難治性癲癎臨床診治

難治性癲癎臨床診治第一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

定義：定義多

Bwala(1990)僅管使用大劑量AEDs2-3年仍沒有緩解而持續(xù)發(fā)作的癲癇；Livingston(1991)使用一線AEDs的單藥或者多藥治療2年后仍有不能控制的發(fā)作稱IE。Jual-jensen(1986)發(fā)作持續(xù)數年，用多藥合理治療（在最大耐受劑量下）后仍有發(fā)作者稱IE。

NIH：使用一切可行方法仍未能有效控制的癲癇。

國內暫定：頻繁的癲癇發(fā)作，至少每月4次以上，應用適當的抗癲癇藥物正規(guī)治療且藥物血濃度在有效范圍內,無嚴重的藥物副作用，至少觀察2年，仍不能控制發(fā)作且影響日常生活，無進行性中樞神經系統疾病或顱內占位性病變。第二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六名稱多頑固性癲癇refractoryepilepsy,RE慢性癲癇chronicepilepsy治療困難性癲癇difficulttotreatepilepsy,DTE持久性癲癇persistentseizure,PS不能控制性癲癇uncontrolledepilepsy,UCE嚴重癲癇severyepilepsy,SE藥物抵抗性癲癇drug-resistantepilepsy,DRE難治性癲癇intractableepilepsy,IE第三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六目前還無統一定義。

IE不包括診斷錯誤、治療不當、依從性差等醫(yī)源性因素。

國內外目前對IE的定義存在諸多不足。某些癲癇和癲癇綜合征一旦確診就是IE，如顳葉癲癇、WS、LGS等。“至少每月4次以上，至少觀察2年”等限定也欠恰當。

第四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六發(fā)病率：實際發(fā)病率難定。

難治性癲癇(intractableepilepsy)約占全部癲癇患者的20％～30％。隨著新

AEDs應用，IE會隨之減少，加上手術和非藥物療法，IE的比例會更小。難治性≠不治之癥癲癇是可治療疾病

第五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六易發(fā)展成難治性癲癇的常見病因

1、醫(yī)源性

用藥方法不當

未按發(fā)作類型選用AED,單藥或多種藥物小劑量合用。BenbadisSR(2003，美國)回顧檢查158例特發(fā)性GTCs治療中僅29％選藥正確，71％用藥不正確，其中大多數轉變成耐藥性癲癇。

第六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六病人不依從：藥物副作用:因某些AED副作用大，患者不愿服用而服中草藥。服藥不規(guī)則，隨意換藥、停藥，增減藥量，漏服，缺乏衛(wèi)生知識，經濟原因等。

2、發(fā)作類型

復雜部分性發(fā)作;

發(fā)作頻率高，每日發(fā)作數次或多次發(fā)生SE;

失神發(fā)作發(fā)展成大發(fā)作;

3、起始治療晚第七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

4、與疾病有關腦結構損害：皮質發(fā)育障礙（DCDs包括神經元異位、皮質發(fā)育畸形、半側腦萎縮、腦穿通畸形、巨腦回、微腦回、雙皮質、結節(jié)性硬化等）、海馬硬化、腦瘤、腦血管畸形、感染、變性疾病等。

難治性腦葉癲癇（額葉癲癇、頂葉癲癇、枕葉癲癇等）；

某些癲癇類型：顳葉內側癲癇、嬰兒期嚴重癲癇性腦病

某些癥狀性癲癇和癲癇綜合征

腫瘤,AVM,腦外傷,腦炎,嬰兒痙攣(WestSyndrome)、LGS、Rasmussen綜合征等第八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

5、遺傳異常

染色體異常、基因病變;

6、耐藥先天性耐藥:從起病之時就已存在耐藥，對所有的AEDs治療均無反應，任何AEDs均不能控制發(fā)作，多見于多藥耐藥基因(MDR)過度表達，或癲癇綜合征。

后天獲得性耐藥：病程初期多對AEDs治療有良好反應，經過數月、幾年甚至十多年后逐漸發(fā)展成耐藥性癲癇，尤其是兒童期發(fā)病的癲癇患者發(fā)展至耐藥性癲癇的時間會更長。癲癇發(fā)作和AEDs使用不當兩種因素均可誘導耐藥的發(fā)生。形成癲癇耐藥過程中患者病情常有波動，耐藥現象忽重忽輕甚或停止，或出現短暫可逆的耐藥現象，或經AEDs治療后發(fā)作停止。

第九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

代謝性耐藥：相同劑量下血藥濃度逐漸降低；藥物生物半衰期縮短；曲線下面積下降；發(fā)作增加副作用減少；增加劑量可再獲療效。CBZ、BZD

功能性耐藥(MDR異常表達）PHT:10-15%;PB,PRM,VPA等

再發(fā)耐藥：運用一種或多種AEDs治療后患者癲癇發(fā)作得到控制，但停藥數月或數年后癲癇再發(fā)。此中大部分患者通過服用以往有效的AEDs后癲癇發(fā)作又可獲得控制，而少部分患者使用多種AEDs的單藥或聯合用藥后均不能控制發(fā)作。

GABAA受體亞基結構或表達改變能引起B(yǎng)ZDs類和其他GABAA受體介導的AEDs的效應發(fā)生變化造成耐藥。

第十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

ABC超家族轉運體分為ABCA－ABCG亞型，P-糖蛋白(Pgp)屬于ABCB1型，多藥抗藥性相關蛋白(MRP1－7)屬于ABCC1、C2和C5等亞型。

MRP1是一種具有能量依賴的“藥泵”功能，能將一大類細胞毒性藥物泵出細胞外或導致藥物在細胞內重新分布，使達到靶點的藥物濃度降低，導致腫瘤細胞對該藥物的耐受性。MRP1是一種有機陰離子轉運蛋白，其轉運底物為有機陽離子、及與谷胱甘肽、葡萄糖醛酸脂、硫酸酯結合的中性藥物和其他少數藥物。在腫瘤患者呈高表達。

谷胱甘肽S轉移酶(GST-π)在腫瘤組織中通過催化方式降解藥物而減弱化療藥物對腫瘤細胞的殺傷作用導致耐藥，在腫瘤患者呈高表達。第十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

Tishler對19例難治性癲癎患者行手術時切取的腦組織作檢驗,發(fā)現其中11例MDR1基因表達高于正常人的10倍。重醫(yī)附一院的研究：1/3IE病人MDR1表達增高。谷胱甘肽,尤其是谷胱甘肽S轉移酶和蛋白激酶C、α-腫瘤壞死因子可通過改變酶的活性,調節(jié)磷酸化等多種途徑,在并非一定增加MDR表達的基礎上增加MDR藥物泵出功能

同時谷胱甘肽S轉移酶也是體內促進藥物分解的重要因素,參與難治性癲癎的形成

7、精神性誘因焦慮、恐懼。第十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

8、其他

代謝性病因：

葡萄糖載體1型(

Glucosetransportertype1GLUT-1)

缺陷引起兒童學習困難和IE。CSF中葡萄糖水平降低而血糖正常。編碼GLUT-1蛋白基因定位于1p,AD遺傳。用AEDs和生酮飲食治療。第十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六肖波等（2004）報告1650例難治性部分性癲癇患者的病因，41.4％有病因：腦外傷20.9％，發(fā)熱驚厥6.5％，腦膜炎5.4％，腦炎5.0％，圍產期損傷2.9％，癲癇家族史0.7％。手術病理證實有瘢痕19.2％，血管畸形17.7％，海馬硬化16.2％，腫瘤15.0％，膠質增生12.1％，神經元異位7.4％，顱內感染4.5％，其他7.9％。有人在7374例腦活檢中發(fā)現DCDs占1.9％。第十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六應除外以下情況非癲癇性發(fā)作疾?。簳炟省IA、偏頭痛假性發(fā)作：AEDs加重癲癇發(fā)作：某些特定病因：顱內感染代謝性疾病：血糖異常、酸中毒、高血氨等

VitB6缺乏（嬰幼兒頻繁發(fā)作）第十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

AEDs加重癲癎發(fā)作AEDs 發(fā)作加重PB 失神發(fā)作、強直性發(fā)作BZD 強直(i.v.應用，LGS和嬰兒痙攣)CBZ、PHT失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作、強直發(fā)作VGB,TGB 失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作GBP 肌陣攣發(fā)作LTG 嬰兒嚴重肌陣攣癲癎中的多種發(fā)作類型(SMEI)第十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

Schmidt提出兒童六級標準：

0級：一種非一線藥物，與劑量無關；

1級：一線藥物，低于推薦劑量；

2級：一線藥物，劑量在推薦范圍；

3級：一線藥物，血藥濃度在治療范圍；

4級：一種以上一線藥物，最大耐受劑量；

5級：二種以上一線藥物，最大耐受劑量，達有效血藥濃度。

3-5級可劃為IE，但真正可稱為耐藥性IE者只有第5條，其中部分病人經添加新AEDs或其他輔助治療還可康復。第十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六難治性癲癇診治中存在的問題一、診斷擴大化主要包括醫(yī)源性因素造成的繼續(xù)發(fā)作;假性發(fā)作，二、誤診分類錯誤、某些特殊類型癲癇和癲癇綜合征，一些引起IE的特殊病因未采用相應的檢查予以明確。

三、誤治

選藥錯誤(藥物與發(fā)作類型不符),、劑量不足、換藥過頻、漏服、停藥過早過快；聯合用藥未按藥理學機制

四、手術手術前評估粗糙、定位不準、手術方式欠妥、手術擴大化。第十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六難治性癲癇的臨床診治一、病因診斷二、治療

1、藥物

2、手術第十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

一、病因診斷

1、確定是癲癇病史、EEG，與非癲癇的主要發(fā)作性疾病鑒別

2、確定是難治性癲癇病程和藥物治療史

3、病因是什么?病變部位？

第二十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

癲癇與假性發(fā)作的鑒別臨床特點癲癇假性發(fā)作年齡任何年齡任何年齡，老年少眼位眼球上竄或轉一側眼瞼緊閉,眼球亂動面色發(fā)紺蒼白或潮紅促發(fā)因素不常見情緒紊亂發(fā)作時程短可很長運動活動刻板性運動,哭叫強直、角弓反張、多變同步性,無對抗運動頭從一側運動到另一側.

自動癥有對抗運動瞳孔瞳孔散大瞳孔對光反應好光反應消失發(fā)作時間晝、夜白天，從不夜間發(fā)作尿失禁有罕見身體受傷可發(fā)生罕見暗示治療無效有效而迅速

EEG

多異常正常第二十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六暈厥與癲癇的鑒別臨床特點暈厥癲癇發(fā)作時體位多直立任何體位發(fā)作時間白天晝、夜面色蒼白正?；蜃辖C先兆頭暈lightheadeness可有特殊幻覺視力模糊或喪失起病形式逐漸地，偶突然發(fā)生短暫幻覺后突然發(fā)生植物神經癥狀明顯不明顯發(fā)作時程短短或長自傷少常見尿失禁少常見EEG正常、或發(fā)作時多異常低幅慢波間歇期可正常第二十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

癲癇與偏頭痛的鑒別

癲癇偏頭痛頭痛發(fā)生時間發(fā)作后首發(fā)癥狀程度較輕劇烈(進行性加重)部位全頭性偏側或全頭性惡心嘔吐多無常有意識障礙突然發(fā)生程度重少有，基底動脈型很快終止意識障礙發(fā)生緩慢幻視復雜視幻覺簡單(閃光、黑朦)EEG陣發(fā)性棘波棘慢波局灶性慢波

第二十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

癲癇與TIA的鑒別

TIA部分性發(fā)作年齡>40任何年齡系統性疾病心臟或頸動脈疾病多無

意識喪失常有無癥狀發(fā)展緩慢局灶性功能喪失快，肢體運動，感覺缺失、肢體癱瘓陽性感覺癥狀持續(xù)時間長（數分鐘-數小時）短（數秒-數十秒）發(fā)作頻率少頻繁EEG非特異性慢波局灶性癇樣放電第二十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

輔助檢查的選擇

MRI,SPECT,PET,DSA和MEG等影像檢查

MRIDWI、PWI、FLAIR等成像序列可清楚顯示癲癇病灶。適用于檢出各種皮質發(fā)育障礙如腦室周圍和皮質下結節(jié)狀神經元異位、雙皮質畸形、胼胝體發(fā)育不良、微小動脈瘤、動靜脈畸形、炎性病灶、變性、脫髓鞘病灶和各種腦腫瘤、瘢痕等。

MRS

臨床作用有限，主要用于研究。對顳葉癲癇診斷有價值。

fMRI

對外科手術定位和手術方式有價值。

CT

對腦腫瘤、膿腫、寄生蟲、炎癥、梗死和血腫等有診斷價值。第二十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

對僅有腦功能或代謝異常而無腦結構改變的癲癇灶SPECT和PET有明顯優(yōu)勢。SPECT

發(fā)作間期SPECT的診斷準確率達70％。如發(fā)作期的高灌注區(qū)與發(fā)作間歇期的低灌注區(qū)相同則癇灶的定位更準確。PET

分辨率高，在確定癲癇灶方面優(yōu)于SPECT,對發(fā)作間期PET的診斷準確率達90％。DSA

對動脈瘤、動靜脈畸形特別有用。第二十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

癲癇影像學的進展包括

1、

MRI結構影像技術使癲癇灶的定位顯著提高；

2、

監(jiān)測癲癇灶特別是顳葉硬化的發(fā)生和進展

；3、活體研究癲癇的結構和功能紊亂特別是部分性癲癇病理生理機制。

近年來的主要影像學進展是對皮質發(fā)育障礙、海馬硬化及微小病灶的檢出等方面。

第二十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

皮質發(fā)育障礙(Disordersofcorticaldevelopment,DCDs)又稱作皮質發(fā)育不良(corticaldysplasia),皮質發(fā)育畸形(malformationofcorticaldevelopmentMCD）,灰質異位癥,神經元移位癥(neuronalmigrationdisorders,NMD),在近幾年癲癇的病因診斷中DCDs迅速占領了中心位置。

7374例腦活檢中占1.9％。難治性癲癇病因中DCDs約占40％；兒童癲癇中DCDs占60％；而MRI檢出的兒童DCDs中75％有癲癇發(fā)作；成人難治性癲癇的MRI檢查中DCDs占12％，而實際發(fā)病率還要高。法國ChassouxF(2003)報告高分辨率MRI+stereo-EEG對局灶性皮質發(fā)育不良的手術定位有用。第二十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六主要進展是對皮質發(fā)育障礙的檢出。無腦回伴腦室周圍結節(jié)狀神經元異位皮質下灰質異位伴右側額葉和胼胝體發(fā)育不良第二十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六皮質發(fā)育不良

左頂葉巨腦回，腦室周圍和皮質下灰質異位第三十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六第三十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六第三十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六某女，18歲，結節(jié)性硬化。第三十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

海馬硬化是顳葉癲癇的原因還是結果?

海馬神經元喪失和/或海馬硬化是顳葉癲癇的原因還是結果已爭論一個多世紀。難治性顳葉癲癇中海馬硬化占60％～70％。Mathern（2002）,Kawamura等（2002）發(fā)現影像學證實伴海馬硬化的29例顳葉癲癇手術標本中60％有淀粉體（Corporaamylacea，CoA）沉積，9例見室管膜下和海馬回輕－中度沉積、另9例中－重度CoA沉積，以錐體細胞層最明顯。FLAIR成像顯示更清楚。大多數神經元喪失部位伴有淀粉體沉積。作者認為CoA沉積是癲癇發(fā)作的結果而非癲癇的病因。Bernasconi（2002）等研究發(fā)現兒童熱性驚厥是造成顳葉早期損害的原因，但GTCs也可引起顳葉特別是海馬的進行性損害?，F在基本肯定海馬硬化是TLE的結果而非病因。第三十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六難治性癲癇的處理一、藥物治療1.單藥治療2.聯合治療3.抗耐藥機制治療4.合并焦慮、抑郁癥的治療5.合并智力障礙患者的治療6.難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療7.老年難治性癲癇的治療二、手術治療第三十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六一、藥物治療藥物治療主要原則選藥原則：發(fā)作類型、癲癇綜合征、特殊病因劑量選擇：緩慢滴定法配伍選擇：作用機制不同、作用相加而毒副作用不相加第三十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

單藥治療

添加劑量或換用新AEDs，如妥泰(TPM)、拉莫三嗪(LTG)、加巴噴丁(GBP)、奧卡西平(OXC)、左乙拉西坦等單藥治療。

聯合治療

新的AED加老AED、新加新AED。波蘭Luszczki（2004）報告對IE采用TPM,FBM,OXC和LTG聯合用藥，其抗癲癇效果以TPM+FBM

和TPM+OXC最好。

第三十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

全面性發(fā)作（單藥治療總結）

1．失神發(fā)作一線用藥：ESM乙琥胺，VPA丙戊酸二線用藥：LTG拉莫三嗪

2．青少年肌陣攣癲癇

一線用藥：VPA

二線用藥：LTG、TPM托吡酯、妥泰

3．特發(fā)性全面性發(fā)作

一線用藥：VPA

二線用藥：LTG、TPM

還需要更多的多中心、隨機對照研究第三十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

部分性發(fā)作和繼發(fā)性全身性發(fā)作（單藥治療總結）

1．一線用藥：CBZ卡馬西平

2．二線用藥：LTG、OXC奧卡西平、PHT苯妥英、TPM或VPA。

在一些病人LTG、OXC、PHT、TPM或VPA可作首選，部分病人CBZ無效時可作替代治療藥物。

偶爾，也可酌情合理選用其他類型的抗癲癇藥物。第三十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

癲癇性腦病和癲癇綜合癥（添加治療總結）

1．West綜合癥

一線用藥：激素治療，VPA，VGB氨已烯酸二線用藥：BZDs、LTG、TPM、ZNS唑尼沙胺、維生素B62．Lennox-Gastaut綜合癥

一線用藥：FBM非氨酯、LTG、TPM

二線用藥：BZDs、PB、VGB、VPA、ZNS尚需更多的多中心、隨機、對照、長期研究。第四十頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

新抗癲癇藥藥名t?適應類型LTG拉莫三嗪（利必通）25-30GTCS/Abs/PSTPM托吡酯（妥泰）20-30SPS/CPS/GTCS/LGSOXC

奧卡西平1-2(10-15)同CBZGBP

加巴噴丁6-7IESPS/CPS/sGTCSGVG氨己烯酸（喜保寧）5-7IESPS/sGTCSZNS

唑尼沙胺51/21SPS/GTCS/Abs/McsTGB噻加賓5-8IECPS/AbsFBM非氨酯15-23PS/sGTCS/WS/LGSSTP

司替戊醇PS/AbsLVT左乙拉西坦6-8PS/GTCS第四十一頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

重要新型AEDs的主要分子位點

FBMGBPLTGTPMTGBVGBZNS抑制電壓門控鈉通道＋＋＋＋抑制非NMDA受體中介的Na+＋抑制NMDA受體中介的Ca+＋抑制低閾值T型鈣通道＋加強GABAA受體介導的Cl-＋＋抑制突觸前GABA再攝?。种艷ABA轉運酶增加GABA＋增加GABA（機理不清）＋＋抑制碳酸酐酶活性＋未知的新機制＋＋第四十二頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

AEDs的特殊藥動學對其他藥物的作用受其他藥物的作用PHT誘導劑吸收和與蛋白結合率改變、能被抑制和誘導CBZ誘導劑能被抑制/誘導、活性代謝PB誘導劑能被抑制/誘導PRM誘導劑能被抑制/誘導VPA抑制劑、競爭蛋白結合位點能被抑制/誘導、能被擠出結合位點GBP--LTG--TPM抑制CYP2C19,降低口服濃度能被誘導TGB高蛋白結合能被誘導、能被擠出結合位點ZNS高蛋白結合能被誘導/抑制OCBZ輕誘導劑、抑制CYP2C19,降低能被誘導、藥前代謝（MHD)口服濃度FBM特殊抑制、誘導劑能被抑制/誘導LVT？能被抑制From:FrenchJA,Epilepsia2000;41(suppl.8):s36第四十三頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

MDRs抑制劑第一代：胺碘酮、尼卡地平、西比靈等，選擇性低和有效性差，便開發(fā)了高效、無毒的第二、三代Pgp抑制劑；第二代：維拉帕米(鈣通道阻滯劑)、右維拉帕米和PSC-833、三氟拉嗪(鈣調蛋白拮抗劑)、環(huán)孢菌素類(環(huán)孢菌素A)等。第三代：OC144-093、LY335979、XR9576等，目前多數處在臨床試驗階段。迄今為止,OC144-093被認為是P-gp抑制劑中具有最小非特異毒性的藥物。

第四十四頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

MRP拮抗劑：

丙磺舒、MK571和LY402913等。RLIP76是Ral核酸磷酸酶,其配體POB1（REPS2）被證實是人類RLIP76的結合蛋白，它包含一個螺旋狀可以和RLIP76結合的C端，最近研究表明POB1在前列腺癌細胞中過度表達。Sushma[17]等用純化的POB1和突變體POB11–512驗證對RLIP76的作用。POB1以濃度依耐性方式抑制DNP-SG（dinitrophenyl-S-glutathione）和阿霉素被轉運，而缺乏RLIP76結合點的POB11–512沒有這一作用。細胞內POB1增加除了引起外轉率下降還可引起細胞內DOX濃度上升，結果首次顯示POB1可以調節(jié)RLIP76的轉運功能，目前POB1僅限于實驗報告。第四十五頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

現在已經有研究者設計了通過載體進入細胞以后表達小分子RNA的DNA序列,或者直接合成小分子RNA,后者在細胞內與MDR表達的mR2NA可以特異性的結合并在細胞內本身所具有的酶的作用下將其切斷,使其不能被翻譯成多藥耐藥蛋白。這種轉錄后基因沉默的方法叫做基因干擾(RNAi)技術。這種新技術已經成為分子生物學研究中的熱點。對于藥物靶點敏感性下降的問題，可尋找合適的逆轉靶點功能或直接作用于發(fā)生改變的受體的藥物，但目前這部分研究較少。第四十六頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

左乙拉西坦（LVT）

自1999年具有S結構的吡拉西坦－左乙拉西坦用于臨床以來，先用于治療部分性發(fā)作，其后用于特發(fā)性全面性癲癇(idiopathicgeneralizedepilepsies，IGE)。其優(yōu)點包括快速吸收、線性藥代動力學和少見的藥物相互干擾、成人和兒童的耐受性均極好等。此藥安全性佳，偶有行為異常特別是學習能力障礙等。第四十七頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

LVT與大腦特殊位點結合，影響細胞內鈣流和逆轉GABA負性變構調節(jié)因子和甘氨酸門控電流。在癲癇動物模型和臨床試驗中證實其有治療部分性發(fā)作和IGE作用。IGEs對VPA反應極佳，然而部分患者仍不適合，如體重增加和脫發(fā)、致畸作用等。因此現在很多臨床醫(yī)師更喜歡選用LVT。在GTCS和肌陣攣發(fā)作中效果明顯，一些典型失神發(fā)作患者獲得明顯改善。對難治性IGEsLVT聯合應用VPA、LTG和PB等可獲較好效果。

LVT不干擾口服避孕藥。對育齡期婦女的安全性有待長期觀察。第四十八頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六

難治性癲癇狀態(tài)的治療

持續(xù)發(fā)作連續(xù)1h以上，對安定、苯巴比妥、苯妥英等一線AEDs治療無效。同SE的治療。

異戊巴比妥

0.25～0.5g/次

咪達唑侖首劑0.15～0.2mg/kg；0.06～0.6mg/kg/h靜脈滴注

普魯泊福首劑1～2mg/kg靜注，繼后以2～

10mg/kg/h靜脈維持

利多卡因首劑1～3mg/kg，發(fā)作停止后仍需靜脈給藥

第四十九頁，共五十七頁，編輯于2023年，星期六有報告對難治性額葉癲癇用利多卡因皮貼劑加皮下輸注利多卡因有效。丙戊酸鈉(德巴金)

首劑400mg～800mg,靜脈，其后用1mg/kg/h維持，連續(xù)應用(