甘肅省醫(yī)療美容項(xiàng)目備案提交材料及核準(zhǔn)憑證、主診醫(yī)師條件、備案提交材料、專(zhuān)業(yè)備案表、相關(guān)證明、個(gè)人承諾書(shū)（樣本）

附件：1.甘肅省醫(yī)療美容項(xiàng)目備案提交材料及核準(zhǔn)憑證（樣本）2.甘肅省醫(yī)療美容主診醫(yī)師條件3.甘肅省醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案提交材料4.甘肅省醫(yī)療美容主診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)備案表（樣本）5.執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明（樣本）6.申請(qǐng)醫(yī)師個(gè)人承諾書(shū)（樣本）附件1甘肅省醫(yī)療美容項(xiàng)目備案提交材料醫(yī)療美容服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案事項(xiàng)。提交材料中，紙質(zhì)申請(qǐng)材料采用A4紙，手寫(xiě)材料應(yīng)當(dāng)字跡工整、清晰，復(fù)印件均應(yīng)復(fù)印清晰并加蓋公章。1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件各1份；2、甘肅省醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容外科分會(huì)出具的《醫(yī)療美容項(xiàng)目核準(zhǔn)憑證》。醫(yī)療美容項(xiàng)目核準(zhǔn)憑證機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：考核內(nèi)容得分硬件設(shè)施（35分）管理水平（25分）專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平（40分）總分（100分）核準(zhǔn)項(xiàng)目：備注：注：本表一式三份，一份提交衛(wèi)生行政部門(mén)備案，一份組織考核機(jī)構(gòu)存檔，一份醫(yī)療機(jī)構(gòu)存檔。考核組長(zhǎng)簽名：考核人員簽名：核準(zhǔn)單位蓋章年月日附件2甘肅省醫(yī)療美容主診醫(yī)師條件一、美容外科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療美容主診醫(yī)師，應(yīng)同時(shí)符合以下條件（一）有臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并執(zhí)業(yè)注冊(cè)，執(zhí)業(yè)范圍為外科專(zhuān)業(yè)或眼耳鼻咽喉科專(zhuān)業(yè)；（二）執(zhí)業(yè)注冊(cè)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師級(jí)別）后有美容外科或整形外科等相關(guān)專(zhuān)業(yè)臨床工作經(jīng)歷6年以上；（三）在三級(jí)甲等醫(yī)院美容外科進(jìn)修學(xué)習(xí)6個(gè)月以上并考核合格取得結(jié)業(yè)證書(shū)，或從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上；（四）自備案之日起前2年內(nèi)不是二級(jí)以上重大醫(yī)療事故的負(fù)主要責(zé)任的第一責(zé)任人；（五）自備案之日起前一周期醫(yī)師定期考核合格。二、美容皮膚科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療美容主診醫(yī)師，應(yīng)同時(shí)符合以下條件（一）有臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并執(zhí)業(yè)注冊(cè)，執(zhí)業(yè)范圍為皮膚病與性病學(xué)專(zhuān)業(yè)；（二）執(zhí)業(yè)注冊(cè)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師級(jí)別）后有皮膚病專(zhuān)業(yè)臨床工作經(jīng)歷3年以上；（三）在三級(jí)甲等醫(yī)院美容皮膚科進(jìn)修學(xué)習(xí)6個(gè)月以上并考核合格取得結(jié)業(yè)證書(shū)，或從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上；（四）自備案之日起前2年內(nèi)不是二級(jí)以上重大醫(yī)療事故的負(fù)主要責(zé)任的第一責(zé)任人；（五）自備案之日起前一周期醫(yī)師定期考核合格。三、美容牙科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療美容主診醫(yī)師，應(yīng)同時(shí)符合以下條件（一）有口腔類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并執(zhí)業(yè)注冊(cè)，執(zhí)業(yè)范圍為口腔專(zhuān)業(yè)；（二）執(zhí)業(yè)注冊(cè)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師級(jí)別）后有5年以上從事美容牙科或口腔科專(zhuān)業(yè)臨床工作經(jīng)歷；（三）在三級(jí)甲等醫(yī)院美容牙科進(jìn)修學(xué)習(xí)6個(gè)月以上并考核合格取得結(jié)業(yè)證書(shū)，或從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上；（四）自備案之日起前2年內(nèi)不是二級(jí)以上重大醫(yī)療事故的負(fù)主要責(zé)任的第一責(zé)任人；（五）自備案之日起前一周期醫(yī)師定期考核合格。四、美容中醫(yī)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)療美容主診醫(yī)師，應(yīng)同時(shí)符合以下條件（一）具有中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并執(zhí)業(yè)注冊(cè)，執(zhí)業(yè)范圍為中醫(yī)專(zhuān)業(yè)或中西醫(yī)結(jié)合專(zhuān)業(yè)；（二）執(zhí)業(yè)注冊(cè)（執(zhí)業(yè)醫(yī)師級(jí)別）后有3年以上從事中醫(yī)專(zhuān)業(yè)臨床工作經(jīng)歷；（三）在三級(jí)甲等醫(yī)院美容中醫(yī)科進(jìn)修學(xué)習(xí)6個(gè)月以上并考核合格取得結(jié)業(yè)證書(shū)，或從事醫(yī)療美容臨床工作1年以上；（四）自備案之日起前2年內(nèi)不是二級(jí)以上重大醫(yī)療事故的負(fù)主要責(zé)任的第一責(zé)任人；（五）自備案之日起前一周期醫(yī)師定期考核合格。附件3甘肅省醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案提交材料醫(yī)療美容服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)辦理醫(yī)療美容主診醫(yī)師備案事項(xiàng)。提交材料中，紙質(zhì)申請(qǐng)材料采用A4紙，手寫(xiě)材料應(yīng)當(dāng)字跡工整、清晰，復(fù)印件均應(yīng)復(fù)印清晰并加蓋公章。1.《醫(yī)療美容主診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)備案表》2份（樣表附后）；2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本復(fù)印件1份；3.備案醫(yī)師醫(yī)療美容專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)或進(jìn)修合格證明原件及復(fù)印件1份；4.備案醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明1份（樣件附后）；5.備案醫(yī)師《醫(yī)師資格證書(shū)》原件及復(fù)印件1份；6.備案醫(yī)師《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》原件及復(fù)印件1份；7.備案醫(yī)師《身份證》原件及復(fù)印件1份；8.備案醫(yī)師近期二寸免冠正面半身照片2張；9.醫(yī)師個(gè)人承諾書(shū)（樣件附后）；10.備案醫(yī)師授權(quán)委托書(shū)原件1份（非醫(yī)師本人辦理，需提供）。附件4受理編號(hào)：甘肅省醫(yī)療美容主診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)備案表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系人：醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系方式：甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)

（貼照片）（貼照片）醫(yī)師資格級(jí)別姓名性別手機(jī)號(hào)出生日期年月日專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號(hào)健康狀況醫(yī)師資格類(lèi)別臨床□（外科￡皮膚科￡眼耳鼻咽喉科￡）口腔□中醫(yī)□中西醫(yī)□醫(yī)師資格證書(shū)編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼負(fù)責(zé)實(shí)施的美容項(xiàng)目（勾選）美容外科□美容牙科□美容中醫(yī)科□美容皮膚科□何時(shí)何地因何種原因受過(guò)何種處罰或處分其他需要說(shuō)明的問(wèn)題個(gè)人執(zhí)業(yè)經(jīng)歷起止時(shí)間執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍注冊(cè)機(jī)關(guān)注：同時(shí)申請(qǐng)多人可將本頁(yè)復(fù)制使用。個(gè)人工作經(jīng)歷欄如不夠，請(qǐng)自行另附頁(yè)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾和意見(jiàn)承諾：以上提交材料真實(shí)合法有效，并對(duì)申請(qǐng)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)。如有虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。意見(jiàn)：（舉例：同意/不同意***、***等**位醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療美容主診醫(yī)師專(zhuān)業(yè)備案）醫(yī)療機(jī)構(gòu)（公章）：負(fù)責(zé)人（簽字）：年月日行政部門(mén)審核意見(jiàn)承辦人：年月日

附件5執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的相關(guān)證明（樣本）我單位xxx（醫(yī)師資格證書(shū)編碼：************,醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編碼：************)，****年**月**日-****年**月**日，在******醫(yī)院***科從事*****工作，具有年以上從事（美容外科/整形外科/牙科/口腔科/中醫(yī)/皮膚病）專(zhuān)業(yè)臨床工作經(jīng)歷，于****年**月**日-****年**月**日，在*******醫(yī)院進(jìn)行（醫(yī)療美容專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)/進(jìn)修）并經(jīng)*****考核合格（或者：于****年**月**日-****年**月**日，在******醫(yī)院***科從事醫(yī)療美容臨床工作****年）。特此證明。公章年月日附件6醫(yī)師個(gè)人承諾書(shū)（樣本）本人姓名XXX,身份證號(hào)碼XXXXXXXXXXXXXXXXXX,醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)編號(hào)xxxxxxxx,