血液科臨床疾病診療規(guī)范2021版

血液科專業(yè)臨床疾病診療規(guī)范2021目錄第一章淋巴瘤 3第節(jié)概3第節(jié)診斷 3第節(jié)分期 7第節(jié)放治療 8第節(jié)綜治療論 8第節(jié)中藥治療 9第節(jié)常淋巴病理型、床特、診與治療 9第節(jié)附錄 45第二章成人急性淋巴細(xì)胞白血病 第節(jié)概述 73第節(jié)臨表現(xiàn) 73第節(jié)診分型 76第節(jié)治療 94第節(jié)微殘留（MRD）監(jiān)測 100第節(jié)中神經(jīng)統(tǒng)白的斷預(yù)和治療 101第節(jié)ALL治反應(yīng)定..103第三章成人急性髓系白血病.104第節(jié)概述 ----104第節(jié)急髓系血第節(jié)急髓系血病治112第四章成人慢性粒細(xì)胞白血病 120第節(jié)概述 120第節(jié)診技術(shù)應(yīng)120第節(jié)治療 131第節(jié)停止TKI治時(shí)機(jī) 140第一章淋巴瘤診療常規(guī)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)修訂一、概述5.94/106.89/10年版》進(jìn)行修訂和更新。二、淋巴瘤的診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查和病理學(xué)等進(jìn)行診斷。（一）臨床表現(xiàn)淋巴瘤的癥狀包括全身和局部癥狀。全身癥狀包括不明原因的發(fā)熱、盜汗、體重下降、皮膚瘙癢和乏力等。局部癥狀取決于病變不同的原發(fā)和受侵部位，淋巴瘤可以原發(fā)于身體的任何器官和組織，通常分為原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外兩大類。最常見表現(xiàn)為無痛性的進(jìn)行性（二）體格檢查應(yīng)特別注意不同區(qū)域的淋巴結(jié)是否增大、肝脾的大小、伴隨體征和一般狀態(tài)等。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查（lactatedehdogenaseDHβ2（humanimmunodeficiency篩查在內(nèi)的相關(guān)感染性篩查。對(duì)原發(fā)胃的黏膜相關(guān)邊緣帶Bpylori，Hp）染色檢查；對(duì)NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者，EBDNA（四）影像學(xué)檢查常用的影像檢查方法：計(jì)算機(jī)斷層掃描（computedtomography，CT（nuclearagneticesonanceRI（positoneissiontoogaphPCCT掃描。MRIMRI檢查；對(duì)于肝、脾、腎臟、子宮等實(shí)質(zhì)器官病變可以選擇或者首選MRICTCT發(fā)現(xiàn)可疑病變后的進(jìn)一步檢查。PCT（需外院：目前是除惰性淋巴瘤外，淋巴瘤分期與再分期、療效評(píng)價(jià)和預(yù)后預(yù)測的最佳檢查方法。對(duì)于下列情況，有條件者推薦使用可作為霍奇金淋巴瘤（Hodgkin親和性高的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）亞型治療前Deauville五分量表（1）評(píng)估病變緩解情況。但對(duì)于FDG親和性差的淋巴瘤亞型（如惰性淋巴瘤，CT掃描為首選。②如果有影像學(xué)的臨床指征，可用于治療中期療效評(píng)價(jià)，但仍處于臨床研究階段，結(jié)果更改治療方案仍須慎重。③HL和多數(shù)彌漫性大B（DiselaeBcelllphoaDBCL可以作為惰性淋巴瘤向侵襲性更強(qiáng)的病理類型轉(zhuǎn)化時(shí)活檢部位選擇的依據(jù)。對(duì)于療效和預(yù)后預(yù)測好于其他方法，可以選擇性使用。（CTMRICT掃描時(shí)。在淺表淋巴結(jié)切除活檢時(shí)，選取超聲檢測聲像圖異常的淋巴結(jié)，有助于提高活檢的準(zhǔn)確度。超聲引導(dǎo)下穿刺活檢也應(yīng)用于深部淋巴結(jié)、肝臟、縱隔等部位的病變?cè)\斷。同位素骨掃描：淋巴瘤骨受侵患者的全身骨顯像缺乏特征性改變，難以與骨轉(zhuǎn)移瘤、多發(fā)性骨髓瘤、骨結(jié)核、骨纖維異常增殖癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、感染性疾病等鑒別，需要結(jié)合患者的病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和其他影像學(xué)檢查。常規(guī)骨掃描（99Tcm-MDP）HL患者的臨床評(píng)估價(jià)值有限，但CT。（五）其他針對(duì)性檢查可疑胃腸道受侵的患者應(yīng)行胃鏡、腸鏡檢查。擬用博來霉素、且有肺基礎(chǔ)病變者應(yīng)進(jìn)行肺功能檢查。（六）病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查是淋巴瘤診斷的主要手段。對(duì)于淋巴結(jié)病灶，應(yīng)盡可能切除完整淋巴結(jié)。如果淋巴結(jié)病灶位于淺表，應(yīng)盡量選擇頸部、鎖骨上和腋窩淋巴結(jié)。空芯針穿刺僅用于無法有效、安全地獲得切除或切取病變組織的患者。初次診斷時(shí)，應(yīng)首選切除或切取病變組織；對(duì)于復(fù)發(fā)患者，如果無法獲得切除或切取的病變組織標(biāo)本，可通過空芯針穿刺獲取的病變組織進(jìn)行病理診斷。淋巴瘤的病理診斷需綜合應(yīng)用形態(tài)學(xué)、免疫組織化學(xué)（munohistcheistyHC形態(tài)學(xué)：在淋巴瘤病理診斷中非常重要，不同類型的淋巴瘤具有特征性和診斷性的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)。IHC：可用于鑒別淋巴瘤細(xì)胞的免疫表型，如BT/NK細(xì)胞、IHC（fluorescenceinsituhybridization，F(xiàn)ISH）檢測技術(shù)：可以發(fā)現(xiàn)特定的染色體斷裂、易位或擴(kuò)增等，對(duì)特定染色體異常相關(guān)淋巴瘤的輔助診斷有指導(dǎo)意義如Bukitt淋巴瘤相關(guān)的t 814）t（11；18）t（11；14）易位以及雙打擊或三打擊高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤相關(guān)的MYC（8q、BC2（1q2）和BC6（3q）重排等。淋巴細(xì)胞抗原受體基因重排檢測技術(shù)：淋巴細(xì)胞受體基因單克隆性重排是淋巴瘤細(xì)胞的主要特征，可用于協(xié)助鑒別淋巴細(xì)胞增殖的單克隆性與多克隆性，以及無法通過IHCIHC檢查的重要補(bǔ)充。其他：包括原位雜交、二代測序（Next-generationsequencing，NGS、流式細(xì)胞技術(shù)等，是常規(guī)病理學(xué)診斷方法的有益補(bǔ)充。2017年修訂版WHO（anaplasticlargecelllymphoma，ALCL）分為ALKALCL、ALKALCLALCL。ALKALCL的部分6p25DUSP22IRF4重排的TP63T細(xì)（angioimmunoblastic與具有濾泡輔T（follicularhelperTT細(xì)胞淋巴瘤（peiphealcelllphoa，PC，則被認(rèn)為應(yīng)歸為一類。三、淋巴瘤的分期2014LuganoAnn-Arbor分期系統(tǒng)進(jìn)行了修訂，適用于HL，而對(duì)于某些原發(fā)淋巴結(jié)外的T細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤和原發(fā)胃、腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤等，則難以適用，這些原發(fā)NHL，通常有其專屬的分期系統(tǒng)。四、淋巴瘤放射治療放射治療是淋巴瘤綜合治療的重要組成部分，實(shí)施中如何選擇放療線束、射野和劑量，由具體病例的治療目的和診療條件決定?？刹捎霉庾?、電子和質(zhì)子等射線束以達(dá)到對(duì)靶區(qū)的合理涵蓋及正常組織的（intensitymodulatedradiationtheapy，T、屏氣和呼吸門控、影像引導(dǎo)、甚至質(zhì)子治療，可在特定情況下，特別是在以治愈為目的預(yù)期生存期較長的患者中，顯著提高臨床獲益，予以酌情推薦。根據(jù)放療目的和作用，淋巴瘤放射治療的適應(yīng)證分為：①根治性治療；②綜合治療的一部分；③化療不能耐受或抗拒、殘存病灶的挽救治療；④姑息治療。五、淋巴瘤綜合治療總論作為一組臨床特點(diǎn)不盡相同、診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療方式各異的惡性腫瘤，在診斷時(shí)，需明確淋巴瘤患者的病理亞型和預(yù)后不良的分子病理改變，通過相關(guān)影像診斷技術(shù)明確患者分期，綜合臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)各自的預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，判斷其預(yù)后；選擇包括合理（（或生物免疫治療等疾病長期無進(jìn)展生存，最大限度地改善患者的生活質(zhì)量。六、淋巴瘤的中醫(yī)藥治療淋巴瘤常見中醫(yī)證型虛實(shí)夾雜，多為兩種或多種證候要素組成的適應(yīng)人群：內(nèi)科治療及放療期間、治療后恢復(fù)期及晚期患者。治療方法：口服湯藥、中成藥、中成藥制劑及外敷、針灸等其他中醫(yī)療法。七、常見淋巴瘤病理類型的臨床特點(diǎn)、診斷與治療（一）霍奇金淋巴瘤（HL）HL15～3950歲以后；而包括中國在內(nèi)的東亞地區(qū)，發(fā)病年30～40歲，呈單峰分布。臨床表現(xiàn)：90%HL以淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，多起始于一組受累的淋巴結(jié)，以頸部和縱隔淋巴結(jié)最常見，隨著病情進(jìn)展可逐漸擴(kuò)散到其他淋巴結(jié)區(qū)域，晚期可累及脾、肝、骨髓等?；颊叱踉\時(shí)多無明顯全身癥狀，20%～30%B癥狀，包括不明原因的發(fā)熱、盜汗和體重減輕，還可以有瘙癢、乏力等癥狀。2017WHO淋巴瘤分類，HL分為經(jīng)典型和結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型兩大類型，經(jīng)典型HL（ClassicHodgkinlymphoma，cHL）可分為4種組織學(xué)亞型，即結(jié)節(jié)硬化型、富于淋巴細(xì)胞型、混合細(xì)胞型和淋巴細(xì)胞消減型；結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型少見，約占HL的10%。HL起源于生發(fā)中心的B淋巴細(xì)胞，形態(tài)學(xué)特征表現(xiàn)為正常組織結(jié)構(gòu)破壞，在混合性細(xì)胞背景中散在異型大細(xì)胞，如Reed–Sternberg（R-S）R-SR-S細(xì)胞為雙核或多核巨細(xì)胞，核仁嗜酸性，大而明顯，細(xì)胞質(zhì)豐富；若細(xì)胞表現(xiàn)為對(duì)稱的雙核時(shí)則HL中的腫瘤細(xì)胞為淋巴細(xì)胞（lymphocytepredominant，LP）（lphoctichistocyticcellH細(xì)胞’，故又稱為爆米花（popcorn）細(xì)胞，其核仁小、多個(gè)、嗜LPPD-1陽性的T漫生長的結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphomanodularlymphocyticpredominancetype，NLPHL）T細(xì)胞/組織B細(xì)胞淋巴瘤重疊。診斷HL應(yīng)常規(guī)檢測的HC標(biāo)記物包括CD45（CA、CD20、CD15、CD30、、CD3、MUM1、Ki-67。cHL常表現(xiàn)為CD30（+、CD15（+）或（、AX5弱（+、UM1（+、CD4（-CD2（-（+CD（-BOB（-OC（/+、部分病例BB（+NPHL為CD2（+、CD7（+BC6（+、CD45（+、CD3（-、CD15（-、CD30（-、BOB1（+）OC（+BB（ALCLDLBCL等。治療和預(yù)后相關(guān)的標(biāo)志物包括PD-1、PD-L1和P53等。骨髓細(xì)胞學(xué)檢查顯示骨髓有核細(xì)胞增生活躍或明顯活躍，部分病R-SR-S3%左右；9%～22%cHL的可能，要引起注意。治療原則無大腫塊②IB/IIB期和IA/IIA（有大腫塊±化療±利妥昔單抗治療③III/IV期：化療±利妥昔單抗±局部放療。一線化療方案可選擇ABVD（多柔比星+博來霉素+長春花堿+達(dá)卡巴嗪、CHOP方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松、CVP方案（環(huán)磷酰胺+長春新堿+潑尼松）等±利妥昔單抗治療。II2～6周期或HL，ABVD2～320-30GyCR評(píng)價(jià)代謝完全緩解（Completemetabolicresponse，CMR）的患者，如不6430GyABVD方案化2復(fù)查，且評(píng)價(jià)為陽性（CMR）的患者，BEACOPPesc230-36GyIFRT；具有縱>5cm或存在B癥狀的早期預(yù)后不良的HLABVD4～6IFRTCR的患者可適當(dāng)提高照射劑BEACOPPesc2ABVD2周期和。②IIIIVABVD8CR或IFRT6BEACOPPesc方案化療，CMR。對(duì)于>60歲的老年患者，可選用不含博來霉素方案（治療。ABVD方案、StanfordV方案（多柔比星+長春花堿+氮芥+長春新堿+博來霉素+足葉乙苷+）BEACOPPesc方案（足葉乙苷+多柔比星+環(huán)磷酰胺+長春新堿+博來霉素+潑尼松+甲基芐肼）方案。復(fù)發(fā)/難治患者接受二線治療DHAP（地塞米松+高劑量阿糖胞苷+順鉑DICE方案（地塞米松+異環(huán)磷酰胺+順鉑+足葉乙苷ESHAP（足葉乙苷+甲強(qiáng)龍+高劑量阿糖胞苷+順鉑、GDP方案（吉西他濱+順鉑+地塞米松GVD（吉西他濱+長春瑞濱+脂質(zhì)體多柔比星ICE（異環(huán)磷酰胺+卡鉑+足葉乙苷、IGEV（異環(huán)磷酰胺+吉西他濱+長春瑞濱、miniBEAM方案（卡氮芥+足葉乙苷+阿糖胞苷+米爾法蘭）和MINE（美司那+異環(huán)磷酰胺+米托蒽醌+足葉乙苷（Highdosechemotherapywithautologoushematopoieticstemcell/難治患者可以選擇程序性細(xì)胞死celldeathprotein單抗作為解救治療。CD30陽性的復(fù)發(fā)/難治患者，可選擇CD30單抗（brentuximabvedoti，BV。HL預(yù)后因素（3.1）HLHL的不良預(yù)后因素略有不同。HL的不良預(yù)后因素：國際預(yù)后評(píng)分（internationalpognsticscoePS①白蛋白<4g/②血紅蛋白<10g/L③男性；④年齡45歲；⑤Ⅳ期病變；⑥白細(xì)胞增多，≥15×109/L；⑦淋巴細(xì)胞減少，占白細(xì)胞比例<8%和（或）計(jì)數(shù)0.6×109/L。評(píng)估結(jié)果：無論診斷時(shí)分期早晚，化療2～3評(píng)估，結(jié)果為陰性的患者，預(yù)后明顯優(yōu)于陽性患者。（二）非霍奇金淋巴瘤（NHL）彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）DLBCL是NHL中最常見的類型，在歐美地區(qū)占成人NHL的30%～40%，我國約占35%～50%。50～60臨床表現(xiàn)多樣，依據(jù)原發(fā)部位和病變嚴(yán)重程度而不同，初起時(shí)多表現(xiàn)為無痛性淋巴結(jié)腫大，但淋巴結(jié)外的病變比例可達(dá)40%～60%，可以原發(fā)于任何淋巴結(jié)外組織器官。臨床病程呈侵襲性，1/3的患者伴有BLDH50%III-IV期。病理診斷及分類：DLBCL的主要病理特征是體積較大的異DLBCL包括多種變異型和亞型（見附件。DLBCLIHCCD19、CD20、、CD3、CD5CD79αCclinD1Ki67CD1（+CD2（+、AX5（+、CD3（-。DBCL診斷后，為進(jìn)一步探討腫瘤細(xì)胞起源（生發(fā)中心或非生發(fā)中心，可以選擇Hans分類（CD10、BC6、UM1或Choi（GCT1FOXP1CD10BC6UM1，也可以增加CD30CD138ALKDLBCLEBV非特指型DLBCL患者常規(guī)檢測BCL-2、BCL-6、C-MYC免疫組化，如果表達(dá)強(qiáng)且廣泛，Ki-67指數(shù)>80%陽性，尤其是生發(fā)中心細(xì)胞型，最好再FISHMYCBCL2（或重排的BFISHMYC蛋白（40為界值BC（>50%界值（DoubleexpessDE）淋巴瘤，提示預(yù)后不良。另外預(yù)后和治療的相關(guān)指標(biāo)還包括PD-1、PD-L1和P53等。骨髓細(xì)胞學(xué)：當(dāng)DLBCL骨髓侵潤時(shí)，可見到瘤細(xì)胞胞體較大，染色質(zhì)粗糙，核仁多個(gè)、但不明顯，胞質(zhì)灰藍(lán)色、有少量空泡。（InternationalPrognosticDLBCL預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)[26]5個(gè)獨(dú)立的不良預(yù)后因素，即年齡>60歲、Ⅲ～Ⅳ期、結(jié)外累及部位數(shù)目>1、美國東部腫瘤協(xié)作組（EasternCooperativeOncologyGroup，ECOG）行為狀態(tài)（performancestatus，PS）評(píng)分≥2、血清LDH水平>10～1分為低危組3可以采用修正的PI（RevisedPIRPIPI51分。0分為預(yù)后非常好；≤60歲的患者，可以采用年齡調(diào)整的PI預(yù)后指數(shù)（AgeadjustedPI，aaPI，aaIPI3III～I(xiàn)VLDH水平>正常上限和ECOGPS評(píng)分≥20分為低危、1分為中低危、2分為中高危、3IPILDH進(jìn)一步分NCCN-IPI預(yù)后系統(tǒng)，更能準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后。NCCN-IPI5340歲而≤601分，年齡＞60歲而≤752分，年齡＞753LDH倍至≤312分；評(píng)分≥2分；分期III-IV8分，NCCN-IPI0～1分為低2～33～4分為高中危組；評(píng)分≥6分為高危組（見附件3。治療原則：DLBCL的治療原則是以內(nèi)科治療為主的多學(xué)科IPI評(píng)分和分期等因素而定。對(duì)高腫瘤負(fù)荷患者，可以在正規(guī)化療開始前±溶解綜合征的發(fā)生。對(duì)乙型肝炎病毒（HepatitisBvirus，HBV）攜帶滴度，并選擇適當(dāng)?shù)目共《局委?。①IIIDLBCLIIIR-CHOP3～4周期+R-CHOP6周±III期有大腫塊患者，可以選擇R-CHOP6～8周期±放療。②IIIIV期患者的初始治療：可選擇參加臨床試驗(yàn)，或進(jìn)行R-CHOP6～8個(gè)周期。可選擇治療開始前和治療結(jié)束時(shí)進(jìn)檢查，根據(jù)其結(jié)果制定和調(diào)整治療方案?；熀笪催_(dá)CR。初治患者化療后療效評(píng)價(jià)CR或未確認(rèn)的完全緩解（UncofiredCopleteeission，CRu，放療30～40Gy，部分緩解（PartialResponse，PR）40～50Gy。③年齡超過80R-miniCHOPRCEPP方案、RCDOP方案、DA-EPOCH-R方案、RCEOPRGCVP方案。④中樞神經(jīng)系統(tǒng)（Centralnervoussystem，CNS）預(yù)防：伴有4～6CNS受侵的危險(xiǎn)因素的患者（危險(xiǎn)因素包括：年齡＞60歲、LDHIIIIVECOGPS11腎上腺受累、病變累及鼻旁竇、椎旁，HIV相關(guān)淋巴瘤、原發(fā)睪丸DLBCLCNS經(jīng)系統(tǒng)預(yù)防。預(yù)防的方法存在爭議，可采用鞘內(nèi)注射4～8劑的甲（或3～3.5g/m2甲氨蝶呤進(jìn)行預(yù)防性治療。⑤一線鞏固治療：治療后達(dá)到CR的年輕高危患者可以考慮進(jìn)行HDC/AHSCT。⑥解救治療：對(duì)適合HDC/AHSCT的患者，可采用的解救化療方案包括：DICE方案、DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、ICE方MINE±HDC/AHSCTHDC/AHSCT的患者，可采用的解救CEPPCEOPDA-EPOCH方案、GDP方案、GemOx方案；以上方案可聯(lián)合利妥昔單抗。也可DLBCL原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DBCLDLBCLB中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵及免疫缺陷相關(guān)淋巴瘤。原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL不足NHL1%2%～3%。中位發(fā)病年60歲，男性略多于女性。①臨床表現(xiàn)：50%～80%的患者出現(xiàn)局灶性癥狀，常伴有精神和反應(yīng)水平的改變；由于顱內(nèi)壓升高可引起惡心、嘔吐、頭痛等癥狀。軟腦膜病變可導(dǎo)致頭痛和非對(duì)稱性顱神經(jīng)功能異常。眼內(nèi)淋巴瘤表現(xiàn)為視力模糊、視野缺損等。②MRI是首T1加權(quán)像呈低信號(hào)或等信號(hào)，T2加權(quán)像呈高信號(hào)，常伴有水腫。病理學(xué)檢查仍為確診本病所必需，可通過立體定向穿刺活檢或開顱活檢取得。在無法取得腫瘤組織活檢時(shí)，腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查陽性也可接受，腦脊液流式細(xì)胞分析可作為輔助性診斷手段。需與本病鑒別的疾病包括脫髓鞘疾病、亞急性梗死及感染所致的顱內(nèi)占位性病變、腦膠質(zhì)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。尤其應(yīng)注意鑒別影像學(xué)表現(xiàn)原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)DLBCL的血管周圍浸潤更為明顯，腫瘤細(xì)胞形態(tài)多類似生發(fā)中心母細(xì)胞，基本上起源于非生發(fā)中心B細(xì)胞，Ki-67陽性細(xì)胞比例常超過90%。病理診斷時(shí)免疫組化檢查抗體選擇與DLBCL相同。③治療原則：本病的治療以內(nèi)科治療為主。皮質(zhì)激素類藥物可以迅速緩解癥狀，但若未經(jīng)化療或放療，腫瘤多在短期內(nèi)復(fù)發(fā)。在活檢前，不推薦使用皮質(zhì)激素類藥物，但顱內(nèi)高壓危及生命時(shí)除外?；熓亲钪饕闹委?，選用藥物的原則是能透過血腦屏障。首選的化療方案為包含高劑量甲氨蝶呤的方案，可聯(lián)合利妥昔單抗，能夠有效延長CR/CRu的患者可進(jìn)行鞏固治療，包括HDC/AHSCT、高劑量阿糖胞苷+/-CR患±利妥昔單抗方案（緩解期≥12個(gè)月、替莫唑胺±利妥昔單抗方案、包含高劑量阿糖胞苷的方案、拓?fù)涮婵祮嗡帯⑴嗝狼麊嗡幍?，解救治療有效患者可考HDC/AHSCT。放療可有效縮小腫瘤，緩解癥狀，與單純支持治療比較，可延長+CR（>60歲④2～33～512～16個(gè)月，經(jīng)含高劑25～84DLBCL3%～9%，NHL1%～2%。DLBCL是原發(fā)睪丸淋巴瘤最常見的病理類型，80%～90%6065歲。①臨床表現(xiàn)：多表現(xiàn)為睪丸無痛性腫物或腫脹，少數(shù)表現(xiàn)為陰囊20%35%的患者在病程中對(duì)側(cè)睪丸受侵。腹膜后淋巴結(jié)腫大者可表現(xiàn)為腹痛和腹腔積液。B癥狀通常只見于晚期患者。本病易出現(xiàn)結(jié)外器官受累，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、皮下組織、韋氏環(huán)、肺和胸膜等。其超聲表現(xiàn)主要為：睪丸體積增大，外形光整，睪丸內(nèi)局限性或彌漫性低回聲區(qū)，邊界可②DLBCL應(yīng)接受包括手術(shù)、放療和免疫化療在內(nèi)的綜合治療?；颊邞?yīng)接受睪丸切除和高位精索結(jié)扎術(shù)，術(shù)后應(yīng)③10～14因素包括高齡、晚期、LDH升高、B癥狀、IPI指數(shù)高和未經(jīng)手術(shù)或放療。DLBCL：多見于年輕的成年人，中位發(fā)病年齡35BcHLDLBCL，70%CD23PD-L1。CD30CD23DLBCL。①臨床表現(xiàn)：臨床癥狀和體征多與快速增大的縱隔腫物相關(guān)，可致上腔靜脈壓迫綜合癥，心包積液和胸腔積液等。初治時(shí)病變常較局限，主要位于前上縱隔，可伴有鎖骨上、頸部和肺門淋巴結(jié)累及，復(fù)I-II80%期少見。②治療原則：化療方案的選擇尚存爭議?？蛇x擇的方案包括：R-DA-EPOCH或R-CHOP續(xù)貫R-ICE等。早期患者首選化療后序貫放療，無大腫塊且PET-CT陰性的女性患者可以考慮不放療。因采用CT評(píng)價(jià)，?？梢姎埓婺[物影，無法鑒別是否為腫瘤殘存，推薦化療結(jié)束時(shí)采用PET-CT評(píng)估。復(fù)發(fā)耐藥患者的治療參照復(fù)發(fā)耐藥的DLBCL。③DLBCLR-DA-EPOCH方案治5（overall90%濾泡性淋巴瘤（follicularlymphoma，F(xiàn)L）FLNHL20%～30%，NHL10%。中位發(fā)病60歲。外周血、脾臟、韋氏環(huán)、胃腸道和軟組織等，原發(fā)結(jié)外者少見。晚期70%左右。生，多為濾泡樣結(jié)節(jié)狀生長。根據(jù)中心母細(xì)胞的數(shù)量，將FL30～516～1521533a3b3b表現(xiàn)為中心母細(xì)胞呈片狀分布且缺乏中心細(xì)胞。診斷FLIHCCD19CD20CD3CD10BCL-2BCL-6LMO2、CD21白血?。–hronicLymphocyticLeukemia，CLL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（Smalllymphocyticlymphoma，SLL）和套細(xì)胞淋巴瘤（Mantlecelllymphoma，MCL）CD23CD5cyclinD1FLBcl-2蛋白過表達(dá)，但隨著級(jí)別的升高有不同程度的丟FISHBCL2檢測。2017WHO淋巴瘤分類新提出十二指腸型濾泡性淋巴新提出的伴IRF4基因重排的大B細(xì)胞淋巴瘤，常發(fā)生于韋氏環(huán)ring）和頸部淋巴結(jié)，兒童及年輕人多見，組織學(xué)表現(xiàn)與FLIRF4+CD10+IRF4骨髓細(xì)胞學(xué)：當(dāng)瘤細(xì)胞累及骨髓時(shí)，有核細(xì)胞增生可明顯活躍，F(xiàn)L細(xì)胞增多為主，F(xiàn)L細(xì)胞較正常淋巴細(xì)胞大，胞核圓形或不規(guī)則形，核染色質(zhì)較細(xì)，核仁隱約可見，胞質(zhì)豐富，呈淡藍(lán)色，部分FL細(xì)胞可見空泡變性。FLFL白血病時(shí)，骨髓或外周血可見一定數(shù)量的FL細(xì)胞。治療1～2FL3FL的治療等同DLBCL。①早期FL：Ⅰ、Ⅱ期FL的推薦治療可選擇放療、免疫化療±放療、利妥昔單抗±化療或觀察等待等。具體治療選擇應(yīng)根據(jù)患者年齡、一般狀況和治療意愿，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作出選擇。有>7cm腫塊的患者，應(yīng)按照晚期FL治療。②FLFL仍被認(rèn)為是一種不可治愈的疾病。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，對(duì)于晚期和低腫瘤負(fù)荷的FL患者，診斷后即刻治療與先觀察等待、待出現(xiàn)治療指征時(shí)再進(jìn)行治療，患者的總生存時(shí)間并無差異。FL案經(jīng)證實(shí)可以顯著延長患者的總生存期（oveallsuvival，OS?？蛇xCHOP方案和CVPBR±利妥昔單抗等。初治、高腫瘤負(fù)荷的患者，在誘CR或PR，可行利妥昔單抗維持治療。晚期FL的治療指征為：可以參加合適的臨床試驗(yàn)、有癥狀、威脅器官功能、繼發(fā)血細(xì)胞減少、大腫塊和病變持續(xù)進(jìn)展。③FLFL，仍可首選觀察等待，當(dāng)出現(xiàn)治療指征時(shí)再開始解救治療。如復(fù)發(fā)或進(jìn)展距離末次應(yīng)用利妥6個(gè)月以上，還可聯(lián)合利妥昔單抗治療。根據(jù)一線治療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展發(fā)生的時(shí)間，可選擇的二線解救化療方案包括一線化療方案、DLBCL的二線解救治療方案。對(duì)于LDHB檢查顯示某一受侵部位標(biāo)準(zhǔn)攝取值（Standarizeduptakevalue）顯著增高，應(yīng)警惕發(fā)生組織學(xué)類型的轉(zhuǎn)化，需對(duì)可疑發(fā)生轉(zhuǎn)化的部位進(jìn)行組織活檢，明確病理類型。復(fù)發(fā)或進(jìn)展時(shí)發(fā)生轉(zhuǎn)化的HDC/AHSCT。FL國際預(yù)后指數(shù)（Follicularlymphomainternationalprognosticindex，F(xiàn)LIPI）FLIPI1FLIPI2兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)，分別包53個(gè)風(fēng)險(xiǎn)組，0～1分為低危組，分為中危組，≥3FLIPI1是回顧性研究分析利個(gè)不良預(yù)后因素分別為年齡≥60歲、>4個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域受累、Ⅲ～Ⅳ、LDH升高和血紅蛋白<120g/L；10OS71%51%36%FLIPI2為應(yīng)用利妥昔單抗治療后，經(jīng)前瞻性研究分析得出的，5個(gè)不良預(yù)后因素分別為年齡≥60>6cmβ2微球蛋白升高和血紅蛋白<120g/L；低危、中危和高?；颊叩?OS分別為98%88%和7%5年P(guān)FS分別為79%51%和20（見附件33。邊緣區(qū)淋巴瘤（marginalzonelymphoma，MZL）MZL是起源于邊緣區(qū)的B3MZL[也稱為黏膜相關(guān)淋巴組織（mucosa-associatedlymphoidtissue，MALT）淋巴瘤]、淋巴結(jié)MZLMZL淋巴瘤最常見，也是我國最常見的惰性淋巴瘤亞型。MZLMZL。MZL的病因與慢性感染或炎癥所致的持續(xù)免疫刺激有關(guān)。如胃淋巴瘤與幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori，Hp）的慢性感染淋巴瘤與干燥綜合征（Sj?gren'ssyndrome，SS）有關(guān)，丙型肝炎病毒感染MZLMZL有關(guān)。MZLB細(xì)胞淋巴瘤后方可診斷，CD21CD23常顯示擴(kuò)大的濾泡樹突狀細(xì)胞網(wǎng)。病理學(xué)形態(tài)上常表現(xiàn)為小的淋巴細(xì)胞克隆性增生，引起邊緣區(qū)增寬，生發(fā)中心萎縮，可見濾泡“植入”現(xiàn)象和淋巴瘤或者淋巴結(jié)邊緣區(qū)淋巴瘤伴有漿細(xì)胞分化時(shí)建議添加κ和λ。骨髓細(xì)胞學(xué)：有核細(xì)胞增生明顯活躍，有絨毛的淋巴細(xì)胞顯著增多，粒、紅兩系百分率均減低，巨核系細(xì)胞數(shù)量變化不定。淋巴瘤最常見的原發(fā)部位是胃腸道，80%～85%2/3的患者為10%～15%。原發(fā)胃淋巴瘤①臨床特點(diǎn)：癥狀包括消化不良、返酸、腹痛和體重減輕等，B20%～30%5%～10%。Ⅰ和ⅡHp②病理診斷：胃IHC標(biāo)記物包括CD3εCD5CD10、CD19、CD20、、CD23CyclinD1FL、CLL/SLLMCL后，結(jié)合形態(tài)及B淋巴瘤。為了HpFISHPCR法HpDLBCL伴有淋巴瘤。③治療原則：I期：HpHp治療，此后胃鏡隨診Hpt（11；18）Hp治療后需接受放療。對(duì)Hp治療無效或Hp陰性患者，首選放療。不適合接受放療的患者，可考慮單藥利妥昔單抗治療。Ⅲ、Ⅳ期：無治療指征者可選擇觀FL的治療原則，手術(shù)治療僅限于發(fā)生大出血和穿孔等特殊情況。淋巴瘤①淋巴瘤呈現(xiàn)惰性進(jìn)程，預(yù)后與原發(fā)胃②ⅡⅢⅣFL的治療。MZL①60歲，男女比例相仿，晚期病變多見。主要累及淋巴結(jié)，偶可累及骨髓和外MZL合并淋巴結(jié)受累的患者。②MZLMZL亞型近似。③治療原則：參考FL的治療原則。④預(yù)后：5年生存率為60%～80%，預(yù)后判斷可參考FLIPI。MZL①2%50歲，男女比例相當(dāng)。常累及脾、脾門淋巴結(jié)，也常累及骨髓、外周血和肝臟。主要表現(xiàn)為脾大，可伴有自身免疫性血小板減少、貧血，外周血中可見毛細(xì)胞。實(shí)驗(yàn)室檢查必須包括丙型肝炎病毒的檢測。②病理診斷：組織結(jié)構(gòu)與淋巴結(jié)MZL相似，免疫表型無特異性?？梢罁?jù)骨髓或外周血中出現(xiàn)的異常小淋巴細(xì)胞，且同時(shí)伴有脾大的臨床表現(xiàn)，在排除了CLL/SLL、MCL、FL等之后方可診斷。③治療原則：對(duì)于無癥狀、無進(jìn)行性血細(xì)胞減少、無脾腫大的患者可先觀察等待。對(duì)伴有脾腫大且丙型肝炎病毒陽性的患者，如不存在丙型肝炎治療禁忌，可給予抗丙型肝炎治療。對(duì)伴有脾腫大、但丙FL的治療原則。④預(yù)后：伴有大腫塊及一般狀況差者預(yù)后差。慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）CLL/SLLB細(xì)胞淋巴瘤，CLLSLL是同一種疾病的不同表現(xiàn)，SLL通常無白血病樣表現(xiàn)，CLL則以骨髓和外周血受累為主。國際慢性淋巴細(xì)胞白血病工作組（TheInternationalonChronicLymphocyticSLL（或脾腫大、無因骨髓受侵導(dǎo)致的血細(xì)胞減少、外周血B細(xì)胞數(shù)<5×109/L。SLL需由淋巴結(jié)活檢的組織病理學(xué)確診，而流式細(xì)胞CLL需B細(xì)胞計(jì)數(shù)≥5×109/L；外周血中特征性的成熟小淋巴細(xì)胞顯著增多，淋巴細(xì)胞中不典型淋巴細(xì)胞及幼稚淋巴細(xì)胞≤55%；典型的免疫表型為CD19+、CD5+、CD23+、CD20弱+、CD43+/-CD10-CyclinD1-；流式細(xì)胞學(xué)確認(rèn)B細(xì)胞呈克隆性異常。CLL/SLLNHL7%～10%，是歐美國家最常見CLL/SLLNHL的1%～3%651.5～2：1。臨床表現(xiàn)多樣，大部分患者可無癥狀，部分可出現(xiàn)乏力、自身免疫性貧血、感染、肝脾和淋巴結(jié)腫大。CLL/SLL細(xì)胞為單一性，彌漫性浸潤，有假濾泡形成，細(xì)胞核染色質(zhì)顆粒狀是其特點(diǎn)，可見增殖中心。CD23+CD43+或-CD10-CD19+CD20弱+CyclinD1CD10BCL-6B細(xì)胞增生癥（onoclonalBcelllphocytosis，BL。細(xì)胞學(xué)診斷：RBCHGB早期多為正常，晚期可見減低。WBC（30～100）×109/LCLL性淋巴細(xì)胞為主，常＞50%80%～90%，其形態(tài)類似正常淋巴細(xì)胞，但細(xì)胞核形不規(guī)則、呈深切跡或核裂隙，核染色質(zhì)（即籃狀細(xì)胞）多見；可見少量幼淋巴細(xì)胞增多，通常＜2%。晚期可見血小板減少。如果沒有髓外組織侵潤，外周血CLL表型的單克隆性淋巴細(xì)胞必須≥5x109/L。骨髓象：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍或極度活躍。淋巴細(xì)胞高度40%90%。細(xì)胞大小和形態(tài)基本與外周血一致，形態(tài)異常不明顯，核可有深切跡或裂隙，核染色質(zhì)不規(guī)則聚集，核仁無或不明顯，有少量胞質(zhì)，無顆5%55%時(shí)，可診斷為B幼淋巴細(xì)胞白血?。≒olphocyticleukeia，PL。粒系、紅系及巨核系細(xì)胞三系明顯減少。當(dāng)患者伴發(fā)溶血時(shí)，幼紅細(xì)胞可顯著增生。分期：SLLLugano分期；CLLRaiBinet分期系統(tǒng)（見附件2。治療①SLL：Ⅰ期患者采用局部放療；Ⅱ～Ⅳ期患者，如無治療指征可以觀察等待，有治療指征時(shí)參考CLL的治療原則。②0～ⅡFISHp53基因突變結(jié)果、患者一般狀態(tài)和合并癥情況，選擇相應(yīng)的治療方案。Ⅲ～Ⅳ期的高危患者如FISHp53基因突變結(jié)果、患者一CLL的支持治療，如腫瘤溶解綜合征、感染和自身免疫性血細(xì)胞減少的處理。③治療指征：適合參加臨床試驗(yàn)；出現(xiàn)明顯的疾病相關(guān)癥狀，如嚴(yán)重乏力、盜汗、體重下降和非感染性發(fā)熱；威脅臟器功能；持續(xù)增大的大腫塊，如脾大超過左肋緣下6cm，淋巴結(jié)直徑>10cm；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>200×109~300×109/L，或存在白細(xì)胞淤滯癥狀；進(jìn)行性貧血和進(jìn)行性血小板下降。④del（17p）/p53基因突變，年齡<65歲或≥65FCR方案，F(xiàn)R方案，苯達(dá)莫司汀+/-利妥昔單抗，伊布替尼，大劑量甲強(qiáng)龍+利妥昔單抗等治療。年齡≥65歲或<65歲有合并疾病患者，推薦伊布替尼，苯達(dá)莫司汀利妥昔單抗，苯丁酸氮芥+利妥昔單抗，大劑量甲強(qiáng)龍+利妥昔單抗，苯丁酸氮芥單藥，利妥昔單抗單藥等方案治療。體弱、伴嚴(yán)重合并疾病不能耐受嘌呤類藥物治療的患者，可選擇伊布替尼，苯丁酸氮芥++酸氮芥治療。緩解后對(duì)于有微小殘存腫瘤（Minimalresidualdisease，MRD）≥10-2的患者可考慮來那度胺維持治療。del（17p）基因改變的患者，對(duì)上述免疫化療方案療效均欠佳，建議參加臨床試驗(yàn)。推薦的一線治療包括：伊布替尼，大劑量甲強(qiáng)龍+MRD≥10-2的患者可考慮來那度胺維持治療。年輕、有供者的患者考慮異基因造血干細(xì)胞移植。⑤復(fù)發(fā)耐藥患者治療方案的選擇：如治療后緩解持續(xù)時(shí)間≥2年，2FISH檢測p53基因突變結(jié)果、患者年齡及合并疾病情況，選擇前一線治療方案中未曾應(yīng)用的免疫化療或靶向藥物組合。首先推薦分子靶向藥物及其組合方案，包括伊布替尼，利妥昔單抗+P3K抑制劑（delalisib，新型CD20單抗（OfatumumabObinutuzumabBcl-2抑制劑（netocla，來那度胺等，治療緩解后可考慮來那度胺維持治療。預(yù)后：SLL/CLL2～15年，與預(yù)后差相關(guān)del（11q）del（17p）改變，p53基因突CD38陽性腫瘤細(xì)胞比例≥30%ZAP70陽性細(xì)胞比例≥20%或免疫球蛋白重鏈可變區(qū)（Immunoglobulinheavychainvariableregion，IGHV）突變率≤2%，CD49d≥30%，復(fù)雜核型（≥3個(gè)染色體異常CLL-IPIIGHV突變狀態(tài)、β2-CLL進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)度分層。套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）MCL約占NHL的5%～10%，男女比例為2～3：1，中位發(fā)病年65MCL占大部分，具有侵襲性生長特點(diǎn)，同時(shí)對(duì)治療的反應(yīng)類似惰性淋巴瘤，屬不可治愈疾病。既往多藥聯(lián)合化療的生存期約為3～5年，近年來隨著HDC/AHSCT及新藥研究的進(jìn)展，生存期得到明顯延長。少部分惰性p5370%為Ⅳ80%～90%40%，消化道受侵在內(nèi)鏡下常表現(xiàn)為多發(fā)性息肉樣病變。病理診斷：MCL的腫瘤細(xì)胞為形態(tài)一致的小至中～大的淋巴細(xì)胞，細(xì)胞核表面略不規(guī)則，生長方式多樣，包括套區(qū)性、結(jié)節(jié)性CLL/SLL、FLMZLIHC標(biāo)記物選擇包括CD20CD3CD10、CD23CD138CD5+CyclinD1+CyclinD1-時(shí)確診困難，需要尋找其他證據(jù)，如可以采用FSH方法檢測（1CL的敏感度和特異度都很高。此外，2017WHOMCL分為兩種類SOX11無突變或少突變，臨床侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，還可以出現(xiàn)更具侵襲性的變異型母細(xì)胞型和p53SOX11陰性，伴IGHV后較好，但是如果p53突變，預(yù)后變差。骨髓細(xì)胞學(xué)：腫瘤細(xì)胞累及骨髓時(shí)，骨髓涂片中可見數(shù)量不等的異常淋巴細(xì)胞增多，腫瘤細(xì)胞胞體大小不一，胞核多為圓形或輕度不規(guī)則，多見一個(gè)大而畸形的核仁，染色質(zhì)細(xì)致彌散，胞質(zhì)較豐富，呈淡藍(lán)色。MCLMRIⅠⅡ①Ⅱ期患者采用化療+利妥昔單抗+ⅢⅣ期患者采取分層治療策略：60～65HDC/AHSCT的患者，采用化療+利妥昔單抗治療，延長生存期；對(duì)于年齡小于60～65HDC/AHSCT誘導(dǎo)治療，緩解后行HDC/AHSCT，R2016版血液和淋巴組織腫瘤分類新增加的兩個(gè)亞型如白血病性非淋巴結(jié)套細(xì)胞淋巴瘤和原位套細(xì)胞腫瘤由于病情進(jìn)展緩慢且不可治愈，不需要馬上開始治療而采用觀察和等待的策略，在有治療指征如患者有癥狀或病情快速進(jìn)展或腫瘤負(fù)荷非常大等時(shí)才需要治療。②一線治療方案：尚無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，推薦患者參加臨床試驗(yàn)。HDC/AHSCT強(qiáng)度化療作為初始治療，推薦方案包括COP、CHOP、R-CHOP、VR-CAPB-R年輕患者可以采用高強(qiáng)度化療方案誘導(dǎo)緩解，行HDC/AHSCT作為一3CALGB方案、交替方案、R-CHOP/R-ICE交替方案、NORDIC/R+HD-Ara-C交替方案、R-CHOP/R-DHAP交替方案等。目前新型靶向藥物如伊布替尼（ibutini，聯(lián)合利妥昔單抗（R）序貫MCL一線治療的模式。③二線治療方案：無標(biāo)準(zhǔn)治療方案，可選用與上述一線方案無交叉耐B-R方案、R-BACFCRFMRIPIMCL的預(yù)后指標(biāo)，但預(yù)后判斷效能較差。簡易套細(xì)胞淋巴瘤國（MIPIMCLKi-67、p53Ki-67MIPIKi-67MIPI（PIc（見附件3。伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma，BL）BLNHL，可分為地方流行性、散發(fā)性和免疫缺3個(gè)變異型。BLNHL3%～5%NHL40%。BL主要發(fā)生于非洲赤道地區(qū)和巴西東北4～72∶1，多累及頜骨，EBV陽性率>95%BL散布于世界各地，主要發(fā)生在兒童和青年，3∶1～2∶1，腹部受累多見，EBV陽性率<30%。免疫缺BL是細(xì)胞倍增BLBL形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為較均一的中等大小腫瘤B胞起源于生發(fā)中心，IHC免疫表型常表現(xiàn)為sIgM+、單一輕鏈+、CD19+CD20+CD22+c-Myc+CD10+Bcl-6+Bcl-2-CD5-、CD23-、MUM-1-。增殖指數(shù)非常高，Ki-67100%。BLFISHMYC檢t（8；14）80%，t（2；8）和t（8；22）15%；鑒MYC、BCL-2和（或）BCL-6B細(xì)胞淋BurkittBL是必須的，陰性多見。骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓增生明顯活躍或極度活躍。典型的BL細(xì)胞為1至多個(gè)大小不等的明顯核仁；胞質(zhì)多少不定，強(qiáng)嗜堿性并含有大小不一、數(shù)量較多的脂質(zhì)空泡呈穿鑿樣，而且細(xì)胞核上也可見空泡。涂片中退化細(xì)胞多見，粒系、紅系細(xì)胞增生受抑制。CHOP方案療效不理想，高劑量強(qiáng)化治療可提高療效。聯(lián)合利妥昔單抗可以改善患者長期生存率，特別60充分預(yù)防腫瘤溶解綜合征的發(fā)生。根據(jù)高?；虻臀?，BL可選擇的化療方案包括：低危（高危量調(diào)整的EPOCH方案。二線化療可采用R-ICER-GDPHDC/AHSCT或異基因造血干細(xì)胞移植。預(yù)后：散發(fā)型、成人、分期晚、LDHHIV陽性為BL不良預(yù)后因素。淋巴母細(xì)胞淋巴瘤（Lymphoblasticlymphoma，LBL）LBLNHLNHL40T（BL和B（BBL，LBL80%LBL10%～15%LBL與（Acutelymphocyteleukemia，ALL）是屬于不同臨床表現(xiàn)及不同發(fā)展階段的同一種疾病，WHO分型將骨髓中原始和幼稚淋巴細(xì)胞比率≥25%定義為ALL。的典型臨床表現(xiàn)為前縱隔巨大腫塊所致B-LBL往往表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大，以皮膚或骨受侵常見。病理診斷：在細(xì)胞形態(tài)上，LBL主要表現(xiàn)為中等大小的腫瘤細(xì)胞呈彌漫性生長，細(xì)胞核圓形、不規(guī)則或扭曲，核仁不明顯，胞質(zhì)少，染色質(zhì)細(xì)，核分裂易見。LBLTdT（+）為特點(diǎn)，CD99、CD10協(xié)助母細(xì)胞分化的判定。其中B-LBL的免sIg-、cIg+、CD10+、CD19+、CD20-或+、CD3ε+或-CD2+CD4+CD8+CD1α+或-CD7+。CD7、CD43T淋巴細(xì)胞的標(biāo)記物。細(xì)胞幼稚時(shí)，需要CD34、、MPO、等檢測，以鑒別急性髓細(xì)胞白血病。LBLBTNK或髓系細(xì)胞的分子標(biāo)記，這種情況不少見，尤應(yīng)注意。當(dāng)病變發(fā)生在縱隔時(shí)，需要追加上皮相關(guān)標(biāo)記（AE1/AE3CK19等T/B細(xì)胞基因克隆性重排來與胸腺瘤鑒別診斷。B-LBL常伴發(fā)有一些特定基因異常，如BCR-ABL1、ETV6-RUNX1KMT2A骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓有核細(xì)胞增生多為極度活躍或明顯活躍，以原和幼淋巴細(xì)胞增生為主，常伴有形態(tài)異常；原淋巴細(xì)胞外形呈圓形、橢圓形或有尾狀突起；胞核多為圓形，核大，核染色質(zhì)粗細(xì)不均、排列不規(guī)則，核可見凹陷、折疊、切跡及裂痕等。細(xì)胞胞質(zhì)量少，核漿比高。粒系增生明顯受抑制，粒細(xì)胞顯著減少，甚至不見。紅系細(xì)胞增生也明顯受抑，幼紅細(xì)胞少見或不見。巨核系細(xì)胞多數(shù)顯著減少或中發(fā)現(xiàn)有嗜酸性粒細(xì)胞在淋巴瘤細(xì)胞周圍浸潤，需排除嗜酸性粒細(xì)胞FGFR18p11.2細(xì)胞遺傳學(xué)異常。血象：白細(xì)胞計(jì)數(shù)多數(shù)增高，少數(shù)可高達(dá)100x109/L。治療：無論是Ⅰ期還是Ⅳ期患者，均應(yīng)按全身性疾病治療。LBL患者應(yīng)采用ALL的治療方案，對(duì)于年輕成人患者，兒童ALL治療方案的療效優(yōu)于成人方案。治療過程包括誘導(dǎo)治療、鞏固強(qiáng)化、維持治療等幾個(gè)階段。為預(yù)防腫瘤溶解綜合征，可先采用糖皮質(zhì)激素+環(huán)磷酰胺預(yù)治療。誘導(dǎo)治療推薦采用VDCLP方案，也可以采用方案。盡早開始腰椎穿刺、鞘內(nèi)注射，預(yù)防中HDC/AHSCT。HDC/AHSCTMTX6-巰基嘌呤（6-MP）6-硫代鳥嘌呤（6-TG）2發(fā)難治的患者，可以選擇異基因造血干細(xì)胞移植。對(duì)于t（9；22）/BCR-ABL陽性的患者可采用化療聯(lián)合伊馬替尼治療，化療方案中可（aspaaginaseASPLBL預(yù)后明顯優(yōu)于成人。其他不良預(yù)后因素包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)高、中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累、達(dá)到完全緩解的時(shí)間長、誘導(dǎo)t（9；22、t（4；、t（8；1、復(fù)雜核型、亞二倍體或近3倍體等，而t（12；21）患者預(yù)后較好。T（Peripherallymphoma，nototherwisespecified，PTCL-NOS）PTCL是一組起源于胸腺后成熟TPTCL中最常見的一種類型。在歐美國家，PTCL-NOS占所有NHL的7%～10%NHL15%～22%。由于其在形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)和臨床表現(xiàn)上都無特異性，所以只有在排除其他獨(dú)立分型的T細(xì)胞淋巴瘤后，方能做出PTCL-NOS的診斷。臨床表現(xiàn)：發(fā)病常見于中老年人，中位發(fā)病年齡55歲，PTCL-NOSB癥狀。結(jié)外常累及皮膚及皮下組織、肝脾、消化道、甲狀腺及骨髓等。初診時(shí)多為Ⅲ、Ⅳ期。（外周細(xì)胞發(fā)育階段的腫瘤。病理組織學(xué)為豐富的高內(nèi)皮小血管增生、上皮樣組織細(xì)胞增生及炎性細(xì)胞浸潤的混合性背景。瘤細(xì)胞形態(tài)多樣且變化大，可以由小、中等或大細(xì)胞組成，多數(shù)為中到大細(xì)胞，胞質(zhì)淡染，胞核多形性，不規(guī)則，染色質(zhì)多或泡狀，核仁明顯，核分裂象多見；常見免疫表型為CD3+CD4+CD5+CD45RO+CD7-CD8-CD3εCD2TT細(xì)胞抗原（CD5或CD7，提示T細(xì)胞存在克隆性增殖；同時(shí)，PC-NOS的TCRTCRTAITLT細(xì)胞淋巴TTT細(xì)胞特點(diǎn)，也需要進(jìn)行鑒別，B細(xì)胞標(biāo)記物（CD20等）不可缺少。在伴有多量漿細(xì)胞增生時(shí)，請(qǐng)注意漿細(xì)胞的克隆性。PTCL-NOS包括三種亞型，分、TBX21型預(yù)后差。骨髓細(xì)胞學(xué)：骨髓有核細(xì)胞增生多明顯活躍，以淋巴細(xì)胞增生為主，ATL細(xì)胞常＞10%，可高達(dá)80%以上。粒系細(xì)胞、幼紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞常減少。治療①治療策略：PTCL-NOS本身是一組異質(zhì)性的疾病，其最佳治療IPI低?；虻椭形５蘑?、Ⅱ期患者首4～6IPI高?；蚋咧形５蘑瘛?～8個(gè)周PTCL-NOS患者，則推薦參加臨床試驗(yàn)、應(yīng)用二線方案治療或姑息性放療。②一線治療方案：預(yù)后不良年輕患者，推薦參加臨床試驗(yàn)?？晒〤HOP-21天方案、CHOP-14天方案、CHOEP方案、DA-EPOCH方案等。對(duì)于不能耐受蒽環(huán)類藥ALK陽性HDC/AHSCR或異基因造血干細(xì)胞移植。③二線治療方案：優(yōu)先推薦參加臨床試驗(yàn)，否則接受二線解救治療（包括局部放療。二線系統(tǒng)治療獲得CRPR患者序貫HDC/AHSCT或異基因造血干細(xì)胞移植仍然是目前優(yōu)先考慮的二線治HDC/AHSCT或異基因造血干細(xì)胞移植可能影響二線治療方案的選擇。可供選擇的單藥方案包括：西達(dá)本胺、貝利司他、羅米地辛、普拉曲沙，還可選擇BV（針對(duì)CD30+PCL、吉西他濱、苯達(dá)莫司汀、來那度胺、硼替佐米等；可供選擇的聯(lián)合方案包括：DHAP方案、ESHAP方案、GDP方案、GemOx方案、ICE方案等。預(yù)后：PTCL-NOSB細(xì)胞淋巴瘤患者，530%IPI和PTCL-NOS預(yù)后指（pognsticindexforPC-NOSPTPT包括年齡>60DH增高、PS評(píng)分≥2和骨髓受侵（見附件35。蕈樣肉芽腫和Sézary 綜合征（mycosisfungoides/sézarysyndrome，MF/SS）MF/SS是最常見的皮膚T（CutaneousTcelllymphoma，CCL，占NHL的2%～3%。F占CCL的60%，SS僅占5%。MFTSS是MF變異型，以明顯的血液系統(tǒng)受侵和淋巴結(jié)腫大為其特征。10%MFSS表現(xiàn)為廣泛性紅皮病伴外周血受侵（循環(huán)血中異常細(xì)胞占淋巴細(xì)胞比例＞5%，在皮損組SézarySS應(yīng)符合以下條件：Sézary細(xì)胞計(jì)數(shù)絕對(duì)值細(xì)胞的比值CD3+CD4+CD5+CD45RO+CD7-CD8-和存在T細(xì)胞克隆性增殖的證據(jù)。Pautrier微膿腫是其特點(diǎn)。SS最主要的特征與MF類似。MFTCD3ε+、CD4+、CD45RO+、CD8-CD4-、CD8+T細(xì)胞表型，存TT細(xì)胞來源的淋巴瘤鑒別。MF非腫塊期的病理診斷困難，需要注意與非特異性皮炎鑒別，必須密切結(jié)合臨床。分期：請(qǐng)見皮膚T細(xì)胞淋巴瘤分期標(biāo)準(zhǔn)（見附件13。治療：MFSS目前尚無根治性治療方法，疾病分期是確定治療方法的主要依據(jù)。早期皮損不宜采用強(qiáng)烈的治療，以局部治療為主或綜合應(yīng)用多種局部治療手段；ⅡB、Ⅲ、Ⅳ期和難治性病變可采用以全身系統(tǒng)治療為主的綜合治療或參加臨床試驗(yàn)。治療方法包括皮膚針對(duì)性治療與全身治療，或相互之間的組合療法。皮膚針對(duì)性治療手段包括：外用皮質(zhì)類固醇、氮芥軟膏或水溶液、維甲酸、光療、電子束放射等；全身治療手段包括：體外光照療法、細(xì)胞因子療法、靶向治療、組蛋白去乙酰化酶抑制劑、單克隆抗體、全身化療等，難治或多次復(fù)發(fā)晚期患者可選擇性采用異基因造血干細(xì)胞移植。①M(fèi)F患者具有正常的細(xì)胞免疫功能，絕大多數(shù)患者采用局部治療手段即可，過早采用積極或較強(qiáng)烈治療并不能改善患者的預(yù)后。針對(duì)皮膚病灶的治療手段包括：外用皮質(zhì)類固醇（（貝沙羅汀凝膠、他扎羅汀凝膠（UltavioletUV用補(bǔ)骨脂素加長波紫外線照射（psoalenultaviolet，PUA，薄的斑片或斑塊用窄譜U（UVB及皮膚的病變。②MF患者發(fā)展為侵襲性難治或晚期病變，其治療目標(biāo)是減少腫瘤負(fù)荷、減輕癥狀以及減少轉(zhuǎn)化為侵襲性淋巴瘤的潛在風(fēng)險(xiǎn)。治療方法或藥物有體外光照療法、α-干擾素、地尼白介素（1、伏立諾他、羅米地辛、西達(dá)本胺、阿侖單抗、B（Bentuxiabdoti（體多柔比星、噴司他丁、瘤可寧、CTX、VP-16、替莫唑胺、MTX、普拉曲沙等、聯(lián)合化療（CVP方案、CHOP方案、ESHAP方案、EPOCH方案等）等等。組合療法可以是皮膚針對(duì)性治療+全身系統(tǒng)性治療，也可以是系統(tǒng)性治療相互聯(lián)合應(yīng)用如體外光照療法聯(lián)合α-干擾素或維甲酸等。90％，其預(yù)后因素取決于T分期（3和4、是否有皮膚外的病變（淋巴結(jié)和內(nèi)臟）和年齡（≥65歲。SS2～4年。結(jié)外鼻型NK/T細(xì)胞淋巴瘤（ENKTL）ENKTLEBV相關(guān)淋巴瘤，90%EB病毒陽性。該病在亞洲和南美洲較常見，歐美極少見。在中國的NHLNK/TNHL9%。鼻腔是最常見原發(fā)部位，是該型淋巴瘤的原型，其次為鼻咽、扁桃體和口咽等上呼吸消化道器官，也可發(fā)生于皮膚、胃腸道、睪丸等結(jié)外器官。NK/T80%-90%NKT淋巴細(xì)胞，但目前并未發(fā)現(xiàn)不同細(xì)胞來源疾病在臨床病理特征上存在明NK/T細(xì)胞淋巴瘤，由于絕大部分原發(fā)于結(jié)外，因200120082017WHOENKTL命名。臨床特點(diǎn)：ENKTL初診時(shí)年輕男性多見，B癥狀常見，一般狀態(tài)良好，腫瘤常局限于鼻腔或直接侵犯鄰近結(jié)構(gòu)或組織，而較少（7%~90%IIV10%~30%。IPI評(píng)分多為低危組（0-1分。上呼吸消化道病理診斷：ENKTL病理學(xué)特征為彌漫性淋巴瘤細(xì)胞浸潤，呈血管中心性、血管破壞性生長，導(dǎo)致組織缺血壞死以及黏膜潰瘍。IHCCD3、CD56CD2CD4CD5CD7CD8CD45ROCD20TIA-1、granzymeBKi-67ENKLCD2+、CD3+CD56+TIA-1+granzymeB+陰CD56+、CD3+、細(xì)胞毒標(biāo)志物均表達(dá)可以診斷ENKTLCD3-、CD56-PTCL-NOS。60%~90%的ENKTLTCR基因重排。本病還需注意與未分化癌相鑒別，應(yīng)增加CKEMAPD-1PD-L1CD30p53的表達(dá)與治療和預(yù)后相關(guān)。LuganoENKTL患者進(jìn)行分期，分為Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ期，Ⅲ期病變歸入Ⅳ期。治療①IE期無任何不良預(yù)后因素患者（年齡<60歲，ECOG0-1分，DHI50Gy。②IEIIE患者：建議放化綜合治療；L-ASP③晚期（III-IV）L-ASP、PEG-ASP或者SMILE方案或GDPL-ASPPEG-ASPIII-IV期患者預(yù)后差，8-12個(gè)月，5年總生存率仍然30%CRPR的患者，加入放療可能改善預(yù)后。ENKTLCTV和照射劑量是放療成敗的關(guān)鍵，與50Gy90%果使用小野低劑量（<50Gy）50%，5年生存40%~50%550Gy會(huì)導(dǎo)致局部區(qū)域治療失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，死亡風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加。5.預(yù)后因素NCCNKPIPINK和PINK-E模KPIB癥狀、LDH升高、區(qū)域淋巴結(jié)侵犯、III-IV期，PINK包括年齡＞60III-IVPINK模型因素加上血漿EBV-DNA水平則形成PINK-E模型。（＞60歲和≤60歲、ECOG評(píng)分（≥20-1分、LDH升高、AnnArbor分期（I期、II期、IIV期）和原發(fā)腫瘤侵犯（Piaytuorinvasin，PI；PI定義為任何分期情況下，原發(fā)腫瘤侵犯鄰近器官或組織。Ki-67和腫瘤負(fù)荷有關(guān)，LDH增高、分期晚、BIPI評(píng)分高的患者濃度高。附件12017年修訂版WHO淋巴瘤分類前驅(qū)淋巴性腫瘤1、B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，非特殊類型2、B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴頻發(fā)基因異常B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t（9；22）（q34.1；q11.2）；BCR-ABL1B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t（v；11q23.3）；KMT2A重排B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t（12；21）（p13.2；q22.1）；ETV6-RUNX1B/B/B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t（5；14）（q31.1；q32.3）；IL3-IGHB淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴t（1；19）（q23；p13.3）；TCF3-PBX1B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤，BCR-ABL1樣B淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤伴iAMP213、T淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤早期T前驅(qū)淋巴母細(xì)胞白血病4、自然殺傷（NK）淋巴母細(xì)胞白血病/淋巴瘤成熟B細(xì)胞淋巴瘤5、慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（SLL）單克隆B淋巴細(xì)胞增多癥（MBL）6、B78、毛細(xì)胞白血病9、脾B細(xì)胞淋巴瘤/白血病，不能分類脾彌漫性紅髓小B細(xì)胞淋巴瘤毛細(xì)胞白血病變異型10、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤11、意義不明的單克隆丙種球蛋白病（MGUS），IgM型12、重鏈病Mu重鏈病Gamma重鏈病Alpha重鏈病13、漿細(xì)胞腫瘤意義不明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS），非IgM型漿細(xì)胞骨髓瘤變異型無癥狀漿細(xì)胞骨髓瘤非分泌性骨髓瘤漿細(xì)胞白血病漿細(xì)胞瘤骨孤立性漿細(xì)胞瘤骨外漿細(xì)胞瘤單克隆免疫球蛋白沉積病原發(fā)淀粉樣變性輕鏈和重鏈沉積病伴副腫瘤綜合征的漿細(xì)胞腫瘤POEMS綜合征TEMPI綜合征14、結(jié)外黏膜相關(guān)淋巴組織邊緣區(qū)淋巴瘤（MALT淋巴瘤）15、結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤兒童結(jié)內(nèi)邊緣區(qū)淋巴瘤16、濾泡性淋巴瘤原位濾泡腫瘤十二指腸型濾泡性淋巴瘤睪丸濾泡性淋巴瘤17、兒童型濾泡性淋巴瘤18、伴IRF4重排大B細(xì)胞淋巴瘤19、原發(fā)皮膚濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤20、套細(xì)胞淋巴瘤白血病性非淋巴結(jié)套細(xì)胞淋巴瘤原位套細(xì)胞腫瘤21、彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL），非特指型生發(fā)中心亞型活化B細(xì)胞亞型22、富于T細(xì)胞/組織細(xì)胞大B細(xì)胞淋巴瘤23、原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤24、原發(fā)皮膚彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，腿型25、EBV+彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型26、EBV+黏膜皮膚潰瘍27、慢性炎癥相關(guān)彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤伴纖維蛋白滲出的彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤28、淋巴瘤樣肉芽腫29（）大B30、血管內(nèi)大B細(xì)胞淋巴瘤31、ALK陽性大B細(xì)胞淋巴瘤323334、HHV8相關(guān)的淋巴組織增生性疾病多中心Castleman病HHV8陽性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型HHV8陽性親生發(fā)中心淋巴組織增殖性疾病35、Burkitt淋巴瘤36、伴11q異常的Burkitt樣淋巴瘤37、高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，伴MYC和BCL2和或）BCL6重排高級(jí)別B細(xì)胞淋巴瘤，非特指型38、介于DLBCL和經(jīng)典霍奇金淋巴瘤之間的不能分類的B細(xì)胞淋巴瘤成熟T和NK細(xì)胞淋巴瘤1、T幼淋巴細(xì)胞白血病2、T大顆粒淋巴細(xì)胞白血病3、NK細(xì)胞慢性淋巴增殖性疾病4、侵襲性NK細(xì)胞白血病5、兒童EBV陽性的T細(xì)胞和NK細(xì)胞增生性疾病兒童系統(tǒng)性EBV陽性T細(xì)胞淋巴瘤慢性活動(dòng)性EBV感染（T細(xì)胞和NK細(xì)胞型），系統(tǒng)性種痘水皰病樣淋巴組織增殖性疾病嚴(yán)重蚊蟲叮咬過敏癥6、成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤7、結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤，鼻型8、腸道T細(xì)胞淋巴瘤腸病相關(guān)T細(xì)胞淋巴瘤單形性嗜上皮性腸道T腸道T胃腸道惰性T9、肝脾T細(xì)胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎樣T細(xì)胞淋巴瘤11、蕈樣肉芽腫12、Sezary13、原發(fā)性皮膚CD30陽性T細(xì)胞增殖性疾病淋巴瘤樣丘疹病原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤14、原發(fā)皮膚的外周T細(xì)胞淋巴瘤，罕見亞型原發(fā)性皮膚γδT細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚CD8陽性侵襲性嗜表皮性細(xì)胞毒性T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚肢端CD8陽性T細(xì)胞淋巴瘤原發(fā)性皮膚CD4陽性小/中等大小T細(xì)胞增殖性疾病15、外周T細(xì)胞淋巴瘤，非特指型16、血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤和其他濾泡輔助T細(xì)胞來源的淋巴瘤血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤濾泡T細(xì)胞淋巴瘤伴濾泡輔助T細(xì)胞表型的結(jié)內(nèi)外周T細(xì)胞淋巴瘤17ALK陽性18ALK陰性19、乳房植入物相關(guān)的間變性大細(xì)胞淋巴瘤霍奇金淋巴瘤1、結(jié)節(jié)性淋巴細(xì)胞為主型霍奇金淋巴瘤2、經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤結(jié)節(jié)硬化型（NS）富于淋巴細(xì)胞型（LP）混合細(xì)胞型（MC）淋巴細(xì)胞消減型（LD）

淋巴瘤的分期系統(tǒng)附件2.1 Ann-Arbor（Cotswolds修訂）分期系統(tǒng)。Ⅰ期：侵及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)Ⅰ，或侵及一個(gè)單一的淋巴結(jié)外器官；；E；Ⅳ期：彌漫性或播散性侵犯一個(gè)或更多的結(jié)外器官，同時(shí)伴有或不伴有淋巴結(jié)侵犯。A組：無全身癥狀；B3、761；E：淋巴瘤累及淋巴結(jié)外器官。單一結(jié)外部位受侵，病變侵犯到與淋巴結(jié)/淋巴組織直接相連的器官/組織時(shí)，不記錄為Ⅳ期，應(yīng)在各期后記入“E””；X：大腫塊，腫瘤直徑>胸廓寬度的1/3或融合瘤塊最大徑>7.5cm。

慢性淋巴細(xì)胞白血病的Rai分期和Binet分期系統(tǒng)Rai分期分期臨床特征危險(xiǎn)分層中位生存期（月）0淋巴細(xì)胞增多，外周血淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)>15×109/L，且骨髓中淋巴細(xì)胞比例>40%低危＞105Ⅰ0期，伴淋巴結(jié)增大中危101Ⅱ0～Ⅰ期，伴脾腫大、肝腫大或兩者均有中危71Ⅲ0～Ⅱ期，伴血紅蛋白<110g/L或紅細(xì)胞壓積<33%高危19Ⅳ0～Ⅲ期伴血小板<100×109/L高危19Binet分期分期臨床特征A期血紅蛋白≥100g/L，血小板≥100×109/L，受累淋巴結(jié)區(qū)域<3個(gè)B期血紅蛋白≥100g/L，血小板≥100×109/L，受累淋巴結(jié)區(qū)域≥3個(gè)C期1gL或01/巴結(jié)區(qū)域不計(jì)附件2.3皮 T1T2T3T4

蕈樣肉芽腫和Sézary綜合征TNMB分期系統(tǒng)局限性斑片、丘疹、和（或）斑塊，<10%體表面積斑片、丘疹、和（或）斑塊，≥10%體表面積一個(gè)或更多腫塊形成（直徑≥1cm）融合性紅斑≥80%體表面積淋巴結(jié) 無常淋結(jié)；需要檢N0異常淋巴結(jié)；組織病理Dutch1級(jí)或NCILN0~2N1異常淋巴結(jié)；組織病理Dutch2級(jí)或NCILN3N2異常淋巴結(jié)；組織病理Dutch3~4級(jí)或NCILN4N3異常淋巴結(jié)；無組織學(xué)確認(rèn)NX內(nèi) 臟 無臟器受累M0 ）M1MX血 液 無明顯血液受累：異型細(xì)胞（Sézary細(xì)胞）占外周血淋巴細(xì)B0 ≤5%低負(fù)荷血液受累：異型細(xì)胞（Sézary細(xì)胞）占外周血淋巴細(xì)B1 >5%，但未達(dá)到B2水平高負(fù)荷血液受累：異型細(xì)胞（Sézary細(xì)胞）≥1000/uL或B2 CD4+/CD7-≥40%或CD4+/CD26-≥30%蕈樣肉芽腫和Sézary綜合征臨床分期TNMBⅠA1000，1ⅡB2000，1ⅡA1~21，200，1ⅡB30~200，1ⅢA40~200ⅢB40~201ⅣA11~40~202ⅣA21~4300~2ⅣB1~40~310~22.4

Lugano胃腸淋巴瘤分期系統(tǒng)ⅠE期：病變局限于胃腸道；IE1：侵及黏膜、黏膜下層IE2：侵及固有肌層、漿膜層Ⅱ期：病變擴(kuò)散至腹腔；II1：累及局部淋巴結(jié)II2：累及遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)ⅡE期：侵透漿膜層達(dá)臨近器官或組織；IV期：結(jié)外器官播散性受累或橫膈上淋巴結(jié)受侵3

研究組早期HL不良預(yù)后因素NCCN研究組早期HL不良預(yù)后因素NCCN>50mm/h或伴B/胸腔>0.33>10cm>3個(gè)GHSG紅細(xì)胞沉降率>50mm/h無B癥狀；紅細(xì)胞沉降率>30mm/h伴B癥狀，腫塊最大徑/胸腔最大徑>0.33，受累淋巴結(jié)區(qū)>2個(gè)，有結(jié)外病變EORTC年齡≥50歲，紅細(xì)胞沉降率>50mm/h無B癥狀；紅細(xì)胞沉降率>30mm/h伴B癥狀，腫塊最大徑/胸腔T5/6水平橫徑>0.35，受累淋巴結(jié)區(qū)>3個(gè)NCIC年齡≥40降率>50mm/hB癥狀，腫塊最大徑/胸腔最大徑>0.33>10cm>3個(gè)ComprehensiveCancer絡(luò)GHS（GeanHodginStudyGoup；EORTC（EuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancer，歐洲癌癥研究與治療組織NC（NationalCancernstituteCanada，加拿大國家癌癥研究所）晚期霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后評(píng)分（InternationalPrognosticScore，IPS）項(xiàng)目0分1分白蛋白≥40g/L＜40g/L血紅蛋白≥105g/L＜105g/L男性否是Ⅳ期否是白細(xì)胞＜15×109/L≥15×109/L淋巴細(xì)胞占白細(xì)胞比例<8和（或）計(jì)數(shù)<0.6×109/L占白細(xì)胞比例≥8%且計(jì)數(shù)≥0.6×109/L晚期霍奇金淋巴瘤國際預(yù)后評(píng)分與生存率得分5年無進(jìn)展生存率（%）5年總生存率（%）0分84891分77902分67813分60784分5161≥5分42563.2

彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后評(píng)分國際預(yù)后指數(shù)（InternationalPrognosticIndex，IPI）項(xiàng)目0分1分年齡（歲）≤60＞60ECOG評(píng)分0或12～4臨床分期I或IIIII或IV結(jié)外受侵部位數(shù)目＜2≥2LDH正常升高atenoertvecoy；H（lactatedehydrogenase，乳酸脫氫酶）風(fēng)險(xiǎn)分組風(fēng)險(xiǎn)數(shù)5年DFS5年OS低危0或170%73%低-中危250%51%高-中危349%43%高危4或540%26%dsasefreeurvaSoeralsria）修正的國際預(yù)后指數(shù)（RevisedIPI，R-IPI）項(xiàng)目0分1分年齡（歲）≤60＞60ECOG評(píng)分0或12～4臨床分期I或IIIII或IV結(jié)外受侵部位數(shù)目＜2≥2LDH正常升高atenoertvecoy；H（lactatedehydrogenase，乳酸脫氫酶）風(fēng)險(xiǎn)分組風(fēng)險(xiǎn)數(shù)4年P(guān)FS4年OS預(yù)后非常好094%92%預(yù)后好1～282%82%預(yù)后差3～545%58%prresonfreesriaoeralsria）年齡調(diào)整的國際預(yù)后指數(shù)（ageadjustedIPI，aaIPI）項(xiàng)目0分1分ECOG評(píng)分0或12～4臨床分期I或IIIII或IVLDH正常升高atenoertvecoy；H（lactatedehydrogenase，乳酸脫氫酶）風(fēng)險(xiǎn)分組風(fēng)險(xiǎn)數(shù)5年DFS5年OS低危056%83%低-中危144%69%高-中危237%46%高危321%32%dsasefreeurvaSoeralsria）附件3.3濾泡性淋巴瘤預(yù)后評(píng)分濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（FolicullarlymphomaIPI，F(xiàn)LIPI）項(xiàng)目0分1分年齡（歲）＜60≥60血紅蛋白水平≥120g/L＜120g/L臨床分期I或IIIII或IV受侵淋巴結(jié)數(shù)目＜5≥5LDH正常升高LDH（lactatedehydrogenase，乳酸脫氫酶）濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)的風(fēng)險(xiǎn)分組與生存率風(fēng)險(xiǎn)組分值患者比例5年總生存率（%）10（%）低危0或13690.670.7中危23777.650.9高危3～52752.535.5濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)2（FolicullarlymphomaIPI2，F(xiàn)LIPI2）項(xiàng)目0分1分年齡（歲）＜60≥60血紅蛋白水平≥120g/L＜120g/L淋巴結(jié)最長徑≤6cm>6cmβ2微球蛋白正常升高骨髓未受侵受侵濾泡性淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)2的風(fēng)險(xiǎn)分組與生存率風(fēng)險(xiǎn)組分值5年總生存率（%）5年無進(jìn)展生存（%）低危0或198%79%中危288%51%高危3～577%20%附件3.4套細(xì)胞淋巴瘤預(yù)后評(píng)分簡化的套細(xì)胞淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)（MantlecelllymphomaIPI，MIPI）評(píng)分年齡ECOGLDHx正常上限白 細(xì) 胞（x109/L）0<500～1<0.67<6.7150～59--0.67~0.996.7~10260～692～41.0~1.4910~153≥70--≥1.5≥15asernoertenclyrolataedehydrogenase）簡化的套細(xì)胞淋巴瘤國際預(yù)后指數(shù)與生存風(fēng)險(xiǎn)組分值中位生存期（月）低危0～3未達(dá)到中危4～551高危6～1129聯(lián)合Ki-67的套細(xì)胞國際預(yù)后指數(shù)（MIPIc）MIPIcMIPIKi-67患者比例（%）GLSG（n=246）患者比例（%）EMCLN（n=508）5年EMCLN中位OS（年）GLSG低危低危＜30%3244859.4低中危低危≥30%59724.9中危＜30%2529高中危中?！?0%610433.2高危＜30%1013高危高危≥30%511171.8GLSG（GermanLow-GradeStudyGroup，德國低度惡性淋巴瘤研究組；Nurpanateelphaetrk）3.5外周T細(xì)胞淋巴瘤（非特指型）預(yù)后評(píng)分（PIT）項(xiàng)目0分1分年齡（歲）≤60＞60骨髓受侵無有ECOG評(píng)分0或12～4LDH正常升高asernoertenclyrolataedehydrogenase）分值5年總生存率（%）10年總生存率（%）062.354.9152.938.8232.918.03~418.312.6附件4 惡性淋巴瘤療效判定標(biāo)準(zhǔn)4.1Deauville五分量表1無FDG攝取2有攝取但SUV低于縱隔血池3SUV介于縱隔血池和肝臟之間4SUV稍高于肝臟5SUV明顯高于肝臟或?yàn)槌霈F(xiàn)新病灶X新出現(xiàn)的有攝取的區(qū)域，與淋巴瘤沒有關(guān)系注：SUV（Standarizeduptakevalue）標(biāo)準(zhǔn)攝取值附件4.2Cheson療效判定標(biāo)準(zhǔn)（CT/MRI）療效體格檢查淋巴結(jié)融合淋巴結(jié)骨髓CR正常正常正常正常CRu正常正常正常未確定正常正?？s小＞75%正?；蛭创_定PR正常正常正常受侵正常縮小≥50%縮小≥50%無關(guān)肝/脾縮小縮小≥50%縮小≥50%無關(guān)復(fù)發(fā)/進(jìn)展肝/脾增大，新病灶新病灶或增大新病灶或增大重新出現(xiàn)受侵R（copleereisin，完全緩解；u（ucfiredcpleereison，prtalresn）

藥品名稱作用機(jī)制FDA批準(zhǔn)適應(yīng)證藥品名稱作用機(jī)制FDA批準(zhǔn)適應(yīng)證批準(zhǔn)上市時(shí)間阿侖單抗，Alemtuzumab人源化CD52單抗烷化劑和氟達(dá)拉濱耐藥的進(jìn)展期CLL2001年5月貝利司他，Belinostat組蛋白去乙酰化酶抑制劑T淋巴瘤2014年7月苯達(dá)莫司汀，Bendamustine雙功能基烷化劑CLLB細(xì)胞淋巴瘤2008年3月BrentuximabvedotinCD30單抗偶聯(lián)細(xì)胞毒素MMAE（monomethyl-auristatin-E）自體造血干細(xì)胞移植后失敗或不適合自體造血干的cHL自體造血干細(xì)胞移植鞏固治療經(jīng)一線多藥聯(lián)合方案細(xì)胞淋巴瘤（ALCL）2011年10月4.復(fù)發(fā)難治原發(fā)性皮膚間變性大細(xì)胞淋巴瘤（pcALCL）和表達(dá)CD30的蕈樣肉芽腫（MF）2017年11月10日5.與化療聯(lián)合治療先前2018年3治療過的的III期或IV期cHL月20日Idelalisib選擇性PI3Kδ（磷脂酰肌醇3激酶）抑制劑CLL至少二線以上化療失敗的FL和