mL/100g)CPP目標血壓(xuèyā)vs腦灌注第十七頁，共三十六頁。精選ppt快速康復(kāngfù)外科

產(chǎn)生背景：上個世紀70年代以來，受多種因素的影響，美國醫(yī)療費用(fèiyong)支出年年攀升，為此美國制定了一系列控制醫(yī)療費用(fèiyong)上漲的措施，其中預期支付制度（prospectivepaymentsystem）是一項依據(jù)相關診斷疾病組（Diagnosticrelatedgroups）按固定費率支付醫(yī)療費用的費用支付方式。這種支付方式迫使醫(yī)院降低運營成本，提高治療效率，防止病人長期住院。于是美國的外科醫(yī)生從促進患者康復的角度出發(fā)，積極采取應激干預措施，降低應激反應程度，減少限制性治療措施，促進了術后胃腸心肺等重要器官功能的恢復，從而大大縮短了術后康復期，實現(xiàn)了早日出院和醫(yī)療費用的降低，而術后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有增加。第十八頁，共三十六頁。精選ppt快速康復(kāngfù)外科

歐美國家采取的促進擇期手術患者康復的綜合措施是一種多模式康復方案（multimodalrehabilitationprogram），自1990s初興起，至1990s末逐步成熟，現(xiàn)在被通稱為快速康復外科（Fasttracksurgery）其內涵為：將維護患者圍手術期病理(bìnglǐ)生理的相對穩(wěn)定作為出發(fā)點，采取一系列成熟的臨床技術和手段，最大限度地減輕患者應激反應和臟器功能障礙，降低相關并發(fā)癥的發(fā)生，從而大大縮短患者完全康復所需的時間。第十九頁，共三十六頁。精選ppt

所以采取有效的應激干預措施是促進患者術后康復的重要步驟(bùzhòu)，也是快速康復外科治療模式的重要內容?；颊叩慕箲]與恐懼是重要的心理應激因素，手術創(chuàng)傷與術后疼痛是重要的生理應激因素.通過術后鎮(zhèn)痛等手段可有效的降低應激，同時還通過提供心理咨詢與治療可以消除恐懼、減輕焦慮，改善睡眠，降低應激反應與分解代謝。第二十頁，共三十六頁。精選ppt鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛治療的危險性對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險性的顧忌是鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療不能正確(zhèngquè)、全面開展的主要原因。第二十一頁，共三十六頁。精選ppt鎮(zhèn)靜(zhènjìng)治療中醫(yī)生顧慮多JCritCare.2010;25:51第二十二頁，共三十六頁。精選ppt鎮(zhèn)靜藥物(yàowù)對循環(huán)的影響血管擴張(kuòzhāng)作用：丙泊酚〉咪唑安定，右美托咪定會增加血管阻力心肌抑制/無抑制：丙泊酚〉咪唑安定〉右美托咪定BP、CO/CI下降或升高降低肺動脈壓（與前負荷和后負荷下降有關）降低心肌氧耗第二十三頁，共三十六頁。精選ppt過度(guòdù)鎮(zhèn)靜——抑制自主呼吸SpontaneousbreathingControlledventilation第二十四頁，共三十六頁。精選ppt過度(guòdù)鎮(zhèn)靜——肺不張和肺部感染BIPAPwithSBpromotelungrecruitment

CTscanneardiaphragmBIPAP無SBBIPAP+SB第二十五頁，共三十六頁。精選ppt鎮(zhèn)靜(zhènjìng)對呼吸功能的影響鎮(zhèn)靜深度(shēndù)增加鎮(zhèn)靜(zhènjìng)不足鎮(zhèn)靜充分過度鎮(zhèn)靜呼吸不規(guī)則過度通氣屏氣等呼吸規(guī)則呼吸頻率減慢潮氣量有所增加分鐘通氣量下降呼吸抑制明顯呼吸頻率增快潮氣量下降病理生理改變2006,Miller’sAnesthesia,Sixthedition第二十六頁，共三十六頁。精選pptICU病人(bìngrén)的鎮(zhèn)靜治療注意事項鎮(zhèn)靜(zhènjìng)鎮(zhèn)痛藥重要，但不是首要。實施鎮(zhèn)靜治療之前，應盡可能祛除或減輕導致焦慮和躁動的誘因不查明原因、沒針對病因治療,盲目加大鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的量，不但療效差而且容易出現(xiàn)毒副作用。第二十七頁，共三十六頁。精選ppt鎮(zhèn)靜(zhènjìng)方案多種病因存在時，聯(lián)合用藥比單種用藥效果好疼痛----鎮(zhèn)痛焦慮躁動鎮(zhèn)靜催眠(cuīmián)睡眠障礙譫妄第二十八頁，共三十六頁。精選pptICU病人(bìngrén)的鎮(zhèn)靜治療注意事項ICU病人的鎮(zhèn)靜不要太深要求必須盡可能保留自主呼吸與基本的生理防御反射和感覺運動功能，甚至需要定時喚醒以評估其神智(shénzhì)、感覺與運動功能；鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的毒副作用主要是過量使用引起的

第二十九頁，共三十六頁。精選pptICU常用(chánɡyònɡ)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥藥物單次靜注靜脈輸注地西泮0.1～0.2mg/kg每小時0.1mg/kg咪達唑侖0.05～0.1mg/kg每小時0.05～0.1mg/kg丙泊酚1.0～2.0mg/kg每小時0.5～1.5mg/kg*氯胺酮1.0～2.0mg/kg每小時1.0～2.0mg/kg氟哌利多0.01～0.02mg/kg--嗎啡0.1～0.2mg/kg每小時10～50μg/kg哌替啶0.5～1.0mg/kg每小時0.1～0.3μg/kg芬太尼1.0～2.0μg/kg每小時2.0～4.0μg/kg阿芬太尼8.0～20μg/kg每分鐘0.5～1.0μg/kg瑞米芬太尼2.0～4.0μg/kg每分鐘0.025～0.1μg/kg-30-僅供內部(nèibù)使用現(xiàn)代(xiàndài)麻醉學第三版P2419第三十頁，共三十六頁。精選ppt如何(rúhé)減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療的危險性充分了解各鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的藥理特性咪達唑侖對正常人的心血管系統(tǒng)影響輕微呼吸抑制程度與劑量和注射速度相關可用于各年齡段病人；急性中毒可用氟馬西尼救治。丙泊酚特點是靜脈注射起效快（<1分鐘），鎮(zhèn)靜峰值為2分鐘，持續(xù)4-8分鐘，停藥10分鐘即可恢復(huīfù)起效快，作用時間短，撤藥后迅速清醒。鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。芬太尼鎮(zhèn)痛劑，鎮(zhèn)痛效果>嗎啡約100倍，副作用主要是引起呼吸抑制血壓下降和胃腸蠕動減弱較輕微急性中毒可用阿片受體的拮抗劑納洛酮

第三十一頁，共三十六頁。精選ppt如何減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhèntònɡ)治療的危險性盡量簡化用藥的品種(pǐnzhǒng)主動比被動、連續(xù)比單次效果好且安全用藥要充分考慮個體化問題（年齡、病情、體溫和肝腎功能等）第三十二頁，共三十六頁。精選ppt程序化鎮(zhèn)靜(zhènjìng)

鎮(zhèn)靜方案設計

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhènt