某二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度匯編2021版

某二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度匯編2021版

XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度一、為加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。二、本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對(duì)疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長(zhǎng)生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的醫(yī)學(xué)專業(yè)手段和措施。本制度所稱醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，是指將經(jīng)過臨床研究論證且安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，用以診斷或者治療疾病的過程。三、醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。四、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、符合倫理的原則。安全性、有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。五、國(guó)家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用負(fù)面清單管理制度，對(duì)禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)實(shí)施負(fù)面清單管理，對(duì)部分需要嚴(yán)格監(jiān)管的醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行重點(diǎn)管理。其他臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)由決定使用該類技術(shù)的醫(yī)院自我管理。六、醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床（以下簡(jiǎn)稱禁止類技術(shù)）：（一）臨床應(yīng)用安全性、有效性不確切；（二）存在重大倫理問題；（三）該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；（四）未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。禁止類技術(shù)目錄由國(guó)家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)情況適時(shí)予以調(diào)整。七、禁止類技術(shù)目錄以外并具有下列情形之一的，作為需要重點(diǎn)加強(qiáng)管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱限制類技術(shù)），由省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：（一）技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；（二）需要消耗稀缺資源的；（三）涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的；（四）存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點(diǎn)管理的。八、對(duì)限制類技術(shù)實(shí)施備案管理。醫(yī)院擬開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進(jìn)行自我評(píng)估，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用，并于開展首例臨床應(yīng)用之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：（一）開展臨床應(yīng)用的限制類技術(shù)名稱和所具備的條件及有關(guān)評(píng)估材料；（二）本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織和倫理委員會(huì)論證材料；（三）技術(shù)負(fù)責(zé)人（限于在本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質(zhì)證明材料。備案部門應(yīng)當(dāng)自收到完整備案材料之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成備案，在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄予以注明，并逐級(jí)上報(bào)至省級(jí)衛(wèi)生行政部門。九、未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱非限制類技術(shù)），醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)施嚴(yán)格管理。十、醫(yī)院擬開展存在重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)提請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審議，必要時(shí)可以咨詢省級(jí)和國(guó)家醫(yī)學(xué)倫理專家委員會(huì)。未經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過的醫(yī)療技術(shù)，特別是限制類醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。十一、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括目錄管理、手術(shù)分級(jí)、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動(dòng)態(tài)評(píng)估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。十二、醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時(shí)調(diào)整，對(duì)目錄內(nèi)的手術(shù)進(jìn)行分級(jí)管理。十三、醫(yī)務(wù)人員實(shí)施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，納入個(gè)人專業(yè)技術(shù)檔案管理。十四、建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動(dòng)態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級(jí)別和具體手術(shù)權(quán)限。十五、建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評(píng)估制度，對(duì)限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進(jìn)行重點(diǎn)評(píng)估,并根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)調(diào)整本機(jī)構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和有關(guān)管理要求。十六、加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊(duì)伍的建設(shè)和培養(yǎng)。十七、醫(yī)院開展的限制類技術(shù)目錄、手術(shù)分級(jí)管理目錄和限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況應(yīng)當(dāng)納入本機(jī)構(gòu)院務(wù)公開范圍，主動(dòng)向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。十八、在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：（一）該醫(yī)療技術(shù)被國(guó)家衛(wèi)生健康委列為“禁止類技術(shù)”；（二）從事該醫(yī)療技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求，或者影響臨床應(yīng)用效果；（三）該醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院應(yīng)用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或者倫理問題，或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切，或者存在重大質(zhì)量、安全或者倫理缺陷。十九、擬開展限制類技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求接受規(guī)范化培訓(xùn)。參培醫(yī)師完成培訓(xùn)后應(yīng)當(dāng)接受考核。考核包括過程考核和結(jié)業(yè)考核。二十、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照要求，及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地向全國(guó)和省級(jí)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺(tái)逐例報(bào)送限制類技術(shù)開展情況數(shù)據(jù)信息。二十一、人體器官移植技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)、細(xì)胞治療技術(shù)的監(jiān)督管理不適用本辦法。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度一、目的促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進(jìn)一步規(guī)范新技術(shù)、新項(xiàng)目的申報(bào)和審批流程，完善新技術(shù)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、范圍全院各科室。三、定義（一）新技術(shù)、新項(xiàng)目是指在我院范圍內(nèi)首次開展的，國(guó)內(nèi)外比較成熟的診療技術(shù)項(xiàng)目，并具有一定的先進(jìn)性和實(shí)用性。包括：侵入性、非侵入性操作，檢查、手術(shù)、治療方式、藥物等。（二）新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度是指為保障患者安全，對(duì)于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實(shí)施論證、審核、質(zhì)控、評(píng)估全流程規(guī)范管理的制度。四、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。五、參考文獻(xiàn)《河北省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則（試行）》，冀衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕102號(hào)、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（2018版）。六、內(nèi)容（一）我院對(duì)新技術(shù)項(xiàng)目臨床應(yīng)用實(shí)行三類管理1.禁止應(yīng)用于臨床的醫(yī)療技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱禁止類技術(shù)）：（1）臨床應(yīng)用安全性、有效性不確切；（2）存在重大倫理問題；（3）該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；（4）未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。禁止類技術(shù)目錄由國(guó)家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)情況適時(shí)予以調(diào)整。2.重點(diǎn)加強(qiáng)管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱限制類技術(shù)），由省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：（1）技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；（2）需要消耗稀缺資源的；（3）涉及重大倫理風(fēng)險(xiǎn)的；（4）存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點(diǎn)管理的。3.未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)（以下簡(jiǎn)稱非限制類技術(shù)），醫(yī)院可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對(duì)開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)施嚴(yán)格管理。（二）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入的必備條件1.擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)符合相關(guān)國(guó)家法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度。2.擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、創(chuàng)新性、效益性。3.擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊(cè)證》和合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查。一律禁止使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。4.擬開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和合格證，進(jìn)口藥品須有《進(jìn)口許可證》。并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查。一律禁止使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新技術(shù)、新項(xiàng)目。5.擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的人員有相關(guān)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，有些技術(shù)需要上崗證明或資格證書。（三）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入申報(bào)流程1.立項(xiàng)：擬開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的科室，負(fù)責(zé)人認(rèn)真填寫《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)表》，經(jīng)科室討論科主任審核簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科。2.論證：每項(xiàng)新技術(shù)、新項(xiàng)目應(yīng)在《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)表》中就以下內(nèi)容進(jìn)行詳細(xì)的闡述，醫(yī)務(wù)科對(duì)符合新技術(shù)新項(xiàng)目開展原則的項(xiàng)目論證備案。（1）立項(xiàng)依據(jù)（技術(shù)原理、國(guó)內(nèi)外應(yīng)用和準(zhǔn)入情況）。（2）申請(qǐng)科室開展該項(xiàng)技術(shù)的必要性與可行性（開展該項(xiàng)技術(shù)的必要性、新技術(shù)應(yīng)用方案、學(xué)科人員及設(shè)施、設(shè)備條件）。（3）技術(shù)臨床應(yīng)用效果評(píng)價(jià)。（4）需提供的其他相關(guān)資料。3.申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目需在我院執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)許可證批準(zhǔn)、登記的診療科目范圍內(nèi)。不符合新技術(shù)開展原則的項(xiàng)目，臨床不得開展。（四）新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入審批流程1.醫(yī)務(wù)科對(duì)科室申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行審查，審查內(nèi)容包括：（1）《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)表》；（2）申報(bào)新技術(shù)、新項(xiàng)目是否符合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；（3）申報(bào)的新技術(shù)、新項(xiàng)目是否具有科學(xué)性、先進(jìn)性、安全性、可行性和效益性；（4）科室參加的成員、專業(yè)、職務(wù)、職稱、相關(guān)研究成績(jī)、分工及職責(zé)、是否能夠滿足開展需要；（5）其他應(yīng)當(dāng)提交的材料（如：限制類技術(shù)要求的培訓(xùn)考核證明等）。（五）對(duì)于擬開展屬于非限制類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的新技術(shù)、新項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)科審核后，符合條件者，提交至醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論、審核并出具結(jié)論，審核通過者提交至醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，同意實(shí)施開展的即可實(shí)行。對(duì)于限制類醫(yī)療技術(shù)的新技術(shù)、新項(xiàng)目，醫(yī)務(wù)科審核后，符合條件者，提交至醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)討論、審核并出具結(jié)論，審核通過者提交至醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用，并于開展首例臨床應(yīng)用之日起15個(gè)工作日內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。對(duì)于禁止類醫(yī)療技術(shù)的新技術(shù)、新項(xiàng)目，不準(zhǔn)開展。（六）新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程1.批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目，實(shí)行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)制，按計(jì)劃具體實(shí)施，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項(xiàng)目順利開展取得預(yù)期效果。2.在新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見，征得其同意方可實(shí)施。3.新技術(shù)、新項(xiàng)目在臨床應(yīng)用過程中制定保障患者安全的措施與風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，并啟動(dòng)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案等相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人立即向醫(yī)務(wù)科報(bào)告。醫(yī)務(wù)科根據(jù)實(shí)際情況報(bào)告醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)進(jìn)行討論，由其決定是否中止新技術(shù)、新項(xiàng)目。（1）開展該技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動(dòng)或者主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的；（2）發(fā)生與該項(xiàng)技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；（3）發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；（4）發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)技術(shù)存在倫理道德缺陷的。（七）新技術(shù)、新項(xiàng)目監(jiān)督管理流程1.醫(yī)務(wù)科作為主管部門，對(duì)于全院開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程管理和評(píng)價(jià)，制定醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理檔案。2.各科室在開展新技術(shù)、新項(xiàng)目過程中所遇到的各種問題，應(yīng)及時(shí)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。3.科室每季度向醫(yī)務(wù)科提交評(píng)估總結(jié)報(bào)告，內(nèi)容要包含新技術(shù)核心項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等相關(guān)指標(biāo)。4.醫(yī)務(wù)科定期追蹤項(xiàng)目的進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并督促項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及時(shí)采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低程度。5.新技術(shù)、新項(xiàng)目時(shí)限周期為1年，起始時(shí)間從醫(yī)院批準(zhǔn)或上級(jí)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)之日起計(jì)算。周期滿后項(xiàng)目負(fù)責(zé)人將開展新技術(shù)、新項(xiàng)目的情況作出總結(jié)，醫(yī)務(wù)科組織專家進(jìn)行評(píng)審、評(píng)獎(jiǎng)。評(píng)審后不再納入新技術(shù)、新項(xiàng)目管理，列為常規(guī)技術(shù)管理，科室可繼續(xù)開展應(yīng)用。（八）保障患者安全的措施1.向患者及家屬告知開展此技術(shù)的目的、風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，并簽署知情同意書。2.對(duì)準(zhǔn)入開展的技術(shù)必須制定合理的治療方案，包括醫(yī)療、護(hù)理等各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，并制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防預(yù)案。3.臨床科室務(wù)必嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南及適應(yīng)癥。根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟(jì)承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療。（九）保障患者安全的風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案1.立即消除致害因素技術(shù)損害因素一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識(shí)別和判定有困難時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即通知上級(jí)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。2.組織會(huì)診協(xié)同搶救損害較輕、不致造成嚴(yán)重后果者，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會(huì)診，妥善處理（由科主任或高年資副主任醫(yī)師主持）；對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的技術(shù)損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)外專家會(huì)診，共同搶救（科主任主持），要及時(shí)把握“最佳時(shí)機(jī)”進(jìn)行救治，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害，防止擴(kuò)大，把醫(yī)療損失彌補(bǔ)到最低限度。（十）罰則各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)授權(quán)管理制度一、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)授權(quán)管理范圍包括（一）處方授權(quán)（含普通處方、抗菌藥物處方、麻醉和精神類藥物處方）；（二）調(diào)劑權(quán)；（三）手術(shù)授權(quán)；（四）麻醉授權(quán)；（五）輸血授權(quán)；（六）腔鏡授權(quán)；（七）介入授權(quán)；（八）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)授權(quán)；（九）有創(chuàng)操作技術(shù)授權(quán)；（十）特殊檢查授權(quán)：超聲影像科（B超檢查）、影像放射科（CT檢查、核磁共振檢查、X片、DR片等）、內(nèi)鏡室（胃鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、ERCP、尿動(dòng)力學(xué)檢查等）、介入室（血管造影檢查）、功能科、病理科、檢驗(yàn)科、核醫(yī)學(xué)科等。二、醫(yī)師授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理各級(jí)醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)、實(shí)際能力水平，確定該醫(yī)師所能實(shí)施和承擔(dān)相應(yīng)治療手段的范圍與類別。至少每二年對(duì)醫(yī)師進(jìn)行一次技術(shù)能力再評(píng)價(jià)與再授權(quán)，再授權(quán)是依實(shí)際能力提升而變，不僅僅隨職稱晉升而變動(dòng)。三、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)），負(fù)責(zé)制定和定期更新醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)權(quán)限目錄，審核并授予各級(jí)醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)和權(quán)限，定期對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行能力評(píng)價(jià)及再授權(quán)。四、醫(yī)務(wù)科是醫(yī)師資格與分級(jí)授權(quán)的院級(jí)監(jiān)管部門依據(jù)本人申請(qǐng)、科室意見，組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)受理和審批各級(jí)醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)和分級(jí)授權(quán)。同時(shí)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)各科相關(guān)資料備案和監(jiān)管職責(zé)。五、科室是醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、分級(jí)授權(quán)的執(zhí)行部門科室建立醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、授權(quán)管理檔案，做好各級(jí)專業(yè)醫(yī)師和專業(yè)技術(shù)人員的管理，定期開展相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并建立限制類、禁止類和高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療技術(shù)檔案（高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作），定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能、工作質(zhì)量、本職工作完成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)、考核，并根據(jù)相關(guān)資料對(duì)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)能力進(jìn)行再評(píng)價(jià)，同時(shí)定期將相關(guān)資料上報(bào)備案。六、醫(yī)技科室人員授權(quán)醫(yī)技科室人員可以根據(jù)自身能力和執(zhí)業(yè)范圍申請(qǐng)相關(guān)技術(shù)授權(quán)，并按照法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度的相關(guān)要求開展醫(yī)療服務(wù)。各醫(yī)技人員有義務(wù)積極配合科室、醫(yī)院對(duì)醫(yī)療技術(shù)授權(quán)準(zhǔn)入相關(guān)監(jiān)管工作的開展。七、資質(zhì)授權(quán)程序（一）本人提出書面申請(qǐng)→科室依據(jù)申請(qǐng)人專業(yè)技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限、以往專業(yè)技術(shù)開展情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及外出進(jìn)修學(xué)習(xí)等情況，由科室質(zhì)量與安全管理小組討論通過申請(qǐng)人所申請(qǐng)的權(quán)限，科主任同意簽字→填寫相關(guān)“醫(yī)師資格授權(quán)審批表”→科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科→醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審批、授權(quán)，醫(yī)務(wù)科備案。（二）若醫(yī)師、醫(yī)技人員因?qū)I(yè)技術(shù)職稱變動(dòng)等情況，需調(diào)整權(quán)限的，需再次填寫相關(guān)“醫(yī)師資格再評(píng)價(jià)再授權(quán)審批表”，經(jīng)本科室討論、科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)重新審批、授權(quán)、備案。（三）因特殊情況需越級(jí)申報(bào)權(quán)限的，由本人提出申請(qǐng)，科主任審核同意，填寫相關(guān)“醫(yī)師資格授權(quán)審批表”經(jīng)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)審批、授權(quán)、備案。申請(qǐng)時(shí)需提供以下材料：①學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況、日常能力、技術(shù)、質(zhì)量考核情況說(shuō)明；=2\*GB3②近二年來(lái)申報(bào)人無(wú)重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭(zhēng)議、醫(yī)療事故發(fā)生的證明文件（由本科室和醫(yī)患辦出具）；③外出進(jìn)修學(xué)習(xí)情況說(shuō)明；④其他需要提供的資料。（四）對(duì)外聘及脫離本專業(yè)工作一年以上的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)由本科室和醫(yī)務(wù)科對(duì)其技術(shù)能力和資質(zhì)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)再授權(quán)后，方可從事相應(yīng)的診療工作。八、監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)科履行監(jiān)督、管理、檢查職責(zé)。（一）按照本制度與程序?qū)︶t(yī)務(wù)人員資質(zhì)、分級(jí)授權(quán)進(jìn)行準(zhǔn)入和動(dòng)態(tài)管理。（二）不定期檢查執(zhí)行情況，檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核項(xiàng)目。（三）若發(fā)生以下行為，醫(yī)院有權(quán)收回醫(yī)師或技術(shù)人員相應(yīng)的處方、手術(shù)、特殊檢查和診斷權(quán)限：1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)批準(zhǔn)，開展未取得授權(quán)的醫(yī)療診療技術(shù)操作；2.發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的；3.多次發(fā)生差錯(cuò)、手術(shù)意外，造成病人傷害的；4.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，擅自外院從事診療、手術(shù)、特殊檢查和診斷的；（四）發(fā)生重大醫(yī)療過失，科室可立即暫停、收回當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)權(quán)限或作降一級(jí)權(quán)限處理，并立即上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。九、醫(yī)師恢復(fù)權(quán)限程序收回權(quán)限的醫(yī)師和技術(shù)人員再次申請(qǐng)授權(quán)時(shí)，本人需提出恢復(fù)醫(yī)師（特殊技術(shù)人員）權(quán)限的書面申請(qǐng)，科室討論、考核通過后，再次填報(bào)相關(guān)“醫(yī)師資格授權(quán)審批表”，科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)重新審批、授權(quán)、備案；降一級(jí)權(quán)限處理的醫(yī)師醫(yī)師和技術(shù)人員再次申請(qǐng)授權(quán)，審批程序同前。十、罰則對(duì)違反本制度，超權(quán)限實(shí)施醫(yī)療技術(shù)診療操作的，一經(jīng)查實(shí)應(yīng)追究科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人責(zé)任，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個(gè)人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)師普通處方權(quán)授權(quán)制度一、考核對(duì)象在我院執(zhí)業(yè)注冊(cè)，新入職并取得的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、因各種原因暫停處方權(quán)擬再次申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)者，以及進(jìn)修醫(yī)師經(jīng)科室考核達(dá)標(biāo)者。二、考核內(nèi)容《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則（2013版）》、《住院病案首頁(yè)填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》。三、考核方法1.申請(qǐng)醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。2.科室科主任對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)技術(shù)能力考核，達(dá)標(biāo)并簽字同意。3.醫(yī)務(wù)科對(duì)申請(qǐng)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)知識(shí)考核，采取閉卷筆試答題，滿分100分，≥60分者為及格，考試合格的醫(yī)師醫(yī)務(wù)科授予其處方權(quán)。＜60分為不及格，不及格者可申請(qǐng)補(bǔ)考一次。如補(bǔ)考再不及格者，本年度不能再申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)，順延至下一年度再申請(qǐng)授予處方權(quán)。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)授權(quán)與再授權(quán)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳的“抗菌藥物臨床應(yīng)用指南”、“抗菌藥物使用管理辦法”,結(jié)合我院“處方管理辦法”“抗菌藥物分級(jí)管理制度”制定本制度。一、抗菌藥物分級(jí)（一）非限制使用抗薗藥物指經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效,對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小,價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。（二）限制使用級(jí)抗菌藥物指與非限制使用抗薗藥物相比較,該類藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性不宜作為非限制使用抗菌藥物的抗菌藥物。（三）特殊使用級(jí)抗菌藥物1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜隨意使用的抗菌藥物。2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;3.新上市不足五年的抗菌藥物,其療效或安全性任何方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗薗藥物。4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物分級(jí)授權(quán)(一)非限制級(jí)抗菌藥物處方權(quán)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)注冊(cè)在本單位的,經(jīng)培訓(xùn)考核合格的住院醫(yī)師,可授予非限制級(jí)抗菌藥物處方權(quán),可使用非限制使用抗菌藥物。(二)限制級(jí)抗菌藥物處方權(quán)經(jīng)培訓(xùn)考核合格的主治醫(yī)師,可授予限制級(jí)抗菌藥物處方權(quán),可使用非限制使用抗菌藥物及限制使用級(jí)抗菌藥物。(三)特殊級(jí)抗菌藥物處方權(quán)經(jīng)培訓(xùn)考核合格的具有副主任醫(yī)師或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師及科主任,可授予特殊級(jí)抗菌藥物處方權(quán),可使用非限制使用抗菌藥物、限制使用級(jí)抗菌藥物。經(jīng)我院抗菌藥物管理工作組認(rèn)定簽字后可開具使用特殊使用級(jí)抗菌藥物(四)門、急診醫(yī)師一律不授予特殊級(jí)抗薗藥物處方權(quán)。(五)住院科室指派出門診的獲得特殊級(jí)抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師,在出門診期間其抗菌藥物處方權(quán)自動(dòng)降為限制級(jí)。三、抗菌藥物分級(jí)授權(quán)管理(一)對(duì)不按規(guī)定違規(guī)使用抗菌藥物2次以上的醫(yī)師；不按規(guī)定違規(guī)越級(jí)使用抗菌藥物2次以上的醫(yī)師;給予逐級(jí)降低抗菌藥物使用級(jí)別,直至取消抗菌藥物使用權(quán)限。(二入對(duì)被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍不按規(guī)定繼續(xù)使用抗菌藥物的醫(yī)師,給予取消普通處方權(quán)。(三)對(duì)降級(jí)、取消抗菌藥物使用權(quán)限、取消普通處方權(quán)的醫(yī)師需認(rèn)真學(xué)習(xí)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指南”“抗菌藥物使用管理辦法”等制度及相關(guān)規(guī)定,總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。四、抗菌藥物分級(jí)授權(quán)再授權(quán)(一)對(duì)已獲得抗菌藥物處方權(quán)限的醫(yī)師進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管。每次抗菌藥物授權(quán)使用時(shí)限為2年,授權(quán)時(shí)間定為醫(yī)師定期考核結(jié)束后進(jìn)行。使用權(quán)限到期后需行再授權(quán)。(二)對(duì)違規(guī)使用、違規(guī)越級(jí)使用抗菌藥物被降級(jí)或取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師實(shí)行再授權(quán)。降級(jí)及取消抗菌藥物處方權(quán)時(shí)限為3個(gè)月,期滿后可申請(qǐng)?jiān)偈跈?quán),授權(quán)由非限制級(jí)抗菌藥物處方權(quán)開始,逐級(jí)申報(bào)。(三)對(duì)被取消普通處方權(quán)醫(yī)師在期滿后(3個(gè)月)可申請(qǐng)?jiān)偈跈?quán),授權(quán)由普通處方權(quán)開始,逐級(jí)申報(bào)。(四)對(duì)再次取得抗菌藥物使用權(quán)限,但仍不按規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)師,不論抗菌藥物使用權(quán)限級(jí)別,直接給予取消普通處方權(quán)。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)及藥師調(diào)劑權(quán)授權(quán)管理規(guī)定一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)過麻醉藥品和精神藥品使用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并且考核合格。二、醫(yī)師本人向科主任提出申請(qǐng)，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組討論同意，科主任簽字后，向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)審核、批準(zhǔn)通過后方可取得的麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，醫(yī)院以文件形式下發(fā)授權(quán)通知。三、藥師本人向科主任提出申請(qǐng)，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組討論同意，科主任簽字后，向醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)，經(jīng)審核、批準(zhǔn)通過后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格，醫(yī)院以文件形式下發(fā)授權(quán)通知。四、醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，只可在本院開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品的處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。五、具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師及調(diào)劑資格的藥師須將簽名留樣及專用章備案后方可開具和調(diào)劑處方。六、有麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，停止在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時(shí)其麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)即被自動(dòng)取消。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)制度實(shí)施手術(shù)權(quán)限化管理，是保障手術(shù)安全的有效措施。依據(jù)《手術(shù)分級(jí)管理制度》的規(guī)定，對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。一、適用范圍適用科室:開展常規(guī)手術(shù)的臨床科室。適用對(duì)象:在本院注冊(cè)在聘的開展常規(guī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)與再授權(quán)（一）醫(yī)師資格準(zhǔn)入授權(quán)1.基本資格準(zhǔn)入符合我院《手術(shù)分級(jí)管理制度》要求。2.專業(yè)技術(shù)資格要求（1）在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成擬申請(qǐng)級(jí)別手術(shù)病例達(dá)5例及以上。（2）現(xiàn)場(chǎng)考核成績(jī)合格：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表（現(xiàn)場(chǎng)考核）》中考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)80分及以上為合格。（二）常規(guī)手術(shù)醫(yī)師能力周期評(píng)價(jià)與再授權(quán)1.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)周期為兩年一次。2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）現(xiàn)場(chǎng)考核成績(jī)合格：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表（現(xiàn)場(chǎng)考核）》中考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)80分及以上為合格。（2）周期內(nèi)工作考核：授予同級(jí)別手術(shù)權(quán)限:需完成本專業(yè)本級(jí)別本周期科室開展手術(shù)種類的80%以上，主刀完成本級(jí)別手術(shù)級(jí)別例數(shù)≥10例以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯(cuò)或事故者。預(yù)申請(qǐng)晉升上一級(jí)別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師:除達(dá)到完成本專業(yè)本級(jí)別本周期科室開展手術(shù)種類的80%以上，尚同時(shí)具備以下條件；①獲得相應(yīng)手術(shù)級(jí)別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；②承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)時(shí)間滿兩年度；③承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過錯(cuò)或事故發(fā)生（以我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn)）；④在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成上一級(jí)別手術(shù)5例以上者。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，降低或取消其手術(shù)操作權(quán)限：（1）達(dá)不到操作許可必需條件的；（2）其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率超過20%；（3）在操作過程中2次及以上違反操作規(guī)程;（4）承擔(dān)本級(jí)別手術(shù)期間發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故或過錯(cuò)的；（5）在實(shí)施本級(jí)別手術(shù)期間，存在2次非計(jì)劃再次手術(shù)記錄的；（6）在實(shí)施本級(jí)別手術(shù)期間，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例者。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院腔鏡醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度為規(guī)范腔鏡手術(shù)操作，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，確保醫(yī)療安全，理順專業(yè)人才培養(yǎng)流程，建立腔鏡醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度。一、適用對(duì)象：適用科室:開展腔鏡手術(shù)的臨床科室。適用對(duì)象:在本院注冊(cè)在聘的開展腔鏡手術(shù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二、授權(quán)與再授權(quán)制度（一）醫(yī)師資格準(zhǔn)入授權(quán)1.基本資格準(zhǔn)入符合我院《手術(shù)分級(jí)管理制度》要求。2.專業(yè)技術(shù)資格要求（1）接受腔鏡基本操作培訓(xùn)，達(dá)到20學(xué)時(shí)以上。（2）在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成本專業(yè)病例達(dá)5例及以上。（3）現(xiàn)場(chǎng)考核成績(jī)合格：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表（現(xiàn)場(chǎng)考核）》中考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)80分及以上為合格。（二）手術(shù)醫(yī)師能力周期評(píng)價(jià)與再授權(quán)1.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)周期為兩年一次。2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）現(xiàn)場(chǎng)考核：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表（現(xiàn)場(chǎng)考核）》中考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)80分及以上為合格。（2）周期內(nèi)工作考核：授予同級(jí)別腔鏡手術(shù)權(quán)限：需完成本專業(yè)本級(jí)別本周期科室開展腔鏡手術(shù)種類的80%以上，且主刀完成本級(jí)腔鏡手術(shù)10例及以上者。預(yù)申請(qǐng)晉升上一級(jí)別腔鏡手術(shù)權(quán)限：除達(dá)到完成本專業(yè)本級(jí)別本周期科室開展腔鏡手術(shù)種類的80%以上，尚同時(shí)具備以下條件；①獲得相應(yīng)腔鏡手術(shù)級(jí)別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；②承擔(dān)本級(jí)別腔鏡手術(shù)時(shí)間滿兩年度；③承擔(dān)本級(jí)別腔鏡手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過錯(cuò)或事故發(fā)生（以我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn)）；④在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成上一級(jí)別腔鏡手術(shù)5例及以上者。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，降低或取消其腔鏡手術(shù)操作權(quán)限：（1）達(dá)不到手術(shù)許可必需條件的；（2）其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率超過20%；（3）在操作過程中2次及以上違反操作規(guī)程;（4）承擔(dān)本級(jí)別腔鏡手術(shù)期間發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故或過錯(cuò)的；（5）在實(shí)施本級(jí)別腔鏡手術(shù)期間，存在2次非計(jì)劃再次手術(shù)記錄的；（6）在實(shí)施本級(jí)別腔鏡手術(shù)期間，若發(fā)現(xiàn)有違規(guī)的越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例者。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院介入診療醫(yī)師資格授權(quán)管理制度一、適用范圍心血管疾病介入診療技術(shù)、神經(jīng)血管介入診療技術(shù)、外周血管介入診療技術(shù)、綜合介入診療技術(shù)。二、授權(quán)與再授權(quán)（一）醫(yī)師資格準(zhǔn)入授權(quán)1.醫(yī)師和技術(shù)人員基本條件（1）醫(yī)師必須取得《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)或者外科專業(yè)；（2）有5年以上相關(guān)專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗(yàn),具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（3）經(jīng)過國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)認(rèn)定的心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格；或經(jīng)我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論認(rèn)定其技術(shù)能力合格。（4）其他技術(shù)人員須經(jīng)過心血管疾病介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。2.專業(yè)技術(shù)資格要求（1）符合《國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）828號(hào)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入等4個(gè)介入類診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范的通知》要求。（2）現(xiàn)場(chǎng)考核：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表（現(xiàn)場(chǎng)考核）》中考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)80分及以上為合格。（3）上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成本專業(yè)介入病例達(dá)5例及以上。（二）手術(shù)醫(yī)師能力周期評(píng)價(jià)與再授權(quán)1.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)周期為兩年一次。2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）現(xiàn)場(chǎng)考核：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表（現(xiàn)場(chǎng)考核）》中考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)80分及以上為合格。（2）周期內(nèi)工作考核：授予同級(jí)別介入手術(shù)權(quán)限：需主刀完成本專業(yè)本級(jí)別介入手術(shù)10例以上者。預(yù)申請(qǐng)晉升上一級(jí)別介入手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需具備以下條件：①獲得相應(yīng)介入手術(shù)級(jí)別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；②承擔(dān)本級(jí)別介入手術(shù)時(shí)間滿兩年度；③承擔(dān)本級(jí)別介入手術(shù)期間無(wú)醫(yī)療過錯(cuò)或事故發(fā)生（以我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會(huì)討論結(jié)果為準(zhǔn)）；④在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成上一級(jí)別介入手術(shù)5例以上者。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，降低或取消其介入手術(shù)操作權(quán)限：（1）達(dá)不到操作許可必需條件的；（2）其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過20%；（3）在操作過程中2次及以上違反操作規(guī)程;（4）承擔(dān)本級(jí)別介入手術(shù)期間發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故或過錯(cuò)的；（5）在實(shí)施本級(jí)別介入手術(shù)期間，存在2次非計(jì)劃再次手術(shù)記錄的；（6）在實(shí)施本級(jí)別介入手術(shù)期間，若發(fā)現(xiàn)有違規(guī)的越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例者。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度為規(guī)范高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)操作，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，確保醫(yī)療安全，理順專業(yè)人才培養(yǎng)流程，建立高風(fēng)險(xiǎn)授權(quán)管理制度。一、適用范圍：適用科室:開展高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的臨床科室。適用對(duì)象:為我院注冊(cè)的高年資主治及以上醫(yī)師。適用手術(shù)目錄：《XX市XX區(qū)人民醫(yī)院高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)目錄》中手術(shù)。二、授權(quán)與再授權(quán)制度（一）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。（二）資格準(zhǔn)入授權(quán)1.基本資格準(zhǔn)入高年資主治及以上醫(yī)師2.專業(yè)技術(shù)資格要求（1）在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病例達(dá)5例及以上。（2）現(xiàn)場(chǎng)考核成績(jī)合格：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表（現(xiàn)場(chǎng)考核）》中考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)80分及以上為合格。（三）手術(shù)醫(yī)師能力周期評(píng)價(jià)與再授權(quán)1.手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)周期為兩年一次。2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）現(xiàn)場(chǎng)考核：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表（現(xiàn)場(chǎng)考核）》中考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)80分及以上為合格。（2）周期內(nèi)工作考核：①授予同種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)權(quán)限：需完成同種高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)10例及以上者。②預(yù)申請(qǐng)其他高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成擬申請(qǐng)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病例達(dá)5例及以上。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，降低或取消其腔鏡手術(shù)操作權(quán)限：（1）達(dá)不到手術(shù)許可必需條件的；（2）其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率超過20%；（3）在操作過程中2次及以上違反操作規(guī)程;（4）承擔(dān)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)期間發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故或過錯(cuò)的；（5）在實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)期間，存在2次非計(jì)劃再次手術(shù)記錄的；（6）在考核周期內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有未經(jīng)授權(quán)違規(guī)開展高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的案例者。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院重大手術(shù)報(bào)告審批制度與程序一、目的為保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，凡涉及重大手術(shù)必須實(shí)行重大手術(shù)報(bào)告審批制度。二、范圍全院手術(shù)科室。三、定義重大手術(shù)是指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。包括①高度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、②特殊手術(shù)。四、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。五、參考文獻(xiàn)《河北省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則（試行）》，冀衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕102號(hào)、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行）》六、內(nèi)容（一）審批范圍：1.高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)：是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認(rèn)定的存在高風(fēng)險(xiǎn)的任何級(jí)別的手術(shù)。由科主任主持進(jìn)行術(shù)前討論，填寫《重大(特殊)手術(shù)審批單》簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，分管副院長(zhǎng)審批，醫(yī)務(wù)科備案，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2.特殊手術(shù)：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)審批、管理。（1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；（2）被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象者如高級(jí)干部、著名作家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人；（3）各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的；（4）存在醫(yī)療糾紛隱患的；（5）非計(jì)劃重返手術(shù)室的；（6）外院專家來(lái)院手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）；（7）器官移植；（8）屬于科室本年度新技術(shù)、新項(xiàng)目及科研項(xiàng)目手術(shù)；（9）年齡大于80歲的三級(jí)及以上的手術(shù)。（二）報(bào)告審批程序：1.重大手術(shù)必須由科主任主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士及有關(guān)人員參加，討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術(shù)方案等，充分評(píng)估手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施。2.討論后術(shù)者履行知情同意告知并簽字。3.填寫《重大（特殊）手術(shù)審批報(bào)告單》，主刀醫(yī)師簽名，科主任簽署意見后，報(bào)告醫(yī)務(wù)科。4.醫(yī)務(wù)科在對(duì)患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，方可簽字同意。5.醫(yī)務(wù)科審核同意后，再報(bào)主管院長(zhǎng)審簽，審簽同意后方可進(jìn)行手術(shù)。6.由科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，決定手術(shù)者。7.審批報(bào)告單一式三份，病歷存放一份，醫(yī)務(wù)科、科室各備案一份。8.急診手術(shù)應(yīng)向科室最高級(jí)別值班醫(yī)師和醫(yī)務(wù)科（中午、夜間及節(jié)假日向醫(yī)院總值班）匯報(bào)。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師分級(jí)管理、能力評(píng)價(jià)、再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┞樽聿僮鞣旨?jí)管理，是確保麻醉安全的有效措施。依據(jù)我院《醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對(duì)麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)化管理。一、各級(jí)醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開展ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級(jí)手術(shù)（手術(shù)分級(jí)，下同）的麻醉，氣管插管術(shù)等。（二）高年資住院醫(yī)師在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下可開展ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)病人的麻醉、二三級(jí)手術(shù)麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。（三）低年資主治醫(yī)師可獨(dú)立開展ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)手術(shù)病人的麻醉、二三級(jí)手術(shù)麻醉、初步掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（四）高年資主治醫(yī)師可獨(dú)立開展ASA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)手術(shù)病人的麻醉、三四級(jí)手術(shù)麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（五）低年資副主任醫(yī)師可獨(dú)立開展ASA分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)病人的麻醉、四級(jí)手術(shù)的麻醉，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（六）高年資副主任醫(yī)師指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置下級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。（七）主任醫(yī)師指導(dǎo)各級(jí)醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級(jí)醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項(xiàng)目、極高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)麻醉等。二、麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)：對(duì)已獲得相應(yīng)專項(xiàng)準(zhǔn)入資格的麻醉醫(yī)師進(jìn)行能力評(píng)價(jià)，時(shí)間為每2年度復(fù)評(píng)一次，根據(jù)“麻醉醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表”進(jìn)行評(píng)價(jià)，合格線為80分，考核合格者方可繼續(xù)從事本級(jí)別工作或有資格晉升上一權(quán)限級(jí)別。三、資格準(zhǔn)入：各級(jí)醫(yī)師在規(guī)定的具有申報(bào)資格的相應(yīng)麻醉手術(shù)分類中同時(shí)具備下列條件者可獲得相應(yīng)資格準(zhǔn)入：（一）具有相應(yīng)技術(shù)職稱資格；（二）根據(jù)“醫(yī)院授權(quán)麻醉手術(shù)考評(píng)表”考評(píng)合格；（三）做為輔麻完成例數(shù)＞10例；（四）在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為主麻完成例數(shù)＞5例；（五）該類手術(shù)麻醉操作及治療過程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；（六）經(jīng)科室評(píng)議通過者;（七）科主任簽字確認(rèn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科審定后提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審議審核，通過后委員會(huì)主任簽字；（八）醫(yī)務(wù)科將授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示，備案。四、權(quán)限變動(dòng)管理（一）權(quán)限升級(jí)1.具有相應(yīng)技術(shù)職稱資格；2.根據(jù)“醫(yī)院授權(quán)麻醉手術(shù)考評(píng)表”考評(píng)合格；3.在參與高一級(jí)別手術(shù)中，做為輔麻完成例數(shù)＞10例，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為主麻完成例數(shù)＞5例；4.承擔(dān)原級(jí)別麻醉手術(shù)期間無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生；5.承擔(dān)原級(jí)別手術(shù)麻醉時(shí)間滿2年度；6.經(jīng)科室評(píng)議通過者；7.科主任簽字確認(rèn)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科審定后提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審議審核，通過后委員會(huì)主任簽字；8.醫(yī)務(wù)科將授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示，備案。（二）權(quán)限降級(jí)或取消當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權(quán)限：1.根據(jù)“醫(yī)院授權(quán)麻醉手術(shù)考評(píng)表”考評(píng)不合格者；2.對(duì)于同一項(xiàng)操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者；3.在操作過程中3次及以上違反操作規(guī)程者；4.達(dá)不到其他規(guī)定的操作許可必需條件者。（三）權(quán)限恢復(fù)對(duì)資格取消或降級(jí)操作者，當(dāng)其在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下作為主麻完成例數(shù)＞5例；該類操作及治療過程中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生時(shí)，經(jīng)評(píng)定合格者可再次獲得準(zhǔn)入資格申請(qǐng)。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務(wù)科履行麻醉醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；（二）對(duì)違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)技科室診療技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)與再授權(quán)管理制度一、本制度適用于醫(yī)學(xué)影像科、檢驗(yàn)科、功能科、超聲科、病理科診療技術(shù)人員。二、醫(yī)技科室診療技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)項(xiàng)目和要求（一）醫(yī)技科室診療技術(shù)人員授權(quán)項(xiàng)目：儀器操作和維護(hù)和審簽報(bào)告。（二）醫(yī)技科室診療技術(shù)人員授權(quán)要求：按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格的人員，專業(yè)技師應(yīng)有專業(yè)資格證書。三、醫(yī)技科室診療技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)程序（一）各相關(guān)科室成立質(zhì)量與安全管理小組（以下簡(jiǎn)稱“管理小組”）負(fù)責(zé)本科室技術(shù)人員的權(quán)限管理，科主任任組長(zhǎng)，為本科室技術(shù)權(quán)限管理的第一責(zé)任人。（二）管理小組每年對(duì)本科室的技術(shù)人員進(jìn)行操作和診斷權(quán)限評(píng)估工作，結(jié)合每位技術(shù)人員的實(shí)際工作水平與能力明確其具體的權(quán)限。（三）管理小組討論確定技術(shù)人員的權(quán)限后，申請(qǐng)人填寫權(quán)限申請(qǐng)表，經(jīng)科主任簽名確認(rèn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將申報(bào)情況上報(bào)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審核、批準(zhǔn)后，申請(qǐng)技術(shù)人員方獲得相應(yīng)的操作和診斷權(quán)限。審批材料一式兩份，一份由科室保存，另一份由醫(yī)務(wù)科備案。四、醫(yī)技科室診療技術(shù)人員權(quán)限的動(dòng)態(tài)管理（一）醫(yī)技科室診療技術(shù)人員級(jí)別實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，一般每?jī)赡暝u(píng)定一次。（二）根據(jù)醫(yī)技科室診療技術(shù)人員級(jí)別變動(dòng)及實(shí)際工作能力的提高，科室管理小組將適時(shí)組織特殊診療權(quán)限的再評(píng)估工作，并在履行申請(qǐng)審批程序后，擴(kuò)大申請(qǐng)技術(shù)人員相應(yīng)的特殊診療權(quán)限。（三）一般情況下特殊診療技術(shù)人員不得超權(quán)限實(shí)施操作，否則給予通報(bào)批評(píng)或降低、暫停操作權(quán)限3個(gè)月至1年等處罰。（四）對(duì)德才兼?zhèn)?、業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的技術(shù)人員，經(jīng)科室管理小組、醫(yī)務(wù)科、分管院長(zhǎng)研究同意后，可適當(dāng)放寬操作范圍，但應(yīng)在上級(jí)技術(shù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行，防止發(fā)生意外。（五）發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的技術(shù)人員將按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。五、醫(yī)技科室診療技術(shù)人員權(quán)限的復(fù)評(píng)機(jī)制（一）被降低、限制醫(yī)技科室診療權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的技術(shù)人員，醫(yī)院將責(zé)成本科室的管理小組對(duì)其進(jìn)行考察，考察時(shí)間為3個(gè)月至1年不等。（二）考察期滿后，管理小組對(duì)被考察技術(shù)人員再次進(jìn)行操作和診斷權(quán)限評(píng)估。（三）根據(jù)評(píng)估結(jié)果，如管理小組認(rèn)定被考察技術(shù)人員可以再申請(qǐng)或恢復(fù)相應(yīng)權(quán)限，需填寫再授權(quán)申請(qǐng)表，并經(jīng)申請(qǐng)技術(shù)人員、科主任簽名確認(rèn)后報(bào)送醫(yī)務(wù)科（四）醫(yī)務(wù)科對(duì)再授權(quán)申請(qǐng)進(jìn)行審核，并提請(qǐng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論同意后方可對(duì)該技術(shù)人員的權(quán)限進(jìn)行再授權(quán)。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院有創(chuàng)操作技術(shù)授權(quán)管理制度為規(guī)范有創(chuàng)操縱技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，確保醫(yī)療安全，理順專業(yè)人才培養(yǎng)流程，建立有創(chuàng)操作技術(shù)授權(quán)管理制度。一、適用對(duì)象適用科室:開展有創(chuàng)操作的臨床科室。適用人員:我院注冊(cè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二、授權(quán)與再授權(quán)制度（一）定義：有創(chuàng)操作指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種具有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的檢査及診斷、治療性操作。（二）分類：一類是指普通診療操作技術(shù)，二類是指難度較大的高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)(《有創(chuàng)操作技術(shù)目錄》備注欄帶★的技術(shù))。（三）資格準(zhǔn)入授權(quán)1.基本資格準(zhǔn)入我院注冊(cè)在聘的執(zhí)業(yè)醫(yī)師;高風(fēng)險(xiǎn)有創(chuàng)操作技術(shù)需要主治及以上醫(yī)師；急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手麻科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核，成績(jī)合格可授權(quán)。2.專業(yè)技術(shù)資格要求（1）普通診療操作技術(shù)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成擬申請(qǐng)有創(chuàng)操作病例達(dá)3例及以上；高風(fēng)險(xiǎn)診療操作技術(shù)在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成擬申請(qǐng)有創(chuàng)操作病例達(dá)5例及以上。（2）現(xiàn)場(chǎng)考核成績(jī)合格：按照《有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表（現(xiàn)場(chǎng)考核）》中考核內(nèi)容進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)80分及以上為合格。（四）有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師能力周期評(píng)價(jià)與再授權(quán)1.有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)周期為兩年一次。2.評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）現(xiàn)場(chǎng)考核：按照《有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評(píng)表（現(xiàn)場(chǎng)考核）》中考核內(nèi)容進(jìn)行考核，成績(jī)達(dá)80分及以上為合格。（2）周期內(nèi)工作考核：①授予同種有創(chuàng)操作技術(shù)權(quán)限：需完成同種有創(chuàng)操作病例達(dá)5例及以上者（無(wú)實(shí)際操作，演練考核替代）。②預(yù)申請(qǐng)其他有創(chuàng)操作技術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下完成擬申請(qǐng)有創(chuàng)操作病例達(dá)5例及以上。三、有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審批程序（一）醫(yī)師提出申請(qǐng)，填寫《有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入授權(quán)審批表》。（二）科室評(píng)審意見科主任組織醫(yī)療質(zhì)量與安全小組對(duì)申請(qǐng)人提出的申請(qǐng)進(jìn)行討論、考核，考核合格后，由科主任簽字確認(rèn)，提交醫(yī)務(wù)科。（三）醫(yī)務(wù)科審核意見結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行審核科室考評(píng)內(nèi)容，必要時(shí)組織醫(yī)院考評(píng)委員會(huì)再次進(jìn)行考核，提出意見，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)審議審核。（四）醫(yī)療技術(shù)委員會(huì)審批意見結(jié)合醫(yī)務(wù)科審核結(jié)果，根據(jù)本制度相關(guān)管理規(guī)定，由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)討論、審核，委員會(huì)主任簽字審批，授予各級(jí)醫(yī)師相應(yīng)級(jí)別權(quán)限。（五）醫(yī)務(wù)科將結(jié)果公示，備案：一式兩份，一份科室建檔案保存，一份醫(yī)務(wù)科留存。四、有創(chuàng)操作技術(shù)項(xiàng)目包括但不僅局限于《有創(chuàng)操作技術(shù)目錄》中所列內(nèi)容,具體項(xiàng)目將根據(jù)實(shí)際工作需要定期更新。五、醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院有創(chuàng)操作技術(shù)管理部門,負(fù)責(zé)對(duì)有創(chuàng)操作技術(shù)進(jìn)行人員資質(zhì)準(zhǔn)入審批、準(zhǔn)入后技術(shù)開展情況的監(jiān)督管理和技術(shù)檔案管理。六、出現(xiàn)以下情形之一者,取消其有創(chuàng)操作技術(shù)資質(zhì)或需重新進(jìn)行資質(zhì)認(rèn)定：（一）達(dá)不到操作許可必需條件的；（二）其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過20%；（三）在操作過程中2次及以上違反操作規(guī)程;（四）期間發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故或過錯(cuò)的；（五）在考核周期內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有未經(jīng)授權(quán)擅自開展有創(chuàng)操作的案例者。七、常規(guī)情況下,未獲獨(dú)立進(jìn)行有創(chuàng)操作技術(shù)資格的醫(yī)師不得單獨(dú)從事該項(xiàng)技術(shù)操作;但在緊急情況下,為搶救病人,執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可根據(jù)實(shí)際情況,實(shí)施有利于病人的有創(chuàng)操作。八、因違反本制度規(guī)定,非緊急情況下實(shí)施未獲得準(zhǔn)入資質(zhì)的有創(chuàng)操作技術(shù),由此所導(dǎo)致的不良后果,由當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院有創(chuàng)操作技術(shù)管理制度一、醫(yī)師在行有創(chuàng)操作前，應(yīng)向患者或其委托人詳細(xì)交代清楚此項(xiàng)有創(chuàng)操作對(duì)患者診斷治療的重要性和必要性，并且強(qiáng)調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人的意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實(shí)施。二、進(jìn)行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗(yàn)、備皮及化驗(yàn)檢查；準(zhǔn)備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。三、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作技術(shù)規(guī)范進(jìn)行操作，在操作過程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時(shí)處理，確?；颊甙踩?。四、操作完畢，向患者或家屬詳細(xì)交待注意事項(xiàng)，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認(rèn)真詳細(xì)記錄操作過程及病情變化，并做好交接。五、新的有創(chuàng)診療操作技術(shù)需嚴(yán)格按“新技術(shù)項(xiàng)目準(zhǔn)入制度”的有關(guān)程序進(jìn)行報(bào)批后方可進(jìn)行。六、有創(chuàng)操作需要獲得有創(chuàng)操作技術(shù)授權(quán)資質(zhì)的醫(yī)師操作，嚴(yán)禁未獲得準(zhǔn)入資質(zhì)進(jìn)行有創(chuàng)操作。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院臨床醫(yī)師輸血權(quán)限管理制度實(shí)施輸血醫(yī)師權(quán)限化管理，是確保臨床安全、合理用血的有效措施；根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《河北省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則（試行）》，冀衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕102號(hào)的有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，特制定本制度。一、臨床醫(yī)師用血權(quán)限的準(zhǔn)入（一）臨床醫(yī)生獲得中級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格后，參加醫(yī)院組織的臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)及考核，考核合格后由醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)授予臨床用血處方權(quán)限。（二）有用血權(quán)限的醫(yī)師每年至少參加一次臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)，未參加培訓(xùn)的予以院網(wǎng)批評(píng)警告，連續(xù)兩年不參加培訓(xùn)的，暫停其用血權(quán)限。二、暫停用血權(quán)限臨床醫(yī)師被查到半年內(nèi)不合理用血及不合格輸血病程記錄達(dá)3次的，由醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)發(fā)出“用血權(quán)限暫停通知書”，暫停當(dāng)事醫(yī)師的用血權(quán)限，血庫(kù)將不再接受理其輸血申請(qǐng)。三、用血權(quán)限的恢復(fù)當(dāng)事醫(yī)生需恢復(fù)用血權(quán)限時(shí)，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書面申請(qǐng)，審核同意后提交醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)，經(jīng)臨床輸血知識(shí)培訓(xùn)考核合格后，醫(yī)院臨床用血管理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，當(dāng)事醫(yī)師方可恢復(fù)用血權(quán)限。四、臨床醫(yī)師不合理用血、輸血病歷及其他輸血文書書寫不符合相關(guān)要求的，按《臨床用血評(píng)價(jià)公示制度》中績(jī)效考核進(jìn)行處理。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案一、目的1.為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)預(yù)警監(jiān)控和及時(shí)處置，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案；2.為進(jìn)一步保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，使發(fā)生的醫(yī)療技術(shù)損害得到迅速、有序、妥善、有效的處理，最大限度降低損害程度，防止嚴(yán)重后果的發(fā)生，從而保障患者的生命健康，減輕醫(yī)患雙方的損失，制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。二、范圍全院各科室。三、定義無(wú)四、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部。五、參考文獻(xiàn)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定。六、內(nèi)容（一）應(yīng)急組織機(jī)構(gòu)1.成立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)：院長(zhǎng)靳風(fēng)池副組長(zhǎng)：副院長(zhǎng)閆長(zhǎng)青組員：醫(yī)務(wù)科長(zhǎng)于國(guó)田、病案室主任醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)趙莉、護(hù)理部主任劉黔、院辦公室主任劉明遠(yuǎn)、醫(yī)患辦主任韓迎國(guó)、門診部主任賈玉良、藥劑科主任曹國(guó)軍、總務(wù)科科長(zhǎng)范一挺、院感科科長(zhǎng)趙俊仙。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。2.應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)（1）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害應(yīng)急處置預(yù)案，負(fù)責(zé)預(yù)案的啟動(dòng)和終止；（2）同醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)配合、協(xié)作，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全措施的制定和調(diào)整；對(duì)醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入實(shí)施監(jiān)管，對(duì)重大手術(shù)、重危、疑難及醫(yī)療爭(zhēng)議病例進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)；（3）負(fù)責(zé)指揮醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，最大程度的減小醫(yī)療技術(shù)損害造成的不良后果；（4）根據(jù)醫(yī)療技術(shù)損害程度適時(shí)向衛(wèi)生局和有關(guān)部門報(bào)告；（5）監(jiān)督各臨床科室的日常預(yù)防及預(yù)警工作，檢查各規(guī)章制度的落實(shí)和執(zhí)行情況，同時(shí)強(qiáng)化全院醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急處置能力。3.醫(yī)療技術(shù)損害應(yīng)急處置辦公室組長(zhǎng)：醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)于國(guó)田副組長(zhǎng)：醫(yī)患辦主任韓迎國(guó)組員：院辦公室主任劉明遠(yuǎn)、質(zhì)控辦主任吝素珍、護(hù)理部主任劉黔、醫(yī)務(wù)科副科長(zhǎng)趙莉、門診部主任賈玉良各科室主任、護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)：具體負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)損害的應(yīng)急處置工作。（二）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防1.建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。2.建立開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。對(duì)醫(yī)院開展的技術(shù)或項(xiàng)目定期質(zhì)控。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變,可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時(shí),應(yīng)當(dāng)終止該技術(shù)。按規(guī)定進(jìn)行評(píng)估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。3.對(duì)新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià),及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn),并采取相應(yīng)措施,以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?.醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)臨床科室技術(shù)操作者資質(zhì)的管理,持證上崗。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)全院的醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、操作技能的培訓(xùn)。（三）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置流程1.立案（1）自查立案：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù)立案處理。（2）投訴立案：院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能部門接到投訴，經(jīng)核實(shí)確系風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警內(nèi)容時(shí)，及時(shí)立案。2.處置程序（1）屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄、反饋。（2）屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后24小時(shí)內(nèi)查實(shí)并通知被投訴科室并限期整改。（3）發(fā)生限制級(jí)、禁止級(jí)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后最遲在48小時(shí)內(nèi)作出說(shuō)明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)進(jìn)行評(píng)析并行處罰及責(zé)任追究。（四）醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案1.患者當(dāng)時(shí)無(wú)生命危險(xiǎn)時(shí),立即采取以下措施（1）立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作,并根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況采取適宜應(yīng)急補(bǔ)救措施。（2）立即上報(bào)科室負(fù)責(zé)人及主管職能科室,同時(shí)做好患者的保護(hù)性醫(yī)療措施,防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。（3）主管職能科室負(fù)責(zé)組織醫(yī)院技術(shù)過硬人員根據(jù)補(bǔ)救對(duì)策及時(shí)處理患者,操作中應(yīng)盡量避免和(或)減少其他并發(fā)癥發(fā)生。（4）操作后,必須嚴(yán)密觀察患者病情,防止發(fā)生其他意外情況。（5）按規(guī)定整理材料,及時(shí)上報(bào)上級(jí)主管部門。2.當(dāng)患者有生命危險(xiǎn)時(shí),應(yīng)立即采取以下措施:（1）醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者