內(nèi)科碩士抗菌藥物合理應(yīng)用與管理

Welcometothisclass!本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第1頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分抗菌藥物合理應(yīng)用與管理

AntibacterialAgents

Stewarship

andRationalUsage

四川大學(xué)華西醫(yī)院感染性疾病中心

呂曉菊博士博士導(dǎo)師

教授主任醫(yī)師本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第2頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases

2.Kindsofantimicrobialagents3.PK/PDofantibacterialagents4.Bacterialresistances5.Adversereactionsofantibacterialagents6.Principlesforantibacterialagents

usage

andstewarship本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第3頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分感染Infection★病原體被清除

Eradicationofpathogen★隱性感染Covertinfection★顯性感染Overtinfection=Disease★病原攜帶狀態(tài)Carrierstate★潛伏性感染Latentinfection本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第4頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分★甲類(lèi)傳染病（2）：細(xì)菌-鼠疫、霍亂

★乙類(lèi)傳染病（27）

病毒--傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、A/H1N1、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙型腦炎、登革熱

細(xì)菌--炭疽、肺結(jié)核、白喉、猩紅熱、新生兒破傷風(fēng)、流行性腦脊髓膜炎、傷寒和副傷寒、細(xì)菌性痢疾、百日咳、布魯菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病寄生蟲(chóng)--阿米巴性痢疾、血吸蟲(chóng)病、瘧疾?！锉?lèi)傳染?。?0）病毒—手足口病、流行性感冒、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎

細(xì)菌--麻風(fēng)病、感染性腹瀉病（除外霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒）、流行性和地方性斑疹傷寒寄生蟲(chóng)--黑熱病、包蟲(chóng)病、絲蟲(chóng)病

傳染病CommunicabaleDiseases39種本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第5頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分★呼吸系統(tǒng)感染★泌尿生殖系統(tǒng)感染★中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染★皮膚軟組織感染★骨關(guān)節(jié)感染★消化系統(tǒng)感染★血流感染及心內(nèi)膜炎

感染病InfectiousDiseases本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第6頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

四川大學(xué)

華西醫(yī)院

感染疾病中心感染科88張病床ID傳染科66張病床CD感染門(mén)診肝炎門(mén)診腸道門(mén)診負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)外會(huì)診兼醫(yī)院感染管理感染病研究室本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第7頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

CASE1女性61歲診斷？治療？本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第8頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases2.Kindsofantimicrobialagents

3.PK/PDofantibacterialagents4.Bacterialresistances5.Adversereactionsofantibacterialagents6.Principlesforantibacterialagents

usage

andstewarship本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第9頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

抗感染藥物Antiinfectiveagents☆抗菌藥物Antimicrobials抗細(xì)菌藥物Antibacterails(Antimycobacterial)

支原體立克次體衣原體細(xì)菌螺旋體放線菌抗真菌藥物Antifungals念珠菌曲霉隱球菌卡氏肺孢菌組織胞漿菌青霉菌

☆抗病毒藥物Antivirals☆抗寄生蟲(chóng)藥物Antiparasitics抗原蟲(chóng)藥物Antiprotozoaldrugs

抗蠕蟲(chóng)藥物Antiwormdrugs本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第10頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分抗真菌藥物多烯類(lèi)改變細(xì)胞膜功能-兩性霉素B及含脂制劑-制霉菌素及其脂質(zhì)體（Liposomalnystatin）三唑類(lèi)（triazole）或吡咯類(lèi)（azole）

抑制麥角甾醇生物合成-氟康唑-伊曲康唑-伏立康唑-泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素類(lèi)（Echinocandins）

抑制細(xì)胞壁葡聚糖合成-卡泊芬凈-米卡芬凈(Micafungin,)-阿尼芬凈(Anidulafungin)抑制核酸合成

-5-氟胞嘧啶5-FC天然耐藥獲得耐藥

90-60原則本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第11頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分抗細(xì)菌藥物的分類(lèi)

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第12頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分In1929Flemingsaid:

"Thetimemaycomewhenpenicillincanbeboughtbyanyoneintheshops.Thenthereisthedangerthattheignorantmanmayeasilyunder-dosehimselfandbyexposinghismicrobestonon-lethalquantitiesofthedrugmakethemresistant."

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第13頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分藥物種類(lèi)抗菌機(jī)制抗菌活性β-內(nèi)酰胺類(lèi)抑制菌細(xì)胞壁后期合成繁殖期殺菌劑microbicidal

糖肽類(lèi)中期合成繁殖期殺菌劑磷霉素類(lèi)早期合成繁殖期殺菌劑氨基糖苷類(lèi)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成靜止期殺菌劑microbiostatic

大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)同上快效抑菌劑四環(huán)素類(lèi)同上快效抑菌劑林可酰胺類(lèi)同上抑菌劑氯霉素類(lèi)同上廣譜抑菌劑惡唑烷酮類(lèi)同上葡腸-抑，鏈-殺喹諾酮類(lèi)抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑利福霉素類(lèi)抑制細(xì)菌RNA合成靜止期殺菌劑硝基咪唑類(lèi)抑制細(xì)菌DNA合成靜止期殺菌劑磺胺類(lèi)抑制葉酸、DNA合成靜止期抑菌劑多粘菌素類(lèi)損害細(xì)胞膜慢效殺菌劑環(huán)酯肽類(lèi)損害細(xì)胞膜快效殺菌劑本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第14頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

β-內(nèi)酰胺類(lèi)

β-lactam

1.青霉素類(lèi)Penicillins2.頭孢菌素類(lèi)Cephalosporins3.頭霉素類(lèi)Cephamycins

4.氧頭孢烯類(lèi)Oxacephems5.碳青霉烯類(lèi)Carbapenems

6.青霉烯類(lèi)Penems

7.單環(huán)類(lèi)Monabactam8.酶抑制劑復(fù)合制劑β-lactam/β-lactamaseinhibitors本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第15頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

氨基糖苷類(lèi)

Aminoglycoside1.鏈霉素Streptomycin2.慶大霉素Gentamicin3.阿米卡星Amikacin4.妥布霉素Tobramycin

5.奈替米星Netilmicin6.依替米星Etimicin本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第16頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

氟喹諾酮類(lèi)Fluroquinolone

1.環(huán)丙沙星Ciprofloxacin2.左氧氟沙星Levofloxacin3.莫西沙星Moxifloxacin

四環(huán)素類(lèi)

Tetrocycline1.多西環(huán)素Doxycycline2.米諾環(huán)素Minocycline

3.替加環(huán)素Tigacycline

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第17頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases2.

Kindsofantimicrobialagents3.

PK/PDofantibacterialagents

4.Bacterialresistances5.Adversereactionsofantibacterialagents6.Principlesforantibacterialagents

usage

andstewarship本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第18頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)

Pharmacokenetics,PK▼吸收A：口服肌注局部▼分布D：蛋白結(jié)合率細(xì)胞膜屏障體液pH▼代謝M：氧化、還原、分解、結(jié)合

▼排泄E:腎臟膽汁唾液、乳汁、汗液、淚液本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第19頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分抗菌藥物的藥效學(xué)

Pharmacodynamics,PD▼體外抗菌活性測(cè)定

抑菌環(huán)：mm

MIC：ug/ml

MBC：ug/ml本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第20頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

PK與PD關(guān)系圖本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第21頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

關(guān)注抗菌藥物PK/PD特性濃度依賴(lài)性時(shí)間依賴(lài)性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴(lài)且PAE或T1/2較長(zhǎng)氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)、酮類(lèi)酯類(lèi)、兩性霉素B、達(dá)托霉素、甲硝唑多數(shù)β-內(nèi)酰胺類(lèi)、林可酰胺類(lèi)、惡唑烷酮類(lèi)、氟胞嘧啶碳青霉烯類(lèi)、鏈陽(yáng)菌素、四環(huán)素、糖肽類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、唑類(lèi)抗真菌藥濃度依賴(lài)性AUC0-24/MIC(AUIC)時(shí)間依賴(lài)性T>MIC

和AUC/MIC時(shí)間-濃度依賴(lài)性T>MIC,PAE,T1/2AUC/MIC本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第22頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases2.

Kindsofantimicrobialagents3.PK/PDofantibacterialagents4.Bacterialresistancemechanisms5.Adversereactionsofantimicrobialagents6.Principlesforantibacterialagents

usage

andstewarship本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第23頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分發(fā)生機(jī)理

基因水平蛋白質(zhì)水平細(xì)胞水平

染色體DNA改變作用靶位改變MRSAPRSPVREVRSA

膜通透性下降耐藥基因主動(dòng)外排

Tn菌膜形成

質(zhì)粒滅活酶、修飾酶產(chǎn)生ESBLs酶AmpC酶

抗菌藥物的耐藥本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第24頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

天然（固有）耐藥革蘭陽(yáng)性菌氨曲南多粘菌素類(lèi)硝基咪唑類(lèi)

耐藥率100%，無(wú)法預(yù)防，不選用；但可防感染革蘭陰性菌青霉素GVK

苯唑西林雙氯西林氟氯西林糖肽類(lèi)惡唑烷酮類(lèi)達(dá)托霉素本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第25頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分無(wú)細(xì)胞壁細(xì)菌天然耐藥對(duì)作用于細(xì)胞壁藥物耐藥對(duì)氨基糖苷類(lèi)耐藥★支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)多西環(huán)素★衣原體四環(huán)素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)磺胺類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)利福平★立克次體四環(huán)素類(lèi)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)氯霉素Case2本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第26頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分細(xì)菌耐藥模式★交叉耐藥（CrossdrugresistanceCDR）對(duì)作用機(jī)制相同的抗菌藥物同時(shí)耐藥如：氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星耐藥★多重耐藥（Multi-drugresistance，MDR）

對(duì)≧3種作用機(jī)制不同的抗菌藥物同時(shí)耐藥如：青霉素類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、氟喹諾酮類(lèi)耐藥★泛耐藥（Extremelydrugresistance，XDR）

對(duì)臨床常用藥物除1-2種外都耐藥

★全耐藥（Pandrugresistance，PDR）

對(duì)臨床藥物全部耐藥

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第27頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分傷寒菌痢致病菌天然耐藥★

對(duì)第一、二代頭孢菌素耐藥★

對(duì)氨基糖苷類(lèi)耐藥本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第28頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

細(xì)菌獲得耐藥主要目標(biāo)菌耐藥率≧30%的抗菌藥，及時(shí)預(yù)警本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。2.主要目標(biāo)菌耐藥率≧40%的抗菌藥，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。3.主要目標(biāo)菌耐藥率≧50%的抗菌藥，應(yīng)參照藥敏結(jié)果選藥。4.主要目標(biāo)菌耐藥率≧75%的抗菌藥，應(yīng)暫停該類(lèi)藥的應(yīng)用，追蹤耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。《抗菌藥物應(yīng)用管理辦法》本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第29頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分臨床細(xì)菌耐藥的重要類(lèi)型G+菌

MRSAMRSE VRSA PRSPVREG-菌

ESBL大腸、肺克產(chǎn)AMPC酶腸桿菌屬

MDR不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌

XDR不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第30頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分病例3經(jīng)驗(yàn)治療16歲女孩地震傷員昏迷肺部感染血流感染？用過(guò)頭孢夫辛莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦泰能+氟康唑

？仔細(xì)查體推測(cè)MRS萬(wàn)古霉素本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第31頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分β-內(nèi)酰胺酶青霉素1st頭孢2ed菌素3rd頭孢菌素4th頭孢菌素碳青霉烯類(lèi)青霉素酶廣譜β-內(nèi)酰胺酶超廣譜β-內(nèi)酰胺酶碳青霉烯酶金屬碳青霉烯酶：活性部位需要有鋅離子結(jié)合，包括：NDM-1、IMP、VIM、GIM、SIM、SPM等型別。非金屬碳青霉烯酶：活性部位不需要金屬離子存在，包括OXA(D類(lèi))、KPC（C類(lèi)）代表酶。頭孢菌素酶本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第32頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分產(chǎn)ESBL菌感染的治療

可用★碳青霉烯類(lèi)（重）★加酶抑制劑復(fù)方★頭霉素類(lèi)★磷霉素類(lèi)★呋喃坦啶(UTI)Wong-BeringerA.Pharmacotherapy.2001;21:583-592.

禁用頭孢菌素類(lèi)氨曲南

慎用☆氨基糖苷類(lèi)☆氟喹諾酮類(lèi)陳科帆，馮秀娟，呂曉菊等中國(guó)抗生素雜志2011發(fā)表本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第33頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分CASE4男性58歲

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第34頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分多重耐藥菌

Multi-DrugResistance,MDR

1.銅綠假單胞菌2.鮑曼不動(dòng)桿菌3.嗜麥芽窄食黃單胞菌4.結(jié)核分枝桿菌

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第35頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分1.多處刀砍傷2.肺部感染10月10日痰MDR不動(dòng)桿菌3.化膿性顱內(nèi)感染

10月13日CSF有核細(xì)胞＞20000x106/L,多核99%

蛋白2.9G/L糖0.08mM/L氯化物

107.5mM/L培養(yǎng)MDR不動(dòng)桿菌

舒普深+可樂(lè)必妥+米諾環(huán)素4.菌群失調(diào)性腸炎制霉菌素100MUTid3d無(wú)效去甲萬(wàn)古霉素0.1qid7d痊愈病例5男性61歲

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第36頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分細(xì)菌耐藥性防治

敏感菌在有效藥物的作用下被大量殺滅后，耐藥菌變?yōu)閮?yōu)勢(shì)菌而致病防治細(xì)菌耐藥性的關(guān)鍵是合理使用抗菌藥物，建立細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)嚴(yán)格掌握用藥指征，執(zhí)行消毒隔離制度預(yù)防交叉感染。對(duì)帶菌醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)與管理本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第37頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases2.

Kindsofantimicrobialagents3.PK/PDofantibacterialagents4.Bacterialresistances5.Adversereactionsofantibacterialagents

6.Principlesforantibacterialagents

usage

andstewarship本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第38頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

抗菌藥物的毒副作用

一、毒性反應(yīng)二、變態(tài)反應(yīng)三、二重感染本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第39頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

一、毒性反應(yīng)1.神經(jīng)系統(tǒng)★CNS

青霉素G、氨基糖苷類(lèi)、多粘類(lèi)B★耳毒

氨基糖苷類(lèi)、多粘、萬(wàn)古。視神經(jīng)炎：長(zhǎng)期口服氯霉素，乙胺丁醇、INH、鏈霉素可引起球后視神經(jīng)過(guò)敏炎?！锷窠?jīng)肌肉阻滯

氨基糖苷類(lèi)腹腔留置或大劑量靜推?！镏?chē)窠?jīng)炎：氨基糖苷、INH、呋喃類(lèi)、乙胺丁醇?！锞癜Y狀：氯霉素、普魯卡因青霉素、二性霉素B本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第40頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分★腎

氨基苷類(lèi)，多粘、兩性霉素B、萬(wàn)古、青霉素、一代頭孢等?！锔?/p>

INH,利福平,紅霉素脂化物,四環(huán)素,

氯霉素,兩性B,磺胺,β-內(nèi)酰胺類(lèi)及咪唑類(lèi)等?！镅合到y(tǒng)氯霉素、β-內(nèi)酰胺類(lèi)、四環(huán)素、兩性霉素B、氟胞嘧啶、萬(wàn)古、多粘、利福平、灰黃霉素等可抑造血功能?！镂改c道反應(yīng)最常見(jiàn)本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第41頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分二、變態(tài)反應(yīng)青霉素、鏈霉素過(guò)敏性休克氨芐西林藥疹

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第42頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分金葡菌、G-菌→肺炎、敗血癥：各類(lèi)真菌→口炎、腸炎、敗血癥艱難梭菌→抗生素相關(guān)性（偽膜性）腸炎除（去甲）萬(wàn)古霉素、替考拉寧外，其他抗菌藥物均可能引起偽膜性腸炎。三、二重感染本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第43頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

艱難梭菌※人和動(dòng)物的腸道正常寄生菌

※腸道中乳酸桿菌、雙歧桿菌、D族鏈球菌、真菌等對(duì)艱難梭菌有拮抗作用※產(chǎn)毒株致假膜性腸炎（Pseudo-memberousenteritis）A毒素：腸毒素，使腸壁出血壞死，液體積蓄；

B毒素：細(xì)胞毒素，直接損傷腸壁細(xì)胞PME※還可引起腎盂腎炎、腦膜炎、腹腔感染、陰道感染、菌血癥和氣性壞疽等本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第44頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

假膜性腸炎（抗生素相關(guān)性腸炎）※

耐藥：氨芐西林、頭孢菌素、林可霉素克林霉素、紅霉素、四環(huán)素※敏感：去甲萬(wàn)古霉素0.1qid口服5-10d或萬(wàn)古霉素0.125qid口服5-10d或甲硝唑口服5-10d本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第45頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分LearningobjectivesKindsofinfectiousdiseases2.

Kindsofantimicrobialagents3.PK/PDofantibacterialagents4.Bacterialresistancemechanisms5.Adversereactionsofantimicrobialagents6.Principlesforantimicrobialagents

usage

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第46頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

AntibioticStewardshipTherightdrugtotherightpatientsattherighttime&durationisdefinedasarational,systematicapproachtotheuseofantimicrobialagentsinordertoachieveoptimaloutcomes.本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第47頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

R&DNewAntibioticSlowedDown本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第48頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第49頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理對(duì)象1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人2.醫(yī)師了解有關(guān)法律法規(guī)規(guī)章

依法執(zhí)業(yè)資格證執(zhí)業(yè)證獲取抗菌藥物處方權(quán)考核合格

分級(jí)管理非限制使用限制使用特殊使用

會(huì)診制度3.藥師處方點(diǎn)評(píng)4.微生物檢驗(yàn)重視病原學(xué)診斷送檢率耐藥率3-6月匯總5.違規(guī)處理

取消抗菌藥物處方權(quán)吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)

追究刑事責(zé)任

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第50頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分衛(wèi)生部專(zhuān)項(xiàng)整治現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)活動(dòng)抗菌藥物合理使用

2011年督導(dǎo)

2012年督導(dǎo)本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第51頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

合理用藥目標(biāo)1.安全2.有效3.經(jīng)濟(jì)4.方便

合理用藥原則1.熟悉藥物2.預(yù)防用藥3.多作培養(yǎng)4.了解感染5.關(guān)注耐藥6.關(guān)注患者7.方法適當(dāng)8.避免違規(guī)9.特殊感染10.綜合治療本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第52頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

A.熟悉抗菌藥物

1.抗菌活性：

2.PK/PD特性：時(shí)間依賴(lài)濃度依賴(lài)

3.適應(yīng)證：

4.不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)二重感染本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第53頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

B.

預(yù)防性應(yīng)用清除病原體內(nèi)科預(yù)防對(duì)象內(nèi)科預(yù)防方案風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)鏈球菌芐星青霉素60萬(wàn)～120萬(wàn)U肌注，QW;或青霉素V0.25gBid風(fēng)濕熱伴心臟炎和瓣膜病變者預(yù)防用藥自末次風(fēng)濕熱發(fā)作起至少10年和至少至40歲；風(fēng)濕熱伴心臟炎，無(wú)瓣膜病變者用藥10年或至成年；風(fēng)濕熱無(wú)心臟炎者用藥5年，或至21歲。流行性腦脊髓膜炎腦膜炎奈瑟菌SMZ/TMP

每次成人0.5～1g，兒童0.25～0.5g，bid×3d或利福平成人400～600mg，bid，1月齡以上小兒每次10mg/kg服4次或環(huán)丙沙星成人單劑口服750mg或頭孢曲松成人單劑肌注250mg，兒童單劑肌注125mg結(jié)核病結(jié)核分枝桿菌異煙肼成人300mg，兒童每日5～10mg/kg，poqd×9個(gè)月流感桿菌腦膜炎利福平

20mg/kgpoqd（不超過(guò)600mg/d）×

4d

卡氏肺孢菌感染成人口服SMZ/TMP2片bid，每周連續(xù)3日；或成人每日SMZ/TMP2片；或每日口服SMZ/TMP1片梅毒血液暴露后預(yù)防青霉素或紅霉素或多西環(huán)素本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第54頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第55頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分2012年10月某某省專(zhuān)項(xiàng)整治督查

圍術(shù)期合理/不合理預(yù)防使用

典型案例分析病案號(hào)手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物使用用藥點(diǎn)評(píng)1XX5651房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)哌拉西林他唑巴坦預(yù)防小于24小時(shí)品種選擇不合理療程合理2XX3027右腓骨肉瘤切除術(shù)術(shù)前用頭孢替胺至術(shù)后5天品種價(jià)格偏高，該院無(wú)頭孢呋辛，術(shù)后療程長(zhǎng)，不合理3XX1153甲狀腺大部切除術(shù)術(shù)前用氨曲南至術(shù)后7天無(wú)用藥適應(yīng)證，品種選擇錯(cuò)誤，療程過(guò)長(zhǎng)，不合理本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第56頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

預(yù)防用藥注意

推薦預(yù)防用藥品種不能覆蓋耐藥菌

強(qiáng)化手術(shù)前后預(yù)防感染其他措施

擇期手術(shù)注意主動(dòng)篩查

--多重耐藥菌鼻前庭MRSA大便VREESBL菌

--已存在的感染

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第57頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

C.重視病原學(xué)診斷1.及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌涂片、培養(yǎng)2.標(biāo)本合格3.多次送檢4.了解菌種特性5.酌情目標(biāo)治療

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第58頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

D.了解感染部位、特點(diǎn)、選擇用藥方式1.

感染部位2.臨床特點(diǎn)3.前期經(jīng)驗(yàn)治療效果4.社區(qū)感染與醫(yī)院感染5.經(jīng)驗(yàn)用藥與目標(biāo)用藥

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第59頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分經(jīng)驗(yàn)治療Empirictherapy

《實(shí)用抗菌藥物學(xué)》《TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy熱病》《Antibioticsessentials》

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第60頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分急性化膿性扁桃體炎經(jīng)驗(yàn)用藥首選青霉素V青霉素頭孢地尼頭孢泊污熱病2012P-48經(jīng)驗(yàn)用藥次選

克林霉素阿奇霉素克拉霉素磺胺類(lèi)

四環(huán)素類(lèi)

病原構(gòu)成

族鏈球菌

梭菌屬(研究中)EBV-傳單

原發(fā)HIV感染淋病奈瑟菌呼吸道病毒其他

經(jīng)驗(yàn)治療本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第61頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

傷寒與副傷寒（乙類(lèi)）

★耐藥性：傷寒沙門(mén)菌對(duì)第一、二代頭孢，氨基糖苷類(lèi)、氯霉素、復(fù)方新諾明、氨芐西林、阿莫西林耐藥性很高，對(duì)環(huán)丙沙星有一定耐藥性。

★用藥時(shí)應(yīng)參考當(dāng)前菌株耐藥情況選擇用藥①首選喹諾酮類(lèi)是目前較理想的治療

孕婦、哺乳期婦女、<18歲患者不宜②第三代頭孢菌素本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第62頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分輕癥：首選磺胺嘧啶(Sulfadiazine,SD)，疑對(duì)磺胺過(guò)敏或耐藥者換青霉素、氨芐或頭孢，或氯霉素

重癥：首選青霉素，或第三代頭孢菌素對(duì)密切接觸病人者預(yù)防：口服SD，成人4～6g/d，兒童0.1g/(Kg.d)，分兩次服用，首劑加倍。連服3～5天，均需同時(shí)服用等量蘇打?；蚩诜Ｆ?，成人600mg/12h，兒童10mg/(Kg.12h)，服用2天。

流腦（乙類(lèi)）本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第63頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分Diagnosis眼周膿腫青霉素？苯唑西林？萬(wàn)古霉素？

Treatment

Case１本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第64頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分目標(biāo)治療Targettherapy

《實(shí)用抗菌藥物學(xué)》《TheSanfordguidetoantimicrobialtherapy熱病》《Antibioticsessentials》

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第65頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分★首選：普魯卡因青霉素或芐星青霉素★次選：紅霉素，多西環(huán)素備注：1.用青霉素前做皮膚試驗(yàn)2.青霉素過(guò)敏者可選用紅霉素或多西環(huán)素妊娠患者不宜用多西環(huán)素，其所生的新生兒應(yīng)采用青霉素補(bǔ)充治療3.治療時(shí)應(yīng)注意避免赫氏反應(yīng)

梅毒（乙類(lèi)）Syphilis

本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第66頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

SputumEnterobactercloacaeS2

I0

R15氨芐西林（Ampicillin,AMP）R頭孢曲松（Cefatrixone,CTR）R氨芐西林/舒巴坦（AMP/SBT）R頭孢噻肟（Cefataxime,CTX）R氨曲南（Aztronam,AZT）R頭孢他啶（Cefatazidine,CAZ）R阿米卡星（Amikacin,AMK）S頭孢西?。–efaxitin,CXT）R復(fù)方新諾明（SMZ-TMP）R頭孢唑啉（Cefazolin,CZL）

R環(huán)丙沙星（ciprofloxacin,CPLX）R妥布霉素（Tobumycin,TBM）R慶大霉素（Gentamicin,GM）R亞胺培南（Imipenem,IMP）S頭孢吡肟（Cefapime,CPM）R哌拉西林（Paperacillin,PIP）R哌拉西林/他唑巴坦（PIP/TAZ）RCase6Male

56ys

Tetanus本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第67頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分SevereinfectionofunknownpathogenMixedinfections3.Severesingle-agent-refractoryinfection4.Decreasetheresistanceoccurrence5.DecreasetoxicityofdrugsCombinationtherapy本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第68頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

E.關(guān)注病原菌耐藥現(xiàn)狀了解天然耐藥菌2.據(jù)培養(yǎng)與藥敏結(jié)果選藥3.及時(shí)了解科室、醫(yī)院細(xì)菌耐藥情況4.關(guān)注細(xì)菌耐藥動(dòng)態(tài)本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第69頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分天然耐藥

1～4代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、四環(huán)素類(lèi)有效氨芐西林2givgttq4h±

氨基糖苷類(lèi)氨芐西林2givgttq4h±

磺胺美羅培南2givgttq8h產(chǎn)單核李斯特菌感染Case7男23歲大四學(xué)生，昏迷1小時(shí)入院診斷：化膿性腦膜炎用藥？本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第70頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

F.依患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)選藥

1.新生兒、幼兒2.孕婦、乳婦

3.老年肝功能減退腎功能減退免疫缺陷者

孕婦、乳婦

A類(lèi)B類(lèi)C類(lèi)D類(lèi)X類(lèi)本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第71頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分老人

選對(duì)藥Rightdrug☆宜用殺菌劑☆避免腎毒性藥物☆肝腎清除減退－劑量宜低、分次給藥☆不良反應(yīng)多，且不易發(fā)現(xiàn)☆注意全身狀態(tài)－心功能、水鹽平衡兒童

新生兒及嬰幼兒忌用氯霉素1月新生兒禁用呋喃妥因

克林霉素3歲以下禁用奧硝唑4歲以下慎用克林霉素6歲以下禁用氨基糖苷類(lèi)7歲以下禁用四環(huán)素

12歲以下禁用替硝唑

18歲以下禁用氟喹諾酮類(lèi)

救命需用，知情同意!!!本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第72頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類(lèi)

ABCDXFDA分類(lèi)抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物無(wú)危險(xiǎn)性，人類(lèi)資料不足或動(dòng)物有毒性，人類(lèi)無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類(lèi)頭孢菌素類(lèi)青霉＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素呋喃妥因甲硝唑乙胺丁醇利福布丁兩性霉素B特比奈芬C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究資料不充分，但用藥時(shí)可能患者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南萬(wàn)古霉素利奈唑胺克拉霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶氯霉素磺胺藥氟喹諾酮異煙肼利福平吡嗪酰胺乙胺嘧啶D.已證實(shí)對(duì)人類(lèi)有危險(xiǎn)性，但仍可能受益多氨基糖苷類(lèi)四環(huán)素類(lèi)X.對(duì)人類(lèi)致畸，危險(xiǎn)性大于受益奎寧乙酰異煙胺利巴韋林無(wú)品種☆孕婦可選B類(lèi)藥個(gè)別C類(lèi)藥哺乳期用任何抗菌藥物均宜暫停哺乳本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第73頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

G.給藥方案、劑量、療程適當(dāng)

能口服控制，不肌注或靜滴2.不主張靜脈推注3.提倡：序貫治療、降階梯治療、策略性換藥4.據(jù)藥物PK/PD等參數(shù)決定給藥次數(shù)5.劑量、療程適當(dāng)本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第74頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分

用對(duì)藥Rightregime

能口服控制，不肌注或靜滴，不主張靜推掌握聯(lián)合用藥指征：如亞胺培南+甲硝唑

X

萬(wàn)古霉素+替考拉寧

X

如急性扁桃體炎頭孢孟多+阿米卡星+克拉霉素X

序貫治療=先靜脈滴注后口服降階梯治療=先廣譜強(qiáng)效后窄譜適效本文檔共87頁(yè)；當(dāng)前第75頁(yè)；編輯于星期二\0點(diǎn)5分E.

給藥