某二級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度匯編2021版

某二級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度匯編2021版

XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度一、為加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，促進醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)進步，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，維護人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。二、本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的醫(yī)學(xué)專業(yè)手段和措施。本制度所稱醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用，是指將經(jīng)過臨床研究論證且安全性、有效性確切的醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用于臨床，用以診斷或者治療疾病的過程。三、醫(yī)務(wù)人員開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。四、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用應(yīng)當(dāng)遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則。安全性、有效性不確切的醫(yī)療技術(shù)，醫(yī)療機構(gòu)不得開展臨床應(yīng)用。五、國家建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用負面清單管理制度，對禁止臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)實施負面清單管理，對部分需要嚴(yán)格監(jiān)管的醫(yī)療技術(shù)進行重點管理。其他臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)由決定使用該類技術(shù)的醫(yī)院自我管理。六、醫(yī)療技術(shù)具有下列情形之一的，禁止應(yīng)用于臨床（以下簡稱禁止類技術(shù)）：（一）臨床應(yīng)用安全性、有效性不確切；（二）存在重大倫理問題；（三）該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；（四）未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。禁止類技術(shù)目錄由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)情況適時予以調(diào)整。七、禁止類技術(shù)目錄以外并具有下列情形之一的，作為需要重點加強管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱限制類技術(shù)），由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：（一）技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；（二）需要消耗稀缺資源的；（三）涉及重大倫理風(fēng)險的；（四）存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點管理的。八、對限制類技術(shù)實施備案管理。醫(yī)院擬開展限制類技術(shù)臨床應(yīng)用的，應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范進行自我評估，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用，并于開展首例臨床應(yīng)用之日起15個工作日內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。備案材料應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：（一）開展臨床應(yīng)用的限制類技術(shù)名稱和所具備的條件及有關(guān)評估材料；（二）本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理專門組織和倫理委員會論證材料；（三）技術(shù)負責(zé)人（限于在本機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師）資質(zhì)證明材料。備案部門應(yīng)當(dāng)自收到完整備案材料之日起15個工作日內(nèi)完成備案，在該醫(yī)療機構(gòu)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本備注欄予以注明，并逐級上報至省級衛(wèi)生行政部門。九、未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱非限制類技術(shù)），醫(yī)療機構(gòu)可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實施嚴(yán)格管理。十、醫(yī)院擬開展存在重大倫理風(fēng)險的醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)當(dāng)提請醫(yī)院倫理委員會審議，必要時可以咨詢省級和國家醫(yī)學(xué)倫理專家委員會。未經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過的醫(yī)療技術(shù)，特別是限制類醫(yī)療技術(shù)，不得應(yīng)用于臨床。十一、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度，包括目錄管理、手術(shù)分級、醫(yī)師授權(quán)、質(zhì)量控制、檔案管理、動態(tài)評估等制度，保障醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用質(zhì)量和安全。十二、醫(yī)院制定醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄并及時調(diào)整，對目錄內(nèi)的手術(shù)進行分級管理。十三、醫(yī)務(wù)人員實施與其專業(yè)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理檔案，納入個人專業(yè)技術(shù)檔案管理。十四、建立醫(yī)師手術(shù)授權(quán)與動態(tài)管理制度，根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)能力和培訓(xùn)情況，授予或者取消相應(yīng)的手術(shù)級別和具體手術(shù)權(quán)限。十五、建立醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估制度，對限制類技術(shù)的質(zhì)量安全和技術(shù)保證能力進行重點評估,并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整本機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理目錄和有關(guān)管理要求。十六、加強醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理人才隊伍的建設(shè)和培養(yǎng)。十七、醫(yī)院開展的限制類技術(shù)目錄、手術(shù)分級管理目錄和限制類技術(shù)臨床應(yīng)用情況應(yīng)當(dāng)納入本機構(gòu)院務(wù)公開范圍，主動向社會公開，接受社會監(jiān)督。十八、在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用過程中出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)立即停止該項醫(yī)療技術(shù)的臨床應(yīng)用：（一）該醫(yī)療技術(shù)被國家衛(wèi)生健康委列為“禁止類技術(shù)”；（二）從事該醫(yī)療技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員或者關(guān)鍵設(shè)備、設(shè)施及其他輔助條件發(fā)生變化，不能滿足相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求，或者影響臨床應(yīng)用效果；（三）該醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院應(yīng)用過程中出現(xiàn)重大醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全或者倫理問題，或者發(fā)生與技術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重不良后果；（四）發(fā)現(xiàn)該項醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用效果不確切，或者存在重大質(zhì)量、安全或者倫理缺陷。十九、擬開展限制類技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照相關(guān)技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范要求接受規(guī)范化培訓(xùn)。參培醫(yī)師完成培訓(xùn)后應(yīng)當(dāng)接受考核?？己税ㄟ^程考核和結(jié)業(yè)考核。二十、醫(yī)院應(yīng)當(dāng)按照要求，及時、準(zhǔn)確、完整地向全國和省級醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用信息化管理平臺逐例報送限制類技術(shù)開展情況數(shù)據(jù)信息。二十一、人體器官移植技術(shù)、人類輔助生殖技術(shù)、細胞治療技術(shù)的監(jiān)督管理不適用本辦法。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度一、目的促進醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，提高學(xué)科整體醫(yī)療技術(shù)水平，進一步規(guī)范新技術(shù)、新項目的申報和審批流程，完善新技術(shù)項目的臨床應(yīng)用質(zhì)量控制管理，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量。二、范圍全院各科室。三、定義（一）新技術(shù)、新項目是指在我院范圍內(nèi)首次開展的，國內(nèi)外比較成熟的診療技術(shù)項目，并具有一定的先進性和實用性。包括：侵入性、非侵入性操作，檢查、手術(shù)、治療方式、藥物等。（二）新技術(shù)和新項目準(zhǔn)入制度是指為保障患者安全，對于本醫(yī)療機構(gòu)首次開展臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)或診療方法實施論證、審核、質(zhì)控、評估全流程規(guī)范管理的制度。四、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。五、參考文獻《河北省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則（試行）》，冀衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕102號、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》（2018版）。六、內(nèi)容（一）我院對新技術(shù)項目臨床應(yīng)用實行三類管理1.禁止應(yīng)用于臨床的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱禁止類技術(shù)）：（1）臨床應(yīng)用安全性、有效性不確切；（2）存在重大倫理問題；（3）該技術(shù)已經(jīng)被臨床淘汰；（4）未經(jīng)臨床研究論證的醫(yī)療新技術(shù)。禁止類技術(shù)目錄由國家衛(wèi)生健康委制定發(fā)布或者委托專業(yè)組織制定發(fā)布，并根據(jù)情況適時予以調(diào)整。2.重點加強管理的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱限制類技術(shù)），由省級以上衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格管理：（1）技術(shù)難度大、風(fēng)險高，對醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力、人員水平有較高專業(yè)要求，需要設(shè)置限定條件的；（2）需要消耗稀缺資源的；（3）涉及重大倫理風(fēng)險的；（4）存在不合理臨床應(yīng)用，需要重點管理的。3.未納入禁止類技術(shù)和限制類技術(shù)目錄的醫(yī)療技術(shù)（以下簡稱非限制類技術(shù)），醫(yī)院可以根據(jù)自身功能、任務(wù)、技術(shù)能力等自行決定開展臨床應(yīng)用，并應(yīng)當(dāng)對開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用實施嚴(yán)格管理。（二）新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入的必備條件1.擬開展新技術(shù)、新項目應(yīng)符合相關(guān)國家法律法規(guī)和各項規(guī)章制度。2.擬開展新技術(shù)、新項目應(yīng)具有科學(xué)性、先進性、安全性、創(chuàng)新性、效益性。3.擬開展新技術(shù)、新項目所使用的醫(yī)療儀器須有《醫(yī)療儀器生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器經(jīng)營企業(yè)許可證》、《醫(yī)療儀器產(chǎn)品注冊證》和合格證，并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查。一律禁止使用資質(zhì)證件不齊的醫(yī)療儀器開展新技術(shù)、新項目。4.擬開展的新技術(shù)、新項目所使用的藥品須有《藥品生產(chǎn)許可證》、《藥品經(jīng)營許可證》和合格證，進口藥品須有《進口許可證》。并提供加蓋企業(yè)印章的復(fù)印件備查。一律禁止使用資質(zhì)證件不齊的藥品開展新技術(shù)、新項目。5.擬開展新技術(shù)、新項目的人員有相關(guān)的學(xué)習(xí)經(jīng)驗，有些技術(shù)需要上崗證明或資格證書。（三）新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入申報流程1.立項：擬開展新技術(shù)、新項目的科室，負責(zé)人認真填寫《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請表》，經(jīng)科室討論科主任審核簽字后報醫(yī)務(wù)科。2.論證：每項新技術(shù)、新項目應(yīng)在《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請表》中就以下內(nèi)容進行詳細的闡述，醫(yī)務(wù)科對符合新技術(shù)新項目開展原則的項目論證備案。（1）立項依據(jù)（技術(shù)原理、國內(nèi)外應(yīng)用和準(zhǔn)入情況）。（2）申請科室開展該項技術(shù)的必要性與可行性（開展該項技術(shù)的必要性、新技術(shù)應(yīng)用方案、學(xué)科人員及設(shè)施、設(shè)備條件）。（3）技術(shù)臨床應(yīng)用效果評價。（4）需提供的其他相關(guān)資料。3.申報的新技術(shù)、新項目需在我院執(zhí)業(yè)機構(gòu)許可證批準(zhǔn)、登記的診療科目范圍內(nèi)。不符合新技術(shù)開展原則的項目，臨床不得開展。（四）新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入審批流程1.醫(yī)務(wù)科對科室申報的新技術(shù)、新項目進行審查，審查內(nèi)容包括：（1）《醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用申請表》；（2）申報新技術(shù)、新項目是否符合國家相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度、診療操作常規(guī)；（3）申報的新技術(shù)、新項目是否具有科學(xué)性、先進性、安全性、可行性和效益性；（4）科室參加的成員、專業(yè)、職務(wù)、職稱、相關(guān)研究成績、分工及職責(zé)、是否能夠滿足開展需要；（5）其他應(yīng)當(dāng)提交的材料（如：限制類技術(shù)要求的培訓(xùn)考核證明等）。（五）對于擬開展屬于非限制類醫(yī)療技術(shù)項目的新技術(shù)、新項目，醫(yī)務(wù)科審核后，符合條件者，提交至醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論、審核并出具結(jié)論，審核通過者提交至醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，同意實施開展的即可實行。對于限制類醫(yī)療技術(shù)的新技術(shù)、新項目，醫(yī)務(wù)科審核后，符合條件者，提交至醫(yī)療技術(shù)管理委員會討論、審核并出具結(jié)論，審核通過者提交至醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，符合條件的可以開展臨床應(yīng)用，并于開展首例臨床應(yīng)用之日起15個工作日內(nèi)，向核發(fā)其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生行政部門備案。對于禁止類醫(yī)療技術(shù)的新技術(shù)、新項目，不準(zhǔn)開展。（六）新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用質(zhì)量控制流程1.批準(zhǔn)后醫(yī)療新技術(shù)、新項目，實行項目負責(zé)人負責(zé)制，按計劃具體實施，醫(yī)務(wù)科負責(zé)協(xié)調(diào)和保障，以確保此項目順利開展取得預(yù)期效果。2.在新技術(shù)、新項目臨床應(yīng)用過程中，主管醫(yī)師應(yīng)向患者或其委托人履行告知義務(wù)，尊重患者及委托人的意見，征得其同意方可實施。3.新技術(shù)、新項目在臨床應(yīng)用過程中制定保障患者安全的措施與風(fēng)險處置預(yù)案，當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一的，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)立即停止該項目的臨床應(yīng)用，并啟動醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機制、醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案等相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，項目負責(zé)人立即向醫(yī)務(wù)科報告。醫(yī)務(wù)科根據(jù)實際情況報告醫(yī)療技術(shù)管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會進行討論，由其決定是否中止新技術(shù)、新項目。（1）開展該技術(shù)的主要專業(yè)技術(shù)人員發(fā)生變動或者主要設(shè)備、設(shè)施及其它關(guān)鍵輔助支持條件發(fā)生變化，不能正常臨床應(yīng)用的；（2）發(fā)生與該項技術(shù)直接相關(guān)的嚴(yán)重不良后果的；（3）發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患的；（4）發(fā)現(xiàn)該項技術(shù)存在倫理道德缺陷的。（七）新技術(shù)、新項目監(jiān)督管理流程1.醫(yī)務(wù)科作為主管部門，對于全院開展的新技術(shù)、新項目進行全程管理和評價，制定醫(yī)院新技術(shù)、新項目管理檔案。2.各科室在開展新技術(shù)、新項目過程中所遇到的各種問題，應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科匯報。3.科室每季度向醫(yī)務(wù)科提交評估總結(jié)報告，內(nèi)容要包含新技術(shù)核心項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等相關(guān)指標(biāo)。4.醫(yī)務(wù)科定期追蹤項目的進展情況，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，并督促項目負責(zé)人及時采取相應(yīng)措施，將醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險降到最低程度。5.新技術(shù)、新項目時限周期為1年，起始時間從醫(yī)院批準(zhǔn)或上級衛(wèi)生部門批準(zhǔn)之日起計算。周期滿后項目負責(zé)人將開展新技術(shù)、新項目的情況作出總結(jié)，醫(yī)務(wù)科組織專家進行評審、評獎。評審后不再納入新技術(shù)、新項目管理，列為常規(guī)技術(shù)管理，科室可繼續(xù)開展應(yīng)用。（八）保障患者安全的措施1.向患者及家屬告知開展此技術(shù)的目的、風(fēng)險、注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，并簽署知情同意書。2.對準(zhǔn)入開展的技術(shù)必須制定合理的治療方案，包括醫(yī)療、護理等各項準(zhǔn)備工作，并制定相應(yīng)的風(fēng)險預(yù)防預(yù)案。3.臨床科室務(wù)必嚴(yán)格遵守診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南及適應(yīng)癥。根據(jù)患者病情、可選擇的治療方案、患者經(jīng)濟承受能力等因素綜合判斷治療措施，因病施治，合理治療。（九）保障患者安全的風(fēng)險處置預(yù)案1.立即消除致害因素技術(shù)損害因素一旦發(fā)生，首先發(fā)現(xiàn)者應(yīng)當(dāng)立即設(shè)法終止致害因素；當(dāng)致害因素的識別和判定有困難時，應(yīng)當(dāng)立即通知上級醫(yī)護人員指導(dǎo)處理，不可遲疑拖延。2.組織會診協(xié)同搶救損害較輕、不致造成嚴(yán)重后果者，當(dāng)事科室要酌情組織科內(nèi)會診，妥善處理（由科主任或高年資副主任醫(yī)師主持）；對于情節(jié)嚴(yán)重的技術(shù)損害，應(yīng)當(dāng)根據(jù)需要邀請院內(nèi)外專家會診，共同搶救（科主任主持），要及時把握“最佳時機”進行救治，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止擴大，把醫(yī)療損失彌補到最低限度。（十）罰則各科室嚴(yán)禁未經(jīng)審批自行開展新技術(shù)、新項目，否則，將視作違規(guī)操作，由此引起的醫(yī)療或醫(yī)學(xué)倫理上的缺陷、糾紛、事故將由當(dāng)事人及其科室負責(zé)人承擔(dān)全部責(zé)任。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)授權(quán)管理制度一、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)授權(quán)管理范圍包括（一）處方授權(quán)（含普通處方、抗菌藥物處方、麻醉和精神類藥物處方）；（二）調(diào)劑權(quán)；（三）手術(shù)授權(quán)；（四）麻醉授權(quán)；（五）輸血授權(quán)；（六）腔鏡授權(quán)；（七）介入授權(quán)；（八）高風(fēng)險手術(shù)授權(quán)；（九）有創(chuàng)操作技術(shù)授權(quán)；（十）特殊檢查授權(quán)：超聲影像科（B超檢查）、影像放射科（CT檢查、核磁共振檢查、X片、DR片等）、內(nèi)鏡室（胃鏡檢查、結(jié)腸鏡檢查、ERCP、尿動力學(xué)檢查等）、介入室（血管造影檢查）、功能科、病理科、檢驗科、核醫(yī)學(xué)科等。二、醫(yī)師授權(quán)實施動態(tài)管理各級醫(yī)師的授權(quán)必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)、實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)相應(yīng)治療手段的范圍與類別。至少每二年對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，再授權(quán)是依實際能力提升而變，不僅僅隨職稱晉升而變動。三、醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療技術(shù)管理委員會醫(yī)療技術(shù)管理委員會（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會），負責(zé)制定和定期更新醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)權(quán)限目錄，審核并授予各級醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)和權(quán)限，定期對各級醫(yī)務(wù)人員進行能力評價及再授權(quán)。四、醫(yī)務(wù)科是醫(yī)師資格與分級授權(quán)的院級監(jiān)管部門依據(jù)本人申請、科室意見，組織醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會受理和審批各級醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)和分級授權(quán)。同時醫(yī)務(wù)科負責(zé)各科相關(guān)資料備案和監(jiān)管職責(zé)。五、科室是醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、分級授權(quán)的執(zhí)行部門科室建立醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、授權(quán)管理檔案，做好各級專業(yè)醫(yī)師和專業(yè)技術(shù)人員的管理，定期開展相關(guān)知識培訓(xùn)，并建立限制類、禁止類和高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)檔案（高風(fēng)險手術(shù)和高風(fēng)險診療技術(shù)操作），定期對醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)技能、工作質(zhì)量、本職工作完成情況進行評價、考核，并根據(jù)相關(guān)資料對醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)能力進行再評價，同時定期將相關(guān)資料上報備案。六、醫(yī)技科室人員授權(quán)醫(yī)技科室人員可以根據(jù)自身能力和執(zhí)業(yè)范圍申請相關(guān)技術(shù)授權(quán)，并按照法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度的相關(guān)要求開展醫(yī)療服務(wù)。各醫(yī)技人員有義務(wù)積極配合科室、醫(yī)院對醫(yī)療技術(shù)授權(quán)準(zhǔn)入相關(guān)監(jiān)管工作的開展。七、資質(zhì)授權(quán)程序（一）本人提出書面申請→科室依據(jù)申請人專業(yè)技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限、以往專業(yè)技術(shù)開展情況、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及外出進修學(xué)習(xí)等情況，由科室質(zhì)量與安全管理小組討論通過申請人所申請的權(quán)限，科主任同意簽字→填寫相關(guān)“醫(yī)師資格授權(quán)審批表”→科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科→醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審批、授權(quán)，醫(yī)務(wù)科備案。（二）若醫(yī)師、醫(yī)技人員因?qū)I(yè)技術(shù)職稱變動等情況，需調(diào)整權(quán)限的，需再次填寫相關(guān)“醫(yī)師資格再評價再授權(quán)審批表”，經(jīng)本科室討論、科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會重新審批、授權(quán)、備案。（三）因特殊情況需越級申報權(quán)限的，由本人提出申請，科主任審核同意，填寫相關(guān)“醫(yī)師資格授權(quán)審批表”經(jīng)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會審批、授權(quán)、備案。申請時需提供以下材料：①學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況、日常能力、技術(shù)、質(zhì)量考核情況說明；=2\*GB3②近二年來申報人無重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生的證明文件（由本科室和醫(yī)患辦出具）；③外出進修學(xué)習(xí)情況說明；④其他需要提供的資料。（四）對外聘及脫離本專業(yè)工作一年以上的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)由本科室和醫(yī)務(wù)科對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價，經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會再授權(quán)后，方可從事相應(yīng)的診療工作。八、監(jiān)督管理醫(yī)務(wù)科履行監(jiān)督、管理、檢查職責(zé)。（一）按照本制度與程序?qū)︶t(yī)務(wù)人員資質(zhì)、分級授權(quán)進行準(zhǔn)入和動態(tài)管理。（二）不定期檢查執(zhí)行情況，檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量考核項目。（三）若發(fā)生以下行為，醫(yī)院有權(quán)收回醫(yī)師或技術(shù)人員相應(yīng)的處方、手術(shù)、特殊檢查和診斷權(quán)限：1.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科及醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)委員會批準(zhǔn)，開展未取得授權(quán)的醫(yī)療診療技術(shù)操作；2.發(fā)生重大醫(yī)療過失行為的；3.多次發(fā)生差錯、手術(shù)意外，造成病人傷害的；4.未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，擅自外院從事診療、手術(shù)、特殊檢查和診斷的；（四）發(fā)生重大醫(yī)療過失，科室可立即暫停、收回當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)權(quán)限或作降一級權(quán)限處理，并立即上報醫(yī)務(wù)科備案。九、醫(yī)師恢復(fù)權(quán)限程序收回權(quán)限的醫(yī)師和技術(shù)人員再次申請授權(quán)時，本人需提出恢復(fù)醫(yī)師（特殊技術(shù)人員）權(quán)限的書面申請，科室討論、考核通過后，再次填報相關(guān)“醫(yī)師資格授權(quán)審批表”，科主任簽字后報醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會重新審批、授權(quán)、備案；降一級權(quán)限處理的醫(yī)師醫(yī)師和技術(shù)人員再次申請授權(quán)，審批程序同前。十、罰則對違反本制度，超權(quán)限實施醫(yī)療技術(shù)診療操作的，一經(jīng)查實應(yīng)追究科室負責(zé)人和當(dāng)事人責(zé)任，由此引發(fā)的醫(yī)療糾紛，違規(guī)人員個人承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任和經(jīng)濟賠償責(zé)任。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)師普通處方權(quán)授權(quán)制度一、考核對象在我院執(zhí)業(yè)注冊，新入職并取得的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、因各種原因暫停處方權(quán)擬再次申請?zhí)幏綑?quán)者，以及進修醫(yī)師經(jīng)科室考核達標(biāo)者。二、考核內(nèi)容《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《處方管理辦法》、《河北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范細則（2013版）》、《住院病案首頁填寫質(zhì)量規(guī)范（暫行）》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》。三、考核方法1.申請醫(yī)師取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。2.科室科主任對申請醫(yī)師進行專業(yè)技術(shù)能力考核，達標(biāo)并簽字同意。3.醫(yī)務(wù)科對申請醫(yī)師進行相關(guān)知識考核，采取閉卷筆試答題，滿分100分，≥60分者為及格，考試合格的醫(yī)師醫(yī)務(wù)科授予其處方權(quán)。＜60分為不及格，不及格者可申請補考一次。如補考再不及格者，本年度不能再申請?zhí)幏綑?quán)，順延至下一年度再申請授予處方權(quán)。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院抗菌藥物分級授權(quán)與再授權(quán)管理制度根據(jù)衛(wèi)生部、河北省衛(wèi)生廳的“抗菌藥物臨床應(yīng)用指南”、“抗菌藥物使用管理辦法”,結(jié)合我院“處方管理辦法”“抗菌藥物分級管理制度”制定本制度。一、抗菌藥物分級（一）非限制使用抗薗藥物指經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全、有效,對細菌耐藥性影響較小,價格相對較低的抗菌藥物。（二）限制使用級抗菌藥物指與非限制使用抗薗藥物相比較,該類藥物在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等某方面存在局限性不宜作為非限制使用抗菌藥物的抗菌藥物。（三）特殊使用級抗菌藥物1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng),不宜隨意使用的抗菌藥物。2.需要加以保護以免細菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物;3.新上市不足五年的抗菌藥物,其療效或安全性任何方面的臨床資料尚較少,或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的抗薗藥物。4.藥品價格昂貴的抗菌藥物。二、抗菌藥物分級授權(quán)(一)非限制級抗菌藥物處方權(quán)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格經(jīng)注冊在本單位的,經(jīng)培訓(xùn)考核合格的住院醫(yī)師,可授予非限制級抗菌藥物處方權(quán),可使用非限制使用抗菌藥物。(二)限制級抗菌藥物處方權(quán)經(jīng)培訓(xùn)考核合格的主治醫(yī)師,可授予限制級抗菌藥物處方權(quán),可使用非限制使用抗菌藥物及限制使用級抗菌藥物。(三)特殊級抗菌藥物處方權(quán)經(jīng)培訓(xùn)考核合格的具有副主任醫(yī)師或以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師及科主任,可授予特殊級抗菌藥物處方權(quán),可使用非限制使用抗菌藥物、限制使用級抗菌藥物。經(jīng)我院抗菌藥物管理工作組認定簽字后可開具使用特殊使用級抗菌藥物(四)門、急診醫(yī)師一律不授予特殊級抗薗藥物處方權(quán)。(五)住院科室指派出門診的獲得特殊級抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師,在出門診期間其抗菌藥物處方權(quán)自動降為限制級。三、抗菌藥物分級授權(quán)管理(一)對不按規(guī)定違規(guī)使用抗菌藥物2次以上的醫(yī)師；不按規(guī)定違規(guī)越級使用抗菌藥物2次以上的醫(yī)師;給予逐級降低抗菌藥物使用級別,直至取消抗菌藥物使用權(quán)限。(二入對被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍不按規(guī)定繼續(xù)使用抗菌藥物的醫(yī)師,給予取消普通處方權(quán)。(三)對降級、取消抗菌藥物使用權(quán)限、取消普通處方權(quán)的醫(yī)師需認真學(xué)習(xí)“抗菌藥物臨床應(yīng)用指南”“抗菌藥物使用管理辦法”等制度及相關(guān)規(guī)定,總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。四、抗菌藥物分級授權(quán)再授權(quán)(一)對已獲得抗菌藥物處方權(quán)限的醫(yī)師進行動態(tài)監(jiān)管。每次抗菌藥物授權(quán)使用時限為2年,授權(quán)時間定為醫(yī)師定期考核結(jié)束后進行。使用權(quán)限到期后需行再授權(quán)。(二)對違規(guī)使用、違規(guī)越級使用抗菌藥物被降級或取消抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師實行再授權(quán)。降級及取消抗菌藥物處方權(quán)時限為3個月,期滿后可申請再授權(quán),授權(quán)由非限制級抗菌藥物處方權(quán)開始,逐級申報。(三)對被取消普通處方權(quán)醫(yī)師在期滿后(3個月)可申請再授權(quán),授權(quán)由普通處方權(quán)開始,逐級申報。(四)對再次取得抗菌藥物使用權(quán)限,但仍不按規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)師,不論抗菌藥物使用權(quán)限級別,直接給予取消普通處方權(quán)。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院麻醉藥品、第一類精神藥品處方權(quán)及藥師調(diào)劑權(quán)授權(quán)管理規(guī)定一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師經(jīng)過麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)并且考核合格。二、醫(yī)師本人向科主任提出申請，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組討論同意，科主任簽字后，向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)審核、批準(zhǔn)通過后方可取得的麻醉藥品和第一類精神藥品的處方權(quán)，醫(yī)院以文件形式下發(fā)授權(quán)通知。三、藥師本人向科主任提出申請，經(jīng)科室質(zhì)量與安全管理小組討論同意，科主任簽字后，向醫(yī)務(wù)科提出申請，經(jīng)審核、批準(zhǔn)通過后方可取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格，醫(yī)院以文件形式下發(fā)授權(quán)通知。四、醫(yī)師取得麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)后，只可在本院開具麻醉藥品和第一類精神藥品處方，但不得為自己開具該類藥品的處方。藥師取得麻醉藥品和第一類精神藥品調(diào)劑資格后，方可在本院調(diào)劑麻醉藥品和第一類精神藥品。五、具有麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的醫(yī)師及調(diào)劑資格的藥師須將簽名留樣及專用章備案后方可開具和調(diào)劑處方。六、有麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，停止在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時其麻醉藥品和第一類精神藥品處方權(quán)即被自動取消。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)制度實施手術(shù)權(quán)限化管理，是保障手術(shù)安全的有效措施。依據(jù)《手術(shù)分級管理制度》的規(guī)定，對手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。一、適用范圍適用科室:開展常規(guī)手術(shù)的臨床科室。適用對象:在本院注冊在聘的開展常規(guī)手術(shù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二、手術(shù)醫(yī)師授權(quán)與再授權(quán)（一）醫(yī)師資格準(zhǔn)入授權(quán)1.基本資格準(zhǔn)入符合我院《手術(shù)分級管理制度》要求。2.專業(yè)技術(shù)資格要求（1）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成擬申請級別手術(shù)病例達5例及以上。（2）現(xiàn)場考核成績合格：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評表（現(xiàn)場考核）》中考核項目、考核內(nèi)容進行考核，成績達80分及以上為合格。（二）常規(guī)手術(shù)醫(yī)師能力周期評價與再授權(quán)1.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)周期為兩年一次。2.評價標(biāo)準(zhǔn)（1）現(xiàn)場考核成績合格：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評表（現(xiàn)場考核）》中考核項目、考核內(nèi)容進行考核，成績達80分及以上為合格。（2）周期內(nèi)工作考核：授予同級別手術(shù)權(quán)限:需完成本專業(yè)本級別本周期科室開展手術(shù)種類的80%以上，主刀完成本級別手術(shù)級別例數(shù)≥10例以上，且未發(fā)生醫(yī)療過錯或事故者。預(yù)申請晉升上一級別手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師:除達到完成本專業(yè)本級別本周期科室開展手術(shù)種類的80%以上，尚同時具備以下條件；①獲得相應(yīng)手術(shù)級別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；②承擔(dān)本級別手術(shù)時間滿兩年度；③承擔(dān)本級別手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故發(fā)生（以我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）；④在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成上一級別手術(shù)5例以上者。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，降低或取消其手術(shù)操作權(quán)限：（1）達不到操作許可必需條件的；（2）其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率超過20%；（3）在操作過程中2次及以上違反操作規(guī)程;（4）承擔(dān)本級別手術(shù)期間發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故或過錯的；（5）在實施本級別手術(shù)期間，存在2次非計劃再次手術(shù)記錄的；（6）在實施本級別手術(shù)期間，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例者。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院腔鏡醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度為規(guī)范腔鏡手術(shù)操作，加強醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，確保醫(yī)療安全，理順專業(yè)人才培養(yǎng)流程，建立腔鏡醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度。一、適用對象：適用科室:開展腔鏡手術(shù)的臨床科室。適用對象:在本院注冊在聘的開展腔鏡手術(shù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二、授權(quán)與再授權(quán)制度（一）醫(yī)師資格準(zhǔn)入授權(quán)1.基本資格準(zhǔn)入符合我院《手術(shù)分級管理制度》要求。2.專業(yè)技術(shù)資格要求（1）接受腔鏡基本操作培訓(xùn)，達到20學(xué)時以上。（2）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成本專業(yè)病例達5例及以上。（3）現(xiàn)場考核成績合格：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評表（現(xiàn)場考核）》中考核項目、考核內(nèi)容進行考核，成績達80分及以上為合格。（二）手術(shù)醫(yī)師能力周期評價與再授權(quán)1.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)周期為兩年一次。2.評價標(biāo)準(zhǔn)（1）現(xiàn)場考核：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評表（現(xiàn)場考核）》中考核項目、考核內(nèi)容進行考核，成績達80分及以上為合格。（2）周期內(nèi)工作考核：授予同級別腔鏡手術(shù)權(quán)限：需完成本專業(yè)本級別本周期科室開展腔鏡手術(shù)種類的80%以上，且主刀完成本級腔鏡手術(shù)10例及以上者。預(yù)申請晉升上一級別腔鏡手術(shù)權(quán)限：除達到完成本專業(yè)本級別本周期科室開展腔鏡手術(shù)種類的80%以上，尚同時具備以下條件；①獲得相應(yīng)腔鏡手術(shù)級別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；②承擔(dān)本級別腔鏡手術(shù)時間滿兩年度；③承擔(dān)本級別腔鏡手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故發(fā)生（以我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）；④在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成上一級別腔鏡手術(shù)5例及以上者。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，降低或取消其腔鏡手術(shù)操作權(quán)限：（1）達不到手術(shù)許可必需條件的；（2）其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率超過20%；（3）在操作過程中2次及以上違反操作規(guī)程;（4）承擔(dān)本級別腔鏡手術(shù)期間發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故或過錯的；（5）在實施本級別腔鏡手術(shù)期間，存在2次非計劃再次手術(shù)記錄的；（6）在實施本級別腔鏡手術(shù)期間，若發(fā)現(xiàn)有違規(guī)的越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例者。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院介入診療醫(yī)師資格授權(quán)管理制度一、適用范圍心血管疾病介入診療技術(shù)、神經(jīng)血管介入診療技術(shù)、外周血管介入診療技術(shù)、綜合介入診療技術(shù)。二、授權(quán)與再授權(quán)（一）醫(yī)師資格準(zhǔn)入授權(quán)1.醫(yī)師和技術(shù)人員基本條件（1）醫(yī)師必須取得《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》,執(zhí)業(yè)范圍為內(nèi)科專業(yè)或者外科專業(yè)；（2）有5年以上相關(guān)專業(yè)臨床診療工作經(jīng)驗,具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；（3）經(jīng)過國家衛(wèi)生健康委員會認定的心血管疾病介入診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格；或經(jīng)我院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論認定其技術(shù)能力合格。（4）其他技術(shù)人員須經(jīng)過心血管疾病介入診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。2.專業(yè)技術(shù)資格要求（1）符合《國衛(wèi)辦醫(yī)函（2019）828號國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)心血管疾病介入等4個介入類診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)范的通知》要求。（2）現(xiàn)場考核：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評表（現(xiàn)場考核）》中考核項目、考核內(nèi)容進行考核，成績達80分及以上為合格。（3）上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成本專業(yè)介入病例達5例及以上。（二）手術(shù)醫(yī)師能力周期評價與再授權(quán)1.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)周期為兩年一次。2.評價標(biāo)準(zhǔn)（1）現(xiàn)場考核：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評表（現(xiàn)場考核）》中考核項目、考核內(nèi)容進行考核，成績達80分及以上為合格。（2）周期內(nèi)工作考核：授予同級別介入手術(shù)權(quán)限：需主刀完成本專業(yè)本級別介入手術(shù)10例以上者。預(yù)申請晉升上一級別介入手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需具備以下條件：①獲得相應(yīng)介入手術(shù)級別的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格任職年限；②承擔(dān)本級別介入手術(shù)時間滿兩年度；③承擔(dān)本級別介入手術(shù)期間無醫(yī)療過錯或事故發(fā)生（以我院醫(yī)療質(zhì)量安全管理委員會討論結(jié)果為準(zhǔn)）；④在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成上一級別介入手術(shù)5例以上者。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，降低或取消其介入手術(shù)操作權(quán)限：（1）達不到操作許可必需條件的；（2）其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過20%；（3）在操作過程中2次及以上違反操作規(guī)程;（4）承擔(dān)本級別介入手術(shù)期間發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故或過錯的；（5）在實施本級別介入手術(shù)期間，存在2次非計劃再次手術(shù)記錄的；（6）在實施本級別介入手術(shù)期間，若發(fā)現(xiàn)有違規(guī)的越級手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例者。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院高風(fēng)險手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度為規(guī)范高風(fēng)險手術(shù)操作，加強醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，確保醫(yī)療安全，理順專業(yè)人才培養(yǎng)流程，建立高風(fēng)險授權(quán)管理制度。一、適用范圍：適用科室:開展高風(fēng)險手術(shù)的臨床科室。適用對象:為我院注冊的高年資主治及以上醫(yī)師。適用手術(shù)目錄：《XX市XX區(qū)人民醫(yī)院高風(fēng)險手術(shù)目錄》中手術(shù)。二、授權(quán)與再授權(quán)制度（一）高風(fēng)險手術(shù)：是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認定的存在高風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。（二）資格準(zhǔn)入授權(quán)1.基本資格準(zhǔn)入高年資主治及以上醫(yī)師2.專業(yè)技術(shù)資格要求（1）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成申請高風(fēng)險手術(shù)病例達5例及以上。（2）現(xiàn)場考核成績合格：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評表（現(xiàn)場考核）》中考核項目、考核內(nèi)容進行考核，成績達80分及以上為合格。（三）手術(shù)醫(yī)師能力周期評價與再授權(quán)1.手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)周期為兩年一次。2.評價標(biāo)準(zhǔn)（1）現(xiàn)場考核：按照《手術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評表（現(xiàn)場考核）》中考核項目、考核內(nèi)容進行考核，成績達80分及以上為合格。（2）周期內(nèi)工作考核：①授予同種高風(fēng)險手術(shù)權(quán)限：需完成同種高風(fēng)險手術(shù)10例及以上者。②預(yù)申請其他高風(fēng)險手術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下主刀完成擬申請高風(fēng)險手術(shù)病例達5例及以上。3.當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，降低或取消其腔鏡手術(shù)操作權(quán)限：（1）達不到手術(shù)許可必需條件的；（2）其手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率超過20%；（3）在操作過程中2次及以上違反操作規(guī)程;（4）承擔(dān)高風(fēng)險手術(shù)期間發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故或過錯的；（5）在實施高風(fēng)險手術(shù)期間，存在2次非計劃再次手術(shù)記錄的；（6）在考核周期內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有未經(jīng)授權(quán)違規(guī)開展高風(fēng)險手術(shù)的案例者。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院重大手術(shù)報告審批制度與程序一、目的為保證醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低手術(shù)風(fēng)險，凡涉及重大手術(shù)必須實行重大手術(shù)報告審批制度。二、范圍全院手術(shù)科室。三、定義重大手術(shù)是指技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。包括①高度風(fēng)險手術(shù)、②特殊手術(shù)。四、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科。五、參考文獻《河北省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則（試行）》，冀衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕102號、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》六、內(nèi)容（一）審批范圍：1.高風(fēng)險手術(shù)：是指手術(shù)科室經(jīng)科主任認定的存在高風(fēng)險的任何級別的手術(shù)。由科主任主持進行術(shù)前討論，填寫《重大(特殊)手術(shù)審批單》簽署意見后報醫(yī)務(wù)科審核，分管副院長審批，醫(yī)務(wù)科備案，由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單。2.特殊手術(shù)：凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù)，須按照高風(fēng)險手術(shù)審批、管理。（1）被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的；（2）被手術(shù)者系特殊保健對象者如高級干部、著名作家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負責(zé)人；（3）各種原因?qū)е職莼蛑職埵中g(shù)的；（4）存在醫(yī)療糾紛隱患的；（5）非計劃重返手術(shù)室的；（6）外院專家來院手術(shù)的（異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行）；（7）器官移植；（8）屬于科室本年度新技術(shù)、新項目及科研項目手術(shù)；（9）年齡大于80歲的三級及以上的手術(shù)。（二）報告審批程序：1.重大手術(shù)必須由科主任主持術(shù)前討論，手術(shù)醫(yī)師、護士及有關(guān)人員參加，討論內(nèi)容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術(shù)方案等，充分評估手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施。2.討論后術(shù)者履行知情同意告知并簽字。3.填寫《重大（特殊）手術(shù)審批報告單》，主刀醫(yī)師簽名，科主任簽署意見后，報告醫(yī)務(wù)科。4.醫(yī)務(wù)科在對患者病情、診斷、科室討論結(jié)果做全面了解后，方可簽字同意。5.醫(yī)務(wù)科審核同意后，再報主管院長審簽，審簽同意后方可進行手術(shù)。6.由科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，決定手術(shù)者。7.審批報告單一式三份，病歷存放一份，醫(yī)務(wù)科、科室各備案一份。8.急診手術(shù)應(yīng)向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)務(wù)科（中午、夜間及節(jié)假日向醫(yī)院總值班）匯報。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院麻醉醫(yī)師分級管理、能力評價、再授權(quán)制度及程序?qū)嵤┞樽聿僮鞣旨壒芾恚谴_保麻醉安全的有效措施。依據(jù)我院《醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)授權(quán)管理制度》的規(guī)定，對麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)實施動態(tài)化管理。一、各級醫(yī)師麻醉與鎮(zhèn)痛權(quán)限（一）低年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展ASA分級Ⅰ～Ⅱ級病人的麻醉如神經(jīng)阻滯麻醉、低位椎管內(nèi)麻醉及部分全麻，一二級手術(shù)（手術(shù)分級，下同）的麻醉，氣管插管術(shù)等。（二）高年資住院醫(yī)師在上級醫(yī)師指導(dǎo)下可開展ASA分級Ⅱ～Ⅲ級病人的麻醉、二三級手術(shù)麻醉、初步熟悉心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等。（三）低年資主治醫(yī)師可獨立開展ASA分級Ⅱ～Ⅲ級手術(shù)病人的麻醉、二三級手術(shù)麻醉、初步掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，低溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（四）高年資主治醫(yī)師可獨立開展ASA分級Ⅲ～Ⅳ級手術(shù)病人的麻醉、三四級手術(shù)麻醉、熟練掌握心臟、大血管手術(shù)麻醉，顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉、巨大腦膜瘤手術(shù)麻醉，腦干手術(shù)麻醉，腎上腺手術(shù)麻醉，多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷手術(shù)麻醉，休克病人麻醉，高位頸髓手術(shù)麻醉，器官移植手術(shù)麻醉，高齡病人麻醉，新生兒麻醉，支氣管內(nèi)麻醉，控制性降壓，控制性降溫麻醉，有創(chuàng)血管穿刺術(shù)，心肺腦復(fù)蘇等，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（五）低年資副主任醫(yī)師可獨立開展ASA分級Ⅳ～Ⅴ級病人的麻醉、四級手術(shù)的麻醉，輪轉(zhuǎn)疼痛門診。（六）高年資副主任醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置下級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治等。（七）主任醫(yī)師指導(dǎo)各級醫(yī)師操作疑難病人的麻醉及處置各級醫(yī)師麻醉操作意外、疼痛門診疑難病人診治，開展新項目、極高風(fēng)險手術(shù)麻醉等。二、麻醉醫(yī)師能力評價：對已獲得相應(yīng)專項準(zhǔn)入資格的麻醉醫(yī)師進行能力評價，時間為每2年度復(fù)評一次，根據(jù)“麻醉醫(yī)師資格授權(quán)考評表”進行評價，合格線為80分，考核合格者方可繼續(xù)從事本級別工作或有資格晉升上一權(quán)限級別。三、資格準(zhǔn)入：各級醫(yī)師在規(guī)定的具有申報資格的相應(yīng)麻醉手術(shù)分類中同時具備下列條件者可獲得相應(yīng)資格準(zhǔn)入：（一）具有相應(yīng)技術(shù)職稱資格；（二）根據(jù)“醫(yī)院授權(quán)麻醉手術(shù)考評表”考評合格；（三）做為輔麻完成例數(shù)＞10例；（四）在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為主麻完成例數(shù)＞5例；（五）該類手術(shù)麻醉操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛；（六）經(jīng)科室評議通過者;（七）科主任簽字確認上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科審定后提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審議審核，通過后委員會主任簽字；（八）醫(yī)務(wù)科將授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示，備案。四、權(quán)限變動管理（一）權(quán)限升級1.具有相應(yīng)技術(shù)職稱資格；2.根據(jù)“醫(yī)院授權(quán)麻醉手術(shù)考評表”考評合格；3.在參與高一級別手術(shù)中，做為輔麻完成例數(shù)＞10例，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為主麻完成例數(shù)＞5例；4.承擔(dān)原級別麻醉手術(shù)期間無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生；5.承擔(dān)原級別手術(shù)麻醉時間滿2年度；6.經(jīng)科室評議通過者；7.科主任簽字確認上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科審定后提交醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審議審核，通過后委員會主任簽字；8.醫(yī)務(wù)科將授權(quán)結(jié)果院內(nèi)公示，備案。（二）權(quán)限降級或取消當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一者，取消或降低其麻醉操作權(quán)限：1.根據(jù)“醫(yī)院授權(quán)麻醉手術(shù)考評表”考評不合格者；2.對于同一項操作一年內(nèi)連續(xù)發(fā)生兩起及以上嚴(yán)重并發(fā)癥或醫(yī)療糾紛者；3.在操作過程中3次及以上違反操作規(guī)程者；4.達不到其他規(guī)定的操作許可必需條件者。（三）權(quán)限恢復(fù)對資格取消或降級操作者，當(dāng)其在上級醫(yī)師指導(dǎo)下作為主麻完成例數(shù)＞5例；該類操作及治療過程中無嚴(yán)重并發(fā)癥及醫(yī)療糾紛發(fā)生時，經(jīng)評定合格者可再次獲得準(zhǔn)入資格申請。五、監(jiān)督管理（一）醫(yī)務(wù)科履行麻醉醫(yī)師能力評價與再授權(quán)工作的管理、監(jiān)督職責(zé)；（二）對違反本規(guī)定的相關(guān)人員調(diào)查處理，并按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定追究其責(zé)任。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)技科室診療技術(shù)人員分級授權(quán)與再授權(quán)管理制度一、本制度適用于醫(yī)學(xué)影像科、檢驗科、功能科、超聲科、病理科診療技術(shù)人員。二、醫(yī)技科室診療技術(shù)人員分級授權(quán)項目和要求（一）醫(yī)技科室診療技術(shù)人員授權(quán)項目：儀器操作和維護和審簽報告。（二）醫(yī)技科室診療技術(shù)人員授權(quán)要求：按照相關(guān)規(guī)定接受特殊檢查專業(yè)技能培訓(xùn)，依法取得執(zhí)業(yè)資格的人員，專業(yè)技師應(yīng)有專業(yè)資格證書。三、醫(yī)技科室診療技術(shù)人員分級授權(quán)程序（一）各相關(guān)科室成立質(zhì)量與安全管理小組（以下簡稱“管理小組”）負責(zé)本科室技術(shù)人員的權(quán)限管理，科主任任組長，為本科室技術(shù)權(quán)限管理的第一責(zé)任人。（二）管理小組每年對本科室的技術(shù)人員進行操作和診斷權(quán)限評估工作，結(jié)合每位技術(shù)人員的實際工作水平與能力明確其具體的權(quán)限。（三）管理小組討論確定技術(shù)人員的權(quán)限后，申請人填寫權(quán)限申請表，經(jīng)科主任簽名確認后報送醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科將申報情況上報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審核、批準(zhǔn)后，申請技術(shù)人員方獲得相應(yīng)的操作和診斷權(quán)限。審批材料一式兩份，一份由科室保存，另一份由醫(yī)務(wù)科備案。四、醫(yī)技科室診療技術(shù)人員權(quán)限的動態(tài)管理（一）醫(yī)技科室診療技術(shù)人員級別實施動態(tài)管理，一般每兩年評定一次。（二）根據(jù)醫(yī)技科室診療技術(shù)人員級別變動及實際工作能力的提高，科室管理小組將適時組織特殊診療權(quán)限的再評估工作，并在履行申請審批程序后，擴大申請技術(shù)人員相應(yīng)的特殊診療權(quán)限。（三）一般情況下特殊診療技術(shù)人員不得超權(quán)限實施操作，否則給予通報批評或降低、暫停操作權(quán)限3個月至1年等處罰。（四）對德才兼?zhèn)?、業(yè)務(wù)能力較強的技術(shù)人員，經(jīng)科室管理小組、醫(yī)務(wù)科、分管院長研究同意后，可適當(dāng)放寬操作范圍，但應(yīng)在上級技術(shù)人員指導(dǎo)下進行，防止發(fā)生意外。（五）發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故的技術(shù)人員將按照有關(guān)規(guī)定予以處罰。五、醫(yī)技科室診療技術(shù)人員權(quán)限的復(fù)評機制（一）被降低、限制醫(yī)技科室診療權(quán)限或暫停執(zhí)業(yè)的技術(shù)人員，醫(yī)院將責(zé)成本科室的管理小組對其進行考察，考察時間為3個月至1年不等。（二）考察期滿后，管理小組對被考察技術(shù)人員再次進行操作和診斷權(quán)限評估。（三）根據(jù)評估結(jié)果，如管理小組認定被考察技術(shù)人員可以再申請或恢復(fù)相應(yīng)權(quán)限，需填寫再授權(quán)申請表，并經(jīng)申請技術(shù)人員、科主任簽名確認后報送醫(yī)務(wù)科（四）醫(yī)務(wù)科對再授權(quán)申請進行審核，并提請醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論同意后方可對該技術(shù)人員的權(quán)限進行再授權(quán)。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院有創(chuàng)操作技術(shù)授權(quán)管理制度為規(guī)范有創(chuàng)操縱技術(shù)，加強醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理，確保醫(yī)療安全，理順專業(yè)人才培養(yǎng)流程，建立有創(chuàng)操作技術(shù)授權(quán)管理制度。一、適用對象適用科室:開展有創(chuàng)操作的臨床科室。適用人員:我院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。二、授權(quán)與再授權(quán)制度（一）定義：有創(chuàng)操作指在臨床診療活動過程中進行的各種具有創(chuàng)傷性、危險性、可能產(chǎn)生不良后果的檢査及診斷、治療性操作。（二）分類：一類是指普通診療操作技術(shù)，二類是指難度較大的高風(fēng)險診療操作技術(shù)(《有創(chuàng)操作技術(shù)目錄》備注欄帶★的技術(shù))。（三）資格準(zhǔn)入授權(quán)1.基本資格準(zhǔn)入我院注冊在聘的執(zhí)業(yè)醫(yī)師;高風(fēng)險有創(chuàng)操作技術(shù)需要主治及以上醫(yī)師；急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手麻科的執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)考核，成績合格可授權(quán)。2.專業(yè)技術(shù)資格要求（1）普通診療操作技術(shù)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成擬申請有創(chuàng)操作病例達3例及以上；高風(fēng)險診療操作技術(shù)在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成擬申請有創(chuàng)操作病例達5例及以上。（2）現(xiàn)場考核成績合格：按照《有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評表（現(xiàn)場考核）》中考核內(nèi)容進行考核，成績達80分及以上為合格。（四）有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師能力周期評價與再授權(quán)1.有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)周期為兩年一次。2.評價標(biāo)準(zhǔn)（1）現(xiàn)場考核：按照《有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師資格授權(quán)考評表（現(xiàn)場考核）》中考核內(nèi)容進行考核，成績達80分及以上為合格。（2）周期內(nèi)工作考核：①授予同種有創(chuàng)操作技術(shù)權(quán)限：需完成同種有創(chuàng)操作病例達5例及以上者（無實際操作，演練考核替代）。②預(yù)申請其他有創(chuàng)操作技術(shù)權(quán)限的醫(yī)師，需在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成擬申請有創(chuàng)操作病例達5例及以上。三、有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入審批程序（一）醫(yī)師提出申請，填寫《有創(chuàng)操作技術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入授權(quán)審批表》。（二）科室評審意見科主任組織醫(yī)療質(zhì)量與安全小組對申請人提出的申請進行討論、考核，考核合格后，由科主任簽字確認，提交醫(yī)務(wù)科。（三）醫(yī)務(wù)科審核意見結(jié)合科室意見，由醫(yī)務(wù)科進行審核科室考評內(nèi)容，必要時組織醫(yī)院考評委員會再次進行考核，提出意見，提交醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審議審核。（四）醫(yī)療技術(shù)委員會審批意見結(jié)合醫(yī)務(wù)科審核結(jié)果，根據(jù)本制度相關(guān)管理規(guī)定，由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會討論、審核，委員會主任簽字審批，授予各級醫(yī)師相應(yīng)級別權(quán)限。（五）醫(yī)務(wù)科將結(jié)果公示，備案：一式兩份，一份科室建檔案保存，一份醫(yī)務(wù)科留存。四、有創(chuàng)操作技術(shù)項目包括但不僅局限于《有創(chuàng)操作技術(shù)目錄》中所列內(nèi)容,具體項目將根據(jù)實際工作需要定期更新。五、醫(yī)務(wù)科為醫(yī)院有創(chuàng)操作技術(shù)管理部門,負責(zé)對有創(chuàng)操作技術(shù)進行人員資質(zhì)準(zhǔn)入審批、準(zhǔn)入后技術(shù)開展情況的監(jiān)督管理和技術(shù)檔案管理。六、出現(xiàn)以下情形之一者,取消其有創(chuàng)操作技術(shù)資質(zhì)或需重新進行資質(zhì)認定：（一）達不到操作許可必需條件的；（二）其操作并發(fā)癥的發(fā)生率超過20%；（三）在操作過程中2次及以上違反操作規(guī)程;（四）期間發(fā)生2次及以上醫(yī)療事故或過錯的；（五）在考核周期內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有未經(jīng)授權(quán)擅自開展有創(chuàng)操作的案例者。七、常規(guī)情況下,未獲獨立進行有創(chuàng)操作技術(shù)資格的醫(yī)師不得單獨從事該項技術(shù)操作;但在緊急情況下,為搶救病人,執(zhí)業(yè)醫(yī)師均可根據(jù)實際情況,實施有利于病人的有創(chuàng)操作。八、因違反本制度規(guī)定,非緊急情況下實施未獲得準(zhǔn)入資質(zhì)的有創(chuàng)操作技術(shù),由此所導(dǎo)致的不良后果,由當(dāng)事人承擔(dān)全部責(zé)任。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院有創(chuàng)操作技術(shù)管理制度一、醫(yī)師在行有創(chuàng)操作前，應(yīng)向患者或其委托人詳細交代清楚此項有創(chuàng)操作對患者診斷治療的重要性和必要性，并且強調(diào)其可能引起的并發(fā)癥和存在的其他問題，使患者和家屬充分知情，尊重患者和委托人的意見，并在“知情同意書”上簽字后，方可實施。二、進行操作前，按要求做好各種藥物過敏試驗、備皮及化驗檢查；準(zhǔn)備好環(huán)境，備齊搶救物品、藥品。三、嚴(yán)格按有創(chuàng)操作技術(shù)規(guī)范進行操作，在操作過程中及操作結(jié)束后注意密切觀察患者的病情變化，如有異常及時處理，確保患者安全。四、操作完畢，向患者或家屬詳細交待注意事項，預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生，認真詳細記錄操作過程及病情變化，并做好交接。五、新的有創(chuàng)診療操作技術(shù)需嚴(yán)格按“新技術(shù)項目準(zhǔn)入制度”的有關(guān)程序進行報批后方可進行。六、有創(chuàng)操作需要獲得有創(chuàng)操作技術(shù)授權(quán)資質(zhì)的醫(yī)師操作，嚴(yán)禁未獲得準(zhǔn)入資質(zhì)進行有創(chuàng)操作。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院臨床醫(yī)師輸血權(quán)限管理制度實施輸血醫(yī)師權(quán)限化管理，是確保臨床安全、合理用血的有效措施；根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《河北省醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實施細則（試行）》，冀衛(wèi)醫(yī)函〔2018〕102號的有關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院實際情況，特制定本制度。一、臨床醫(yī)師用血權(quán)限的準(zhǔn)入（一）臨床醫(yī)生獲得中級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格后，參加醫(yī)院組織的臨床輸血知識培訓(xùn)及考核，考核合格后由醫(yī)院臨床用血管理委員會授予臨床用血處方權(quán)限。（二）有用血權(quán)限的醫(yī)師每年至少參加一次臨床輸血知識培訓(xùn)，未參加培訓(xùn)的予以院網(wǎng)批評警告，連續(xù)兩年不參加培訓(xùn)的，暫停其用血權(quán)限。二、暫停用血權(quán)限臨床醫(yī)師被查到半年內(nèi)不合理用血及不合格輸血病程記錄達3次的，由醫(yī)院臨床用血管理委員會發(fā)出“用血權(quán)限暫停通知書”，暫停當(dāng)事醫(yī)師的用血權(quán)限，血庫將不再接受理其輸血申請。三、用血權(quán)限的恢復(fù)當(dāng)事醫(yī)生需恢復(fù)用血權(quán)限時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科提出書面申請，審核同意后提交醫(yī)院臨床用血管理委員會，經(jīng)臨床輸血知識培訓(xùn)考核合格后，醫(yī)院臨床用血管理委員會審核批準(zhǔn)，當(dāng)事醫(yī)師方可恢復(fù)用血權(quán)限。四、臨床醫(yī)師不合理用血、輸血病歷及其他輸血文書書寫不符合相關(guān)要求的，按《臨床用血評價公示制度》中績效考核進行處理。XX市XX區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害處置預(yù)案一、目的1.為了及早發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險，加強預(yù)警監(jiān)控和及時處置，防止醫(yī)療事故，確保醫(yī)療安全，制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置預(yù)案；2.為進一步保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質(zhì)量，使發(fā)生的醫(yī)療技術(shù)損害得到迅速、有序、妥善、有效的處理，最大限度降低損害程度，防止嚴(yán)重后果的發(fā)生，從而保障患者的生命健康，減輕醫(yī)患雙方的損失，制定醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。二、范圍全院各科室。三、定義無四、權(quán)責(zé)責(zé)任科室：醫(yī)務(wù)科、護理部。五、參考文獻《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等規(guī)定。六、內(nèi)容（一）應(yīng)急組織機構(gòu)1.成立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組組長：院長靳風(fēng)池副組長：副院長閆長青組員：醫(yī)務(wù)科長于國田、病案室主任醫(yī)務(wù)科副科長趙莉、護理部主任劉黔、院辦公室主任劉明遠、醫(yī)患辦主任韓迎國、門診部主任賈玉良、藥劑科主任曹國軍、總務(wù)科科長范一挺、院感科科長趙俊仙。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科。2.應(yīng)急領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)（1）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置與損害應(yīng)急處置預(yù)案，負責(zé)預(yù)案的啟動和終止；（2）同醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會配合、協(xié)作，負責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和安全措施的制定和調(diào)整；對醫(yī)院新技術(shù)、新項目準(zhǔn)入實施監(jiān)管，對重大手術(shù)、重危、疑難及醫(yī)療爭議病例進行評價和指導(dǎo)；（3）負責(zé)指揮醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)損害突發(fā)事件應(yīng)急處理工作，協(xié)調(diào)醫(yī)院各部門確保應(yīng)急處理工作快速有效開展，最大程度的減小醫(yī)療技術(shù)損害造成的不良后果；（4）根據(jù)醫(yī)療技術(shù)損害程度適時向衛(wèi)生局和有關(guān)部門報告；（5）監(jiān)督各臨床科室的日常預(yù)防及預(yù)警工作，檢查各規(guī)章制度的落實和執(zhí)行情況，同時強化全院醫(yī)護人員的質(zhì)量意識，提高醫(yī)務(wù)人員的應(yīng)急處置能力。3.醫(yī)療技術(shù)損害應(yīng)急處置辦公室組長：醫(yī)務(wù)科科長于國田副組長：醫(yī)患辦主任韓迎國組員：院辦公室主任劉明遠、質(zhì)控辦主任吝素珍、護理部主任劉黔、醫(yī)務(wù)科副科長趙莉、門診部主任賈玉良各科室主任、護士長職責(zé)：具體負責(zé)醫(yī)療技術(shù)損害的應(yīng)急處置工作。（二）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)防1.建立健全醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度。2.建立開展的醫(yī)療技術(shù)檔案。對醫(yī)院開展的技術(shù)或項目定期質(zhì)控。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變,可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時,應(yīng)當(dāng)終止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。3.對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險,并采取相應(yīng)措施,以避免醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取?.醫(yī)院加強對臨床科室技術(shù)操作者資質(zhì)的管理,持證上崗。同時加強對全院的醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、操作技能的培訓(xùn)。（三）醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險處置流程1.立案（1）自查立案：醫(yī)務(wù)科、護理部、門診部、臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科及其他有關(guān)部門日常工作中檢查發(fā)現(xiàn)風(fēng)險項目內(nèi)容，均有權(quán)利和義務(wù)立案處理。（2）投訴立案：院辦、醫(yī)務(wù)科、護理部等職能部門接到投訴，經(jīng)核實確系風(fēng)險預(yù)警內(nèi)容時，及時立案。2.處置程序（1）屬于自查立案的，應(yīng)當(dāng)限期整改并做好記錄、反饋。（2）屬于投訴立案的，應(yīng)在受理投訴后24小時內(nèi)查實并通知被投訴科室并限期整改。（3）發(fā)生限制級、禁止級醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險的當(dāng)事科室或當(dāng)事人，接到通知后最遲在48小時內(nèi)作出說明或檢討，根據(jù)情節(jié)、后果、態(tài)度和整改結(jié)果，由醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行評析并行處罰及責(zé)任追究。（四）醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案1.患者當(dāng)時無生命危險時,立即采取以下措施（1）立即暫停原醫(yī)療技術(shù)操作,并根據(jù)當(dāng)時具體情況采取適宜應(yīng)急補救措施。（2）立即上報科室負責(zé)人及主管職能科室,同時做好患者的保護性醫(yī)療措施,防止再次或繼續(xù)發(fā)生醫(yī)療技術(shù)損害。（3）主管職能科室負責(zé)組織醫(yī)院技術(shù)過硬人員根據(jù)補救對策及時處理患者,操作中應(yīng)盡量避免和(或)減少其他并發(fā)癥發(fā)生。（4）操作后,必須嚴(yán)密觀察患者病情,防止發(fā)生其他意外情況。（5）按規(guī)定整理材料,及時上報上級主管部門。2.當(dāng)患者有生命危險時,應(yīng)立即采取以下措施:（1）醫(yī)療技術(shù)操作立即以搶救患者