外科學教學課件：08-骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核

總論一、概述：骨關(guān)節(jié)結(jié)核是一種常見的繼發(fā)性傳染性疾病，與生活貧困有著直接關(guān)系。是骨科的常見病、多發(fā)病，好發(fā)于兒童和青少年，易損壞骨骺和關(guān)節(jié)，造成嚴重病殘，常繼發(fā)于肺結(jié)核、消化道結(jié)核或附近的結(jié)核腐蝕而成，大多在原發(fā)灶已靜止或痊愈后發(fā)病。

好發(fā)部位：多為活動多或負重大的易于發(fā)生損傷的部位，以脊柱最多，約占50％其次為膝、髖、肘關(guān)節(jié)。好發(fā)年齡：好發(fā)于兒童與青少年，30歲以下病人占80％。易感人群：曾感染結(jié)核者、高發(fā)區(qū)來的移民、糖尿病或慢性腎衰者、營養(yǎng)不良者、使用免役抑制劑者。病原菌：人型結(jié)核分歧桿菌。二、病理：病原菌主要是人型結(jié)核分枝桿菌

單純滑膜結(jié)核

↙↘穿破皮膚←單純骨結(jié)核（多見）→痊愈后關(guān)節(jié)形成竇道↖↓功能不受影響

全關(guān)節(jié)結(jié)核→痊愈后會遺留各種關(guān)節(jié)功能障礙骨組織變化以溶骨為主，少有新骨形成合并癥1.混合感染。2.畸形和強直。3.脊髓與神經(jīng)根的受壓。三、臨床表現(xiàn)：1.自身肺結(jié)核或家庭結(jié)核病史

2.

起病緩慢，病變活動期有乏力、消瘦、食欲降低、午后低熱、夜間盜汗、貧血等結(jié)核中毒癥狀，急性發(fā)病可有高熱及毒血癥癥狀，多見于兒童。

3.

多為單發(fā)，起病前多有關(guān)節(jié)外傷史。

4.

局部體征：局部疼痛、壓痛、肌肉痙攣，關(guān)節(jié)僵硬感、畸形、功能障礙，淺表關(guān)節(jié)可查出腫脹與積液。

5.

寒性膿腫：病灶內(nèi)的干酪樣物質(zhì)液化所形成的膿腫。缺乏紅、熱等炎癥反應(yīng)，故稱冷膿腫它可：1)

沿筋膜間隙流動、擴散。2)

形成經(jīng)久不愈的竇道、瘺管。3)

合并混合感染，加重病情。4)

壓迫脊髓導(dǎo)致癱瘓。

6.

病理性骨折、脫位。

7.

后遺癥：脊柱或關(guān)節(jié)畸形，功能障礙，肢體不等長。8.應(yīng)注意有無其他臟器的結(jié)核，應(yīng)常規(guī)檢查胸部及淋巴結(jié)。四、輔助檢查：1.

血沉：是檢測病變是否靜止與有無復(fù)發(fā)的重要指標。2.

血常規(guī)：輕度貧血，白細胞計數(shù)一般不高，但淋巴細胞計數(shù)增高。3.

結(jié)核菌培養(yǎng)：陽性可確診，陰性不能排除。4.結(jié)核分枝桿菌DNA檢測5.

活檢：干酪樣壞死物質(zhì)、結(jié)核性肉芽組織。6.

X線：不能早期診斷，一般在2個月后方有X線改變，磨沙玻璃樣改變、骨質(zhì)疏松或鈣化影、死骨。應(yīng)常規(guī)拍胸片。7.

ECT：可顯示早期病灶，不能定性。8.

CT：可清楚地顯示冷膿腫、死骨及病骨。9.

MRI：可早期診斷。還可觀察脊髓有無受壓與變性。10.B超：探查深部膿腫的位置和大小。11.關(guān)節(jié)鏡檢查：可行滑膜活檢。踝關(guān)節(jié)結(jié)核五、診斷：根據(jù)病史、癥狀及體征，并結(jié)合輔助檢查可診斷。應(yīng)盡量做到早期診斷、早期治療，這樣不但可及時抑制病變的發(fā)展，保持關(guān)節(jié)功能，避免畸形和殘廢，還可縮短療程，簡化治療措施。六、治療：1.

原則：1)

全身治療與局部治療相結(jié)合。2)

控制病灶發(fā)展，防止混合感染。3)

盡量保存關(guān)節(jié)功能，預(yù)防畸形，減少殘廢。4)

若病變破壞嚴重，關(guān)節(jié)功能難以保存時，亦應(yīng)固定在功能位。2.

具體措施：1)

全身治療：①支持治療：提高全身抵抗力，充分休息，加強營養(yǎng)。②藥物治療：應(yīng)堅持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程的用藥原則。

首選異煙肼，利福平及乙胺丁醇?！?/p>

因骨關(guān)節(jié)結(jié)核病灶處血供差，藥物滲入慢，因此用藥時間不宜過短，一般須2年時間。停藥指征：

A.

全身情況良好，體溫正常，食欲良好。

B.

局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合。C.

X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰。D.

3次血沉均正常。E.

起床活動已1年，仍能保持上述4項指標?！敉Ｋ幒笕孕瓒ㄆ趶?fù)查。2)

局部治療：①患部固定：石膏、牽引。②關(guān)節(jié)穿刺注藥--滑膜結(jié)核③冷膿腫的處理。3)

手術(shù)治療：應(yīng)在全身支持療法及抗癆藥物（術(shù)前應(yīng)用2～4周）配合下進行病灶清除術(shù)。①適應(yīng)癥：

A.

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核有明顯的死骨及大膿腫形成。

B.

竇道流膿經(jīng)久不愈者。

C.

單純性骨結(jié)核髓腔內(nèi)積膿壓力過高者。

D.單純性滑膜結(jié)核經(jīng)藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者。

E.

脊柱結(jié)核有脊髓受壓表現(xiàn)者。②禁忌癥：

A.

病人有其他臟器結(jié)核性病變尚處于活動期。

B.

有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者。

C.

病人合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者。

脊柱結(jié)核一、概述：脊柱結(jié)核占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的首位，絕大多數(shù)為椎體結(jié)核，以腰椎的發(fā)病率最高，胸椎次之，本病發(fā)病緩慢，以疼痛、冷膿腫形成及脊柱畸形為特征，可并發(fā)截癱。二、病理：1.

分型：1)

中心型椎體結(jié)核：多見于10歲以下兒童，好發(fā)于胸椎，一般侵犯一個椎體。2)

邊緣型椎體結(jié)核：多見成人，好發(fā)于腰椎，以椎間盤破壞為特征。2.

冷膿腫的表現(xiàn)：1)

椎旁膿腫。2)

流注膿腫，沿肌筋膜間隙蔓延。頸椎表現(xiàn)為咽后壁膿腫胸椎表現(xiàn)為椎旁膿腫腰椎表現(xiàn)為腰大肌膿腫三、臨床表現(xiàn)與診斷：1.

起病慢，有結(jié)核中毒癥狀，兒童常有夜啼。2.

局部疼痛與叩痛，通常是最先出現(xiàn)的癥狀。3.

肌肉痙攣，脊柱活動受限，脊柱正常的生理彎曲度消失。（拾物試驗）4.

脊柱畸形：后突、側(cè)彎。5.

冷膿腫及脊髓受壓的表現(xiàn)。6.

X線：以骨質(zhì)破壞和椎間隙狹窄為主。

脊柱片應(yīng)觀察：①椎弓根是否對稱。②椎間隙是否狹窄，有無蟲蝕樣改變。③椎體有無改變。④椎旁有無梭形影子。7.

CT、MRI：有早期診斷價值。邊緣型中心型←←腰椎結(jié)核椎旁膿腫←頸椎結(jié)核←←咽后壁膿腫結(jié)核病灶四、鑒別診斷：1.

強直性脊柱炎：有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，無全身中毒癥狀，X線以增生骨化為主，無死骨與骨破壞。2.

化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進展快，早期血培養(yǎng)可為陽性，X線表現(xiàn)進展快。3.

腰椎間盤突出癥：無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉正常，X線片上無骨質(zhì)破壞，CT可進一步明確診斷。4.

脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛呈進行性加重，X線示骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織影。5.

退行性脊椎骨關(guān)節(jié)?。簽槔夏晷约膊?，X線示普遍性椎間隙變窄，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)的破壞與全身癥狀。五、治療：1.

全身治療。2.

局部制動：石膏，支具。3.

手術(shù)：1)

切開排膿。2)

病灶清除與植骨融合、內(nèi)固定。3)

畸形矯正術(shù)。髖關(guān)節(jié)結(jié)核一、概述：髖關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第三位，常見于10歲以下的兒童，以單純性滑膜結(jié)核多見。

二、臨床表現(xiàn)與診斷：1.

起病慢，多為單發(fā)，有結(jié)核中毒癥狀。2.

局部疼痛，早期可表現(xiàn)為膝痛。3.

出現(xiàn)冷膿腫及經(jīng)久不愈的竇道。4.

4字征、Thomas征陽性。5.

可有病理性脫位。6.

后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、僵硬、肢體不等長等。7.

X線：須進行雙側(cè)對比：進行性關(guān)節(jié)間隙變窄與邊緣性骨破壞為早期X線征象。8.

CT、MRI可早期診斷。髖關(guān)節(jié)結(jié)核←←髖關(guān)節(jié)結(jié)核←←六年前六年后三、治療：1.

全身治療。2.

局部牽引、制動。3.

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射。4.

手術(shù)：滑膜切除、病灶清除、關(guān)節(jié)融合等。膝關(guān)節(jié)結(jié)核一、概述：膝關(guān)節(jié)結(jié)核占全身骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率的第二位，常見于兒童及青少年，以單純性滑膜結(jié)核多見。二、臨床表現(xiàn)與診斷：1.

起病慢，有結(jié)核中毒癥狀。2.

膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。3.

浮髕征陽性。關(guān)節(jié)穿刺有膿性液體。4.

股四頭肌萎縮。5.

出現(xiàn)冷膿