人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥選擇的基本原則

人工髖關(guān)節(jié)置換適應(yīng)證選擇的基本原則Theprinciplesofindicationonhipreplacement劉應(yīng)良楚雄州骨科論壇（COO）云南省楚雄彝族自治州人民醫(yī)院骨一科本文檔共42頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期一\23點35分講座相關(guān)信息時間：2015.4.519:30地點：云南省楚雄州大姚縣人民醫(yī)院本文檔共42頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期一\23點35分飲水思源：

楚雄州髖膝關(guān)節(jié)置換創(chuàng)始人、開拓者

劉志剛教授、碩士研究生導(dǎo)師、主任醫(yī)師

楚雄州醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會原主任委員本文檔共42頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期一\23點35分

抉擇

“三年學(xué)技術(shù)，七年學(xué)指針”本文檔共42頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期一\23點35分決策比技術(shù)更重要！本文檔共42頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期一\23點35分Content一、掌握適應(yīng)證的基本原則二、全髖置換的基本前提條件三、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo)四、患者的選擇五、手術(shù)時機(jī)的選擇六、患者的期望值七、掌握禁忌證的原則八、另：人工股骨頭置換的適應(yīng)證和禁忌證本文檔共42頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期一\23點35分一、掌握適應(yīng)證的基本原則“適應(yīng)證”和“禁忌證”這兩個概念實際上代表的必須是由醫(yī)師和患者來共同完成的復(fù)雜決策過程的結(jié)果。任何醫(yī)療決策都要認(rèn)真考慮特定操作的潛在風(fēng)險和益處，對于外科醫(yī)生尤其如此。本文檔共42頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期一\23點35分患者和醫(yī)師都必須認(rèn)真評估手術(shù)治療可能出現(xiàn)的結(jié)果，在病情復(fù)雜的情況下，更需要醫(yī)師有良好的溝通和教育能力，來向患者告知特定手術(shù)操作的風(fēng)險和益處，使患者能夠積極地參與到手術(shù)決策過程當(dāng)中來。本文檔共42頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期一\23點35分“適應(yīng)證”的定義“適應(yīng)證”的定義為患者能夠從手術(shù)中獲益，同時又能保證與手術(shù)相關(guān)的特定風(fēng)險足夠低的情況。本文檔共42頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期一\23點35分“禁忌證”的定義“禁忌證”則與此相反，指的是手術(shù)的風(fēng)險或者手術(shù)失敗的可能性超出了手術(shù)預(yù)期的益處。本文檔共42頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期一\23點35分決策手術(shù)前必須對患者的主訴、病理狀況和一般健康狀況進(jìn)行仔細(xì)的評價，權(quán)衡各種可能出現(xiàn)的情況，對風(fēng)險與受益平衡對于某個具體患者是否合適做出最終的判斷。本文檔共42頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期一\23點35分“風(fēng)險-受益”分析過程對于任何一項擇期手術(shù)來說，一項非常重要的需要考慮的因素是有可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡的圍手術(shù)期時間的相對風(fēng)險。早期的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于肺栓塞一項所造成的死亡率就高達(dá)2%?！@實際上是一個非常負(fù)責(zé)的風(fēng)險-受益分析過程本文檔共42頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期一\23點35分二、全髖置換的基本前提條件盡管我們知道，對于絕大多數(shù)患者來說，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種關(guān)節(jié)炎性疾病的首選手術(shù)方式。但是，早某些情況下，其它治療方法……我們必須考慮的三個條件。本文檔共42頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期一\23點35分（一）第一個前提條件是，關(guān)節(jié)置換術(shù)是一類具有時間限制性的手術(shù)。股骨和髖臼部件25年的生存率：接近90%在決定全髖關(guān)節(jié)置換時，年齡成了一個非常重要的因素。假定沒有過多的并存疾病，而且引起癥狀的髖關(guān)節(jié)疾病適合于進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)，那么老年患者應(yīng)當(dāng)是關(guān)節(jié)置換術(shù)較佳的適宜人群，因為人工關(guān)節(jié)植入物的壽命有可能超過患者的預(yù)期壽命。年輕患者在其一生中很有可能需要進(jìn)行多次翻修手術(shù)，關(guān)節(jié)功能將隨之不斷減退。本文檔共42頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期一\23點35分兒童和年輕患者盡管很難界定出一個明確的年齡標(biāo)準(zhǔn)，但兒童和年輕患者還是應(yīng)嘗試其它治療方法，例如關(guān)節(jié)融合或者截骨矯形術(shù)。然而在這之前我們必須認(rèn)真考慮，這類治療是否能夠充分緩解癥狀，將關(guān)節(jié)置換術(shù)向后推遲相當(dāng)長的一段時間，是否會使將來的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)變得非常復(fù)雜，或者對將來全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果產(chǎn)生不利影響。本文檔共42頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期一\23點35分（二）第二個前提條件是，在進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)之前，非手術(shù)治療已無法充分緩解患者的癥狀這些治療方法包括使用助行裝置減輕體重全身或局部藥物治療活動方式的調(diào)整等本文檔共42頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期一\23點35分非手術(shù)治療方法在年輕患者中較老年患者更有可能出現(xiàn)協(xié)同作用在老年患者中長時間地嘗試非手術(shù)治療不僅耗費(fèi)時間，而且極少能夠像全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)一樣能有效緩解癥狀并改善功能。因此，這些非手術(shù)治療措施應(yīng)當(dāng)更積極地應(yīng)用于年輕患者。同樣，醫(yī)師也必須清楚，非手術(shù)治療同樣存在風(fēng)險，這些風(fēng)險包括胃腸道出血以及肝、腎和心臟的潛在毒性本文檔共42頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期一\23點35分（三）活動量和癥狀嚴(yán)重程度是決定是否適宜行關(guān)節(jié)置換術(shù)時需要考慮的另外兩個重要因素?；颊咴谑中g(shù)治療之前最常見的主訴是疼痛，而且常與活動相關(guān)對于明顯適合于通過活動方式調(diào)整來緩解癥狀的患者，以及由于年齡、并存疾病或其它因素而造成全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)并非最佳選擇者，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向其建議非手術(shù)治療。本文檔共42頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期一\23點35分例：一名年輕運(yùn)動員的髖部疼痛僅僅是限制其從事競技運(yùn)動，而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預(yù)計將無法達(dá)到使其能夠繼續(xù)從事劇烈的體育競賽，在接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，患者仍然無法進(jìn)行這樣的活動。如果通過活動方式的調(diào)整能夠使患者的癥狀減輕或消失，那么限制活動，應(yīng)當(dāng)是比全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更加恰當(dāng)?shù)闹委煼椒?。因為無論采用哪種治療方法，患者都必須放棄參加體育競賽，而接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能存在嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，并且患者能夠從中活動的益處相對有限。本文檔共42頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期一\23點35分行為方式的調(diào)整在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中起著重要的作用。要理解患者疼痛的特點，醫(yī)師必須確定患者是否真正地改變了他的活動來適應(yīng)退變了的關(guān)節(jié)。如果患者不愿意改變生活方式來適應(yīng)退變的關(guān)節(jié)，那么他就很有可能也不會改變生活方式來延長人工關(guān)節(jié)的使用壽命。本文檔共42頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期一\23點35分功能活動的受限程度是確定患者是否適合行全髖關(guān)節(jié)置換的另一個非常重要的因素了解患者日常生活活動的需求至關(guān)重要。如果患者通過非手術(shù)治療仍無法進(jìn)行日常生活的基本活動，那么其關(guān)節(jié)功能就已經(jīng)降低到了需要進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的地步了。本文檔共42頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期一\23點35分三、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的目標(biāo)目標(biāo)明確：醫(yī)師必須知道全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的主要指針是？PainToeasethepainToimprovethefunction本文檔共42頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期一\23點35分影像學(xué)檢查對于絕大那些患者適合進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是非常有幫助的但是：影像學(xué)上如果只有中度到重度的退行性改變的話，并不能作為手術(shù)的指針，影像學(xué)資料僅僅是一個參考。我們臨床上見到過影像學(xué)重--關(guān)節(jié)功能非常好者/影像學(xué)中度病變--癥狀非常嚴(yán)重者。因此，決定是否進(jìn)行手術(shù)一定要依據(jù)臨床表現(xiàn)而非簡單的影像學(xué)資料。本文檔共42頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期一\23點35分疼痛輕微—影像學(xué)改變嚴(yán)重，髖臼骨質(zhì)缺損出現(xiàn)髖臼骨質(zhì)缺損，在種種情況下，對其進(jìn)行手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)是合理的。證據(jù)：Theeffectofoperationinthefuturewillreducebecauseofmorebonelest.本文檔共42頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期一\23點35分嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)疼痛—僅有中度影響學(xué)改變臨床上最難處理的一種情況了解患者的生活方式，是否存在不切實際的要求本文檔共42頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期一\23點35分非手術(shù)治療失敗是手術(shù)治療的一個主要的指針即使初次就診病變嚴(yán)重，非手術(shù)治療依然值得嘗試非手術(shù)治療同樣存在風(fēng)險不必要的拖延是不恰當(dāng)?shù)模汗琴|(zhì)進(jìn)一步丟失、嚴(yán)重的攣縮畸形等本文檔共42頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期一\23點35分四、患者的選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)最適合于年齡在60歲以上的人群。①活動水平降低②患者的期望值通常是比較合理的

這個兩個因素共同作用，使得這一年齡階段患者的手術(shù)效果極佳。在這一階段人群中，翻修率處于可接受水平，絕大多數(shù)患者的第一次手術(shù)同意也是他們的最后一次手術(shù)。本文檔共42頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期一\23點35分40~60yearsold活動水平較高，他們常常希望植入物的使用壽命能使實際情況長一些。盡管在這一年齡段的患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可能是大多數(shù)髖部疾病最合適的手術(shù)治療方法，但是手術(shù)時機(jī)的選擇也必須經(jīng)過認(rèn)真地考慮。對于這一年齡段的患者來說，客觀的臨床檢驗結(jié)果在這一年齡組中顯得尤為重要，X線檢查結(jié)果在這一年齡組中顯得尤為重要。本文檔共42頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期一\23點35分＜40yearsold全髖的手術(shù)門檻顯著抬高。當(dāng)代社會，人們的預(yù)期壽命已經(jīng)達(dá)到60~80歲。必須盡最大可能嘗試非手術(shù)治療方法和其它手術(shù)治療方法，比如髖關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨矯形術(shù)等。手術(shù)醫(yī)師必須熟悉其它手術(shù)的適應(yīng)證，只有這樣，全髖手術(shù)才不會是唯一的選擇。本文檔共42頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期一\23點35分五、手術(shù)時機(jī)的選擇是患者的決定而非影像學(xué)決定，除非發(fā)生了嚴(yán)重的進(jìn)行性的髖臼骨質(zhì)丟失醫(yī)師的任務(wù)是告知疾病的相關(guān)知識、手術(shù)風(fēng)險及非手術(shù)的自然病程，而不是干擾患者、替患者做出決定本文檔共42頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期一\23點35分當(dāng)患者達(dá)到適當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)時為了幫助患者做出決定，醫(yī)師可以向患者提出兩個問題：1、髖部疾病是否使您無法進(jìn)行日常生活的基本活動？2、髖部疾病是否使您每天都無法做對您來說非常重要的事情？本文檔共42頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期一\23點35分例外：無明顯癥狀—髖臼出現(xiàn)骨質(zhì)缺損？本文檔共42頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期一\23點35分六、患者的期望值多關(guān)節(jié)疾?。褐饕P(guān)節(jié)緩解，被遮蓋的關(guān)節(jié)癥狀會明顯地暴露出來術(shù)前交代術(shù)后應(yīng)用人工關(guān)節(jié)的注意事項患者必須清楚：置入的人工關(guān)節(jié)只是設(shè)計用來緩解疼痛的行走裝置，而不是用來進(jìn)行重體力勞動或者沖擊負(fù)荷運(yùn)動的，對人工關(guān)節(jié)的過度使用可能會縮短其使用壽命并導(dǎo)致做翻修手術(shù)?；颊弑仨毭靼祝盒g(shù)后應(yīng)當(dāng)堅持定期進(jìn)行X線檢查和臨床隨訪，以及早發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥，例如聚乙烯內(nèi)襯磨損、骨溶解、假體松動，這些并發(fā)癥最容易在其早期還沒有出現(xiàn)臨床癥狀的時候得到治理。本文檔共42頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期一\23點35分七、掌握禁忌證的原則絕對禁忌證相對禁忌證

本文檔共42頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期一\23點35分絕對禁忌證：1、髖關(guān)節(jié)獲得性化膿性感染2、可能導(dǎo)致細(xì)菌在髖關(guān)節(jié)種植感染的全身性膿毒血癥

一旦懷疑：就必須進(jìn)行徹底的術(shù)前檢查（WBC、ESR、CRP、關(guān)節(jié)穿刺抽液進(jìn)行WBC計數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)）3、慢性腎功能不全4、靜脈吸毒者5、AIDS本文檔共42頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期一\23點35分相對禁忌證1、存在使任何擇期手術(shù)都無法安全進(jìn)行的嚴(yán)重并存疾病的患者2、骨盆接受過高劑量射線照射的患者3、夏科關(guān)節(jié)4、過度飲酒5、有癡呆病史6、抱有不切實際期望的患者本文檔共42頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期一\23點35分八、另：人工股骨頭置換的適應(yīng)證和禁忌證人工股骨頭置換具有手術(shù)操作簡單、時間短、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)點。老年患者移位明顯的股骨頸骨折（GardenⅢ、Ⅳ型），一般情況差，活動量小，高齡（＞75yearsold），預(yù)期壽命短股骨近端惡性骨腫瘤，有或無病理性骨折，需做姑息性重建手術(shù)，髖臼側(cè)未受累及本文檔共42頁；當(dāng)前第37頁；