心外科常見疾病診療常規(guī)

常見疾病診療常規(guī)(心臟外科)【室間隔缺損診療常規(guī)】入院評估病史采集要點：對于疑診室間隔缺損的病例在病史采集中應明確以下幾項：首次就診原因、時間、當時的診斷、隨后的治療和檢查經過；和正常兒童比較是否經常出現(xiàn)上呼吸道感染的情況，感染是否容易治療，是否并發(fā)過心衰；平時或哭鬧時是否出現(xiàn)過口唇紫紺；母親懷孕3個月內是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料體格檢查要點：在體格檢查中要求重點記錄以下幾點體征的情況：雜音的位置范圍、性質、強度、震顫情況、傳導情況；肺動脈第二音的高低情況，是否分裂；心界的大小；有無胸廓畸形；口唇及甲床的顏色；肝臟是否增大；四肢血壓情況；雙肺是否存在啰音；能夠反映兒童發(fā)育情況的指標，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。診斷與鑒別診斷要點先天性心臟病是室隔缺損主要與一下疾病進行鑒別診斷，診斷及鑒別診斷依據(jù)主要是病史中的重點問題和體格檢查中的陽性體征，超聲心動圖的診斷可以是最終診斷依據(jù)。房間隔缺損心內膜墊缺損動脈導管未閉或主—肺動脈間隔缺損輕度肺動脈瓣狹窄對于室間隔缺損的最終診斷要求具體到以下內容：1、明確室間隔缺損的診斷，而且是否合并其他畸形；2、明確室間隔缺損的部位、大小3、室間隔缺損處的分流方向4、肺動脈高壓是否存在以及程度術前準備目的控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；繼發(fā)肺動脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時應用擴血管藥物；對伴有細菌性心內膜炎的病例，原則上需要系統(tǒng)治療1-3個月，待病情穩(wěn)定后進行手術。但對于感染難以控制的病例，可在強有力的抗生素的支持下在活動期進行手術。外科手術相關檢查外科手術相關檢查包括：心臟三位相（小而可進行胸部正側位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質檢查、康瓦氏試驗、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時檢查動脈血氣分析或心導管及心血管造影檢查。手術治療室間隔缺損修補術是治療先天性心臟病室間隔缺損的手術方法。術后處理常規(guī)特護監(jiān)測必要時應用硝普鈉、前列腺素E1等擴血管藥物強心、利尿治療預防性應用抗生素術后發(fā)現(xiàn)不可逆的心臟傳導阻滯，必要時安放心臟起搏器術后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損殘余漏，復查超聲明確情況，必要時再次手術修復【房間隔缺損診療常規(guī)】入院評估病史采集要點同室間隔缺損體格檢查要點同室間隔缺損診斷與鑒別診斷要點超聲心動圖檢查通常作為最終診斷依據(jù)，特殊懷疑合并其他畸形或為明確肺動脈高壓及肺血管阻力的病例需要進行心導管或心血管造影檢查。鑒別診斷中主要是與部分型心內膜墊缺損和肺靜脈畸形引流鑒別。對于房間隔缺損的最終診斷要求具體到以下內容：1、明確房間隔缺損的診斷，而且是否合并其他畸形；2、明確房間隔缺損的部位、大小3、房間隔缺損處的分流方向4、肺動脈高壓是否存在以及程度術前準備目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、繼發(fā)肺動脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時應用擴血管藥物；3、對伴有細菌性心內膜炎的病例，原則上需要系統(tǒng)治療1-3個月，待病情穩(wěn)定后進行手術。但對于感染難以控制的病例，可在強有力的抗生素的支持下在活動期進行手術。外科手術相關檢查外科手術相關檢查包括：心臟三位相（小而可進行胸部正側位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質檢查、康瓦氏試驗、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時檢查動脈血氣分析或心導管及心血管造影檢查。手術治療房間隔缺損修補術是治療先天性心臟病房間隔缺損的手術方法。術后處理常規(guī)1、特護監(jiān)測2、必要時應用硝普鈉、前列腺素E1等擴血管藥物3、強心、利尿治療4、預防性應用抗生素【動脈導管未閉的診療常規(guī)】入院評估病史采集要點同室間隔缺損體格檢查要點基本同室間隔缺損，另外還要在體格檢查中注意水沖脈和股動脈槍擊音的體征。應注意，在動脈導管未閉的患者中紫紺很可能是差異性紫紺。診斷與鑒別診斷要點診斷方法和原則與室間隔缺損相同。鑒別診斷需注意兩個方面的問題：1、動脈導管是否為單一畸形；2、需要和動脈導管未閉進行鑒別的疾病主要有：主—肺動脈間隔缺損、室間隔缺損和并主動脈瓣關閉不全、冠狀動靜脈瘺，主動脈竇瘤破裂。術前準備同室間隔缺損手術治療手術方法包括：動脈導管結扎術、動脈導管切斷縫合術、體外循環(huán)下動脈導管結扎或縫合或補片修補術。術后處理常規(guī)1、特護監(jiān)測2、必要時應用硝普鈉、前列腺素E1等擴血管藥物3、強心、利尿治療4、預防性應用抗生素5、注意術后高血壓的處理術后注意動脈導管殘余分流的可能，必要時再次手術修補術后注意有無喉返神經的損傷問題【法魯氏四聯(lián)癥】入院評估病史采集要點：法魯氏四聯(lián)癥是最常見的紫紺型先天性心臟病，以出生后紫紺為主要臨床表現(xiàn)，病史采集中注意以下問題：1、紫紺出現(xiàn)的時間；2、患兒是否喜蹲踞；3、首次就診原因、時間、當時的診斷、隨后的治療和檢查經過；4、是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐5、母親懷孕3個月內是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；6、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料體格檢查要點：在體格檢查中要求重點記錄以下幾點體征的情況：1、雜音的位置范圍、性質、強度、震顫情況、傳導情況；2、肺動脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大??；4、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。診斷和鑒別診斷該病的解剖診斷可以單純依靠超聲心動圖檢查，在患者病情復雜、超聲心動圖檢查診斷不確切的情況下可以進行心導管和心血管造影檢查。臨床上主要應和艾森曼格綜合征、共同動脈干、右心室雙出口，單心室等進行鑒別診斷。術前準備除了仔細明確診斷以外，在新生兒可以應用前列腺素E1盡量延遲動脈導管的閉合時間?？诜牡冒玻乐狗磸腿毖醢l(fā)作。術前強心、利尿，吸氧治療。（二）外科手術相關檢查包括：心臟三位相（小而可進行胸部正側位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質檢查、康瓦氏試驗、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時檢查動脈血氣分析或心導管及心血管造影檢查。手術治療鑒于目前手術、麻醉及體外循環(huán)技術的提高，絕大多數(shù)患兒可以行根治手術，只有在新生兒、肺動脈發(fā)育極差或全身情況差，不適于行根治手術的情況下才考慮姑息性手術。姑息性手術：Blalock-Taussig、中心分流術術后處理常規(guī)特護監(jiān)測強心、利尿治療積極糾正嚴重心律失常預防性應用抗生素術后發(fā)現(xiàn)不可逆的心臟傳導阻滯，必要時安放心臟起搏器術后發(fā)現(xiàn)室間隔缺損殘余漏，復查超聲明確情況，必要時再次手術修復早期發(fā)現(xiàn)和積極處理慢性右心功能不全【完全型心內膜墊缺損】病史采集要點1、紫紺出現(xiàn)的時間；2、患兒是否喜蹲踞；3、首次就診原因、時間、當時的診斷、隨后的治療和檢查經過；4、是否出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難、暈厥、抽搐5、母親懷孕3個月內是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；6、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料體格檢查要點1、雜音的位置范圍、性質、強度、震顫情況、傳導情況；2、肺動脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大?。?、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況以及是否合并21－三體綜合征的表現(xiàn)等。診斷與鑒別診斷要點該病的診斷主要依靠超聲心動圖，心導管和心血管造影不是常規(guī)檢查。臨床上主要是和部分型心內膜墊缺損進行鑒別術前準備（一）目的1、控制可能存在的肺部感染，心力衰竭；2、繼發(fā)肺動脈高壓的患者給與吸氧治療，必要時應用擴血管藥物；（二）外科手術相關檢查外科手術相關檢查包括：心臟三位相（小而可進行胸部正側位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質檢查、康瓦氏試驗、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時檢查動脈血氣分析或心導管及心血管造影檢查。手術治療原則上主張一期矯治術，對于新生兒合并心力衰竭、肺部感染需依靠人工呼吸機全身狀況差的患兒，或合并座新發(fā)育不全的患兒，臨床估計難以耐受體外循環(huán)和心臟阻斷，可先行肺動脈環(huán)縮術，以控制新內分流和肺動脈高壓，待心臟和全身情況改善后，再行二期根治手術。術后處理常規(guī)1、特護監(jiān)測2、強心、利尿治療3、預防性應用抗生素4、必要時殘余畸形的矯正【Ebstein畸形】入院評估病史采集要點：該病無特殊臨床癥狀，病史采集中需要注意以下情況：1、首次就診原因、時間、當時的診斷、隨后的治療和檢查經過；2、平時或哭鬧時是否出現(xiàn)過口唇紫紺；3、平時有無突發(fā)的心悸4、母親懷孕3個月內是否有病毒性感冒和/或使用藥物的情況；5、盡量了解并搜集院外檢查資料作為輔助診斷參考資料體格檢查要點1、雜音的位置范圍、性質、強度、震顫情況、傳導情況；2、肺動脈第二音的高低情況，是否分裂；3、心界的大??；4、有無胸廓畸形；5、口唇及甲床的顏色，有無杵狀指；6、肝臟是否增大；7、四肢血壓情況；8、能夠反映兒童發(fā)育情況的指標，如身高、體重、囟門的閉合情況，智力發(fā)育情況等。診斷與鑒別診斷該病的診斷可以依據(jù)超聲心動度作為最終診斷依據(jù)，少數(shù)情況可以依靠右心導管或心血管造影進行證實，但一般不需要。在診斷過程中，心電圖可以發(fā)現(xiàn)合并的心律失常。術前準備目的：1、強心、利尿等治療改善心臟功能2、可以在術前對合并的預激綜合征進行射頻消融治療（二）外科手術相關檢查外科手術相關檢查包括：心臟三位相（小而可進行胸部正側位X線檢查，嬰幼兒只需要胸部正位X線檢查）、心電圖、超聲心動圖檢查，血、尿、便常規(guī)、生化檢查、凝血檢查、電解質檢查、康瓦氏試驗、HBsAg、抗-HIV、抗-HCV、必要時檢查動脈血氣分析或心導管及心血管造影檢查。手術治療1、輕癥者，無合并畸形，無或輕度三尖瓣返流，可以隨診觀察；2、手術方式：包括三尖瓣成形術、解剖矯正術以及三尖瓣置換術。術后處理常規(guī)1、特護監(jiān)測2、強心、利尿治療3、預防性應用抗生素4、必要時殘余畸形的矯正瓣膜疾病二尖瓣狹窄一入院評估（一）病史采集要點1有無風濕熱病史2癥狀出現(xiàn)的時間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰）3治療情況4出現(xiàn)房顫的時間，有無栓塞病史5其它（二）體格檢查要點1一般檢查二尖瓣面容頸靜脈怒張肝大腹水下肢水腫等房顫時有脈短絀2心臟聽診二尖瓣狹窄的典型雜音為心尖部舒張期隆隆樣雜音二尖瓣活動尚好時，可聽到開瓣音肺動脈高壓時，P2亢進（三）診斷與鑒別診斷要點在我國二尖瓣狹窄絕大多數(shù)為風濕性，因臨床有相似表現(xiàn)，需與下述疾病鑒別1先天性二尖瓣狹窄2左房粘液瘤3“功能性”二尖瓣狹窄4老年退行性心臟瓣膜病5風濕性心臟炎波及二尖瓣6其他二術前準備（一）目的評價患者全身狀況明確瓣膜病變情況調整患者心臟功能制定手術治療方案（二）外科手術相關檢查1血尿便常規(guī)2血型3生化檢查4電解質檢查5HBsAg6抗-HCV7抗-HIV8康瓦氏反應9ASO及CRP10血沉11凝血酶原時間及活動度12心臟三位像13心電圖14超聲心動圖（三）特殊檢查1心導管檢查2冠狀動脈造影檢查3其他（四）術前宣教了解疾病知識明確治療目的保持平靜心情配合手術治療（五）術前準備強心利尿擴血管等糾正心衰，改善心功能肺動脈高壓者，吸氧及降壓治療呼吸道的準備三手術治療根據(jù)患者瓣膜病變的程度不同可采用不同的手術方法1二尖瓣球囊擴張2二尖瓣閉式擴張3二尖瓣直視成形4二尖瓣置換四術后處理（一）病情觀察1生命體征觀察2心臟功能狀況3水，電解質及酸鹼平衡4肝腎功能5其他（二）常規(guī)治療1循環(huán)系統(tǒng)支持2呼吸系統(tǒng)支持3防治心律失常4維持水，電解質及酸鹼平衡5預防感染6換瓣病人的抗凝治療7其他（三）并發(fā)癥預防與治療1低心排綜合征2左心室破裂3栓塞（血栓，氣栓等）4出血5心內膜炎6抗凝并發(fā)癥7其他五術后隨訪終生隨訪，特別是對瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測和指導抗凝治療二尖瓣返流一入院評估（一）病史采集要點1有無風濕熱病史2癥狀出現(xiàn)的時間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰）3治療情況4出現(xiàn)房顫的時間，有無栓塞病史5有無感染性心內膜炎，冠心病及創(chuàng)傷等病史6其它（二）體格檢查要點1一般檢查頸靜脈怒張肝大腹水下肢水腫等房顫時有脈短絀2心臟聽診心尖部收縮期雜音為二尖瓣返流最主要的體檢所見肺動脈高壓時，P2亢進（三）診斷與鑒別診斷要點某些情況下，臨床聽診雜音相似，需與下述疾病鑒別1室間隔缺損2三尖瓣返流3主動脈瓣狹窄4其他二術前準備（一）目的評價患者全身狀況明確瓣膜病變情況調整患者心臟功能制定手術治療方案（二）外科手術相關檢查1血尿便常規(guī)2血型3生化檢查4電解質檢查5HBsAg6抗-HCV7抗-HIV8康瓦氏反應9ASO及CRP10血沉11凝血酶原時間及活動度12心臟三位像13心電圖14超聲心動圖（三）特殊檢查1心導管檢查2冠狀動脈造影檢查3其他（四）術前宣教了解疾病知識明確治療目的保持平靜心情配合手術治療（五）術前準備強心利尿擴血管等糾正心衰，改善心功能肺動脈高壓者，吸氧及降壓治療呼吸道的準備三手術治療根據(jù)患者瓣膜病變的程度不同可采用不同的手術方法1二尖瓣成形2二尖瓣置換四術后處理（一）病情觀察1生命體征觀察2心臟功能狀況3水，電解質及酸鹼平衡4肝腎功能5其他（二）常規(guī)治療1循環(huán)系統(tǒng)支持2呼吸系統(tǒng)支持3防治心律失常4維持水，電解質及酸鹼平衡5預防感染6換瓣病人的抗凝治療7其他（三）并發(fā)癥預防與治療1低心排綜合征2左心室破裂3栓塞（血栓，氣栓等）4出血5心內膜炎6抗凝并發(fā)癥7其他五術后隨訪終生隨訪，特別是對瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測和指導抗凝治療二尖瓣脫垂一入院評估（一）病史采集要點1有無風濕熱病史2癥狀出現(xiàn)的時間及表現(xiàn)（左心衰或右心衰）3治療情況4有無感染性心內膜炎，冠心病及創(chuàng)傷等病史5其它（二）體格檢查要點1一般檢查常有體重低下，血壓正常或偏低，可有立位低血壓直背綜合征駝背及雞胸稍多2心臟聽診心尖部收縮中期喀喇音合并二尖瓣返流時，喀喇音后有收縮期晚期雜音一般來說，雜音出現(xiàn)越遲，二尖瓣返流程度越輕（三）診斷與鑒別診斷要點與二尖瓣返流基本相同二術前準備（一）目的評價患者全身狀況明確瓣膜病變情況調整患者心臟功能制定手術治療方案（二）外科手術相關檢查1血尿便常規(guī)2血型3生化檢查4電解質檢查5HBsAg6抗-HCV7抗-HIV8康瓦氏反應9ASO及CRP10血沉11凝血酶原時間及活動度12心臟三位像13心電圖14超聲心動圖（三）特殊檢查1心導管檢查2冠狀動脈造影檢查3其他（四）術前宣教了解疾病知識明確治療目的保持平靜心情配合手術治療（五）術前準備強心利尿擴血管等糾正心衰，改善心功能肺動脈高壓者，吸氧及降壓治療呼吸道的準備三手術治療多數(shù)需手術治療的患者采用二尖瓣成形的方法四術后處理（一）病情觀察1生命體征觀察2心臟功能狀況3水，電解質及酸鹼平衡4肝腎功能5其他（二）常規(guī)治療1循環(huán)系統(tǒng)支持2呼吸系統(tǒng)支持3防治心律失常4維持水，電解質及酸鹼平衡5預防感染6換瓣病人的抗凝治療7其他（三）并發(fā)癥預防與治療1低心排綜合征2左心室破裂3栓塞（血栓，氣栓等）4出血5心內膜炎6其他五術后隨訪終生隨訪，特別是對瓣膜置換患者，要終生監(jiān)測和指導抗凝治療主動脈瓣關閉不全入院評估病史采集要點：在相當長的一個時期幾乎沒有任何癥狀。當心臟明顯擴大和心臟功能紊亂后出現(xiàn)下列癥狀：活動后氣短，端坐呼吸，夜間陣發(fā)性呼吸困難，偶爾可發(fā)生暈厥，也可出現(xiàn)心絞痛伴大汗。體格檢查要點：主動脈瓣區(qū)舒張期雜音，病人采取坐位或前傾位和呼氣末時更為明顯。當嚴重主動脈關閉不全左室功能紊亂時，主動脈和左室舒張壓相近，返流性雜音會減弱或消失。嚴重主動脈瓣關閉不全，在心尖部可聽到中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音）主動脈瓣第二心音減弱或消失。心尖搏動彌散而有力。由于心排血量的增加，在心底部、胸骨上窩和頸動脈處可觸及收縮期震顫。脈壓增寬，水沖脈，槍擊音，毛細血管搏動征。診斷與鑒別診斷要點：診斷主要根據(jù)體征和超聲心動圖的檢查。典型體征在主動脈瓣第一聽診區(qū)可以聽到一個高調舒張期吹風樣雜音。超聲心動圖檢查可以很快地估計瓣膜關閉不全的程度、瓣口面積和瓣環(huán)的大小。術前準備目的：外科相關檢查：心臟三位相、超聲心動圖檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過50歲須行冠脈造影檢查。術前宣教：適當休息，勿過多活動。術前準備：急性嚴重主動脈瓣關閉不全的病人在準備外科治療的同時，給予正性肌力藥和（或）血管擴張劑，根據(jù)血壓來選擇和調節(jié)。備皮、青霉素皮試、配血、術前晚安定5毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。手術治療全麻、體外循環(huán)下行瓣膜成形或瓣膜置換術。術后處理病情觀察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項目常規(guī)治療：采用機械瓣的患者須終生服用抗凝劑（華法令），維持INR在1.5~2.0。使用同種主動脈瓣或生物瓣者，術后短期服用抗凝劑（華法令）4~6周。瓣膜成形包括用瓣環(huán)成形者，抗凝4～6周，INR2～3。并發(fā)癥的預防與治療：急性心功能不全。掌握好手術適應癥、精確的手術操作和盡量縮短心肌缺血時間可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。術后如果發(fā)生急性心功能衰竭，應該采用加強心肌收縮的藥物、血管擴張劑，必要時行IABP輔助。心律失常。瓣膜置換術后，即期可以出現(xiàn)心動過緩或傳導阻滯，經靜脈滴注異丙腎上腺素如未能奏效，可放置心外膜電極，作臨時性按需起搏過渡。術后保持電解質平衡，若發(fā)生心律失常必要時予以相應的抗心律失常藥物。瓣周漏。典型的心臟雜音和有關檢查可對此作出判斷，應嚴密觀察，必要時可再次手術修補或重新?lián)Q瓣。術后隨訪觀察癥狀、體征。定期超聲心動圖檢查。監(jiān)測凝血功能，調節(jié)抗凝藥的劑量。主動脈狹窄入院評估病史采集要點：在相當長的一個時期可以沒有癥狀。隨著病情的發(fā)展，可以出現(xiàn)下列癥狀。心絞痛，可被運動實驗誘發(fā)。暈厥心力衰竭體格檢查要點：心底部收縮期雜音，向頸動脈方向傳導。當左心衰竭時，心排血量下降，雜音可以減弱或消失。由于心房收縮力量大和二尖瓣收縮前期的關閉，可以聽到第四心音。因為主動脈瓣的鈣化和活動度差，造成主動脈瓣第二心音減弱。左心衰竭和肺循環(huán)高壓出現(xiàn)后，可聽到肺動脈第二心音亢進。能聽到主動脈噴射音，表示瓣葉活動尚好，當嚴重鈣化而不能活動時，此音即消失。診斷與鑒別診斷要點：診斷主要根據(jù)體征和超聲心動圖的檢查。典型體征在主動脈瓣聽診區(qū)可以聽到一個收縮期遞增-遞減型噴射性雜音，常伴有可觸及的收縮期震顫。超聲心動圖檢查可以很快地估計瓣膜狹窄的程度、瓣口大小。術前準備目的：外科相關檢查：心臟三位相、超聲心動圖檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過50歲須行冠脈造影檢查。術前宣教：適當休息，勿過多活動。術前準備：備皮、青霉素皮試、配血、術前晚安定5毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。手術治療全麻、體外循環(huán)下行瓣膜成形或瓣膜置換術。術后處理病情觀察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項目常規(guī)治療：采用機械瓣的患者須終生服用抗凝劑（華法令），維持INR在1.5~2.0。使用同種主動脈瓣或生物瓣者，術后短期服用抗凝劑（華法令）4~6周。瓣膜成形包括用瓣環(huán)成形者，抗凝4～6周，INR2～3。并發(fā)癥的預防與治療：急性心功能不全。掌握好手術適應癥、精確的手術操作和盡量縮短心肌缺血時間可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。術后如果發(fā)生急性心功能衰竭，應該采用加強心肌收縮的藥物、血管擴張劑，必要時行IABP輔助。心律失常。瓣膜置換術后，即期可以出現(xiàn)心動過緩或傳導阻滯，經靜脈滴注異丙腎上腺素如未能奏效，可放置心外膜電極，作臨時性按需起搏過渡。術后保持電解質平衡，若發(fā)生心律失常必要時予以相應的抗心律失常藥物。瓣周漏。典型的心臟雜音和有關檢查可對此作出判斷，應嚴密觀察，必要時可再次手術修補或重新?lián)Q瓣。術后隨訪觀察癥狀、體征。定期超聲心動圖檢查。監(jiān)測凝血功能，調節(jié)抗凝藥的劑量?；撔孕陌自\療常規(guī)急性化膿性心包炎是一種由化膿性細菌引起的心包急性化膿性炎癥。由于抗菌素的廣泛應用．這種病目前已很少見。入院評估病史采集要點病史采集時應注意患者年齡，最近有無有發(fā)冷、發(fā)熱、多汗、周身倦怠、食欲減退及貧血等全身感染性癥狀，有無不同程度的氣短、咳嗽、心率快、不能平臥等心臟壓迫表現(xiàn)及胸骨后或心前區(qū)疼痛，疼痛有無向肩、背及劍突方向放射，是否可因體位改變、咳嗽、深呼吸而使疼痛加劇。體格檢查要點體格儉查時需注意患者胸骨左緣及劍突處有無心包摩擦音，與呼吸有無關系。有無心界擴大，有無心尖搏動消失，心音情況，注意患者脈壓有無縮小．心率是否加快，有無血壓降低，靜脈壓上升，頸靜脈怒張，肝臟淤血，肝大等征象。診斷與鑒別診斷要點有急性化膿性心包炎的誘因，如全身其它部位的感染病灶如或心包的直接污染，通常由外傷所致?；蚧蛐行陌?、食道、肺手術等。出現(xiàn)心包炎有心包積液和癥狀體征，早期X線片表現(xiàn)為心包積液，超聲心動圖可見到心包積液，心包腔穿刺抽出膿性液體即可確診。將液體涂片檢查可發(fā)現(xiàn)膿細胞，細菌培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。術前準備目的控制感染，加強全身營養(yǎng)狀況及維護患者良好的心功能狀態(tài)。外科手術相關檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質情況、血型、凝血項、及乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病等血清學檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認有無其它臟器病變及肝靜脈擴張情況。術前行胸片檢查以了解積液情況術前行超聲心動檢查以了解心包積液的量，分布情況，心包積液纖維間隔情況，同時可了解有無以內畸形。腫瘤相關檢查心包穿刺液行細菌學培養(yǎng)及細胞學檢查，以明確感染菌并指導選擇合適的抗菌素，切除的心包組織應行病理學檢查以明確診斷，排除其它疾病。術前宣教術前熱情地與病人談心．解除解人的思想顧慮，交待病情，講明手術的必要性．多從積極方面講手術成功的各種有利條件．教會病人咳嗽、排痰等配合動作．醫(yī)護人員的工作作風和熱情和藹的態(tài)度．可以增強病人的信心和安全感。對病人的親屬，既講清手術的必要性和有利條件．也要講明潛在的危險和可能出現(xiàn)的意外．爭取家屬的理解．萬一不順利時家屬思想有所準備．術前準備心包穿刺術前無需特殊準備，心包切開引流術和心包部分切除術術前應行局部皮膚準備，術前晚灌腸，及術前麻醉用藥。手術治療（一）、心包穿刺術（二）、心包切開引流術（三）、心包部分切除術術后處理病情觀察常規(guī)治療繼續(xù)支持治療，改善全身情況。選用有效廣譜抗菌素。行心包切開引流木后病人應取半坐位、以利引流膿液。定期沖洗膿腔，必要時在嚴格無菌條件下手指伸入心包腔分離粘連，以免膿性滲出物沉積，導致引流不暢或形成心包縮窄。心包部分切除術術后胸腔引流管放置時間宜稍長，待肺復張．胸腔無積液或感染征象時再拔管。并發(fā)癥預防與治療術后隨訪心包積液入院評估病史采集要點病史詢問時應注意患者有無結核病史，是否有發(fā)熱等感染表現(xiàn)，有無心臟介入或外傷史，是否為尿毒癥患者，現(xiàn)病史采集上基本同化膿性心包炎。體格檢查要點同化膿性心包炎診斷與鑒別診斷要點診量在有可能并發(fā)心包炎的病程內，必須時時警惕它的發(fā)生，及時檢查，才可避兔漏診。如所得心包摩擦音，則可以肯定診斷。凡病人有呼吸困難、心動過速．心臟增大和體循環(huán)靜脈郁血現(xiàn)象而未能找到通常引起心力衰竭的心臟病時，應想到心包積液的可能。原因不明的、顯著的普遍性心臟增大，如原發(fā)性心肌病，與積聚緩慢、心臟壓塞不明顯的心包積液的鑒別極為困難。如發(fā)現(xiàn)件有吸氣時頸靜脈擴張的明顯奇脈，心尖搏動遠在心濁音友界之內，心電團中有明顯低電壓及T放改變、電交替則有利于心包滲液的診斷。進一步做超聲心動圖、同位紊掃描等檢查。如備種檢查皆趨向于滲濃的可能，可以進行心包穿刺本以求確診，同時亦可作為治療之用。另外在鑒別上應盡量做到病因診斷，以求病因治療。術前準備（參見化膿性心包炎一節(jié)）目的外科手術相關檢查腫瘤相關檢查必備項目選擇項目術前宣教術前準備手術治療心包穿刺術心包引流術心包部分切除術術后處理病情觀察心包穿刺術后應嚴密觀察患者的循環(huán)情況，短期內有無心包積液增多的征象，復查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)有無心臟損傷和冠脈的損傷。常規(guī)治療1、繼續(xù)治療原發(fā)疾病，結核性者繼續(xù)抗癆治療，化膿性者繼續(xù)應用抗菌素，如系心包損傷綜合征者可應用消炎痛等非甾類抗炎藥，必要時可應用皮質類固醇治療。并發(fā)癥預防與治療操作過程中如發(fā)生休克和心跳驟停，應迅即行心肺復蘇，如術后出現(xiàn)心包壓塞表現(xiàn)，可行心包引流術。術后隨訪縮窄性心包炎慢性縮窄性心包炎是由于心包的慢性炎性病變導致心包增厚、粘連、甚至鈣化，使心臟的舒張和收縮受限，心功能逐漸減退，引起全身血液循環(huán)障礙的疾病。評估病史采集要點病史采集上應注意患者有無結核病史，及午后低熱，潮熱盜汗等結核中毒癥狀，既往有無急性心包炎或心包積液病史，是否以前曾行心臟直視手術，以及有無縱隔放療，類風濕或心包外傷病史?；颊咦罱K表現(xiàn)為疲勞和氣短，頸靜脈充盈或怒張，逐漸產生肝大、腹水以致全身水腫，呼吸困難。尤以活動后癥狀加劇，甚至發(fā)生暈厥和端坐呼吸。常伴有心悸．疲乏無力、食欲不振和心前區(qū)不適等。體格檢查要點體格檢查時就注意患者的全身狀況，是否有淺靜脈充盈，有無頸靜脈怒張，有無胸腹水及下肢水腫表現(xiàn)，應注意檢查血壓、脈壓及靜脈壓，是否有奇脈。心臟局部檢查應注意患者的心尖搏動情況，心界變化，心音的強弱，有無第三心音及心率的變化等。另外腹部查體時注意有無肝脾大，及肝頸回流征。診斷與鑒別診斷要點診斷：根據(jù)病史、靜脈壓升高、奇脈、心音遙遠、肝大腹水，胸片示心包鈣化或超聲心動圖示心包增厚或鈣化，診斷較易確立，鑒別上可與心肌病、肝硬化及瓣膜病所致心衰相鑒別。術前準備目的控制炎癥，改善全身狀況，維持患者心功能。外科手術相關檢查常規(guī)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)，肝腎功能，電解質情況、血型、凝血項、及乙肝、丙肝、梅毒、愛滋病等血清學檢查。常規(guī)行心電圖檢查。腹部超聲檢查以確認有無其它臟器病變及肝靜脈擴張情況。術前行胸片檢查以了解心影大小，有無心包鈣化。術前行超聲心動檢查以了解心包厚度及粘連情況，同時可了解有無以內畸形。（三）腫瘤相關檢查必備項目手術切除心包組織應送病理檢查，以明確診斷及排除心包腫瘤（2）選擇項目（四）術前宣教術前熱情地與病人談心．解除解人的思想顧慮，交待病情，講明手術的必要性．多從積極方面講手術成功的各種有利條件．教會病人咳嗽、排痰等配合動作．醫(yī)護人員的工作作風和熱情和藹的態(tài)度．可以增強病人的信心和安全感。對病人的親屬，既講清手術的必要性和有利條件．也要講明潛在的危險和可能出現(xiàn)的意外．爭取家屬的理解．萬一不順利時家屬思想有所準備．術前（五）術前準備(1結核或化膿性感染引起者，術前應予抗結核和(或)抗生素治療：(2)積極的支持療法，給予高蛋白低鹽飲食。酌情輸血或血漿，糾正貧血或低蛋白血癥．改善全身情況。(3)控制高血容量，積極利尿以減輕水腫及減少胸腹水，必要時可反復行胸、腹腔穿刺，排出積液。（4）術前備皮，配血，及麻醉用藥等常規(guī)處理。手術治療心包剝脫術術后處理（一）病情觀察術后監(jiān)測患者心肺功能情況，注意保持電解質平衡?；颊咔逍?、血流動力學穩(wěn)定可脫呼吸機，監(jiān)測患者中心靜脈壓及動脈壓變化情況，有條件可監(jiān)測患者心排情況，防止術后低心排的發(fā)生。常規(guī)治療術后適量地補充血容量，靜脈輸入新鮮血或血使左房壓維持在15mmHg左右。要注意水及電解質的平衡，及時有效地補充血K＋、Na＋、注意保持呼吸道的通暢．必要時可行輔助呼吸。術后常規(guī)應用洋地黃類強心藥物。如發(fā)生由于心臟過脹所導致的低心排綜合用藥物支持治療無效，可行l(wèi)ABP治療。此外，對病因為結核者應繼續(xù)抗結核治療。并發(fā)癥預防與治療術后注意低心排發(fā)生，適量補充血容量，如術后發(fā)生低心排血癥藥物治療無效，可應用IABP。術后注意電解質平衡，對癥處理。術后隨訪患者術后應定期行超聲心動檢查，注意有無心包縮窄復發(fā)。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病一、入院病歷采集病史采集1、現(xiàn)病史=1\*GB3①心前區(qū)或其它部位的疼痛A、誘發(fā)方式：活動、激動、靜息、睡眠；B、部位：心前區(qū)、肩背部、上臂、前臂、手指或其它較少見部位；C、性質：悶痛（胸悶）、刺痛、隱痛、鈍痛等；D、程度：能否耐受；E、放射F、緩解方式：休息、口服藥物、溶栓或支架治療；G、單次發(fā)作時間H、發(fā)作頻度I、伴發(fā)癥狀：大汗、蒼白、心悸、瀕死感等=2\*GB3②心律失常相關癥狀心悸、意識喪失、治療（搶救）措施=3\*GB3③心功能不全相關癥狀左心功能不全A、呼吸困難：活動后或靜息狀態(tài)下憋氣、喘息、端坐呼吸；B、咳嗽、喀痰：喀痰量、性狀（顏色、粘稠度，如白色稀痰、白色泡沫痰、粉紅色泡沫痰或血痰）C、運動耐量降低：參見NYHA心功能分級；D、治療措施：強心、利尿、血管活性藥物、ACEI、β受體阻滯劑等右心功能不全雙下肢或骶后水腫，腹脹、腹痛等2、既往史——與冠心病發(fā)病及冠狀動脈搭橋手術相關的危險因素=1\*GB3①高血壓病A、發(fā)病時間B、最高血壓（含收縮及舒張壓）C、血壓升高時的主要癥狀：頭痛、頭暈、黑蒙、視物模糊等D、藥物治療情況：用藥種類、配伍、是否規(guī)律服藥及藥物依從性等=2\*GB3②高脂血癥A、發(fā)病時間B、血脂升高類型：膽固醇抑或甘油三脂升高C、藥物治療情況=3\*GB3③糖尿病A、發(fā)病時間B、日常血糖水平C、是否曾出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥：如酮癥酸中毒等；D、藥物治療情況：用藥種類、配伍、是否應用胰島素、是否規(guī)律服藥及藥物依從性等=4\*GB3④腦血管意外：一過性缺血、腦栓塞抑或腦出血，發(fā)病時間，是否存留后遺癥等⑤周圍血管?。喝缦轮珓用}慢性粥樣硬化性閉塞癥等⑥其他器官、系統(tǒng)疾患：如COPD、慢性腎功能衰竭、肝硬化、既往縱隔放療史等⑦吸煙：3、個人史：重點關注吸煙史（煙齡、平均每日吸煙量、戒煙時間等）及飲酒歷史（雖然飲酒并不構成冠心病的危險因素）4、家族史、婚育史：包括家族內心、腦血管疾病史（二）體格檢查——心肺檢查是冠心病查體的要點1、肺部查體：雙側呼吸動度、呼吸音是否一致，是否聞及羅音等2、心臟查體A、心界大小B、震顫C、心音D、心臟雜音3、周圍血管查體A、股動脈、足背動脈檢查；B、雙側Allen試驗：正常抑或延長，延長時間（秒）；C、如下肢靜脈曲張較嚴重，估計術中可能需獲取大隱靜脈者，行深靜脈通暢試驗（三）輔助檢查冠狀動脈造影：是確診冠心病、指導CABG手術的“金標準”，術前應閱讀造影資料并繪制冠狀動脈病變示意圖；超聲心動檢查（UCG）：除外心臟及大血管畸形，排除瓣膜病變，檢測心臟各房室大小，測量LVEF，評估心臟功能；頸動脈超聲檢查：除外頸動脈狹窄，對曾發(fā)生腦血管意外患者尤為重要；腹部超聲檢查：評估腹部器官狀況；胸部X線攝片（心臟三位相）；心電圖（ECG）；動脈血氣分析（ABG）：不吸氧狀態(tài)下檢測；各項化驗檢查：評估患者全身健康狀況（如肝、腎功能、血脂水平、電解質水平等），除外血液傳播之傳染?。℉BsAg、HCVAb、HIVAb、RPR）*以上指標為必查項目9、其他檢測項目：根據(jù)患者病情選測=1\*GB3①評價心肌存活狀況：心肌核素顯像（SPECT）、核磁共振（MRI），正電子放射斷層顯像（PET）；=2\*GB3②肺功能檢查；=3\*GB3③評價腎功能：腎圖等（四）診斷與鑒別診斷1、診斷書寫格式入院診斷：=1\*ROMANI、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病=1\*GB3①癥狀診斷：如不穩(wěn)定性心絞痛；=2\*GB3②癥狀診斷2：如陳舊性心肌梗死；=3\*GB3③冠狀動脈病變診斷：如左主干+三支病變；=4\*GB3④其他解剖病變診斷：如室壁瘤形成，或瓣膜病變等；=5\*GB3⑤心臟不大（或心臟擴大）；=6\*GB3⑥竇性心律或其他異常心律：如心房纖顫等；=7\*GB3⑦心功能分級：一般采用NYHA分級，對AMI患者采用Killip分級=2\*ROMANII、其他疾患診斷（如高血壓病等）2、鑒別診斷=1\*GB3①如冠心病的診斷已通過冠狀動脈造影得以確認，或有明確的心電圖及酶學改變支持心肌梗死或心絞痛的診斷，可能無須進行過多的鑒別；=2\*GB3②如缺乏具有診斷意義的客觀證據(jù)，則須與可能造成胸痛等癥狀的疾患（如胸膜炎、肋軟骨炎等）相鑒別。術前準備術前準備的目的在于全面了解患者的全身狀況，改善心臟及其他系統(tǒng)的功能，以使病人能更好地耐受手術，降低手術治療的風險。（一）術前檢查：詳見前述“輔助檢查”部分。（二）術前宣教：由醫(yī)生、普通病房護士和監(jiān)護病房護士共同完成。1、心理準備2、術前注意事項：詳見“術前準備”部分；3、術后患者及家屬注意事項術后努力進食，適當控制飲水；加強胸部體療，促進痰液排出；適當通便治療，多數(shù)患者在術后3～6日開始排便；術后早期活動(視乎術前心功能及身體條件而定)，遵循循序漸進、量力而行的原則（三）術前身體條件準備1、控制心絞痛等癥狀發(fā)作，防止急性冠狀動脈綜合征等危險發(fā)生如口服硝酸酯類藥物效果不佳，可靜脈持續(xù)泵入硝酸酯類制劑或應用鈣拮抗劑2、改善心臟功能（主要針對心功能受損患者）=1\*GB3①利尿劑：首選襻利尿劑，如呋噻米（furosemide，速尿），必要時可加用醛固酮抑制劑螺內酯（安體舒通）；血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）；β-受體阻滯劑：一般不用于病情不穩(wěn)定的心功能NYHA=4\*ROMANIV級患者，由極低劑量開始應用；洋地黃制劑：慎用于急性心肌梗死后患者；β-腎上腺素能激動劑：如多巴酚丁胺（Dobutamine）等，短時應用有益；主動脈內球囊反搏（IABP）的應用3、停用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷等），對冠狀動脈病變嚴重患者，使用低分子量肝素抗凝治療4、對身體條件差，估計呼吸肌力較弱的老年患者，可應用呼吸訓練器5、對術前業(yè)已存在的感染，除非急診手術，否則應積極抗感染，待感染控制后再行手術。術前無需預防性予以抗生素，可于麻醉科內在開皮前半小時輸入抗生素6、維持水電及酸堿平衡7、對急性心肌梗死患者，早期應限制活動，并予以心電監(jiān)測（四）術前醫(yī)囑內容1、備皮；2、青霉素皮試；3、配血；4、術前晚灌腸一次；5、術前晚口服安定鎮(zhèn)靜；6、術晨禁食水三、手術治療四、術后治療常規(guī)（一）術后早期監(jiān)護內容1、生命體征及心血管系統(tǒng)——所有患者返回ICU后都應連接心電監(jiān)測儀心率、心律和血壓監(jiān)測；中心靜脈壓（CVP）；肺動脈壓（PAP）；肺毛細血管嵌壓（PCWP）：術中置入Swan-Ganz導管者可以檢測該指標；心臟每分輸出量（CO）及心排指數(shù)（CI）：Swan-Ganz導管連接心排檢測儀，返室后監(jiān)測至少4小時，如生命體征不平穩(wěn)，或CO/CI明顯異常，應延長監(jiān)測時間血管活性藥物劑量2、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測呼吸機參數(shù)記錄：通氣方式：如Vol-Contl、SIMV、SIMV+PS等；預設呼吸頻率：一般設為10～15Breaths/min；潮氣量：一般預設為10～15ml/Kg；每分通氣量PEEP水平：一般設為4cmH2O吸入氧濃度（FiO2）：返室后最初的30～60分鐘內可設為80%，此后根據(jù)ABG變化將其降至50%以下實際呼吸頻率脈搏氧飽和度（SpO2）：肢端血管收縮、肢體末梢涼時可明顯低于SaO23、神經系統(tǒng)及意識、精神狀態(tài)=1\*GB3①意識狀態(tài)，清醒與否，是否合作，有無躁動；雙側瞳孔大小，對光反射；四肢運動狀況4、水電及酸堿平衡=1\*GB3①輸入液量（膠體與晶體液分別記量），尿量與引流量；②動脈血氣分析（ABG）5、其他指標=1\*GB3①體表溫度及血溫（置入Swan-Ganz導管者）；②肢體末梢溫度（二）術后早期常規(guī)治療1、調節(jié)體液與水電、酸堿平衡根據(jù)尿量、引流量與血流動力學監(jiān)測指標調整輸入液量；靜脈輸液中，晶膠比約2：1～1：1；如血流動力學欠平穩(wěn)，可輸入血漿；血色素低于85g/L時，可輸入紅細胞；根據(jù)動脈血氣（ABG）結果，調整靜脈輸入氯化鉀及其他電解質用量；根據(jù)動脈血氣（ABG）結果，決定是否輸入碳酸氫鈉糾正酸中毒；根據(jù)尿量及血流動力學指標決定是否利尿，利尿劑首選靜脈輸入速尿；糖尿病患者，常規(guī)在靜脈輸入葡萄糖液中加入胰島素，通常RI：Glu=1：32、血管活性藥物的應用：未使用橈動脈作為搭橋材料者，常規(guī)靜脈泵入硝酸甘油（Nitroglycerin）；使用橈動脈搭橋者，常規(guī)靜脈泵入尼卡地平（Nicardipine），此時無須輸入硝酸甘油；術中血流動力學欠平穩(wěn)或預期心功能不佳者，可輸入β受體激動劑，如多巴胺（Dopamine）或多巴酚丁胺（Dobutamine），必要時輸入腎上腺素（Adrenaline）；周圍血管張力過低的患者，可能需靜脈泵入去甲腎上腺素（Noradrenaline），去甲腎上腺素亦可作為血壓難以維持時的搶救用藥；心功能欠佳患者，可能需輸入硝普鈉（Nitroprusside）降低后負荷，硝普鈉亦可作為術后控制血壓的選用藥物；存在肺動脈高壓者，可能需輸入前列腺素E1（ProstaglandinE1，前列地爾）3、呼吸系統(tǒng)治療①根據(jù)患者理想公斤體重及動脈血氣指標調整呼吸機；保持氣道適當濕化；保持氣道通暢，及時吸凈痰液；常規(guī)靜脈輸入沐舒坦及喘定4、術后常規(guī)預防性抗感染治療5、根據(jù)術前評估、術后引流量及凝血功能化驗決定是否予以止血藥（較多見）或抗凝藥物6、其他治療及生活護理①返室后即刻更換尿袋；②定時翻身，防止出現(xiàn)褥瘡（三）脫離呼吸機后治療常規(guī)1、緩釋硝酸酯類藥物：常規(guī)口服，開始口服后可停止靜脈輸入制劑2、Ca++拮抗劑：使用橈動脈患者常規(guī)口服3、阿司匹林：常規(guī)首選抗血小板藥物4、β受體阻滯劑：首選美托洛爾，根據(jù)患者心率決定是否應用5、ACEI：為保護心臟功能或降壓使用6、降脂藥物：一般應于術后5日以上開始應用7、根據(jù)心功能演變決定是否停用β受體激動劑8、根據(jù)血白細胞計數(shù)及分類決定是否停止靜脈輸入抗生素，一般使用不逾5日（四）術后并發(fā)癥1、術后出血2、低心排綜合征3、心律失常4、圍術期心肌梗死5、腦血管意外6、周圍血管栓塞7、多器官功能衰竭8、感染9、術后再狹窄五、術后隨訪出院時恢復良好，院外康復順利、未出現(xiàn)并發(fā)癥的患者可于出院后1個月門診復查。全面復查可于出院半年后進行。如出院后出現(xiàn)心功能不全癥狀或其他明顯不適，可隨時至門診就診。左房粘液瘤入院評估病史采集要點：瘤體在舒張期阻塞二尖瓣口而酷似真性的二尖瓣狹窄，從而引起程度不同的肺淤血和一些常見自覺癥狀（心慌、氣短）。體格檢查要點：二尖瓣聽診區(qū)舒張期雜音。若瘤體部分附著于二尖瓣環(huán)或瓣葉，影響其關閉，則導致二尖瓣關閉不全，表現(xiàn)為雙期雜音。雜音隨體位改變其強度、出現(xiàn)或消失是其特征性體征，但出現(xiàn)率低。診斷與鑒別診斷要點：遇到下列情況時，應考慮本病的可能。癥狀出現(xiàn)遲、年齡偏大者；病程較短、癥狀進行性加重較快者；過去自覺體健，一旦發(fā)病即呈危急狀態(tài)者；體位改變可誘發(fā)癥狀或使之緩解者；雜音可因體位改變而改變而出現(xiàn)、增強、減弱或消失者；有腫瘤撲落音者；胸部平片示肺血增多不顯著、心影改變較小，而癥狀、體征表現(xiàn)較重，兩者不成比例者；長期發(fā)熱或較長時間高熱、血沉增快、貧血、蛋白電泳改變等又無風濕活動或感染征象，而內科藥物治療又難以湊效者；心衰較長時間難以控制者；竇性心律、無明顯誘因而突然發(fā)生或反復發(fā)生動脈栓塞者。M型超聲心動檢查可作出定性診斷。但二維超聲心動圖為定量診斷，可反映腫瘤的形態(tài)、輪廓、大小、邊界、位置、活動度等。術前準備目的：外科相關檢查：心臟三位相、超聲心動檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過50歲須行冠脈造影檢查。腫瘤相關檢查無必備項目。選擇項目有：心臟MRI、CT。術前宣教：適當休息，勿過多活動，避免急劇翻動身體。術前準備：備皮、青霉素皮試、配血、術前晚安定5毫克口服，甘油灌腸劑灌腸。手術治療全麻、體外循環(huán)下行腫瘤切除。術后處理病情觀察：特別注意有無瘤栓栓塞征候，遇有肢體栓塞，要積極取栓，腦栓塞要積極對癥、支持治療。常規(guī)治療：同其它心臟手術。粘液瘤碎屑栓塞的預防：瘤體切除后心臟徹底沖洗吸凈。放開主動脈鉗之前，主動脈排氣口充分排血，使微小瘤栓排出。術后隨訪隨診內容包括癥狀、體征和超聲心動檢查。術后4年內每半年1次，4年后沒年1次。肺栓塞入院評估病史采集要點：臨床癥狀及體征常常是非特異性的，且變化頗大，與其他心血管疾病難以區(qū)別。不能解釋的呼吸困難、胸痛、恐懼、煩躁、咳嗽、突然發(fā)生和加重的充血性心力衰竭。體格檢查要點：呼吸頻率增快（大于20次/min）、心動過速（100次/min以上）、固定的肺動脈第二音亢進及分裂。其次有室上性心律紊亂、局部濕性啰音及哮鳴音。僅35%病人有深靜脈炎表現(xiàn)。偶在肺部可聽到血管雜音，為收縮期增強的噴射性雜音，吸氣時明顯，提示血流經部分阻塞的肺動脈，一般出現(xiàn)在栓子溶解時。診斷與鑒別診斷要點PTE的診斷比較困難，尤在我國發(fā)病率較低，因此在臨床工作中易忽略，如不及時診斷，往往使病人喪失搶救時機。在診斷過程中應注意以下幾點。1發(fā)現(xiàn)可疑病人（1）．有引起肺栓塞的原因，如外科手術、骨折、長期臥床、腫瘤、心臟病（尤其合并房顫）、分娩、肥胖及下肢深靜脈炎等。（2）．突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律紊亂、休克、昏厥、發(fā)作性或進行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。（3）．遇有上述情況時，慶考慮排除其他心肺疾病。如①大塊PTE：表現(xiàn)為劇烈的前胸痛和（或）高血壓，這時應除外心肌梗死、降主動脈瘤破裂、急性左心衰、食管破裂、氣胸等；②中等大小的PTE沒有發(fā)生梗死時，應與過度通氣綜合征、哮喘、外源性過敏性肺泡炎、病毒引起的胸膜炎、結締組織疾病引起的漿液性胸膜炎等鑒別；③急性PTE伴肺梗死時往往與大葉性肺炎、支氣管粘液栓、支氣管肺癌伴阻塞性肺炎、膿胸、結核性胸膜炎鑒別。（4）．下述的臨床表現(xiàn)往往不可能是PTE，即沒有引起PTE的原因存在；反覆胸痛，且固定在同一部位；胸片正常，病人卻有反覆咯血，量在5ml以上；血壓明顯且突然增高，而沒有頸靜脈充盈；有胸膜摩擦音，同時又伴心包摩擦音。2肺栓塞臨床診斷標準臨床發(fā)現(xiàn)可疑病人高度低度存在PE危險因子有無典型的癥狀及體征明顯有一些PaO2<10.7kPa(80mmHg)符合不符合FDP和SFC（+）（—）胸片不正常正常（1）．常規(guī)實驗室檢查如胸片、心電圖、血液氣體分析、血液生化試驗，必要時可進行纖維支氣管鏡、痰細菌培養(yǎng)等，其中一部分病人被排除PTE而確診為其他心臟疾病。又可按上表將可疑PTE的病人分為臨床高度可疑及低可疑病人。（2）．肺灌注顯象及/顯象

首先對可疑PTE者行肺灌注顯象。若灌注顯象正常，或缺損呈單個及多個，直徑3～4cm大小，邊緣模糊，臨床PTE可能性又低，胸片也正常，此時即能排除PTE。當灌注顯象呈葉、段，或多葉、段缺損時，應作通氣顯象，以/來判斷。若呈n/o，臨床也高度可疑，PTE即可確診。若呈o/o，或灌注顯象呈多亞段缺損，且與胸片表現(xiàn)一致時，此時應作下肢靜脈血管造影，也可輔為IPG。其結果是陽性。PTE可確診。其結果陰性，仍不能排除PTE，因其中30%有PTE存在。（3），肺動脈造影經/顯象及靜脈造影后不能確診的可疑病人應行肺動脈造影，可使其中15%～50%病人得到PTE的診斷，反之基本可排除PTE。如果病人原有明顯的心肺疾病或巨大栓塞時，就不需作肺掃描。為提供治療依據(jù)，直接可作肺動脈造影，亦可選擇DSA及核磁共振成象法術前準備目的：切除栓子，搶救生命。外科相關檢查：心臟三位相、超聲心動圖檢查、腹部B超、心電圖、年齡超過50歲須行冠脈造影檢查。急診手術為搶救生命，可放棄上述檢查。術前宣教：術前準備：急性大面積肺栓塞接受外科手術者均急重癥患者，術前給予相應的呼吸循環(huán)支持。手術治療全麻、體外循環(huán)下行栓塞切除術。術后處理病情觀察：血壓、心率、引流、尿量等常規(guī)項目常規(guī)治療：并發(fā)癥的預防與治療：為預防再栓，在拔管后服用抗凝劑（華法令），維持INR在1.5~1.8。術后隨訪觀察癥狀、體征。定期超聲心動圖檢查、胸部X線檢查。監(jiān)測凝血功能，調節(jié)抗凝藥物。胸主動脈瘤病史采集要點多發(fā)于50歲以上，男性居多。常伴高血壓病史。青少年病人多與主動脈中層囊性壞死，損傷，感染及先天性發(fā)育不全有關。瘤體小，可無癥狀。弓部動脈瘤壓迫癥狀出現(xiàn)早，多為持續(xù)性鈍痛。根部和升主動脈瘤可壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)頭頸部及雙下肢和靜脈擴張。弓部動脈瘤可出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難及吞咽困難。瘤體壓迫喉返神經，可出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳等。體格檢查要點瘤體小，多無異常體征。累及主動脈，可聞及舒張期哈氣樣雜音和外周血管征（脈壓差增大、水沖脈、毛細血管搏動征及股動脈槍擊音。）。壓迫上腔靜脈，出現(xiàn)頭頸部及雙上肢腫脹和靜脈擴張。瘤體侵蝕胸椎及肋骨，呈塊狀隆起，觸及擴張性搏動，聞及收縮期血管雜音。診斷與鑒別診斷要點診斷多發(fā)于50歲以上，男性居多。常伴高血壓病史。胸部X線平片后前位和側位顯示：根部主動脈瘤及升主動脈瘤顯示升主動脈陰影明顯增寬；弓部動脈瘤顯示主動脈結明顯增大，屈曲延長；降主動脈瘤顯示降主動脈陰影明顯增寬?？梢娾}化斑點或片狀鈣化陰影，透視和記波片上顯示擴張性搏動。超聲心動圖能顯示瘤體的部位、大小、范圍、搏動及并發(fā)癥。CT對診斷有較大幫助，螺旋和超高速CT診斷意義更大，能顯示瘤體的部位、大小、范圍。磁共振（MRI）能對流體和內部結構顯示更為清楚，利于鑒別診斷。選擇性動脈造影和數(shù)字減影血管造影（DSA），診斷最可靠。不僅能顯示瘤體的部位、大小、范圍，而且能顯示瘤體的主要分支及其上、下端血管情況，指導手術。鑒別診斷動脈夾層動脈瘤往往有突發(fā)病史，發(fā)病時劇烈胸痛，呈撕裂樣或刀割樣，常伴休克。常見胸主動脈瘤基礎上并發(fā)主動脈內膜分層形成，較難鑒別。超聲心動圖、CT、MRI可提供鑒別診斷。胸主動脈假性動脈瘤往往有創(chuàng)傷（含手術）或感染史。超聲心動圖、CT、MRI可提供鑒別診斷。3）縱隔腫瘤超聲心動圖、CT、MRI可提供鑒別診斷。4）中心型肺癌有咳嗽，痰中帶血，痰瘤細胞陽性，纖維支氣管鏡病理檢查可確診。超聲心動圖、CT、MRI可提供鑒別診斷。5）食管癌有進行性吞咽困難病史，食道鋇餐造影和纖維支氣管鏡檢查可確診。二、術前準備目的完善檢查，確定診斷。外科手術相關檢查血、尿、便常規(guī)，血型，生化、電解質檢查，凝血四項，血氣，HbsAg,HIV,HCV，卡瓦氏試驗，ECG,腹部B超，超聲心動圖、CT、MRI，頸動脈B超。選擇性動脈造影或數(shù)字減影血管造影（DSA）。腫瘤相關檢查必備檢查縱隔腫瘤：超聲心動圖、CT、MRI可提供鑒別診斷。中心型肺癌：有咳嗽，痰中帶血，痰瘤細胞陽性，纖維支氣管鏡取病理檢查可確診。食管癌：食道鋇餐造影和纖維支氣管鏡檢查可確診。選擇檢查術前宣教術前準備（藥物、腸道等）術前醫(yī)囑備皮備血青霉素試敏術前晚灌腸術前晚安定5mg口服術晨禁食、水三、手術治療根部主動脈瘤切除術基本方法：全麻中度低溫體外循環(huán)，經升主動脈、右房及右上肺靜脈插管建立體外循環(huán)，鼻溫降至26-280C。心肌保護：經左右冠狀動脈灌注含鉀冷血停跳液心表冰削降溫。手術方法Bentall手術：適于Marfan綜合征，主動脈瓣關閉不全。方法：用帶瓣滌綸血管組件行主動脈瓣替換、升主動脈移植及左右冠狀動脈移植術。切除主動脈瓣，將帶瓣滌綸血管組件間斷褥式縫合于主動脈瓣環(huán)，然后將左右冠狀動脈移植于滌綸血管上，用4-0Prolene線連續(xù)縫合，最后將滌綸血管遠端與升主動脈遠端對端吻合，用2-0Prolene線連續(xù)縫合。Cabrol手術：適用于Marfan綜合征?；就珺entall手術，為減輕左右冠狀動脈吻合口張力，采用一段直徑10cm滌綸血管，兩端分別吻合與左右冠狀動脈開口，與該滌綸血管中段做一縱切口，吻合于帶瓣滌綸血管組件上。Wheat手術：適用于根部或升主動脈瘤合并主動脈關閉不全，但主動脈瓣環(huán)無明顯擴大，左右冠狀動脈開口無明顯上移。先行主動脈瓣替換，后采用滌綸血管行升主動脈移植，滌綸血管近端吻合于左右冠狀動脈開口上方，遠端吻合于升主動脈遠端。升主動脈瘤切除術基本方法：同根部主動脈瘤切除術。手術方法升主動脈瘤切線切除術：適用于升主動脈囊狀動脈瘤。瘤體開口較小，不超過升主動脈周徑1/3，切除瘤體后，用2-0Prolene線連續(xù)縫合升主動脈切口。也可采用滌綸血管片修補。升主動脈滌綸血管移植術：適用于升主動脈梭形動脈瘤。切除瘤體，用滌綸血管行升主動脈移植術，近端吻合于左右冠狀動脈開口上方，遠端吻合于升主動脈遠端，均用2-0Prolene線連續(xù)縫合。升主動脈滌綸血管組件移植術：適用于升主動脈梭形動脈瘤?？v行切開升主動脈瘤，選用適當直徑和長度的兩端帶金屬環(huán)滌綸血管組件植入升主動脈，分別于左右冠狀動脈開口上方即無名動脈開口下方主動脈外治滌綸帶結扎，并縫合瘤壁切口。弓部主動脈瘤切除術基本方法：全麻深低溫停循環(huán)，深低溫無名動脈或右鎖骨下動脈地流量灌注、深低溫上腔靜脈滴流量逆行灌注。采用股動脈、上下腔靜脈及右上肺靜脈分別插管建立體外循環(huán)。鼻咽溫降至15-180C,頭部冰帽加腦部降溫，頭低位300，停循環(huán)，切開主動脈弓，行主動脈弓成形或次全弓移植術。停循環(huán)安全時限為45分鐘。亦可采用五名動脈或右鎖骨下動脈低流量20ml/kg.min關注或上腔靜脈低流量（同上）逆行灌注，預防腦組織缺氧性損傷，延長手術時間。手術方法主動脈弓成形術：適用于隙室性或偏心性弓部主動脈瘤。切除瘤體，連續(xù)縫合。如瘤體較大，可用滌綸血管片修補，用2-0Prolene線連續(xù)縫合。滌綸血管次全弓移植術：適用于主動脈弓梭形動脈瘤。切開瘤體，保留有三支頭臂動脈開口的“瘤壁島”，取一直徑相當?shù)臏炀]血管，先行降主動脈-滌綸血管吻合，再行瘤壁島-滌綸血管吻合，緩慢恢復循環(huán)，充分排氣后阻斷血管近心端，最后行升主動脈-滌綸血管吻合，均用2-0Prolene線連續(xù)縫合。滌綸血管組件次全弓移植術：適用于比較局限的弓部動脈瘤。切開弓部瘤體，將滌綸血管組件兩端金屬環(huán)分別植入升主動脈和降主動脈，于兩金屬環(huán)處用滌綸帶結扎，縱行切開滌綸血管中部，并于瘤臂島吻合。降主動脈瘤切除術基本方法全麻低溫降壓法：適于局限的降主動脈瘤切除術。變溫毯降溫，鼻溫降至31-320C，用加深麻醉，硝普鈉控制血壓，平均動脈壓維持在60-70mmHg。阻斷時間不應超過45分鐘。股動脈-股靜脈部分體外循環(huán)：適用于病變廣泛地降主動脈瘤切除術和胸腹動脈瘤切除術。左心轉流：適用于病變廣泛地降主動脈瘤切除術和胸腹動脈瘤切除術。手術方法降主動脈滌綸血管移植術：游離出瘤體近段和遠端的降主動脈，分別阻斷，切開瘤體，清除附壁血栓，縫合肋間動脈開口，行滌綸血管移植術，兩端用2Prolene線連續(xù)縫合。降主動脈瘤宜切除病變主要部分，不宜廣泛切除。如病變廣泛，應保留T6-12肋間動脈開口兩側瘤壁，于滌綸血管行側-側吻合，保留脊髓供血，預防術后截癱。降主動脈滌綸血管組件移植術：游離出瘤體近端和遠端地降主動脈，兩端均保留1-2cm正常主動脈，選擇適當直徑和長度兩端帶金屬環(huán)滌綸血管組件，將兩端金屬環(huán)植入向主動脈近端及遠端腔內，于兩端金屬處降主動脈外置滌綸帶結渣，并縫合瘤壁。四、術后處理病情觀察檢測血壓心臟檢測呼吸檢測密切觀察腦和脊髓功能檢測尿量及性質監(jiān)測引流量常規(guī)治療控制血壓：維持平均動脈壓60-70mmHg，常用硝普鈉靜脈泵入。如合并冠心病，硝酸甘油靜脈泵入。心臟監(jiān)測：監(jiān)測：動脈壓、中心靜脈壓、心律、心率、血氧飽和度、對心肌缺血、心律紊亂及心功能不全，及時處理。充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：常用安定、杜冷丁、嗎啡等肌肉注射。補充血容量：將血紅蛋白保持在100g/L以上，根據(jù)中心靜脈壓、引流量及尿量，補充膠體和晶體溶液。保持電解質平衡：及時檢測電解質，補充鉀、鈣、鎂等。呼吸道管理：術后呼吸機輔助呼吸，根據(jù)血氣分析，調整呼吸機。床旁X線胸片，調整氣管插管位置，了解雙肺、心臟及縱膈情況。觀察尿量和引流量合理應用抗菌素:一般5-7天。并發(fā)癥預防與治療假性動脈瘤的形成和治療：吻合口確實可靠。術后發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤形成，應及時再次手術。術后隨訪術后一個月、三個月、六個月、一年門診復查，終生隨訪。主動脈夾層動脈瘤入院評估病史采集要點突發(fā)的劇烈疼痛:表現(xiàn)為前胸、后背和/或腹部疼痛，其性質為撕裂樣或刀割樣疼痛。向近端剝離，疼痛的特征是集中于胸骨后；向遠端剝離者疼痛經常出現(xiàn)背部間胛間區(qū)。急性期約1/3的病人出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚濕冷、脈搏快而弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。體格檢查要點突發(fā)的劇烈前胸、后背和/或腹部疼痛，其性質為撕裂樣或刀割樣疼痛。急性期約1/3的病人出現(xiàn)面色蒼白、大汗淋漓、四肢皮膚濕冷、脈搏快而弱和呼吸急促等休克現(xiàn)象。但血壓稍下降，不下降或反而升高。夾層剝離累及主動脈大分支或瘤體壓迫周圍組織，引起器官損傷：心血管系統(tǒng)：累及主動脈瓣或是主動脈瓣移位，導致主動脈瓣關閉不全。內膜撕裂碎片引起血流漩渦。血液在真腔和假腔之間流入和流出。主動脈瓣關閉不全時，出現(xiàn)脈壓差增大、水沖脈、股動脈槍擊音和毛細血管搏動征。神經系統(tǒng)：引起頸動脈阻塞，可出現(xiàn)頭昏、甚至模糊、嗜睡甚至昏迷。消化系統(tǒng)：累及腹主動脈，出現(xiàn)劇烈腹痛。泌尿系統(tǒng)：累及腎動脈，出現(xiàn)腰痛，血尿，甚至腎功能不全。呼吸系統(tǒng)：破入胸腔，引起胸腔積血。周圍血管：累及鎖骨下動脈，上肢出現(xiàn)無力、疼痛、蒼白、發(fā)涼等。累及股動脈，下肢出現(xiàn)無力、疼痛、蒼白、發(fā)涼等。診斷及鑒別診斷要點診斷疼痛要點：持續(xù)性撕裂樣或刀割樣疼痛有休克表現(xiàn)，但血壓可不下降，發(fā)病早期可升高突然出現(xiàn)的主動脈瓣關閉不全體征，伴心衰進行性加重。病變部位觸到搏動性腫塊或血管雜音雙側頸動脈、肱動脈、橈動脈或股動脈搏動強度不一致，或一側消失。急腹癥或突發(fā)的神經系統(tǒng)障礙伴有血管阻塞現(xiàn)象胸部X線平片顯示進行性主動脈增寬或外形不規(guī)則，局部異常隆起。診斷有賴于DSA或選擇性動脈造影、MRI、CT和超聲心動圖。鑒別診斷急性心肌梗死：多有心絞痛病史，心電圖和心肌酶可幫助確定診斷。急腹癥：觀察血管阻塞體征，進行超聲心動檢查，必要實行MRI、DSA或選擇性主動脈造影。其他原因主動脈瓣關閉不全：主動脈瓣穿孔、主動脈竇瘤破裂。真性主動脈瘤：起病較緩慢，癥狀較輕。急性主動脈中斷：發(fā)生在嚴重的頓挫傷之后，伴有急性休克，X線平片縱隔增寬，主動脈影響模糊不清。二、術前準備目的了解病情，明確診斷，正確施術。外科手術相關檢查血、尿、便常規(guī)，血型，生化、電解質檢查，凝血四項，血氣，HbsAg,HIV,HCV，卡瓦氏試驗，ECG,腹部B超，超聲心動圖、CT、MRI，頸動