藥物相互作用總結(jié)課件

基本內(nèi)容12藥物相互作用的定義與分類藥物相互作用的機(jī)制有害藥物相互作用的預(yù)測與臨床對(duì)策31第一節(jié)藥物相互作用定義與分類2一、藥物相互作用定義1

2狹義上是指2種或2種以上的藥物同時(shí)或相繼使用時(shí)產(chǎn)生的不良影響，即藥效降低甚至消失，或毒性增加。廣義上是指同時(shí)或相繼使用2種或2種以上的藥物時(shí)，由于藥物之間的相互影響，導(dǎo)致其中一種或幾種藥物作用（強(qiáng)度、時(shí)間、性質(zhì)）發(fā)生改變的現(xiàn)象。對(duì)患者的影響：有益，無關(guān)緊要，有害13objectdrug是指藥效發(fā)生變化的藥物。precipitatingdrug是指促使另一種藥的藥效發(fā)生變化的藥物。目標(biāo)藥

藥物相互作用對(duì)interactionpair促發(fā)藥有的藥物在某一藥物相互作用對(duì)中是目標(biāo)藥，而在另一藥物相互作用對(duì)中可能是促發(fā)藥，如苯妥英鈉。4按發(fā)生機(jī)制分類按嚴(yán)重程度分類按發(fā)生概率分級(jí)二、藥物相互作用分類5

（一）按發(fā)生機(jī)制分類1、藥劑學(xué)相互作用：是指藥物制劑在進(jìn)入可利用狀態(tài)之前相互間發(fā)生物理或化學(xué)反應(yīng)，使藥物理化性質(zhì)改變，從而影響藥物的作用。2、藥動(dòng)學(xué)相互作用：是指藥物之間在體內(nèi)過程的任一環(huán)節(jié)發(fā)生相互作用，從而影響藥物在血漿或其作用靶位的濃度，最終使其藥效或ADR發(fā)生相應(yīng)改變。3、藥效學(xué)相互作用：2種或2種以上的藥物作用于相同或不同受體，產(chǎn)生協(xié)同、相加或拮抗作用，對(duì)藥物的血漿或作用靶位的濃度無明顯影響。有的藥物相互作用是通過多種機(jī)制產(chǎn)生。6（二）按嚴(yán)重程度分類1、輕度相互作用：藥物聯(lián)用造成的影響不大，無需改變治療方案。2、中度相互作用：藥物聯(lián)用造成確切的不良后果，但仍可在密切觀察下使用。如INH+RFP3、重度相互作用：藥物聯(lián)用會(huì)造成嚴(yán)重的毒性反應(yīng)，需要重新選藥，或改變劑量和給藥方案。如：肌松藥+氨基糖苷；阿司咪唑+紅霉素7（三）按發(fā)生概率分五級(jí)肯定definite很可能probable可能possible可疑doutful不可能impossible根據(jù)已發(fā)表的臨床研究或體外研究、病例報(bào)告、臨床前研究等文獻(xiàn)結(jié)果進(jìn)行判斷。8第二節(jié)藥物相互作用的機(jī)制藥劑學(xué)相互作用藥動(dòng)學(xué)相互作用藥效學(xué)相互作用藥物與食物間的相互作用9一、藥劑學(xué)相互作用藥物在體外配伍時(shí)發(fā)生理化反應(yīng)，使藥物療效降低甚至消失或毒性增加，稱為配伍禁忌(incompatibility)。原因：藥物與藥物、或藥物與溶劑、賦形劑之間發(fā)生理化反應(yīng)，屬于體外藥物相互作用。靜脈滴注時(shí)尤應(yīng)注意！機(jī)制：溶劑改變、pH值改變、生成新的化合物、混合順序的影響、離子作用的影響。101、溶劑改變藥劑學(xué)相互作用機(jī)制注射液的溶劑多用注射用水，但有些非水溶性藥物常用乙醇、丙二醇或甘油。如氫化可的松溶液+KCl溶液→氫化可的松沉淀紅霉素粉針劑+NaCl或GNS→沉淀。

(先用注射用水溶解，再與上述液體混合不沉淀)2、pH值改變3、生成新的化合物

4、藥物混合的順序5、離子作用111、溶劑改變藥劑學(xué)相互作用機(jī)制pH值相差較大的注射液混合時(shí)易發(fā)生變化，如:硫噴妥鈉(偏堿)+GS(偏酸)→沉淀VitC+氨茶堿→沉淀,療效↓琥珀膽堿(pH3.0-4.5)+硫噴妥鈉(堿性)→琥珀膽堿水解、失效2、pH值改變3、生成新的化合物

4、藥物混合的順序5、離子作用121、溶劑改變藥劑學(xué)相互作用機(jī)制CaCl2+NaHCO3→CaCO3↓2、pH值改變3、生成新的化合物4、藥物混合的順序5、離子作用131、溶劑改變藥劑學(xué)相互作用機(jī)制有些藥物直接混合可發(fā)生變化，若改變加藥順序可避免，如：氨茶堿+四環(huán)素/菸酸→沉淀氨茶堿+輸液+四環(huán)素/菸酸→澄明2、pH值改變3、生成新的化合物4、藥物混合的順序5、離子作用141、溶劑改變藥劑學(xué)相互作用機(jī)制一般情況下，陽離子型/陰離子型均可與非離子型混合，而陰、陽離子型混合時(shí)易發(fā)生變化。如β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類琥珀膽堿(pH3.0-4.5)+硫噴妥鈉(堿性)2、pH值改變3、生成新的化合物4、藥物混合的順序5、離子作用15（一）溶劑改變注射液的溶劑多用注射用水，但有些非水溶性藥物常用乙醇、丙二醇或甘油。如氫化可的松溶液+KCl溶液→氫化可的松沉淀紅霉素粉針劑+NaCl或GNS→沉淀。

(先用注射用水溶解，再與上述液體混合不沉淀)藥劑學(xué)相互作用機(jī)制16藥劑學(xué)相互作用機(jī)制（二）pH值改變pH值相差較大的注射液混合時(shí)易發(fā)生變化，如:硫噴妥鈉（偏堿）+GS（偏酸）→沉淀VitC+氨茶堿→沉淀，療效↓琥珀膽堿（pH3.0-4.5）+硫噴妥鈉（堿性）→琥珀膽堿水解、失效17藥劑學(xué)相互作用機(jī)制（三）生成新的化合物如：CaCl2+NaHCO3→CaCO3↓（四）藥物混合的順序有些藥物直接混合可發(fā)生變化，若改變加藥順序可避免，如：氨茶堿+四環(huán)素/菸酸→沉淀氨茶堿+輸液+四環(huán)素/菸酸→澄明18藥劑學(xué)相互作用機(jī)制（五）離子作用一般情況下，陽離子型/陰離子型均可與非離子型混合，而陰、陽離子型混合時(shí)易發(fā)生變化。如β-內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類琥珀膽堿(pH3.0-4.5)+硫噴妥鈉(堿性)19二、藥動(dòng)學(xué)相互作用機(jī)制（一）影響藥物的吸收（二）影響藥物的分布（三）影響藥物的代謝（四）影響藥物的排泄201、胃腸pH值的影響影響藥物溶解度：需在酸性環(huán)境中溶解的藥物（如鐵劑、伊曲康唑等），與堿性藥、抗酸藥、制酸藥同服可影響吸收。影響藥物解離度：抗酸藥可使弱酸性藥物（如水楊酸類、青霉素類、巴比妥類）的解離度增大，應(yīng)分開給藥（間隔2~3h）。（一）影響藥物的吸收

多見于口服21（一）影響藥物的吸收2、胃腸運(yùn)動(dòng)的影響改變胃排空和腸蠕動(dòng)的藥物可影響其他藥的吸收速度和程度：促進(jìn)或抑制胃排空的藥物→目標(biāo)藥吸收速度↑或↓胃腸蠕動(dòng)快→藥物起效快，但在小腸吸收不全；相反，胃腸蠕動(dòng)慢→藥物起效慢，但在小腸吸收完全。對(duì)于易被胃酸或消化道酶滅活的藥物而言，抑制胃腸蠕動(dòng)則可降低生物利用度，如左旋多巴。22（一）影響藥物的吸收3、結(jié)合與吸附的影響多價(jià)金屬離子

+四環(huán)素類、喹諾酮類→絡(luò)合物陰離子交換樹脂與酸性藥物親和力強(qiáng)；吸附劑與抗生素同服可明顯減少吸收。注意：上述情況服用時(shí)應(yīng)間隔2~3h以上。23（一）影響藥物的吸收4、對(duì)腸吸收功能的影響細(xì)胞毒類抗腫瘤藥、對(duì)氨基水楊酸、新霉素可損害腸粘膜，影響腸吸收功能。5、腸道菌群的改變地高辛可被腸道菌群代謝，若同服紅霉素則可使地高辛血濃度增加1倍。24（一）影響藥物的吸收6、注射給藥時(shí)對(duì)藥物吸收的影響：

腎上腺素+普魯卡因7、吸入給藥時(shí)對(duì)藥物吸收的影響：

第二氣體效應(yīng)（secondgaseffect）：同時(shí)吸入高濃度氣體（如N2O）和低濃度氣體（如氟烷）時(shí)，低濃度氣體的肺泡濃度及血中濃度迅速提高，較單獨(dú)使用相等的低濃度氣體時(shí)快；高濃度氣體稱為第一氣體，低濃度氣體稱為第二氣體，故稱第二氣體效應(yīng)。機(jī)制：高濃度氣體使低濃度氣體在肺泡產(chǎn)生濃縮效應(yīng)。25案例一

分析下面處方是否合理？RpPPA片0.25g×10sig.0.5gbidpo普魯本辛片15mg×10sig.15mgprnpo嗎丁啉片10mg×30sig.10mgtidpo26分析與處置普魯本辛可解除胃腸平滑肌痙攣，作用較強(qiáng)、較持久，主要用于緩解胃腸痙攣性疼痛。應(yīng)在疼痛時(shí)服用，必要時(shí)4小時(shí)后可重復(fù)1次。多潘立酮為胃腸動(dòng)力藥，在飯前15-30min服用。二者作用拮抗，不宜同時(shí)應(yīng)用。因此，建議兩藥服用時(shí)間間隔4小時(shí)以上。27案例二分析下列處方是否合理？Rp硫酸亞鐵片0.3×100sig.0.3tidpo維生素C片0.1×20sig.0.1tidpo左氧氟沙星膠囊0.1×24

sig.0.3bidpo

28分析與處置不合理。硫酸亞鐵與喹諾酮類藥物同服可相互影響吸收。應(yīng)間隔2~3h以上服用。291、競爭血漿蛋白結(jié)合部位近年研究表明，大多數(shù)蛋白結(jié)合置換性相互作用并不產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床后果。因?yàn)椋褐脫Q→目標(biāo)藥游離型濃度↑→分布及消除比例也↑，故僅引起血藥濃度短暫波動(dòng)。保泰松+華法林→抗凝作用↑、出血。（二）影響藥物的分布?30現(xiàn)在研究認(rèn)為：華法林是R和S兩種異構(gòu)體的混合物，S異構(gòu)體的活性比R異構(gòu)體強(qiáng)5倍；保泰松：

①競爭置換→華法林游離型濃度↑②抑制S異構(gòu)體代謝，促進(jìn)R異構(gòu)體代謝→血中S異構(gòu)體比例↑312、改變組織分布量（1）改變組織血流量：縮血管藥或擴(kuò)血管藥減少或增加肝腎血流（2）組織結(jié)合點(diǎn)上的競爭置換：奎尼丁與地高辛競爭骨骼肌結(jié)合點(diǎn)，使地高辛血濃度增加1倍。（二）影響藥物的分布32（三）影響藥物的代謝藥物代謝過程中的藥物相互作用發(fā)生率占藥動(dòng)學(xué)相互作用的40%，最具有臨床意義。藥物代謝主要依賴肝微粒體混合功能氧化酶系統(tǒng)，最主要為細(xì)胞色素P450單氧化酶系(CYP)。CYP是一個(gè)超家族，依次分為家族、亞家族、酶個(gè)體。33CYP1A1/2CYP1B1CYP2A6CYP2B6CYP2E1CYP3A4/5/7CYP2C19CYP2C9CYP2C8Non-CYPenzymesCYP2D6現(xiàn)已查明CYP3和CYP2C與藥物代謝有關(guān)；約有1/3藥物可被CYP3A4代謝；CYP2D6和CYP2C酶活性和水平個(gè)體差異大。341、酶的誘導(dǎo)：酶誘導(dǎo)促使藥物代謝加快，但不一定均導(dǎo)致藥效降低。一般而言,酶誘導(dǎo)→目標(biāo)藥代謝↑→藥效↓如:苯巴比妥\苯妥英鈉酶誘導(dǎo)→華法林代謝↑↑→藥效↓利福平酶誘導(dǎo)→環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素代謝↑→藥效↓少數(shù)情況,酶誘導(dǎo)→目標(biāo)藥代謝↑→藥效↑或毒性↑.如:利福平誘導(dǎo)CYP2C9→環(huán)磷酰胺活化↑→藥效↑利福平酶誘導(dǎo)→異煙肼乙酰化↑→肝毒性↑長期飲酒誘導(dǎo)CYP2E1→對(duì)乙酰氨基酚羥化↑→肝毒性↑（三）影響藥物的代謝35（三）影響藥物的代謝2、酶的抑制酶抑制→藥物消除↓→血藥濃度↑，但能否引起有臨床意義的相互作用取決于多種因素：（1）目標(biāo)藥的毒性及治療窗的大?。杭t霉素酶抑制→阿司咪唑代謝↓、心臟毒性↑（2）目標(biāo)藥是否存在其他代謝途徑：如唑吡坦約由5種酶代謝（3）與能抑制多種CYP的藥物合用：如西咪替丁，已報(bào)道有70多種藥物與之合用后有不同程度的代謝↓酶抑制常導(dǎo)致藥物作用↑或毒性↑，但也有例外：奎尼丁酶抑制→可待因生成嗎啡↓→藥效↓36（三）影響藥物的代謝3、腸道CYP和P-糖蛋白的影響腸道CYP：主要為CYP3A4，主要功能是參與腸道的首過消除。P-糖蛋白（P-gp）：是一種跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，廣泛存在于胃腸上皮、肝腎和血腦屏障的內(nèi)皮細(xì)胞，主要功能是通過ATP供能外排進(jìn)入細(xì)胞的異源物質(zhì)。已知現(xiàn)有的90%以上的藥物都可能是P-gp的底物。37（三）影響藥物的代謝3、腸道CYP和P-糖蛋白的影響目前認(rèn)為,口服藥物在小腸上段進(jìn)入吸收細(xì)胞后，有三種去向：①被P-gp泵回腸腔②被腸道細(xì)胞中CYP代謝(首過消除)；③進(jìn)一步吸收入門靜脈。腸道CYP和P-gp共同限制藥物吸收，二者的底物、抑制劑、誘導(dǎo)劑也有很大重疊性。38（三）影響藥物的代謝3、腸道CYP和P-糖蛋白的影響共同底物：維拉帕米、硝苯地平等鈣拮抗劑共同抑制劑：酮康唑、伊曲康唑、利托那韋、西柚汁共同誘導(dǎo)劑：利福平、苯巴比妥CYP3A4特異性抑制劑：咪達(dá)唑侖39患者，男，74歲，患慢性支氣管炎多年，近日咳嗽、氣喘、咯痰加重?；颊咦哉J(rèn)為久病成醫(yī)，未到醫(yī)院就診，便自行服用了紅霉素和氨茶堿。服藥后出現(xiàn)惡心、嘔吐、心慌等癥狀，被家人緊急送往醫(yī)院，經(jīng)救治之后病情才穩(wěn)定下來。

請(qǐng)分析患者服藥后出現(xiàn)上述癥狀的原因。實(shí)例40氨茶堿是治療急慢性可逆性氣道阻塞的基本藥物，在呼吸系統(tǒng)疾病治療中占有重要位置。但氨茶堿安全范圍小，在體內(nèi)消除個(gè)體差異大（半衰期個(gè)體差異達(dá)10倍），80％由肝臟代謝；

氨茶堿經(jīng)肝微粒體混合功能氧化酶代謝，紅霉素酶抑制作用，使氨茶堿在體內(nèi)消除減慢而導(dǎo)致蓄積中毒，出現(xiàn)如惡心、嘔吐、心慌、震顫、抽搐，甚至心律失常。原因分析：41案例三分析下面處方是否合理？Rp格列吡嗪膠囊5mg×10sig.5mg早餐前30minpo氟康唑膠囊50mg×30sig.150mgqdpo42分析與處置此兩藥同時(shí)合用，氟康唑抑制肝臟微粒體酶，從而使格列吡嗪代謝降低，總清除率下降，血藥濃度升高，降血糖作用增強(qiáng)，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。因此，建議適當(dāng)減少格列吡嗪的用藥劑量，并嚴(yán)密監(jiān)測血糖濃度，以避免發(fā)生低血糖反應(yīng)。43案例四

分析下面處方是否合理？Rp克拉霉素片0.25g×10sig：0.25gbidpo卡馬西平膠囊0.1g×30sig：0.1gbidpo44分析與處置此兩藥同時(shí)合用，卡馬西平誘導(dǎo)肝臟微粒體酶，從而使克拉霉素代謝加快，總清除率增高，血藥濃度下降，抗菌作用減弱。若增加克拉霉素的用藥劑量，不一定達(dá)到良好的抗菌效果。因此，建議選擇其他抗菌藥物。451、改變尿液pH值堿化尿液→弱酸性藥物腎排泄↑，如碳酸氫鈉解救巴比妥類中毒酸化尿液→弱堿性藥物腎排泄↑在藥物相互作用中，尿液pH改變的臨床意義甚小。因?yàn)椋褐挥行〔糠炙幬镏苯釉文I排，大多數(shù)藥物經(jīng)代謝滅活后腎排。（四）影響藥物的排泄46（四）影響藥物排泄2、干擾腎小管分泌酸性藥之間、堿性藥之間相互競爭載體→排泄↓→藥效↑\不良反應(yīng)↑丙磺舒競爭性抑制吲哚美辛和青霉素自腎小管分泌。3、改變腎血流量減少腎血流量的藥物可妨礙藥物經(jīng)腎排泄，但這種情況不多見，因腎血流量受局部前列腺素的調(diào)控。47三、藥效學(xué)相互作用藥效學(xué)相互作用是指不同藥物作用于疾病相關(guān)靶點(diǎn)，從而對(duì)治療效果產(chǎn)生有利的或不利的影響，包括相加、協(xié)同、拮抗三種結(jié)果。48結(jié)果：藥物作用↑（療效↑、不良反應(yīng)↑）類型：

①相加作用（additioneffect）：合用時(shí)的作用＝單用時(shí)作用之和（1+1＝2）

②協(xié)同作用（synergisticeffect）：合用時(shí)的作用＞單用時(shí)作用之和（1+1＞2）

③增敏作用（sensitization）：某藥可使組織或受體對(duì)另一種藥物敏感性↑（一）相加或協(xié)同作用49相加或協(xié)同作用機(jī)制：

①兩種藥物作用于相同靶點(diǎn)\受體，且作用性質(zhì)相似;

②兩種藥物作用于不同靶點(diǎn)\受體，但作用性質(zhì)相似;

③促發(fā)藥使組織\受體對(duì)目標(biāo)藥的敏感性增高；

④通過干擾神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)；

⑤通過改變體液和電解質(zhì)平衡。50相加或協(xié)同作用機(jī)制①兩種藥物作用于相同靶點(diǎn)\受體，且作用相似如：2種中樞抑制藥或α激動(dòng)藥合用②兩種藥物作用于不同靶點(diǎn)\受體，但作用相似。如：SMZ+TMP③促發(fā)藥使組織\受體對(duì)目標(biāo)藥的敏感性增高如：氟烷使心臟對(duì)CA敏感性↑④通過干擾神經(jīng)遞質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)如：三環(huán)類抑制CA再攝取→Adr升壓作用↑⑤通過改變體液和電解質(zhì)平衡如：排鉀利尿藥\鈣劑+強(qiáng)心苷51結(jié)果：藥物作用↓（療效↓、不良反應(yīng)↓）類型：

①相減作用（subtraction）：1+1＜1②抵消作用（counteraction）：1+1=0③脫敏作用（desensitization）④翻轉(zhuǎn)作用（reversal）機(jī)制：

①兩種藥物作用于同一受體\靶點(diǎn)，但作用性質(zhì)相反；②兩種藥物作用于不同受體\靶點(diǎn)，但藥物效應(yīng)相反；③促發(fā)藥使組織\受體對(duì)目標(biāo)藥的敏感性降低。（二）拮抗作用（antagonisticeffect）52結(jié)果：藥物作用↓（療效↓、不良反應(yīng)↓）類型：(1)相減作用（subtraction）：1+1＜1，如部分激動(dòng)藥與完全激動(dòng)藥(2)抵消作用（counteraction）：1+1＝0，如受體激動(dòng)藥與拮抗藥(3)脫敏作用（desensitization）(4)翻轉(zhuǎn)作用（reversal）機(jī)制：作用于同一受體\靶點(diǎn)，但作用性質(zhì)相反；作用于不同受體\靶點(diǎn),但藥物效應(yīng)相反,如筒箭毒堿與新斯的明促發(fā)藥使組織\受體對(duì)目標(biāo)藥敏感性↓,如琥珀膽堿與乙酰膽堿（二）拮抗作用（antagonism）53案例五分析下列處方是否合理？Rp沙丁胺醇片2mg×12sig.2mgt.i.dpo博利康尼片2.5mg×12sig.2.5mgt.i.dpo普萘洛爾片20mg×10sig.20mgt.i.dpo54分析與處置1、不合理。2、沙丁胺醇、博利康尼屬于重復(fù)用藥，二者均激動(dòng)β2受體，擴(kuò)張支氣管、平喘；3、沙丁胺醇/博利康尼不能與普萘洛爾聯(lián)合使用，因普萘洛爾阻斷β受體，產(chǎn)生拮抗作用。4、拒絕調(diào)配。55四、食物與藥物間相互作用（一）食物對(duì)藥物吸收的影響食物影響藥物崩解、溶解、防礙藥物向胃腸壁的擴(kuò)散，減少\延緩藥物吸收。食物中氨基酸可與左旋多巴競爭同一種轉(zhuǎn)運(yùn)載體，從而減少藥物吸收。乳類食品可使異煙肼吸收減少。西柚汁抑制腸道P-gp→環(huán)孢素A吸收明顯↑。56（二）食物對(duì)藥物代謝的影響茶中的鞣質(zhì)與鐵劑、生物堿類結(jié)合成難溶性化合物葡萄汁抑制肝臟CYP

→環(huán)孢素A、咪達(dá)唑侖、茶堿、華法林、丙咪嗪等血濃↑西柚汁抑制腸道CYP

→鈣拮抗劑、β阻斷劑、BZ在腸壁代謝↓，生物利用度明顯↑煙草中尼古丁誘導(dǎo)肝臟CYP

→茶堿、普萘洛爾、氯丙嗪、三環(huán)類代謝

↑57（三）煙酒對(duì)藥效學(xué)的影響乙醇可增強(qiáng)中樞抑制藥的作用尼古丁促進(jìn)CA釋放→β受體阻斷劑作用↓尼古丁興奮中樞→中樞抑制藥作用↓58第三節(jié)有害藥物相互作用的預(yù)測與臨床對(duì)策59（一）體外篩查方法用于對(duì)CYP介導(dǎo)的藥物相互作用進(jìn)行篩查和評(píng)估。微粒體、肝細(xì)胞、肝組織薄片、純化的CYP、重組人CYP均已用于評(píng)估候選藥物對(duì)所合用的藥物代謝的影響。局限性：①只能評(píng)價(jià)酶抑制，不能評(píng)價(jià)酶誘導(dǎo)；②對(duì)存在多種代謝途徑的藥物，體外試驗(yàn)結(jié)果與臨床研究的相關(guān)性較差。一、藥物相互作用的預(yù)測60（二）患者個(gè)體的藥物相互作用預(yù)測對(duì)機(jī)體的有害作用是療效降低或ADR增加，針對(duì)具體患者如何預(yù)測有害的相互作用？

1、根據(jù)藥物的特性：發(fā)生不良相互作用最明顯的幾乎都是藥效強(qiáng)、量效曲線陡、TI小的藥物，如地高辛、華法林、降血糖藥、細(xì)胞毒藥物2、根據(jù)患者的個(gè)體差異：遺傳、年齡、營養(yǎng)、煙酒、伴隨疾病、重要器官功能等。3、熟悉影響CYP的主要藥物類別，包括各亞族的主要底物、抑制劑、誘導(dǎo)劑（表5-2）。61（二）患者個(gè)體的藥物相互作用預(yù)測4、應(yīng)用CYP探針?biāo)帲╬robedrug）測定患者相應(yīng)代謝酶的活性（研究中，P53表5-5）。5、測定患者的基因型（genotype），根據(jù)每一位患者對(duì)特定藥物的消除和反應(yīng)的遺傳能力，選擇藥物和決定用藥劑量---未來的方向。62（二）患者個(gè)體的藥物相互作用預(yù)測展望：未來隨著人類基因組計(jì)劃的實(shí)施、以及控制藥物代謝和處置的功能基因組的闡明，將方便地測定患者的基因型（genotype），使得根據(jù)每一位患者對(duì)特定藥物的代謝、消除、反應(yīng)的遺傳能力來選擇藥物和決定用藥劑量成為可能。63二、有害藥物相互作用的臨床對(duì)策1、建立有害藥物相互作用數(shù)據(jù)庫

將已明確的有害藥物相互作用納入國家ADR信息庫，查閱藥品相互作用的詳細(xì)信息（權(quán)威藥品信息庫如Micromedex數(shù)據(jù)庫），對(duì)患者的藥物相互作用作出預(yù)測和評(píng)價(jià)。2、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的藥物嚴(yán)加防范

發(fā)生有害相互作用頻率最高的藥物：苯妥英鈉、奎尼丁、普萘洛爾、地高辛、華法林、雙香豆素、格列本脲、利托那韋、紅霉素、酮康唑、西咪替丁、西沙必利。64二、有害藥物相互作用的臨床對(duì)策3、對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)提高警惕

大劑量用藥的患者、需長期用藥的患者、患各種慢性病的老年人、多臟器功能障礙者、接受多個(gè)醫(yī)療單位或多名醫(yī)師治療的患者。

4、盡量減少合并用藥種類，盡量選擇相互作用可能性小的藥物。阿奇霉素不被CYP代謝，也不具有其他大環(huán)內(nèi)酯類的酶抑制作用氟康唑比酮康唑或伊曲康唑的藥物相互作用少。65二、有害藥物相互作用的臨床對(duì)策5、詳細(xì)記錄患者用藥史

應(yīng)詳細(xì)了解和記錄患者用藥史，包括中藥、非處方藥、診斷用藥。6、適時(shí)調(diào)整用藥方案

多數(shù)藥物通常只需對(duì)給藥時(shí)間、劑量稍作調(diào)整，必要時(shí)監(jiān)測血藥濃度，根據(jù)藥動(dòng)學(xué)原理調(diào)整給藥方案。66學(xué)習(xí)要求掌握：①藥物相互作用的定義、分類；②藥動(dòng)學(xué)藥物相互作用的機(jī)制；③影響藥物代謝的藥物相互作用。④有害藥物相互作用的臨床對(duì)策。熟悉：藥劑學(xué)、藥效學(xué)藥物相互作用的機(jī)制。有害藥物相互作用的的預(yù)測方法。67思考題藥物相互作用的定義、分類。藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)藥物相互作用的機(jī)制影響藥物代謝的藥物相互作用機(jī)制。藥物相互作用的預(yù)測方法和臨床對(duì)策。書面作業(yè)：案例分析。68案例七

分析下面處方是否合理?Rp5%葡萄糖注射液250ml阿米卡星注射液0.4gSig.iv.gtt.qd呋塞米注射液40mg×5Sig.ivqd69案例分析不合理的。阿米卡星屬氨基糖苷類抗生素，可致前庭功能失調(diào)，損害近端腎小管，引起蛋白尿、管型尿、血尿及腎功能減退，具有腎毒性及耳毒性。呋塞米為強(qiáng)利尿劑，可引起聽力減退或暫時(shí)性耳聾，合用時(shí)耳毒性增加。70案例八Rp奧美拉唑膠囊20mg×14sig.20mgb.i.dpo普魯本辛片15mg×15