文檔首次病程

河南省駐馬店市中醫(yī)院病歷續(xù)頁 姓名：朱德峰科別：肛腸科住院號：81372——河南省駐馬店市中醫(yī)院病歷續(xù)頁姓名：朱德峰科別：肛腸科住院號：82172——2011-04-1310:0首次病程記錄患者朱德峰，男性，76歲，以“肛周腫痛間斷發(fā)作一年余，加重一周余”為主訴于2011年3月25日由門診收入住院?；颊?年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)肛周有一腫塊，輕微疼痛，無發(fā)熱及肛門墜脹，自行應(yīng)用痔瘡栓后癥狀消失，其后上述癥狀間斷發(fā)作。患者1周前因飲酒后感覺肛周出現(xiàn)一腫塊，疼痛及腫脹，在社區(qū)診所給予抗生素（具體用藥不詳）應(yīng)用等治療后，癥狀緩解不明顯。今為求系統(tǒng)治療。故來我院，由門診檢查后以“肛周膿腫”為主要診斷收住院。入院癥見：神清，精神可，肛周腫物突起，納寐可，二便正常。平素喜飲酒。否認(rèn)藥物、食物及其他過敏史。T:36.2℃P:76次/分R:18次/分BP:124/90mmHg神志清，精神可，步入病房，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，語言清晰，查體合作，主動體位。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈濡弦。全身皮膚粘膜未見黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳、口、鼻無異常分泌物，舌體大小正常，咽無紅腫充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗對稱，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱無畸形，肺部叩呈清音，雙肺聽診呼吸音清，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，未觸及震顫，心濁音界無擴(kuò)大，心率76次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平、坦、軟，肝、脾肋緣下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱生理彎曲存在、無側(cè)彎，椎體無壓痛及叩擊痛。雙下肢未見明顯異常，四肢活動自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查生理反射存在，病理性反射未引出。?？茩z查：肛門截石位：視診見肛緣7點(diǎn)位處有一腫塊突起，紅腫，指診觸痛明顯，指套無染血。肛門鏡檢見齒線上6點(diǎn)位有肛隱窩變深，未見溢膿輔助檢查。輔助檢查血常規(guī)：WBC:5.85×109/LN:57.3%L:34.7%RBC:4.85×1012/LHb:146g/LPLT:241×109/L術(shù)前九項(xiàng)：未見明顯異常。血糖:4.7mmol/Ｌ頻譜心電圖：1.竇性心律；2.大致正常心電圖。中醫(yī)辯病辯證依據(jù)：患者多因飲食過多過飽，食用厚味、肥膩之品及醇酒之物等，積濕生熱，下注于腸，蘊(yùn)阻肛門，發(fā)為肛竇炎、肛腺炎，炎癥向周圍走散，毒阻經(jīng)絡(luò)，瘀血凝滯，熱盛肉腐成膿而發(fā)為癰疽。故結(jié)合舌苔脈象表現(xiàn)，中醫(yī)診斷為“肛癰”辨證為“熱毒熾盛”。中醫(yī)鑒別診斷：本病需與癤腫相鑒別：后者病灶只在皮膚或皮下，因發(fā)病與肛竇無病理行聯(lián)系，穿潰后不會形成肛瘺，故兩者不難鑒別。西醫(yī)診斷依據(jù)：1.主訴：肛周腫痛間斷發(fā)作一年余，加重一周余。2.癥狀：肛門截石位：視診見肛緣7點(diǎn)位處有一腫塊突起，紅腫，指診觸痛明顯，指套無染血。肛門鏡檢見齒線上6點(diǎn)位有肛隱窩變深，未見溢膿。西醫(yī)鑒別診斷：本病需與化膿性汗腺炎相鑒別：后者好發(fā)于肛周皮下，有廣泛的病灶和多個流膿的瘡口，瘡口間可彼此相通，形成皮下瘺道，但瘺道不與肛隱窩或直腸相通，病灶皮膚增厚，有廣泛慢性炎癥和瘢痕形成。初步診斷：中醫(yī)診斷：肛癰熱毒熾盛西醫(yī)診斷：肛周膿腫診療計(jì)劃：1.肛腸科護(hù)理常規(guī)，III級護(hù)理。2.中醫(yī)調(diào)護(hù)：調(diào)情志，避風(fēng)寒，忌食辛辣。3.完善各項(xiàng)檢查。4.擇期手術(shù)。5.治療上中醫(yī)予清熱解毒利濕為主，擬用方為黃連解毒湯加減，西醫(yī)術(shù)后予抗炎，止血，營養(yǎng)及能量支持等藥物應(yīng)用，配合中藥熏洗，清潔換藥，生肌散等應(yīng)用。2011-03-2909:00患者術(shù)后第三天，今日查房，神清，精神可，訴大便成形，順利，納寐可，小便正常。肛周創(chuàng)面有少量分泌物附著，無滲血，引流通暢，結(jié)扎線頭未脫落，創(chuàng)緣皮膚無水腫。中藥熏洗后，碘伏棉球消毒，雙氯芬酸鈉栓納肛，黃連膏外用煨胬長肉，無菌紗布包扎。病理回示：炎性纖維結(jié)締組織。繼觀。住院醫(yī)師：2011-03-3109:00今日查房，精神可，訴大便成形，順利，納寐可，小便正常。舌淡紅，苔薄黃膩，脈弦。創(chuàng)面無滲血，引流通暢，結(jié)扎線頭未脫落，創(chuàng)緣皮膚無水腫。中藥熏洗后，黃連膏外用煨胬長肉，無菌紗布包扎。口服中藥加苡仁12g以健脾祛濕。繼觀。住院醫(yī)師：2011-04-0109:00今日查房，精神可，生命體征平穩(wěn)，訴大便成形，順利，納寐可，小便正常。創(chuàng)面無滲血，引流通暢，結(jié)扎線頭未脫落，創(chuàng)緣皮膚無水腫。病人無發(fā)熱，抗生素用夠療程，今停用頭孢西丁及氟羅沙星針，中藥熏洗后，黃連膏外用煨胬長肉，無菌紗布包扎。住院醫(yī)師：2011-04-0309:00主治醫(yī)師查房今日譚道祥主治醫(yī)師查房?；颊呱袂?，精神可，納眠可，二便調(diào)。查看肛周創(chuàng)面肉芽色鮮紅又少量分泌物，無滲血，引流通暢，結(jié)扎線頭部分脫落，創(chuàng)緣皮膚水腫消退。譚主治醫(yī)師查看病人后提出意見如下：患者創(chuàng)面生長良好，換藥時(shí)給予生肌玉紅膏外用生肌斂創(chuàng)。并繼續(xù)給予中藥口服，以鞏固療效。遵譚主治醫(yī)師指示已辦理。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2011-04-0709:00今日查房，精神可，訴大便成形，順利，納寐可，小便正常。創(chuàng)面無滲血，引流通暢，結(jié)扎線頭已完全脫落，創(chuàng)緣皮膚無水腫?，F(xiàn)治療方案可行可繼續(xù)應(yīng)用。住院醫(yī)師：2011-04-0909:00主治醫(yī)師查房今日譚道祥主治醫(yī)師查房。患者神清，精神可，訴創(chuàng)面邊緣有輕微疼痛，納眠可，二便調(diào)。查看肛周創(chuàng)面肉芽色鮮紅無分泌物，無滲血，引流通暢，結(jié)扎線頭已脫落，創(chuàng)緣皮膚無水腫。譚主治醫(yī)師查看病人后提出意見如下：患者創(chuàng)面生長良好，創(chuàng)面邊緣有輕微疼痛，考慮可能是瘢痕壓迫末梢神經(jīng)所致，換藥時(shí)注意要把紗條填塞到創(chuàng)面的基底部，并給予中藥口服，以活血化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)為主。遵譚主治醫(yī)師指示已辦理。住院醫(yī)師：