肝膽科病歷分析

肝膽科病歷分析第一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五回顧肝膽一科﹑肝膽二科﹑肝膽三科﹑肝膽五科的2010年5月—12月環(huán)節(jié)病歷抽查情況，對(duì)病歷缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析如下：第二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

肝一肝二肝三肝五合計(jì)抽查數(shù)1201201201204803/4級(jí)病歷數(shù)333318371213/4級(jí)病歷比例27.50%27.50%15.00%30.83%25.21%抽查病歷構(gòu)成情況第三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五科別簽改溝通書(shū)寫缺陷診斷缺陷治療缺陷圍手術(shù)期麻醉評(píng)估出院情況其他3級(jí)病歷4級(jí)病歷肝一2513241510192011914肝二171023124161002310肝三10383212000162肝五161628179151032611合計(jì)6842834725624048437肝膽科2010年5月—12月環(huán)節(jié)3級(jí)4級(jí)病歷數(shù)據(jù)分析（共121例）第四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五

簽改溝通書(shū)寫缺陷診斷缺陷治療缺陷圍手術(shù)期麻醉評(píng)估出院情況醫(yī)師資格及其他份數(shù)684283472562404占總比例56.20%34.71%68.60%38.84%20.66%51.24%3.31%0.00%3.31%各類缺陷的病歷份數(shù)占到總病歷比例注：有的病歷同時(shí)存在兩類至多類缺陷第五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五各類病歷缺陷分析第六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五一﹑簽改缺陷最常見(jiàn)上級(jí)查房病志未及時(shí)簽改入院記錄上級(jí)醫(yī)師未及時(shí)簽改會(huì)診單無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字入院醫(yī)患談話記錄﹑輸血同意書(shū)﹑術(shù)前討論記錄等無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字手術(shù)同意書(shū)（特別是三四級(jí)手術(shù)）無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽字第七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五一﹑簽改缺陷電子病歷簽名的問(wèn)題：按照《電子病歷基本規(guī)范》和湖南省《病歷書(shū)寫規(guī)范與管理規(guī)定及病案醫(yī)療質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》的相關(guān)要求，電子病歷采用電子及手工雙簽名，而且簽名要及時(shí)。但結(jié)合實(shí)際情況，要求及時(shí)電子簽名，有些病情危重的，電子及手工簽名都要及時(shí)完成。病歷最好滿頁(yè)打印。手工簽名之后才能生效。第八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五二﹑醫(yī)患溝通缺陷最常見(jiàn)的是缺醫(yī)患談話記錄，或醫(yī)患談話記錄患者無(wú)簽字缺委托授權(quán)書(shū)，或無(wú)相關(guān)人員簽字如胸穿等有創(chuàng)操作無(wú)同意書(shū)化療，高壓氧，造影等有后果的治療，缺同意書(shū)第九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五三﹑書(shū)寫缺陷病志連續(xù)N天未書(shū)寫，這種現(xiàn)象較嚴(yán)重首志﹑入院記錄﹑轉(zhuǎn)科接收記錄未按時(shí)完成主訴冗長(zhǎng)，概括不出主要問(wèn)題現(xiàn)病史就主要癥狀展開(kāi)描述簡(jiǎn)單，缺伴隨癥狀﹑缺對(duì)鑒診有意義陰性或陽(yáng)性病史，診療過(guò)程病情演變記錄不詳細(xì)，起病有明顯誘因的仍寫無(wú)明顯誘因第十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五三﹑書(shū)寫缺陷既往史缺藥敏史﹑輸血史病歷分型錯(cuò)誤，病情較復(fù)雜的，即便診斷清楚也請(qǐng)下C型，D型病歷一定要下病重病危擬診討論書(shū)寫簡(jiǎn)單，分析不足。鑒別診斷只列出病名，無(wú)分析比較。診療計(jì)劃缺少護(hù)理級(jí)別，飲食，高血壓要寫監(jiān)測(cè)血壓，檢查治療不寫具體項(xiàng)目第十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五三﹑書(shū)寫缺陷會(huì)診記錄病志回報(bào)不及時(shí)，會(huì)診意見(jiàn)不執(zhí)行也不寫原因病志套用格式千篇一律，不能體現(xiàn)病情變化，上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)不及時(shí)記錄手術(shù)記錄未及時(shí)完成，缺臨床操作或有創(chuàng)操作記錄第十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五三﹑書(shū)寫缺陷格式規(guī)范﹑日期住址等填空缺項(xiàng)任意涂改病歷，字跡潦草，電子病歷實(shí)行這種現(xiàn)象基本杜絕再入院或多次如愿記錄問(wèn)題：再入院或多次院一般是指同一疾病住同一醫(yī)院，住院號(hào)應(yīng)該相同，不同疾病住同一醫(yī)院寫入既往史。第十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五四﹑診斷缺陷診斷依據(jù)不確切的，不要盲目下診斷，建議C型病歷多分析。診斷依據(jù)不足的應(yīng)該多做輔助檢查以求證實(shí)?；?yàn)報(bào)告單或病理報(bào)告單病志回報(bào)不及時(shí)，發(fā)現(xiàn)異常病志不分析不及時(shí)采取措施，結(jié)果與病情不符不復(fù)查。第十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五四﹑診斷缺陷三大常規(guī)﹑乙肝﹑凝血﹑輸血全套等檢驗(yàn)結(jié)果不能缺項(xiàng)，主要疾病的合并癥，次要診斷書(shū)寫病歷時(shí)很容易被遺漏，要注意補(bǔ)充。造影劑要嚴(yán)格皮試，病志中最好記錄。第十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五五﹑治療缺陷診斷清楚，但未及時(shí)制定治療方案，延誤治療的。違反抗生素﹑麻醉藥品﹑臨床用血使用原則，不注意藥物適應(yīng)癥和禁忌，藥物用量的藥物使用和更改病志中一定要有記錄。第十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五六﹑圍手術(shù)期缺陷術(shù)前比如低血鉀﹑高血壓﹑糖尿病﹑肺部尿路感染等影響手術(shù)未及時(shí)處理。術(shù)前血檢胸片心電圖等異常的一定要復(fù)查和進(jìn)一步檢查。二級(jí)和二級(jí)以上手術(shù)術(shù)前小結(jié)術(shù)前討論無(wú)針對(duì)性內(nèi)容，或無(wú)上級(jí)醫(yī)師（術(shù)者）審閱簽改第十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五六﹑圍手術(shù)期缺陷手術(shù)安全核查表未按要求填寫和簽字手術(shù)分級(jí)管理，不具備資格的記錄中不要寫成術(shù)者。術(shù)前24小時(shí)內(nèi)麻醉同意書(shū)手術(shù)同意書(shū)簽名必須完善。術(shù)后缺手術(shù)記錄，手術(shù)記錄未及時(shí)簽字，術(shù)后連續(xù)三天無(wú)病志。第十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五七﹑其他不具備執(zhí)業(yè)資格的如研究生不能單獨(dú)管理病人三級(jí)查房缺少主治一級(jí)，可以由副主任醫(yī)師代主治，但是要寫成代主治查房第十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五電子病歷缺陷新特點(diǎn)未及時(shí)打印病歷，危重病人一定要及時(shí)打印。缺電子簽名和手工簽名。復(fù)制現(xiàn)象嚴(yán)重，格式雖然比以前規(guī)范，但內(nèi)容更趨空洞，有的人一字不改從頭貼到尾，不管病情是否變化。第二十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五電子病歷缺陷新特點(diǎn)因?yàn)槠匆袈?lián)想輸入，有時(shí)候輸入一串錯(cuò)字都不檢查各科病歷模板有待進(jìn)一步規(guī)范。病歷書(shū)寫時(shí)粘帖一個(gè)模板當(dāng)作病志，未簽名未提交一律視為缺病志。第二十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五近期醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的重點(diǎn)缺陷第二十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五一、病歷簽字問(wèn)題病歷未及時(shí)打印，缺電子簽名，缺手工簽名。希望以后最好一般病歷滿頁(yè)打印，手術(shù)病歷術(shù)前打印，危重病歷及時(shí)打印。手工簽名一定不能缺，不然病歷無(wú)法律效力。第二十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五二、三級(jí)查房問(wèn)題三級(jí)查房核心制度，不能缺主治一級(jí)，實(shí)在沒(méi)有副主任醫(yī)師代主治查房。第二十四頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五三、手術(shù)安全核查表問(wèn)題手術(shù)安全核查表必須在麻醉之前執(zhí)行，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士三方來(lái)核對(duì)，確認(rèn)并簽字。在離開(kāi)手術(shù)室時(shí)由巡回護(hù)士檢查、督促、完善核查記錄單并歸檔。第二十五頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五四、手術(shù)分級(jí)問(wèn)題各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照《手術(shù)分級(jí).的要求來(lái)實(shí)施手術(shù)，手術(shù)記錄落款一定要是術(shù)者而且符合分級(jí)要求，不能代簽或下級(jí)醫(yī)師自己簽字。第二十六頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五五、醫(yī)患溝通醫(yī)護(hù)溝通問(wèn)題各類告知書(shū)同意書(shū)一定要及時(shí)到位，不能漏簽。醫(yī)護(hù)緊密溝通，醫(yī)療文書(shū)和護(hù)理文書(shū)做到一致。護(hù)理文書(shū)中有些生命體征和出入水量等的觀察，醫(yī)生要注意查看。醫(yī)生下醫(yī)囑護(hù)士要認(rèn)真核對(duì)再執(zhí)行，覺(jué)得有問(wèn)題及時(shí)溝通。第二十七頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五六、病理報(bào)告單病理報(bào)告單有時(shí)候回報(bào)較晚，但病人已經(jīng)出院。醫(yī)師在病歷中遺漏容易造成糾紛。住院手術(shù)以后，病理報(bào)告單最好不要病人自己去拿。第二十八頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五總結(jié)第二十九頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五啟示一抓好病歷質(zhì)量，從自身著手。病歷寫得好的醫(yī)師水平不一定很高，但是水平很高的醫(yī)師病歷肯定寫的很好。病歷來(lái)源于臨床，是臨床實(shí)踐的真實(shí)記錄，醫(yī)生要提高，就要從實(shí)踐中不斷總結(jié)，病歷書(shū)寫也是醫(yī)生提高的一個(gè)重要途徑，病歷書(shū)寫是醫(yī)生的基本功。第三十頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五啟示二病歷記錄既體現(xiàn)了醫(yī)師對(duì)病人的責(zé)任心，又可以成為還原整個(gè)醫(yī)療過(guò)程保護(hù)醫(yī)師的工具。醫(yī)師認(rèn)真對(duì)待每一個(gè)病人是自己神圣的職責(zé)，首先要寫好病歷記錄。基于質(zhì)量安全意識(shí)，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，也得把病歷寫好。第三十一頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五啟示三書(shū)寫病歷要尊重客觀性、規(guī)范性、及時(shí)性、完整性?？陀^性是要符合真實(shí)情況，規(guī)范性保證醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量不能隨意亂寫，及時(shí)性和完整性則反映的是整個(gè)醫(yī)療流程的順暢和全面。第三十二頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五啟示四抓好病歷質(zhì)量基于管理病歷質(zhì)量雖然現(xiàn)在是三級(jí)管理體系，但是根本還是在于科室質(zhì)控。好的主任好的管理方法能保證一個(gè)科室病歷的整體質(zhì)量。第三十三頁(yè)，共三十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五結(jié)束語(yǔ)病歷質(zhì)量雖然只是醫(yī)療質(zhì)量反映的一個(gè)方面，但是，俗話講“一葉可以知秋，一管可以窺豹”，一個(gè)科室的醫(yī)療