產(chǎn)后出血的治療進(jìn)展修改

重慶市孕產(chǎn)婦死亡情況2004年孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)：41區(qū)縣，全市分娩：24.3050人，死亡：205人，84.3/10萬(wàn)死因：產(chǎn)后出血：40.91%，妊娠高血壓：9.66%，心臟病9.09%，子宮破裂、羊水栓塞：8.52%可避免死亡：79%，不可避免死亡：3.15%計(jì)劃外生育逐年升高，死亡率上升，本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分產(chǎn)后出血孕婦不應(yīng)死亡《維廉姆斯產(chǎn)科學(xué)》

本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分產(chǎn)后出血（PPH）定義：胎兒娩出24小時(shí)內(nèi)失血超過(guò)500ml；產(chǎn)婦死亡原因首位（發(fā)展中國(guó)家）；占全球產(chǎn)婦死亡數(shù)25%；美國(guó)：1990年，白人：5.7/10萬(wàn)本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分產(chǎn)后出血是一過(guò)程的描述，而不是診斷。但遇到陰道大量出血時(shí)，應(yīng)尋找特殊病因（如宮縮乏力、胎盤(pán)滯留、產(chǎn)傷、凝血功能異常），并給與相應(yīng)的治療。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分PPH分娩前預(yù)防高危因素：前置胎盤(pán)、妊娠膽汁淤積征(ICP)、胎盤(pán)早剝、子宮過(guò)度膨脹（雙胎、巨大兒、羊水過(guò)多）、高齡產(chǎn)婦、多次妊娠、產(chǎn)后出血病史、肝臟疾病、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)妊娠期積極治療貧血ICP患者：PPH發(fā)生率高達(dá)20%，因膽汁膽鹽分泌不足，肝臟合成凝血因子減少，從產(chǎn)前1周至產(chǎn)后1周補(bǔ)充維生素K本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分產(chǎn)科出血在新鮮血或成份血不能即刻應(yīng)用的情況下，產(chǎn)科出血很可能直接導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。建立快速供血設(shè)施并維持其功能是產(chǎn)科臨床絕對(duì)必須的條件本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分產(chǎn)后出血臨床特征產(chǎn)后出血對(duì)產(chǎn)婦的影響很大程度取決于非妊娠期的血容量、妊娠期血容量增加多少分娩時(shí)貧血程度產(chǎn)婦有無(wú)妊娠期并發(fā)癥，如：妊娠高血壓疾病產(chǎn)婦有無(wú)妊娠期合并癥，如：心臟病、肝病等本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分產(chǎn)婦對(duì)失血的耐受個(gè)體差異大，較大差異取決于分娩前血容量的擴(kuò)張程度。身材高大的孕婦，妊娠末期血容量可增長(zhǎng)2000ml身材矮小孕婦在同樣情況下妊娠末期血容量?jī)H增長(zhǎng)750ml本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分產(chǎn)后出血臨床特征合并嚴(yán)重先兆子癇的孕婦通常無(wú)妊娠所致高血容量；對(duì)正常失血量不能耐受。合并有妊娠高血壓疾病者懷疑有大出血時(shí)應(yīng)立即行臨床或試驗(yàn)室檢查，明確出血量積極快速補(bǔ)液或輸血本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分第二、三產(chǎn)程積極處理WHO的一項(xiàng)報(bào)告：第三產(chǎn)程不用任何干預(yù)措施，產(chǎn)后出血的發(fā)生率為20％左右，在第三產(chǎn)程常規(guī)給予宮縮劑，使產(chǎn)后出血的發(fā)生率降低10％。積極處理第三產(chǎn)程并常規(guī)給予縮宮素可以減少40％本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分正確處理第三產(chǎn)程絕大多數(shù)產(chǎn)婦第三產(chǎn)程在3－5分鐘結(jié)束第三產(chǎn)程大于10分鐘出血量明顯增加，建議以10分鐘為處理線，20分鐘為病理線剖宮產(chǎn)胎兒娩出后勿急于徒手剝離胎盤(pán)，超過(guò)5分鐘未剝離應(yīng)警惕胎盤(pán)粘連本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分子宮的止血機(jī)制本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分地塞米松輔助縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血地塞米松通過(guò)促進(jìn)血管平滑肌的收縮及解除子宮平滑肌的抑制狀態(tài)達(dá)到輔助催產(chǎn)素減少產(chǎn)后出血的作用在剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后給予靜推地塞米松10mg、催產(chǎn)素10IU、子宮體部注射催產(chǎn)素10IU，有效減少產(chǎn)后出血本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分葡萄糖酸鈣l0%葡萄糖酸鈣：應(yīng)用宮縮乏力性出血時(shí)，靜注10%葡萄糖酸鈣10m1，5分鐘推完，觀察有無(wú)不良反應(yīng)。1小時(shí)后根據(jù)病情重復(fù)使用1次。鈣離子增加子宮平滑肌對(duì)宮縮劑的效應(yīng)，作為凝血因子直接參與胎盤(pán)床血栓形成。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分藥物治療宮縮乏力子宮收縮乏力是最常見(jiàn)的原因，應(yīng)立即按摩子宮或腹部加壓沙袋，注射縮宮素、麥角、卡前列腺素、血管加壓素。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分子宮收縮乏力－按摩子宮如子宮松弛立即按摩宮體，必須先將宮內(nèi)積血壓出同時(shí)靜脈、宮體局部用藥雙手相對(duì)緊壓迫子宮并按摩，持續(xù)15分鐘多能奏效本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分按摩子宮（massage）本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分卡前列腺素（欣母沛）本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-6242006.10-2007.2，北京、天津、上海、廣州四地16家三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒、前置胎盤(pán)等為指征，對(duì)無(wú)凝血功能障礙、無(wú)PG禁忌的計(jì)劃剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦共495例按術(shù)中胎兒娩出后給予的宮縮劑分為三組：P組

縮宮素20u子宮肌注+20u靜點(diǎn)P＋H組

縮宮素20u+欣母沛250ug子宮肌注H組

欣母沛250ug子宮肌注欣母沛預(yù)防高危孕婦剖宮產(chǎn)出血的臨床研究本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分欣母沛在重癥胎盤(pán)早剝時(shí)應(yīng)用時(shí)機(jī)的探討中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-624研究組：16例，胎兒娩出后立即宮體注射欣母沛0.25mg對(duì)照組：10例，胎兒娩出后子宮肌內(nèi)注射縮宮素20或40U，同時(shí)縮宮素20U 靜滴，如有出血傾向或止血效果不佳，再次改用欣母沛本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分不同手術(shù)指征的出血情況

巨大兒組(n=239)★P與P+H組間有顯著性差異

雙胎組(n=145)中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-624本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分★P與P+H組間有顯著性差異

前置胎盤(pán)組(n=73)中華婦產(chǎn)科雜志2007，42（9）：623-624不同手術(shù)指征的出血情況本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分常用宮縮劑的比較國(guó)內(nèi)常用宮縮劑一覽表本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分藥物治療宮縮乏力腦垂體后葉素：內(nèi)含催產(chǎn)素、血管加壓素小劑量可增強(qiáng)子宮的節(jié)律性收縮，大劑量能引起強(qiáng)直性收縮，使子宮肌層內(nèi)血管受壓迫而起止血作用，維持時(shí)間30分鐘。所含加壓素有抗利尿和升壓作用?？捎糜诋a(chǎn)后出血、產(chǎn)后子宮復(fù)舊不良、促進(jìn)宮縮。T1\2：1~15分鐘。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分藥物治療宮縮乏力血管加壓素可使血管快速痙攣，減少注射部位附近的血流使血液凝固。局部使用血管加壓素可使其滲透到胎盤(pán)附著部位，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)生的難治性產(chǎn)后出血有效。尤其對(duì)前置胎盤(pán)剝離部位的出血、胎盤(pán)粘連剝離后的出血處有效。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分藥物治療宮縮乏力腦垂體后葉素用法1.肌肉注射：每次6～12單位，0.9％N.S10～20ml稀釋?？勺訉m肌壁、粘膜下注射。陰道分娩者經(jīng)宮頸注射。2.靜脈注射：5％G.S20ml＋垂體后葉素12u緩慢靜推。正確稀釋非常重要。禁止原液注射到血管內(nèi)。3.靜脈快速滴注：生理鹽水100ml＋垂體后葉素12u，靜脈滴注。4.靜脈維持滴注：5％G.S500ml＋垂體后葉素12u本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分藥物治療宮縮乏力垂體后葉素用藥注意1.禁用于：高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病、心力衰竭、肺原性心臟病2.用藥后，如果出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過(guò)敏性休克等，應(yīng)立即停藥。3.本品對(duì)子宮頸有強(qiáng)烈的興奮作用，還有升壓作用，不宜用于引產(chǎn)或催產(chǎn)。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分對(duì)30例腹、盆腔滲血病人,患者取坐位或半臥位。應(yīng)用腦垂體后葉素30U＋生理鹽水500ml，注入腹腔或盆腔,每日2次。用藥1~3d后,全部病例腹、盆腔滲血均被止住,無(wú)明顯不良反應(yīng)。腦垂體后葉素注射劑可直接腹腔或盆腔注射,對(duì)腹、盆腔的滲血止血效果確切,并無(wú)明顯不良反應(yīng)。腦垂體后葉素直接腹、盆腔用藥治療腹、盆腔滲血。臨床軍醫(yī)雜志，2004：32（5）：18本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分止血帶在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用（1）

對(duì)胎盤(pán)位于子宮下段前壁者，采用子宮下段橫切口，切開(kāi)子宮之前，用橡膠止血帶扎住子宮下段，在止血帶上方切開(kāi)子宮，迅速娩出胎兒，顯著降低了術(shù)中出血量，對(duì)胎兒無(wú)不良影響觀察20例前置胎盤(pán)患者，平均術(shù)中出血量為（536.47±186.31）ml，

本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分止血帶在前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中的應(yīng)用（2）手術(shù)的關(guān)鍵在于扎止血帶后快速娩出胎兒；足月或近足月妊娠子宮巨大，放止血帶有一定的難度，須將止血帶繞過(guò)子宮后方，拉緊后用血管鉗夾住，勿需打結(jié)，操作熟練后并無(wú)困難。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分PPH術(shù)中治療（一）宮腔填塞紗條：適用癥：宮縮乏力；宮腔內(nèi)廣泛滲血方法：干紗布或甲消唑注射液浸濕紗布特制寬6～8㎝、長(zhǎng)1～1.5m、4～6層大紗條卵圓鉗持紗條由宮底由內(nèi)向外，紗條緊填于宮腔。注意：術(shù)畢經(jīng)腹壁標(biāo)記子宮形態(tài)，術(shù)后嚴(yán)密觀察慎用：前置胎盤(pán)、子宮下段出血本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分宮腔填塞沙條本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分氣囊壓塞術(shù)：

方法：把Sengstaken-Blakemore食管導(dǎo)管超過(guò)氣囊處切去導(dǎo)管的尾端，并經(jīng)宮頸放入宮腔，在食管氣囊內(nèi)注入70-300ml溫?zé)岬纳睇}水，直到腹部觸及膨脹的氣囊，子宮收縮好時(shí)停止。并輕輕牽拉食管導(dǎo)管，使其位置固定。觀察宮頸口或Sengstaken-Blakemore食管導(dǎo)管胃腔管無(wú)流血或流血很少，壓塞成功。術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，并緩慢靜滴催產(chǎn)素40U+5%葡萄糖水（8小時(shí)滴完）。應(yīng)用廣譜抗生素等對(duì)癥支持治療。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分動(dòng)脈結(jié)扎五步盆腔血管止血法：逐步選用直至子宮出血停止。方法為：ａ單側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎；ｂ雙側(cè)子宮脈結(jié)扎；ｃ子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；ｄ單側(cè)卵巢-子宮血管支；ｅ雙側(cè)卵巢-子宮血管支髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分B-Lynch子宮縫合術(shù)1997年Lynch等首先報(bào)道子宮背帶式縫合術(shù)近年有多種改良術(shù)式本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分B-Lynch子宮縫合術(shù)本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分子宮肌層縫合術(shù)子宮托出腹腔，在宮腔出血處對(duì)應(yīng)的子宮漿膜面進(jìn)針，子宮肌全層縫合，與切口平行的方向行“U”字縫合，打結(jié)在子宮漿膜層。子宮下段后壁出血，采用在宮骶韌帶內(nèi)側(cè)行排式子宮全層縫合，逢一至多行。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分子宮底部出血，則在平行于輸卵管內(nèi)側(cè)的方向行排式縫合，跟據(jù)出血的部位及面積行相應(yīng)縫合，如為全子宮收縮乏力，則可從子宮后壁宮骶韌帶內(nèi)側(cè)行排式縫合到宮底，再到子宮前壁，直至子宮切口處。狹窄處縫單針，宮底寬處可縫2~3針。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分環(huán)形縫合壓迫子宮法產(chǎn)后子宮收縮乏力,血竇開(kāi)放,導(dǎo)致產(chǎn)后出血,多層環(huán)行荷包縫合子宮漿肌層,使子宮處于橫向壓縮狀態(tài),交織于子宮壁肌纖維間的血管被有效擠壓,致使開(kāi)放的血竇被動(dòng)閉合。多層環(huán)形縫合壓迫子宮防治產(chǎn)后出血13例

中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志2006年9月第29卷第9期綜合版本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)對(duì)陰道分娩和剖宮產(chǎn)后的部分患者，無(wú)軟產(chǎn)道損傷，用子宮收縮劑后體部收縮良好，但子宮下段收縮欠佳患者可發(fā)生產(chǎn)后出血；陰道分娩患者可發(fā)生宮頸管內(nèi)口粘膜或肌層損傷，發(fā)生源于宮頸管的嚴(yán)重產(chǎn)后出血，采用經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)有效。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分宮頸管出血縫合

Fig.1.(A)Startofcervicalsuturingprocedurewithasutureofnumber1catgutbeingplacedsuperiorlythoroughthelipsofcervixverynearthelevelofthecervicovesicalreflection;(B)tyingoftwofreeendsanteriorly;(C)completionofprocedurebytyingsutureendsafterneedlesarepassedthoroughsamepoints.本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)適應(yīng)癥：陰道分娩后無(wú)軟產(chǎn)道損傷，用宮縮劑后子宮體部收縮好，子宮下段及宮頸收縮差，陰道多量流血中央型前置胎盤(pán)剖宮產(chǎn)術(shù)中，宮頸管多量出血剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，經(jīng)宮縮劑治療無(wú)效者。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分動(dòng)脈造影栓塞術(shù)（一）適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性的產(chǎn)后出血；產(chǎn)后出血已大于1000ml，經(jīng)積極的保守治療仍有出血傾向者；晚期產(chǎn)后出血一次達(dá)500ml，尤其是剖宮產(chǎn)后出血，積極的保守治療仍有出血傾向者。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分瘢痕部位妊娠所致產(chǎn)后出血前置胎盤(pán)產(chǎn)前大出血，胎兒尚不能存活中央型前置胎盤(pán)合并宮內(nèi)死胎需引產(chǎn)者。禁忌證：合并有其它臟器出血的患者；生命體征極度不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)的病人。本文檔共57頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期三\0點(diǎn)25分動(dòng)脈造影栓塞術(shù)（三）并發(fā)癥栓塞后出血：盆腔感染及血管