《食品經(jīng)營許可證》申請書示范模板

《食品經(jīng)營許可證》申請書示范模板

申請日期：x年x月x日申請書經(jīng)營者名稱：臨清市XXX面館社會信用代碼（身份證號碼）：住所：x市x縣x鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）x路x門牌號碼經(jīng)營場所：x市x縣x鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）x路x門牌號碼；x市x縣x鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）x路x門牌號碼；x市x縣x鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）x路x門牌號碼經(jīng)營項目：□食品銷售經(jīng)營者□餐飲服務(wù)經(jīng)營者□單位食堂備注：1.是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營：□是，□否；主體業(yè)態(tài)如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營，是否同時具有實體門店：□是，□否。2.中央廚房：□有，□無；3.集體用餐配送單位：□是，□否；4.利用自動售貨設(shè)備從事食品銷售：□是，□否；5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機構(gòu)：□是，□否。經(jīng)營項目細分：1.□預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售經(jīng)營項目□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2.□散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3.□特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4.□其他類食品銷售5.□熱食類食品制售6.□冷食類食品制售7.□生食類食品制售8.□糕點類食品制售9.□自制飲品制售10.□其他類食品制售備注：如申請散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。經(jīng)濟性質(zhì)：□企業(yè)，□個體工商戶，□農(nóng)民專業(yè)合作社，□其它職工人數(shù)（人）：x應(yīng)體檢人數(shù)（人）：x申請副本數(shù)（份）：1有效期（年）：5保證申明：申請人承諾，本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復(fù)印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：xxx委托代理人簽字：法定代表人（負責(zé)人）情況登記表姓名：xxx性別：x民族：戶籍登記住址：證件類型：身份證證件號：8xxxxxx固定電話：x移動電話：139xxxxxxxx職務(wù)：x法定代表人（負責(zé)人）簽字：xxxx年月日備注：食品經(jīng)營單位法定代表人（負責(zé)人）應(yīng)當(dāng)履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。機構(gòu)將根據(jù)《食品安全法》的規(guī)定，對食品生產(chǎn)經(jīng)營單位進行監(jiān)督管理。為此，法定代表人（負責(zé)人）需在申請時承諾過去五年內(nèi)，其擔(dān)任的食品生產(chǎn)經(jīng)營單位未被吊銷許可證。同時，該單位將遵守相關(guān)法律法規(guī)。該承諾書需親筆簽名（蓋章）確認。為確保食品安全，申請人需填寫食品安全設(shè)施設(shè)備登記表。該表格包括設(shè)備名稱、數(shù)量、位置和備注等信息。申請人需保證填寫內(nèi)容真實合法，如有不實之處，將承擔(dān)法律責(zé)任?！妒称方?jīng)營許可證》申請審核意見表包括經(jīng)營者名稱、社會信用代碼、法定代表人信息、經(jīng)營場所、倉庫地址、主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營項目等信息。受理人員將根據(jù)審核意見表進行初步審查，如符合要求則進行現(xiàn)場核查。核查人員需判斷是否符合相關(guān)要求，并簽字確認。最終審批意見將由