急性肺血栓栓塞癥的診斷治療

專用術(shù)語與定義肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)是內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。本文檔共76頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分專用術(shù)語與定義肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)是指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的PE即指PTE。本文檔共76頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分肺血栓深靜脈血栓本文檔共76頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分肺栓塞的大體解剖觀本文檔共76頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分專用術(shù)語與定義肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大塊肺栓塞(massivepulmonaryembolism)是指肺栓塞2個(gè)肺葉或以上，或小于2個(gè)肺葉伴血壓下降(體循環(huán)收縮壓＜90mmHg，或下降超過40mmHg/5分鐘)。次大塊肺栓塞(submassivepulmonaryembolism)是指肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。本文檔共76頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分專用術(shù)語與定義深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是引起PTE的主要血栓來源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism，VTE)由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為VTE。本文檔共76頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分流行病學(xué)

急性肺血栓栓塞癥，是我國常見心血管疾病，在美國也是公認(rèn)三大致死性心血管疾病之一

普通人群中靜脈血栓發(fā)病率是1-3/1000，主要表現(xiàn)為下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞。

本文檔共76頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分Arch.Intern.Med.154:861,1994本文檔共76頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。

VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向包括：

factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突變，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏本文檔共76頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分危險(xiǎn)因素VTE常見獲得性危險(xiǎn)因素高齡、動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變、肥胖、真性紅細(xì)胞增多癥、管狀石膏固定患肢、VTE病史、近期手術(shù)史，創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)、急性感染、抗磷脂抗體綜合癥、長時(shí)間旅行、腫瘤、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療、起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管本文檔共76頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分危險(xiǎn)因素VTE危險(xiǎn)因素包括易栓傾向和獲得性危險(xiǎn)因素。

VTE相關(guān)的遺傳性易栓傾向包括：

factorVleiden導(dǎo)致蛋白C活化抵抗，凝血酶原20210A基因突變，抗凝血酶III缺乏，蛋白C缺乏，蛋白S缺乏本文檔共76頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分病理生理學(xué)血流動(dòng)力學(xué)改變：肺血栓栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高。肺血管床面積減少25%～30%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓輕度升高，減少30%～40%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)30mmHg以上，右室平均壓可升高；減少40%～50%時(shí)肺動(dòng)脈平均壓可達(dá)40mmHg，右室充盈壓升高，心指數(shù)下降；減少50%～70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血管床面積減少＞85%可導(dǎo)致猝死

本文檔共76頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分病理生理學(xué)右心功能不全心室間相互作用呼吸功能：肺泡無效腔增大以及肺內(nèi)分流等呼吸功能改變，引起低氧血癥和低CO2血癥等病理生理改變本文檔共76頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分癥狀PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA本文檔共76頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分臨床表現(xiàn)

1.癥狀：

80%以上的肺栓塞患者沒有任何癥狀，有癥狀的患者其癥狀也缺乏特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、紫紺、昏厥、猝死等。有時(shí)昏厥可能是APTE的唯一或首發(fā)癥狀。

本文檔共76頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分臨床表現(xiàn)

當(dāng)肺栓塞引起肺梗死時(shí)，臨床上可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：①胸痛，為胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛；②咯血；③呼吸困難。

合并感染時(shí)伴咳嗽、咳痰、高熱等癥狀。

本文檔共76頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分臨床表現(xiàn)

癥狀缺乏臨床特異性，給診斷帶來一定困難，應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病相鑒別

本文檔共76頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分體征本文檔共76頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分臨床表現(xiàn)

2.體征：呼吸頻率增加(超過20次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺，頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)，下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。

本文檔共76頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分臨床表現(xiàn)

肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。APTE致急性右心負(fù)荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。本文檔共76頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分臨床表現(xiàn)

3.肺栓塞臨床綜合征，可分為三類綜合征，其中大塊肺栓塞易導(dǎo)致心源性休克和多器官功能衰竭。腎功能不全、肝功能不全和精神緊張是常見臨床表現(xiàn)，是需要緊急處理的急癥。本文檔共76頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分分類臨床表現(xiàn)治療大塊肺栓塞收縮壓≤90mmHg或組織灌注差或多器官功能衰竭＋左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子溶栓治療或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入＋抗凝治療次大塊肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中－重度右室功能不全或擴(kuò)張抗凝治療＋溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭議）輕－中度肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室大小和功能正?？鼓委煴疚臋n共76頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分實(shí)驗(yàn)室檢查1動(dòng)脈血?dú)夥治觯汉Y選性指標(biāo)。以就診時(shí)臥位、未吸氧、首次的測量值為準(zhǔn)，特點(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥。不具有特異性，約20%確診為APTE的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常。本文檔共76頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分實(shí)驗(yàn)室檢查2.血漿D-二聚體：是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物。對APTE診斷的敏感度達(dá)92%～100%，但其特異度較低，僅為40%～43%。血漿D-二聚體測定的主要價(jià)值在于能排除APTE。也是幫助我們判斷是否發(fā)生DVT復(fù)發(fā)，以及溶栓療效的生化標(biāo)記物。本文檔共76頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分實(shí)驗(yàn)室檢查3.心電圖：對APTE的診斷無特異性。部分病例可出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ，這是由于急性肺動(dòng)脈堵塞、肺動(dòng)脈高壓、右心負(fù)荷增加、右心擴(kuò)張引起。本文檔共76頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分圖12000年8月27日（急診）ECG大致正常2000年8月29日（門診）ECG示IRBBBSⅠQⅢTⅢV1V2T波倒置V3V4T波雙向本文檔共76頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分本文檔共76頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分實(shí)驗(yàn)室檢查4.超聲心動(dòng)圖：在提示診斷、預(yù)后評估及除外其他心血管疾患方面有重要價(jià)值?？商峁〢PTE的直接征象和間接征象。直接征象。間接征象多是右心負(fù)荷過重的表現(xiàn)，如右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度下降，右心室和(或)右心房擴(kuò)大，三尖瓣反流速度增快以及室間隔左移運(yùn)動(dòng)異常，肺動(dòng)脈干增寬等。本文檔共76頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分實(shí)驗(yàn)室檢查5.胸部X線平片：肺動(dòng)脈栓塞如果引起肺動(dòng)脈高壓或肺梗死，X線平片可出現(xiàn)肺缺血征象如肺紋理稀疏、纖細(xì)，肺動(dòng)脈段突出或瘤樣擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎倚氖覕U(kuò)大征。也可出現(xiàn)肺野局部浸潤陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；盤狀肺不張；患側(cè)膈肌抬高；少量胸腔積液；胸膜增厚粘連等。本文檔共76頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分肺栓塞胸片檢查PeerReviewStatus:ExternallyPeerReviewedbytheAMA本文檔共76頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分本文檔共76頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分本文檔共76頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分本文檔共76頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分本文檔共76頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分實(shí)驗(yàn)室檢查CT肺動(dòng)脈造影：可直觀判斷肺動(dòng)脈栓塞累及的部位及范圍，程度及形態(tài)。PTE的直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分布減少或消失等。CT肺動(dòng)脈造影是診斷PTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，敏感性為90%，特異性為78%～100%。其局限性主要在于對亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差。本文檔共76頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分普通CT本文檔共76頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分實(shí)驗(yàn)室檢查7.放射性核素肺通氣灌注掃描：典型征象是與通氣顯像不匹配的肺段分布灌注缺損。其診斷肺栓塞的敏感性為92%，特異性為87%，且不受肺動(dòng)脈直徑的影響，尤其在診斷亞段以下肺動(dòng)脈血栓栓塞中具有特殊意義。本文檔共76頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分實(shí)驗(yàn)室檢查磁共振肺動(dòng)脈造影(MRPA)：在單次屏氣下(20秒內(nèi))完成MRPA掃描，可確保肺動(dòng)脈內(nèi)較高信號強(qiáng)度，直接顯示肺動(dòng)脈內(nèi)栓子及PTE所致的低灌注區(qū)。該法對肺段以上肺動(dòng)脈內(nèi)血栓診斷的敏感度和特異度均高，適用于碘造影劑過敏者。但目前大多數(shù)專家和文獻(xiàn)并不推薦此法在肺栓塞常規(guī)診斷中使用。

本文檔共76頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分實(shí)驗(yàn)室檢查肺動(dòng)脈造影：是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其敏感性為98%，特異性為95%～98%，PTE的直接征象有肺動(dòng)脈內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲，在其他檢查難以肯定診斷時(shí)，如無禁忌證，應(yīng)果斷進(jìn)行造影檢查。本文檔共76頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分正常肺動(dòng)脈造影本文檔共76頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分肺栓塞的肺動(dòng)脈造影本文檔共76頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分實(shí)驗(yàn)室檢查下肢深靜脈檢查：90%PTE患者栓子來源于下肢DVT，70%PTE患者合并DVT。對懷疑PTE患者應(yīng)檢測有無下肢DVT形成。本文檔共76頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分Color-Flow-Doppler-ultrasound

非擠壓性充盈缺損本文檔共76頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞診斷流程臨床診斷評價(jià)評分表對臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。本文檔共76頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞診斷流程條件分值DVT癥狀或體征3PE較其它診斷可能性大3心率>100次/分1.54周內(nèi)制動(dòng)或接受外科手術(shù)1.5既往有DVT或PE病史1.5咯血16月內(nèi)接受抗腫瘤治療或腫瘤轉(zhuǎn)移1本文檔共76頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞診斷流程本文檔共76頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞治療急性肺栓塞需根據(jù)病情準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，制定相應(yīng)的治療策略。危險(xiǎn)度分層主要根據(jù)臨床表現(xiàn)、右室功能不全征象、心臟血清標(biāo)記物(腦鈉肽、N末端腦鈉肽前體、肌鈣蛋白)進(jìn)行評價(jià)。本文檔共76頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的常用指標(biāo)

臨床表現(xiàn)

休克，低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15min)右室功能不全征象超聲心動(dòng)圖提示右室擴(kuò)張、壓力超負(fù)荷，CT提示右室擴(kuò)張，右心導(dǎo)管檢查提示右室壓力過高，腦鈉肽(BNP)升高心肌損傷標(biāo)志TnI或TnT陽性本文檔共76頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層

肺栓塞死亡危險(xiǎn)休克或低血壓右室功能不全心肌損傷推薦治療高危(>15%)+++溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)-++中危(3%~15%)-+-住院治療--+低危(<1%)---早期出院或門診治療本文檔共76頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞治療本文檔共76頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞治療1.一般治療：監(jiān)測患者的生命體征，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，止痛藥。對合并下肢深靜脈血栓形成的患者應(yīng)絕對臥床至抗凝治療達(dá)到一定強(qiáng)度(PT-INR2.0左右)，保持大便通暢，避免用力?？股乜刂葡轮ㄐ造o脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥１疚臋n共76頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞治療2.呼吸循環(huán)支持治療：對有低氧血癥的患者，采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。對右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的藥物，對于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎.本文檔共76頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞治療3.抗凝治療：高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療

本文檔共76頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分普通肝素抗凝治療1)普通肝素：首先給予負(fù)荷劑量2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在開始治療最初24小時(shí)內(nèi)需每4小時(shí)測定活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)1次，并根據(jù)該測定值調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)測定APTT，使APTT盡快達(dá)到并維持于正常值的1.5～2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每日測定APTT1次。使用普通肝素的第3～5日必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。第7～10日和14日復(fù)查。普通肝素治療2周后較少出現(xiàn)血小板減少癥。若患者出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)迅速或持續(xù)降低超過50%，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L，立即停用，10日內(nèi)血小板數(shù)量開始恢復(fù)。本文檔共76頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分APTT普通肝素調(diào)整劑量APTT<35秒(<1.2倍正常對照值)靜脈注射80IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加4IU/kg/h

35～45秒(1.2～1.5倍正常對照值)靜脈注射40IU/kg，然后靜脈滴注劑量增加2IU/kg/h46～70秒(1.5～2.3倍正常對照值)無需調(diào)整劑量71～90秒(2.3～3.0倍正常對照值)靜脈滴注劑量減少2IU/kg/h>90秒(>3倍正常對照值)停藥1小時(shí)，然后靜脈滴注劑量減少3IU/kg/h

本文檔共76頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分低分子肝素抗凝治療所有低分子量肝素均應(yīng)按照體重給藥（如100IU/kg/次或1mg/kg/次，皮下注射，每日1～2次）方法用藥。對有嚴(yán)重腎功能不全的患者在初始抗凝時(shí)使用普通肝素是更好的選擇(肌酐清除率<30ml/min)，因?yàn)槠胀ǜ嗡夭唤?jīng)腎臟排泄。對于有嚴(yán)重出血傾向的患者，如須抗凝治療應(yīng)選擇普通肝素進(jìn)行初始抗凝，一旦出血可用魚精蛋白迅速糾正。此外對過度肥胖患者或孕婦應(yīng)監(jiān)測血漿抗Ⅹa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。而對于其他APTE患者，均可使用皮下注射低分子量肝素進(jìn)行抗凝。低分子量肝素的分子量較小，HIT發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于7天時(shí)每隔2～3天檢查血小板計(jì)數(shù)。建議普通肝素、低分子量肝素至少應(yīng)用5天，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。對于大塊肺栓塞、髂靜脈及(或)股靜脈血栓患者，約需用至10天或者更長時(shí)間。使用低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測。但對腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹa因子活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在0.6~1.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日2次，當(dāng)抗Ⅹa因子活性在1.0~2.0IU/ml范圍內(nèi)推薦皮下注射每日1次。本文檔共76頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分抗凝治療新型抗凝藥物：選擇性Ⅹa因子抑制劑，目前在我國上市有磺達(dá)肝癸鈉，其適應(yīng)癥均為預(yù)防骨科術(shù)后靜脈血栓形成等。因此批準(zhǔn)劑量也是預(yù)防血栓形成的劑量。目前國內(nèi)還沒有這些藥物治療肺栓塞的經(jīng)驗(yàn)。本文檔共76頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分抗凝治療華法林：華法林是一種維生素K拮抗劑，初始與低分子量肝素聯(lián)合使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3～4日后開始測定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在2.0～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等，抗凝治療3個(gè)月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，給予抗凝治療至少6個(gè)月；長期抗凝治療。

本文檔共76頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分低分子肝素抗凝治療4.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：適用于危及生命伴休克的急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者22。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。本文檔共76頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞治療4.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：急性大塊肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，且有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行。本文檔共76頁；當(dāng)前第60頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞治療5.腔靜脈濾器：可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起肺栓塞，主要適應(yīng)證有：①下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；②下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；③經(jīng)充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)者；④伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞；⑤行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；⑥伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病患者。本文檔共76頁；當(dāng)前第61頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞溶栓治療溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率

本文檔共76頁；當(dāng)前第62頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞溶栓治療1.適應(yīng)證：(1)二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者；(2)不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者；(3)并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注(如低血壓、乳酸酸中毒和/或心排血量下降)者；(4)原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；(5)有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等)的肺栓塞患者；(6)肺血栓栓塞后出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者。本文檔共76頁；當(dāng)前第63頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞溶栓治療2.禁忌證絕對禁忌證：(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證：(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺；(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；(3)10天內(nèi)的胃腸道出血；(4)15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；(7)近期曾行心肺復(fù)蘇；(8)血小板計(jì)數(shù)低于100×109/L；(9)妊娠；(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤；(15)左心房血栓；(16)年齡>75歲。本文檔共76頁；當(dāng)前第64頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞溶栓治療3.臨床常用溶栓藥物及用法尿激酶(UK)和重組型人組織纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩種。本文檔共76頁；當(dāng)前第65頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞溶栓治療尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為:UK20000IU/kg/2h靜脈滴注。rt-PA用法：50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h

推薦首選rt-PA方案

本文檔共76頁；當(dāng)前第66頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞溶栓治療4.溶栓時(shí)間窗48小時(shí)內(nèi)6～14天本文檔共76頁；當(dāng)前第67頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞溶栓治療5.溶栓治療過程中注意事項(xiàng)1)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查：血常規(guī)，血型，活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖用以對比以判斷溶栓療效。2)備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書。3)使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PA溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。本文檔共76頁；當(dāng)前第68頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞溶栓治療4)溶栓使用rt-PA時(shí)，可在第一小時(shí)內(nèi)泵入50mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則序貫在第二小時(shí)內(nèi)泵入另外50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。5)溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每2～4h測定APTT，當(dāng)其水平低于基線值的2倍(或<80秒)時(shí)，開始規(guī)范的肝素治療。常規(guī)使用肝素或低分子量肝素治療。使用低分子量肝素時(shí)，劑量一般按體重給予，皮下注射，每日兩次，且不需監(jiān)測APTT。普通肝素多主張靜脈滴注，有起效快，停藥后作用消失也快的優(yōu)點(diǎn)，這對擬行溶栓或手術(shù)治療的患者十分重要。普通肝素治療先予2000～5000IU或按80IU/kg靜脈注射，繼以18IU/kg/h維持。根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量，APTT的目標(biāo)范圍為基線對照值的1.5～2.5倍。本文檔共76頁；當(dāng)前第69頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞溶栓治療6)溶栓結(jié)束后24h除觀察生命體征外，通常需行核素肺灌注掃描或肺動(dòng)脈造影或CT肺動(dòng)脈造影等復(fù)查，以觀察溶栓的療效。7)使用普通肝素或低分子量肝素后，可給予口服抗凝藥，最常用的是華法林。華法林與肝素并用通常在3～5d以上，直到國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)達(dá)2.0～3.0即可停用肝素。有些基因突變的患者，華法林S-對映體代謝減慢，對小劑量華法林極為敏感。INR過高應(yīng)減少或停服華法林，可按以下公式推算減藥后的INR值：[(INR下降=0.4+(3.1×華法林劑量減少的%)]，必要時(shí)可應(yīng)用維生素K予以糾正。對危急的INR延長患者，人體重組Ⅶa因子濃縮劑迅速地防止或逆轉(zhuǎn)出血。本文檔共76頁；當(dāng)前第70頁；編輯于星期二\14點(diǎn)19分急性肺栓塞溶栓治療6.溶栓療效觀察指標(biāo)1)癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。2)呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。3)動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升，PaCO2回升，PH下降，合并代謝性酸中毒者PH上升。4)心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深，也可直立或不變。5)胸部X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多、肺血分布不均改善。6)超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善