第十章-肛管直腸瘺

肛門(mén)直腸疾病

第十章肛管直腸(zhícháng)瘺

河南中醫(yī)學(xué)院第一臨床(línchuánɡ)醫(yī)學(xué)院外科學(xué)科吳存亮第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt肛門(mén)直腸瘺簡(jiǎn)稱(chēng)肛瘺，是指直腸、肛管與周?chē)つw相通的瘺管。祖國(guó)(zǔguó)醫(yī)學(xué)稱(chēng)為“痔瘺”，俗稱(chēng)“屁瘺”或“偷糞老鼠”。由原發(fā)性?xún)?nèi)口，瘺管和繼發(fā)性外口三部分組成，內(nèi)口為原發(fā)性，絕大多數(shù)在肛管齒線(xiàn)處的肛竇內(nèi)。外口是繼發(fā)的，在肛管周?chē)つw上，常不止一個(gè)。第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt【病因(bìngyīn)】一、祖國(guó)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛瘺是肛門(mén)直腸周?chē)撃[潰破后，余毒未盡，蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢，或因肺、脾兩虛所致。故宋《太平圣惠方》說(shuō)，“失痔瘺者，由諸痔毒氣，結(jié)聚肛邊……穿穴之后，瘡口不合，時(shí)有膿血，腸頭腫痛，經(jīng)久不差，故名痔瘺也。”1.外感風(fēng)、熱、燥、火、溫邪2.痔瘡久治不愈，變生為瘺3.濕熱內(nèi)生4.局部氣滯血淤第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)(guāndiǎn)血行感染(gǎnrǎn)會(huì)陰部手術(shù)潰瘍性大腸炎克羅恩病直腸癌直腸肛門(mén)損傷肛門(mén)裂結(jié)核肛門(mén)周?chē)撃[第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt其他：如淋巴肉芽腫，尾骶骨骨髓炎，直腸(zhícháng)、乙狀結(jié)腸憩室炎等也可引起肛門(mén)直腸(zhícháng)膿腫及瘺。二、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)(guāndiǎn)肛門(mén)直腸周?chē)撃[自然潰破或切開(kāi)后長(zhǎng)期不愈合，形成(xíngchéng)肛瘺的原因有：①原發(fā)內(nèi)口繼續(xù)感染②長(zhǎng)期慢性炎癥以及反復(fù)感染③肛門(mén)直腸周?chē)С纸M織，特別是括約肌的收縮可致管道排膿不暢，使感染沿括約肌間隙蔓延。第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt【分類(lèi)(fēnlèi)】

一、按臨床分類(lèi)1．低位單純性肛瘺(ɡānɡlòu)2．低位復(fù)雜性肛瘺3．高位單純性肛瘺4．高位復(fù)雜性肛瘺第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt二、按內(nèi)外(nèiwài)口分類(lèi)1.外瘺：只有外口無(wú)內(nèi)口(外盲瘺)2.內(nèi)瘺；只有內(nèi)口無(wú)外口(內(nèi)盲瘺)3.全瘺：有內(nèi)口，有外口，相互穿通第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt三、按瘺管的形狀分類(lèi)1.直瘺：管道較直，內(nèi)外口相對(duì)，形成一根直線(xiàn)2.彎曲瘺：瘺管行徑彎曲，內(nèi)外口不相對(duì)。3.后馬蹄形肛瘺：瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在肛門(mén)后方，內(nèi)口在后正中隱窩處。4.前馬蹄形肛瘺：瘺管行徑彎曲，呈蹄鐵狀，在肛門(mén)前方，較后蹄鐵形肛瘺少見(jiàn)(shǎojiàn)。5.環(huán)形瘺：環(huán)繞肛管或直腸的瘺管，手術(shù)較困難、復(fù)雜。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt四、按瘺管與內(nèi)、外括約肌關(guān)系分類(lèi)1.皮下瘺，在肛門(mén)皮下，較淺，位置較低。2.粘膜下瘺，在直腸(zhícháng)粘膜下較淺，位置較高。3.外括約肌淺層與皮下層之間的瘺管。4.外括約肌淺層與深層之間的瘺管。5.外括約肌深層與肛提肌之間的瘺管(通過(guò)肛直環(huán)上方)。第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt五、按病理分類(lèi)1.化膿性肛瘺，管瘺多為急性感染(大腸桿菌感染多見(jiàn))，局部紅腫(hónɡzhǒnɡ)熱痛明顯，膿液多黃稠，臨床多見(jiàn)。2結(jié)核性肛瘺，瘺管多為慢性化膿性炎癥。局部紅、腫、熱、痛不明顯，膿液多稀薄，或有干酪樣流出物。臨床較少見(jiàn)，約占肛瘺病人的10%～15%。第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt1975年全國(guó)肛腸協(xié)作組河北衡水會(huì)議肛瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了分類(lèi)。一、按病源分化膿性肛瘺和結(jié)核性肛瘺

二、按病變程度(chéngdù)分低位低位單純性肛瘺復(fù)雜性肛瘺高位高位前位馬蹄形后位前后位

第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt【癥狀(zhèngzhuàng)】一、流膿肛瘺初期，膿多稠粘，或混有血液，久則膿液稀薄。二、腫塊肛瘺處突然腫痛，多為感染發(fā)炎，或膿液引流不暢，但也預(yù)示病勢(shì)擴(kuò)散(kuòsàn)，或有新病灶發(fā)生。腫痛范圍局限者輕，腫痛范圍蔓延擴(kuò)散(kuòsàn)者重。三、瘙癢膿液浸淫肛門(mén)，由于肛門(mén)皮膚長(zhǎng)期(chángqī)感受濕熱毒邪，以致引起瘙癢，并可伴發(fā)肛門(mén)周?chē)鷿裾?。若濕疹又感受毒邪，則病情加重。第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt四、全身癥狀、辨證及分型⑴濕熱型：

證見(jiàn)肛門(mén)局部色紅腫脹(zhǒngzhàng)，發(fā)熱疼痛，膿見(jiàn)黃稠。全身伴發(fā)熱、惡寒、口渴、舌苔黃膩，脈象數(shù)或滑數(shù)。偏濕者，伴有胸悶、渴不多飲、脈滑數(shù)，苔白膩等。⑶肝腎陰虛型：

證見(jiàn)局部漫腫平塌，潰流稀薄膿液，不熱不痛，或微熱隱痛，肉芽不鮮，伴面色潮紅；低熱盜汗，舌質(zhì)紅或絳，苔少或光剝，脈象多細(xì)數(shù)。第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt五、辯虛實(shí)(xūshí)1．實(shí)證(化膿性肛瘺)：一般局部可捫得條索狀物，外口呈凸型，膿水較稠厚，或伴有口干、發(fā)熱、便秘、小便赤、苔黃脈弦數(shù)等。2．虛證(結(jié)核性肛瘺)：一般局部無(wú)硬索狀物捫及，外口凹型，瘡口為潛行性，膿水稀薄，伴有虛熱、盜汗、舌質(zhì)淡紅、脈細(xì)數(shù)等癥。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt一、視診肛旁是否有外口，外口位置、數(shù)目、大小(dàxiǎo)及形狀，有無(wú)膿性分泌物，以及肛門(mén)皮膚顏色等?！驹\斷(zhěnduàn)】第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt二、指診(1)確定內(nèi)口部位(bùwèi)：(2)確定瘺管的走行：第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt三、探針檢查操作時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，切忌強(qiáng)力(qiánɡlì)粗暴，以防造成人為假道。內(nèi)口檢查(jiǎnchá)外口檢查(jiǎnchá)第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt四、肛鏡檢查五、染色檢查(jiǎnchá)可用亞甲藍(lán)(美藍(lán))或龍膽紫溶液從外口注入染色第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt六、注入氣體法七、碘油造影(zàoyǐng)在X線(xiàn)透視下，從外口注入造影劑(40%碘化油)第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt八、索羅門(mén)氏定律九、病理切片十、肺部透視肺結(jié)核與結(jié)核性肛瘺有一定(yīdìng)關(guān)系第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt【鑒別診斷】一、肛門(mén)部化膿性汗腺炎病變?cè)诟亻T(mén)皮膚和皮下層，可見(jiàn)(kějiàn)汗腺、毛囊有化膿性炎癥，皮膚呈暗褐色大面積慢性炎癥，切開(kāi)排膿可加速治愈，如有竇道常常極淺。二、會(huì)陰尿道瘺瘺在尿道球部與皮膚相通，排尿時(shí)有尿液從外口流出。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt三、骶尾部瘺此病常因臀部損傷，毛囊感染，在骶尾部生成膿腫，以后形成瘺管，一般(yībān)無(wú)內(nèi)口。四、骶尾部畸胎瘤此病是胚胎發(fā)育異常的先天性疾病。多為青壯年時(shí)期發(fā)病?！捐b別(jiànbié)診斷】第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt五、骶尾骨結(jié)核此病系骶尾骨結(jié)核形成寒性膿瘍。常發(fā)病(fābìng)緩慢，不易潰破。六、晚期肛管直腸癌潰爛可形成肛瘺，特點(diǎn)是腫塊堅(jiān)硬、分泌物為膿血惡臭、持續(xù)疼痛、菜花樣潰瘍。病理學(xué)檢查可見(jiàn)癌細(xì)胞，不難與肛瘺鑒別?！捐b別(jiànbié)診斷】第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt【治療】一、肛瘺的治療原則1.徹底切除肛腺感染的肛隱窩、肛門(mén)腺導(dǎo)管和肛門(mén)腺作為肛瘺根治的關(guān)鍵。2.在肌間尋找瘺道并清除病灶。3.對(duì)急性膿腫應(yīng)作一次性根治手術(shù)4.保護(hù)(bǎohù)肛門(mén)括約肌及肛門(mén)功能作為總的治療原則。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt二、內(nèi)治法1.濕熱型，治則，清熱利濕。方劑：萆薢滲濕湯、二妙散加減。2.氣血兩虛型，治則：益氣養(yǎng)血。方劑：八珍湯加減。心悸氣短者配服天王補(bǔ)心丹或柏子養(yǎng)心(yǎnɡxīn)丸。3.肝腎陰虛型，治則，滋陰清熱。方劑：六味地黃湯加減。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt三、外治法1.外洗藥物，用制乳沒(méi)、黃連、芒硝、公英、金銀花、連翹等水煎坐浴，或用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。2.外用軟膏(ruǎngāo)，肛瘺急性炎癥，皮下膿腫，可用磺胺軟膏或中藥玉紅膏、金黃膏、四黃膏等外敷。第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt1.脫管法此療法是使用腐蝕藥物使管壁壞死脫落，新生肉芽填滿(mǎn)管腔而愈。適應(yīng)證：低位和高位單純(dānchún)肛瘺。四、手術(shù)(shǒushù)治療第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt2.切開(kāi)法第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt切開(kāi)原則：①切開(kāi)部分應(yīng)不影響或基本上不影響肛門(mén)括約肌功能。②切開(kāi)部分應(yīng)位于肛門(mén)直腸(zhícháng)環(huán)以下或與肛門(mén)直腸(zhícháng)環(huán)無(wú)關(guān)的部位。③如切開(kāi)肛門(mén)直腸(zhícháng)環(huán)，必須是病變的局部已經(jīng)完全發(fā)生纖維化，且與周?chē)M織已發(fā)生瘢痕性粘連，切開(kāi)后不應(yīng)出現(xiàn)肛門(mén)失禁。第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt3．掛線(xiàn)法(1)適應(yīng)癥，高低(gāodī)位單純性肛瘺第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt4.切開(kāi)掛線(xiàn)法(1)適應(yīng)癥：本方法適用于瘺管貫穿外括約肌和恥骨直腸肌以上(yǐshàng)的高位肛瘺，包括骨盆直腸窩瘺、高位后馬蹄形肛瘺、高位直腸后間隙瘺等。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt5.切開(kāi)縫合(fénghé)引流術(shù)(1)適應(yīng)癥：全蹄鐵、半蹄鐵形的復(fù)雜性肛瘺以及主管道頗長(zhǎng)、病變范圍廣泛的復(fù)雜性肛瘺。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt6.內(nèi)口切開(kāi)藥線(xiàn)管道引流法(1)病例選擇：①外口距肛緣5cm以上(yǐshàng)；②外口較多，瘺管彎曲；③復(fù)雜性直腸瘺，并伴有較多支管者。第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt對(duì)于特殊性肛瘺(嬰幼兒肛瘺、粘膜下肛瘺和結(jié)核性肛瘺)的治療，采用方法(fāngfǎ)不同，下面將分述之。一、嬰幼兒肛瘺嬰幼兒肛瘺是指出生后1年內(nèi)發(fā)生肛周膿腫后形成的肛瘺，又稱(chēng)乳兒肛瘺，發(fā)生部位以肛門(mén)兩側(cè)為主。第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt1.病因關(guān)于嬰幼兒肛瘺的病因，目前尚不完全明了，一般認(rèn)為有以下幾種：(1)糞便壓迫學(xué)說(shuō)(2)肛門(mén)腺及肛門(mén)皮下組織感染學(xué)說(shuō)(3)男性激素影響學(xué)說(shuō)(4)免疫學(xué)說(shuō)祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒(xiǎoér)臟腑嬌嫩，各種生理功能尚未成熟，為稚陰稚陽(yáng)之體，易受外邪侵襲，并有“胎毒”學(xué)說(shuō)，是否與肛瘺的發(fā)生有關(guān)，值得重視。第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt2.治療保守治療：坐浴，藥物外敷和瘺管內(nèi)注射輕度腐蝕劑等，對(duì)癥處理(chǔlǐ)，等到5～10歲以后仍不能自愈者再采用手術(shù)。

手術(shù)治療：切開(kāi)開(kāi)放術(shù)、切開(kāi)掛線(xiàn)術(shù)等。第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt二、直腸粘膜下瘺直腸粘膜下瘺是指膿腫只限于粘膜下，潰破后形成瘺管。有的是只在齒線(xiàn)附近(fùjìn)有內(nèi)口，沒(méi)有外口的內(nèi)盲瘺，有的是有內(nèi)、外口的完全瘺。第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt三、前正中瘺位于肛門(mén)前部正中線(xiàn)附近的前正中瘺，瘺管切開(kāi)或摘除術(shù)有引起直腸、陰道瘺或損傷尿道的危險(xiǎn)，所以宜采用保護(hù)性手術(shù)方法(fāngfǎ)處理。徹底切除原發(fā)病灶后，不切開(kāi)瘺管僅切除外口搔扒瘺道內(nèi)污染肉芽及腐敗組織，用紅粉紗條脫管3～5天，改用玉紅膏收口，使瘺管通過(guò)肉芽填充而愈合。四、結(jié)核性肛瘺結(jié)核性肛瘺的手術(shù)(shǒushù)原則和治療方法與一般肛瘺大致相同，不同之處是應(yīng)給予抗結(jié)核治療。

第三十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt五、蹄鐵形肛瘺指肛瘺形成后蔓延至肛門(mén)(gāngmén)兩側(cè)，包圍肛管，形成蹄鐵狀的一種半環(huán)形復(fù)雜性肛瘺，一般在肛門(mén)(gāngmén)兩側(cè)可見(jiàn)到2個(gè)或數(shù)個(gè)外口，可有2支或數(shù)支分布在肛門(mén)(gāngmén)左右的支管所以蹄鐵形肛瘺就是雙側(cè)性的坐骨直腸窩瘺或粘膜下瘺。第三十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt1．分類(lèi)（1）粘膜下蹄鐵形肛瘺：指直腸粘膜下的半環(huán)狀或環(huán)狀瘺。(2)淺部蹄鐵形肛瘺：是指坐骨直腸窩膿腫經(jīng)直腸后間隙(jiànxì)淺部擴(kuò)散到對(duì)側(cè)的肛瘺。

(3)深部蹄鐵形肛瘺：坐骨直腸窩膿腫經(jīng)由直腸后間隙深部擴(kuò)散到對(duì)側(cè)的肛瘺。第四十頁(yè)，共四十二頁(yè)。精選ppt2．治療主要有以下幾種方法(fāngfǎ)：

(1)切開(kāi)開(kāi)放術(shù)（2）半開(kāi)放半閉鎖法