免疫抑制腎小球疾病醫(yī)療管理知識(shí)分析

免疫抑制劑的使用1.糖皮質(zhì)激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）8.雷公藤制劑9.火把花根片6/24/20231

糖皮質(zhì)激素的作用

抑制免疫作用表現(xiàn)：

⑴使血循環(huán)內(nèi)T淋巴細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞減少⑵使淋巴單核細(xì)胞功能降低⑶通過對(duì)T抑制細(xì)胞和T輔助細(xì)胞的調(diào)節(jié)，影響B(tài)細(xì)胞的抗體生成⑷降低血補(bǔ)體水平和活性⑸抑制白細(xì)胞趨向作用6/24/20232

糖皮質(zhì)激素的作用

抑制非特殊性炎癥作用表現(xiàn)：

⑴抑制白細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞在炎癥區(qū)浸潤⑵減低血管壁通透性和滲出⑶可抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放，如組胺、5-羥色胺等合成和釋放⑷抑制炎癥晚期的毛細(xì)血管增生，以及成纖維細(xì)胞增生，抑制膠原組織和疤痕組織形成6/24/20233糖皮質(zhì)激素適應(yīng)癥凡大量蛋白尿或非大量蛋白尿（但病理提示有明顯免疫炎癥表現(xiàn)），又無激素使用禁忌癥的腎炎患者均適合使用6/24/20234

激素相對(duì)禁忌癥

皮質(zhì)醇增多癥不能控制的細(xì)菌、真菌等感染性疾病活動(dòng)性潰瘍新近胃腸吻合術(shù)后骨質(zhì)疏松中等度以上糖尿病嚴(yán)重的高血壓腎功能不全妊娠初期（14周以內(nèi)）6/24/20235

藥物及劑型的選擇口服糖皮質(zhì)激素：潑尼松、潑尼松龍、阿賽松、可的松、氫化可的松、地塞米松靜脈糖皮質(zhì)激素：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、氫化可的松鈉、地塞米松水劑6/24/20236

激素給藥時(shí)間的選擇

清晨1次給藥法：模擬激素正常生理分泌的生物節(jié)律一日分3次給藥法：治療效果好，對(duì)下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制作用明顯，易掩蓋感染隔日給藥法：減少下丘腦—垂體—腎上腺軸的抑制6/24/20237

激素用藥原則

初量足、減量慢、維持長6/24/20238

激素中長程療法首劑量：潑尼松成人1mg/kg/d，兒童2mg/kg/d正常有效減量：每周減原劑量的10%為宜，激素減至半劑量（成人0.5mg/kg.d，小兒為1mg./kg/d），暫作維持治療，或改為兩日藥量隔日清晨頓服，或視病情緩慢酌減維持量：一般5-15mg隔日頓服,維持6-12個(gè)月為宜6/24/20239激素的毒副作用誘發(fā)和加重感染庫欣樣綜合征水、電解質(zhì)紊亂糖尿病類固醇性潰瘍高血壓三大物質(zhì)代謝紊亂肌病或肌痛骨質(zhì)疏松和骨壞死促發(fā)高凝精神神經(jīng)癥狀6/24/202310

免疫抑制劑的使用1.糖皮質(zhì)激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）8.雷公藤制劑9.火把花根片6/24/202311

CTX的作用和適應(yīng)癥

作用特點(diǎn)：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細(xì)胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應(yīng)，主要?dú)鸅細(xì)胞，抑制T細(xì)胞，作用緩慢持久適應(yīng)癥：激素依賴型、激素?zé)o效型及頻繁復(fù)發(fā)的腎病綜合癥，也用于難治性腎炎6/24/202312

CTX的使用方法

1.2-3mg/kg/日分兩次口服

2.200mg滴注隔日

3.沖擊治療：0.5-0.75/m2體表面積，每月1-2次

4.改良沖擊：8-12mg/kg/日×2天，每2周重復(fù)一次

總量150mg/kg

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CTX毒副作用胃腸反應(yīng)出血性膀胱炎肝損害骨髓抑制感染嚴(yán)重脫發(fā)性腺抑制致癌、致畸：多見膀胱癌、生殖系統(tǒng)癌、急性白血病等6/24/202314免疫抑制劑的使用1.糖皮質(zhì)激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.硫唑嘌呤4.環(huán)孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（驍悉MMF）6.雷公藤制劑6/24/202315

硫唑嘌呤

作用特點(diǎn)：

抗細(xì)胞代謝藥，通過抑制鳥嘌呤核甘酸的合成，導(dǎo)致DNA合成障礙，從而抑制T淋細(xì)胞適應(yīng)癥：腎病綜合癥，但療效久佳用法：50-100mg/d毒副作用：肝損害、骨髓抑制、胃腸反應(yīng)等6/24/202316

免疫抑制劑的使用1.糖皮質(zhì)激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.苯丁酸氮芥4.硫唑嘌呤5.環(huán)孢霉素A（CsA）6.他克莫司（FK506）7.霉酚酸酯（驍悉MMF）8.雷公藤制劑9.火把花根片6/24/202317

CsA的作用特點(diǎn)

為11個(gè)氨基酸環(huán)狀多肽，是一種選擇性作用于T淋巴細(xì)胞的強(qiáng)效免疫抑制劑

⑴作用于細(xì)胞免疫，有效抑制T細(xì)胞激活，通過抑制T輔助淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白介素2及其他細(xì)胞因子⑵增強(qiáng)腎小球基膜電荷屏障，抑制多形核粒細(xì)胞介導(dǎo)的抗腎小球基膜損害，并通過影響腎血流動(dòng)力學(xué)，減少蛋白尿漏出⑶減少免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積

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CsA的使用

適應(yīng)癥：難治性腎病綜合癥，激素?zé)o效、抵抗、依賴或?qū)TX有禁忌癥者用法：

3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周3個(gè)月后緩慢減藥（無效應(yīng)停藥），每月減去原劑量的25%，最小維持劑量（1-2mg/kg/d）維持6-12個(gè)月服藥期間應(yīng)監(jiān)測血濃度，其谷值維持在100-200ng/mL6/24/202319

CsA的使用注意

毒副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等注意：

若Scr比用藥前高30%，則應(yīng)減藥至2-3mg/kg/d，1個(gè)月內(nèi)Scr未恢復(fù)，應(yīng)考慮停藥對(duì)于明確有腎功能不全、高血壓和/或腎活檢提示已有明顯小管間質(zhì)病變者慎用此藥6/24/202320免疫抑制劑的使用1.糖皮質(zhì)激素2.環(huán)磷酰胺（CTX）3.硫唑嘌呤4.環(huán)孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（驍悉MMF）6.雷公藤制劑6/24/202321

MMF的作用特點(diǎn)

通過抑制細(xì)胞鳥嘌呤核酸的生物合成來阻斷DNA和RNA合成，進(jìn)而抑制細(xì)胞生長

1.主要作用于活化狀態(tài)的淋巴細(xì)胞（高選擇性對(duì)增生活躍的其他細(xì)胞如肝細(xì)胞、骨髓的生長無影響）能抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的產(chǎn)生，直接抑制B細(xì)胞產(chǎn)生抗體2.高效地降低細(xì)胞表面粘附分子的合成，減少免疫部位的白細(xì)胞聚集3.可抑制血管平滑肌細(xì)胞，血管內(nèi)皮細(xì)胞，腎小球系膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞的生長，對(duì)血管炎性病變更有治療作用6/24/202322

MMF的適應(yīng)癥

難治性腎病綜合癥，激素及CTX無效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝腎功能不全）

血尿明顯或伴血管炎表現(xiàn)者更適宜選用優(yōu)點(diǎn)是肝腎毒性小，已有肝腎功能損害者也可以使用，

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MMF的用法和副作用

用法：為1-2g/日，分2次口服，1-2個(gè)月起效，3-6個(gè)月逐漸減量（3個(gè)月無效停藥），維持6-12個(gè)月毒副作用：胃腸道反應(yīng)，白細(xì)胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等6/24/202324

免疫抑制劑的使用1.糖皮質(zhì)激素2.環(huán)磷酰胺（CTX)3.硫唑嘌呤4.環(huán)孢霉素A（CsA）5.霉酚酸酯（驍悉MMF）6.雷公藤制劑6/24/202325

雷公藤制劑的作用及適應(yīng)癥

作用于免疫抑制的多個(gè)環(huán)節(jié)：

1.誘導(dǎo)T細(xì)胞調(diào)亡，抑制T細(xì)胞增殖2.抑制細(xì)胞核因子KB，抑制IL-2產(chǎn)生3.抑制腎小球系膜細(xì)胞增生，并改善腎小球?yàn)V過屏障通透性，改變基膜的電荷狀態(tài)適應(yīng)癥：以蛋白尿或血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)的各種原發(fā)性性腎小球腎炎均適宜使用