新生兒科降低極低出生體重兒院內(nèi)血流感染發(fā)生率品管圈PDCA成果匯報

新希望圈

降低極低出生體重兒院內(nèi)血流感染發(fā)生率01主題選定PartOne一、主題選定主題評價項目上級政策×2.35重要性×1.45迫切性×1.45圈能力×1.75總分順序選定降低極低出生體重兒院內(nèi)血流感染發(fā)生率9.47.257.258.7532.651

提高腋靜脈留置的有效使用率7.055.804.353.5020.72

提高NICU靜脈治療手衛(wèi)生執(zhí)行率4.704.355.801.7516.63

提高交接班完整率2.351.451.455.2510.504

評分辦法分?jǐn)?shù)上級政策重要性迫切性5極相關(guān)極重要極迫切3相關(guān)重要迫切1次相關(guān)次重要次迫切注：以評價法進(jìn)行主題評價，共

9

人參與選題過程；票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題。降低極低出生體重兒院內(nèi)血流感染發(fā)生率主題確定主題評價項目上級政策×2.35重要性×1.45迫切性×1.45圈能力×1.75總分順序選定降低極低出生體重兒院內(nèi)血流感染發(fā)生率9.47.257.258.7532.651

選題背景主題釋義選題理由一、主題選定主題確定選題背景【1】BlencoweH，VosT，LeeAC，etal.Estimatesofneonatalmor-biditiesanddisabilitiesatregionalandgloballevelsfor2010:introduction，methodsoverview，andrelevantfindingsfromtheGlobalBurdenofDiseasestudy〔J〕.PediatrＲes，2013，74(Suppl1):4－16.【2】ShahBA，PadburyJF.Neonatalsepsis:anoldproblemwithnewinsights〔J〕.Virulence，20xx，5(1):170－178.【3】JyothiP，BasavarajMC，BasavarajPV.Bacteriologicalprofileofneonatalsepticemiaandantibioticsusceptibilitypatternoftheisolates〔J〕.JNatSciBiolMed，2013，4(2):306－309.【4】HiraV，SluijterM，GoessensWH，etal.Coagulase－nega-tivestaphylococcalskincarriageamongneonatalintensivecareunitpersonnel:frompopulationtoinfection〔J〕.JClinMi-crobiol，2010，48(11):3876－3881.【5】吳安華，文細(xì)毛，李春輝，等．２０１２年全國醫(yī)院感染現(xiàn)患率與橫斷面抗菌藥物使用率調(diào)查報告［Ｊ］．中國感染控制雜志，20xx，１３（1）：８－１５歐洲美國中國極低出生體重兒院內(nèi)血流感染病死率60%我國每年400萬例醫(yī)院感染主題釋義選題理由一、主題選定主題確定選題背景極低出生體重兒院內(nèi)血流感染引發(fā)嚴(yán)重敗血癥危及患兒生命住院時間延長8-10天住院費(fèi)用增加￥10000-30000/每次住院增加醫(yī)護(hù)工作量消耗更多的醫(yī)療資源VLBWI-NBSI發(fā)生率

=VLBWI院內(nèi)血流感染例數(shù)同期住VLBWI總?cè)藬?shù)X100%主題釋義選題理由一、主題選定主題確定選題背景【1】中華人民共和國衛(wèi)生部．醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［Ｊ］．中華醫(yī)學(xué)雜志，２００１，８（５）：３１４－３２０．【2】中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會新生兒學(xué)組．新生兒敗血癥診療方案［Ｊ］．中華兒科雜志，２００３，４１（１２）：８９７－８９９．【3】田鸞英．新生兒重癥監(jiān)護(hù)室中院內(nèi)獲得性血流感染的病原學(xué)及藥敏分析［Ｊ］．中國婦幼保健，２０１２，２７（５）：６８８－６９０【4】孫慶芬，張亞軍，顧彩霞，等．ＰＤＣＡ循環(huán)模式應(yīng)用于新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房感染管理的效果研究［Ｊ］．中國新生兒科雜志，２０１２，２７（５）：３４３－３４５．極低出生體重兒

（verylowbirthweightinfant，VLBWI）：

是指出生體重小于或等于1500g的新生兒。院內(nèi)血流感染

(Nosocomialbloodstreaminfection,NBSI):

即醫(yī)院獲得性血流感染目前將院內(nèi)獲得性的敗血癥和菌血

癥統(tǒng)稱為醫(yī)院獲得性血流感染。主題釋義選題理由一、主題選定主題確定選題背景【1】BlencoweH，VosT，LeeAC，etal.Estimatesofneonatalmor-biditiesanddisabilitiesatregionalandgloballevelsfor2010:introduction，methodsoverview，andrelevantfindingsfromtheGlobalBurdenofDiseasestudy〔J〕.PediatrＲes，2013，74(Suppl1):4－16.【2】ShahBA，PadburyJF.Neonatalsepsis:anoldproblemwithnewinsights〔J〕.Virulence，20xx，5(1):170－178.【3】JyothiP，BasavarajMC，BasavarajPV.Bacteriologicalprofileofneonatalsepticemiaandantibioticsusceptibilitypatternoftheisolates〔J〕.JNatSciBiolMed，2013，4(2):306－309.1患兒減輕患兒痛苦縮短住院時間降低住院費(fèi)用2醫(yī)院降低死亡率縮短平均住院天數(shù)節(jié)省醫(yī)療資源3團(tuán)隊減少工作量提高工作效率提高滿意度降低極低出生體重兒院內(nèi)血流感染發(fā)生率02計劃擬定PartTwo活動計劃WHYWHATWHEN（20xx年6月—2015年1月）WHOWHEREHOW目的日期6月7月8月9月10月11月12月1月負(fù)責(zé)人實(shí)施地點(diǎn)品管工具周次12341234512341234123451234123412345P決定主題決定活動日程任務(wù)調(diào)查事實(shí)決定目標(biāo)找出原因決定怎么辦主題選定

NICU病區(qū)頭腦風(fēng)暴、評價法計劃擬定

NICU病區(qū)甘特圖現(xiàn)況把握

NICU病區(qū)流程圖、查檢表、柏拉圖目標(biāo)設(shè)定

NICU病區(qū)柱狀圖解析

NICU病區(qū)魚骨圖、要因選定表對策擬定

NICU5W1H法則D決定怎么做對策實(shí)施

NICU病區(qū)PDCACA確認(rèn)效果再發(fā)防止追蹤效果確認(rèn)NICU病區(qū)柏拉圖、雷達(dá)圖標(biāo)

準(zhǔn)

化陳利NICU病區(qū)流程圖、SOP檢討改進(jìn)

NICU病區(qū)頭腦腦風(fēng)暴法二、計劃擬定計劃線：實(shí)施線：P30%D40%C20%A10%如期完成計劃制表人：制表日期：20xx年6月21日甘特圖03現(xiàn)狀把握PartThree42VLBWI人數(shù)3VLBWINBSI人數(shù)回顧性調(diào)查流程圖查檢表統(tǒng)計數(shù)據(jù)柏拉圖三、現(xiàn)狀把握我科對20xx.4.5～5.5的收治的極低出體重兒42例，其中3例患兒發(fā)生院內(nèi)血流感染，確定我科極低出生體重兒院內(nèi)血流感染發(fā)生率為7.14%?；仡櫺哉{(diào)查制表人：制表日期：20xx年6月21日住院號姓名胎齡體重病情變化住院日齡血培養(yǎng)回報感染菌種463247XX

29+2周1.41kg7天肺炎克雷伯464647XX30+6周1.44kg15天革蘭陽性菌462399XX30周1.25kg2天鮑曼不動桿菌VLBWI入院早產(chǎn)兒入院護(hù)理常規(guī)，完善血液檢查，靜脈補(bǔ)液保護(hù)性隔離使用呼吸機(jī)PICC置管不使用呼吸機(jī)外周靜脈留置遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)簽署同意書，置管嚴(yán)密觀察生命體征遵醫(yī)囑撤呼吸機(jī)氣管導(dǎo)管尖端培養(yǎng)呼吸機(jī)空氣培養(yǎng)完成靜脈治療拔除PICC導(dǎo)管尖端培養(yǎng)達(dá)到出院指標(biāo)遵醫(yī)囑出院查檢重點(diǎn)NYNY回顧性調(diào)查流程圖查檢表統(tǒng)計數(shù)據(jù)柏拉圖三、現(xiàn)狀把握流程圖制圖人：制表日期：20xx年6月21日20xx年6月5日—7月5日進(jìn)行1280次現(xiàn)場查檢Who:負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員全體圈員When：收集數(shù)據(jù)的時間20xx.4.5～5.5Where：收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)圈員所在的病區(qū)（兒科中心NICU）Who：收集對象收治的極低出體重兒Why：收集數(shù)據(jù)的目的我科極低出生體重兒院內(nèi)血流感染發(fā)生率的現(xiàn)況把握How：收集數(shù)據(jù)的方法患兒病例回顧性收集，進(jìn)行查檢Howmany：收集期間極低出生體重兒院內(nèi)血流感染總例數(shù)共收治的極低出體重兒共42名，其中3例患兒發(fā)生院內(nèi)血流感染。改善前回顧性數(shù)據(jù)收集感染發(fā)生率=3/42x100%=7.14%5W2H法三、現(xiàn)狀把握回顧性調(diào)查流程圖查檢表統(tǒng)計數(shù)據(jù)柏拉圖查檢表回顧性調(diào)查流程圖查檢表統(tǒng)計數(shù)據(jù)柏拉圖缺陷項目改善前（例次）百分比(%)累積百分比（%）手衛(wèi)生執(zhí)行率低4728.828.8無菌操作不嚴(yán)格3622.150.9儀器設(shè)備消毒不到位3018.469.3腸內(nèi)營養(yǎng)不及時2112.481.7管道維護(hù)不到位116.688.3反復(fù)多次侵入性操作106.294.5其他：抗生素使用欠規(guī)范等95.5100合計164100100數(shù)據(jù)統(tǒng)計三、現(xiàn)狀把握制表人：制表日期：20xx年7月11日306090120150100%80%60%40%20%04736302111109306090120150100%80%60%40%20%081.7%改善重點(diǎn)手衛(wèi)生執(zhí)行率低無菌操作不嚴(yán)格儀器設(shè)備消毒不到位腸內(nèi)營養(yǎng)不及時回顧性調(diào)查流程圖查檢表統(tǒng)計數(shù)據(jù)柏拉圖三、現(xiàn)狀把握柏拉圖制表人：制表日期：20xx年7月18日04目標(biāo)設(shè)定PartFour目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值x改善重點(diǎn)x圈能力）=7.14%-（7.14%x81.7%x70%）

=3.06%改善前目標(biāo)值備注：依據(jù)選題過程中圈能力的得分情況，設(shè)定本題圈能力為70%。7.14%3.06%4.08%降幅4.08%降幅四、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值制表人：制表日期：20xx年7月20日05解析PartFive維護(hù)流程欠規(guī)范管理更換不及時喂養(yǎng)不耐受器官功能發(fā)育不全人員患兒胎齡小體重輕吸吮差長期腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng)）胃腸道功能發(fā)育不完善未早期母乳喂養(yǎng)未鍛煉患兒非營養(yǎng)性吸吮能力喂養(yǎng)不耐受住院時間長病情危重家屬母乳分泌不足拔奶方式不正確心理因素生理因素宣教不到位母乳運(yùn)送率低自身免疫力低家庭因素距離醫(yī)院太遠(yuǎn)運(yùn)送流程欠完善醫(yī)務(wù)人員重視度不夠?qū)BSI重視不夠知識缺乏對NBSI知識掌握不全系統(tǒng)培訓(xùn)不足合作欠缺醫(yī)-護(hù)-技-管合作意識欠缺對預(yù)防NBSI重要性認(rèn)識度不高醫(yī)-護(hù)-技-管合作方法欠缺觀察不夠觀察不及時觀察不全面物業(yè)工人知識缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)不足靜脈治療儀器設(shè)備呼吸機(jī)輔助呼吸外周靜脈PICC置管反復(fù)穿刺日常維護(hù)流程欠規(guī)范手衛(wèi)生無菌操作消毒方法欠缺消毒作用時間不足洗手不徹底無創(chuàng)呼吸機(jī)維護(hù)不到位有創(chuàng)呼吸機(jī)反復(fù)氣管插管無菌觀念不強(qiáng)氣道清理方法欠規(guī)范消毒流程欠規(guī)范其它流程欠完善監(jiān)督缺乏有效監(jiān)督機(jī)制培訓(xùn)無定期考核制度監(jiān)督力度不夠系統(tǒng)培訓(xùn)不足醫(yī)源性操作管理制度考核為什么極低出生體重兒會發(fā)生院內(nèi)血流感染？要因確定真因驗證真因確定五、解析要因分析制圖人：制表日期：20xx年7月22日要因選定表：注：重要3分，一般2分，不重要1分;根據(jù)“80/20”原則,≥22分為要因，選定12項。維護(hù)流程欠規(guī)范管理更換不及時喂養(yǎng)不耐受器官功能發(fā)育不全人員患兒胎齡小體重輕吸吮差長期腸外營養(yǎng)(靜脈營養(yǎng)）胃腸道功能發(fā)育不完善未早期母乳喂養(yǎng)未鍛煉患兒非營養(yǎng)性吸吮能力喂養(yǎng)不耐受住院時間長病情危重家屬母乳分泌不足拔奶方式不正確心理因素生理因素宣教不到位母乳運(yùn)送率低自身免疫力低家庭因素距離醫(yī)院太遠(yuǎn)運(yùn)送流程欠完善醫(yī)務(wù)人員重視度不夠?qū)BSI重視不夠知識缺乏對NBSI知識掌握不全系統(tǒng)培訓(xùn)不足合作欠缺醫(yī)-護(hù)-技-管合作意識欠缺對預(yù)防NBSI重要性認(rèn)識度不高醫(yī)-護(hù)-技-管合作方法欠缺觀察不夠觀察不及時觀察不全面物業(yè)工人知識缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)不足靜脈治療儀器設(shè)備呼吸機(jī)輔助呼吸外周靜脈PICC置管反復(fù)穿刺日常維護(hù)流程欠規(guī)范手衛(wèi)生無菌操作消毒方法欠缺消毒作用時間不足洗手不徹底無創(chuàng)呼吸機(jī)維護(hù)不到位有創(chuàng)呼吸機(jī)反復(fù)氣管插管無菌觀念不強(qiáng)氣道清理方法欠規(guī)范消毒方法欠規(guī)范其它流程欠完善監(jiān)督缺乏有效監(jiān)督機(jī)制培訓(xùn)無定期考核制度監(jiān)督力度不夠系統(tǒng)培訓(xùn)不足醫(yī)源性操作管理制度考核為什么極低出生體重兒會發(fā)生院內(nèi)血流感染？制圖人：制表日期：20xx年7月22日為要因?qū)？坡鋵?shí)不到位三現(xiàn)法則至現(xiàn)場、看實(shí)物、作現(xiàn)實(shí)證驗證方法實(shí)際觀察法、現(xiàn)場訪談法要因確定真因驗證真因確定五、解析真因驗證

查檢時間查檢項目七月合計（例次）21-22日23-24日25-26日27-28日29-30日培訓(xùn)考核醫(yī)務(wù)人員系統(tǒng)培訓(xùn)不足8567834物業(yè)工人系統(tǒng)培訓(xùn)不足2233212對預(yù)防NBSI重要性認(rèn)識度不高2132311無定期手衛(wèi)生考核制度3423416實(shí)施方法無菌操作消毒方法欠缺6878635儀器設(shè)備消毒方法欠缺9685735氣道清理方法欠缺8685835

流程PICC維護(hù)流程欠規(guī)范5556526儀器設(shè)備消毒流程欠規(guī)范5456525母乳接收流程欠完善5456626管理監(jiān)督PICC維護(hù)專人負(fù)責(zé)專科落實(shí)不到位4534622缺乏有效監(jiān)督機(jī)制5555626合計6155596167303數(shù)據(jù)收集時間：20xx年7月21日至7月30日，共計10天。數(shù)據(jù)收集地點(diǎn)：查檢表放置在NICU一區(qū)辦公桌抽屜。查檢人員：//當(dāng)班責(zé)護(hù)記錄方式：用畫“正”標(biāo)記。QCC查檢表匯總制表人：制表日期：20xx年8月1日查檢后數(shù)據(jù)統(tǒng)計5W2H法查檢要因確定真因驗證真因確定五、解析真因驗證制表人：制表日期：20xx年8月2日柏拉圖79.86%護(hù)理操作方法欠規(guī)范流程細(xì)則不具體院感知識的系統(tǒng)培訓(xùn)不足無有效督查查措施PICC維護(hù)專人負(fù)責(zé)?？坡鋵?shí)不到位無定期手衛(wèi)生考核制度物業(yè)工人系統(tǒng)培訓(xùn)不足對預(yù)防NBSI重要性認(rèn)識度不高院感知識的系統(tǒng)培訓(xùn)不足護(hù)理操作方法欠規(guī)范流程細(xì)則不具體分析整合匯總無有效督查措施要因確定真因驗證真因確定五、解析真因確定06對策擬定PartSix注：評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，圈員共：

9人，總分

135分，以80/20定律

108分以上為實(shí)行對策，但本圈希望能有較高之達(dá)標(biāo)率，全體圈員決定以

101

分以上制表為實(shí)行對策，共圈選出

4個對策。

主題what真因why對策方案

how可行性經(jīng)濟(jì)性圈能力總分判定提案人

who執(zhí)行時間

when執(zhí)行地點(diǎn)where對策編號降低極低出生體重兒院內(nèi)血流感染發(fā)生率實(shí)施方法欠準(zhǔn)確規(guī)范在院患兒吸痰方式353537107√20xx.9NICU②改進(jìn)新生兒靜療流程，完善無針輸液規(guī)范353537107√20xx.9NICU②改進(jìn)醫(yī)囑處理模式，減少反復(fù)侵入性操作3335319920xx.9NICU改進(jìn)儀器設(shè)備物體表面消毒方法，使用一次性消毒濕巾333533101√20xx.10NICU②流程欠完善完善PICC管理小組職責(zé)，改進(jìn)PICC維護(hù)流程，專項負(fù)責(zé)，專人管理，?？坡鋵?shí)。373735109√20xx.11NICU③完善暖箱內(nèi)操作流程，建立暖箱登記本。由專人負(fù)責(zé)暖箱濕化用水及溫箱日常消毒。333735105√20xx.9NICU③完善母乳收集、儲存運(yùn)送、分裝加熱流程。353535105√20xx.11NICU③建立儀器設(shè)備消毒本，完善日常維護(hù)及使用流程3333339920xx.9NICU系統(tǒng)培訓(xùn)不足新入科人員各項操作培訓(xùn)考核3530309520xx.9NICU加大培訓(xùn)力度，每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3330339620xx.9NICU加強(qiáng)NBSI相關(guān)知識培訓(xùn)，了解其重要要性373735109√20xx.9NICU①加強(qiáng)院感知識培訓(xùn)，強(qiáng)化院感防范意識373537109√20xx.9NICU①監(jiān)督力度不夠院感專員不定期檢查、院感專家巡查353535105√20xx.9NICU④加強(qiáng)醫(yī)護(hù)自查、護(hù)士長督察333335101√20xx.9NICU④六、對策擬定5W1H法制表人：制表日期：20xx年7月11日07對策實(shí)施與檢討PartSeven對策名稱：加強(qiáng)知識培訓(xùn)，強(qiáng)化院感防控意識真因：院感知識的系統(tǒng)培訓(xùn)不足對策一對策二對策三對策四七、對策實(shí)施與檢討對策一傳統(tǒng)灌輸式培訓(xùn)小組模擬培訓(xùn)增設(shè)感控手冊，警示標(biāo)識對策名稱：改進(jìn)靜脈輸液、吸痰及物體表面消毒方法真因：護(hù)理操作實(shí)施方法欠規(guī)范對策一對策二對策三對策四七、對策實(shí)施與檢討對策二儀器設(shè)備建立身份信息及登記本，確保消毒及維護(hù)情況對策名稱：母乳收集流程、完善PICC維護(hù)、暖箱操作流程真因：流程細(xì)則不具體對策一對策二對策三對策四七、對策實(shí)施與檢討對策三對策名稱：強(qiáng)化院感防控監(jiān)督機(jī)制，形成有效的監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)真因：無有效監(jiān)督措施對策一對策二對策三對策四七、對策實(shí)施與檢討對策四08效果確認(rèn)PartEight流程圖查檢匯總有形成果無形成果效果維持改善前改善后八、效果確認(rèn)流程圖制表人：制表日期：2015年1月13日流程圖查檢匯總有形成果無形成果效果維持改善前改善后儀器設(shè)備消毒不到位腸內(nèi)營養(yǎng)不及時導(dǎo)致長期靜脈營養(yǎng)反復(fù)多次侵入性操作管道維護(hù)不到位其他：抗生素使用欠規(guī)范等手衛(wèi)生執(zhí)行率低無菌操作不嚴(yán)格儀器設(shè)備消毒不到位腸內(nèi)營養(yǎng)不及時導(dǎo)致長期靜脈營養(yǎng)反復(fù)多次侵入性操作管道維護(hù)不到位手衛(wèi)生執(zhí)行率低其他：抗生素使用欠規(guī)范等81.7%76.5%無菌操作不嚴(yán)格Who:負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)的圈員全體圈員When：收集數(shù)據(jù)的時間20xx.12～2015.1Where：收集數(shù)據(jù)的地點(diǎn)圈員所在的病區(qū)（兒科中心NICU）Who：收集對象收治的極低出體重兒Why：收集數(shù)據(jù)的目的對我科極低出生體重兒院內(nèi)血流感染發(fā)生率的現(xiàn)況把握How：收集數(shù)據(jù)的方法患兒病例回顧性收集，進(jìn)行查檢Howmany：收集期間極低出生體重兒院內(nèi)血流感染總例數(shù)共收治的極低出體重兒共45名，其中1例患兒發(fā)生院內(nèi)血流感染。改善后數(shù)據(jù)收集感染發(fā)生率=1/45x100%=2.22%20xx年12月16日—2015年1月15日的1360次現(xiàn)場查檢查檢項目改善前（例次）改善后（例次）手衛(wèi)生執(zhí)行率低478無菌操作不嚴(yán)格366儀器設(shè)備消毒不到位304腸內(nèi)營養(yǎng)不及時219管道維護(hù)不到位1110反復(fù)多次侵入性操作109其他：抗生素使用欠規(guī)范等95合計16451查檢匯總制表人：制表日期：2015年1月16日八、效果確認(rèn)NBSI的發(fā)生率(%)7.14%改善前3.06%目標(biāo)值改善后2.22%流程圖查檢匯總有形成果無形成果效果維持

目標(biāo)達(dá)標(biāo)率

=(改善后－改善前)/(目標(biāo)值－改善前)×100%

=（2.22-7.14）/（3.06-7.14）×100%=120.5%

進(jìn)步率

=（改善后-改善前）/改善前×100%=（2.22-7.14）/7.14×100%=68.9%有形成果八、效果確認(rèn)制表人：制表日期：2015年1月16日流程圖查檢匯總有形成果無形成果效果維持活動前后個人自我成長項目改善前改善后活動成長總分平均總分平均QCC手法4558194解決問題能力55.86.282.89.23和諧度54687.39.73.7溝通協(xié)調(diào)能力52.25.886.49.63.8責(zé)任心48.65.484.69.44積極性4