乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的研究進(jìn)展

關(guān)于乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的研究進(jìn)展第1頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三腋淋巴結(jié)清掃放療淋巴系統(tǒng)受損或阻塞上肢淋巴回流障礙淋巴液滯留在軟組織內(nèi)發(fā)生率:17—77%淋巴水腫相關(guān)疼痛感覺障礙關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降第2頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率腫瘤大小腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2cmorsmaller32%>2cmupto5cm47%>5cm(T3orT4)65%（M.D.Anderson)目前,乳腺癌總體的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為50%早期乳腺癌人群（T1-2N0M0），70%不伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率第3頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三準(zhǔn)確確定腋淋巴結(jié)狀況針對(duì)性的指導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)清掃避免清掃所致并發(fā)癥改善乳腺癌患者的生活質(zhì)量前哨淋巴結(jié)活檢的意義早期乳腺癌的康復(fù)心理身體社會(huì)SLNB

是一項(xiàng)腋窩準(zhǔn)確分期的微創(chuàng)活檢技術(shù)第4頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三SLND指南初始第5頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三1960Gould唾液腺腫瘤提出1977Cabanas陰莖癌成功應(yīng)用1992Morton

SLN惡性黑色素瘤1993Krag放射性同位素示蹤劑法1994Giuliano生物染料法SLN乳腺臨床研究前哨淋巴結(jié)概念第6頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三乳腺淋巴引流模型的建立第7頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)示蹤原理腋前哨淋巴結(jié)位置：第三肋，腋前線，胸大肌外側(cè)緣軟組織的深層淋巴流向是有序的可以預(yù)測的腫瘤淋巴擴(kuò)散是漸進(jìn)的SLN是最先遭遇腫瘤細(xì)胞的第一個(gè)淋巴結(jié)SLN組織學(xué)狀態(tài)可以預(yù)測區(qū)域淋巴結(jié)狀態(tài)第8頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三SLND乳腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)NSABPB-32試驗(yàn)（對(duì)5611例腋淋巴結(jié)臨床檢查陰性患者)結(jié)果：SLNB+ALND組和SLNB組，平均隨訪95個(gè)月：DFS、總局部復(fù)發(fā)率無顯著差異。NSABP-32EIO-10年SLNDALNDSLNDALND病例數(shù)20111975257259腋窩復(fù)發(fā)14（0.7%）8（0.4%）2（0.8%）0腋窩復(fù)發(fā)率比假陰性率低，生存率無顯著差異第9頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三臨床淋巴結(jié)陰性乳腺癌或準(zhǔn)備行全乳切除的導(dǎo)管內(nèi)癌的患者可觸及的腫大淋巴結(jié)或影像學(xué)可疑淋巴結(jié)穿刺活檢陰性前哨淋巴結(jié)活檢的適應(yīng)癥不適合于炎性乳腺癌和4期腫瘤第10頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)的檢出影像學(xué)核醫(yī)學(xué)外科病理學(xué)多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)提高病理的即刻診斷率，減少假陰性RT-PCR技術(shù)的應(yīng)用提高微小轉(zhuǎn)移的檢出第11頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三SLND前哨淋巴結(jié)的定位示蹤劑染料（1%亞甲藍(lán)等）同位素（Tc99m）γ探測儀其他：熒光示蹤注射部位乳暈區(qū)皮下瘤周乳腺瘤表皮下/皮內(nèi)放射性藥劑

巨噬細(xì)胞攝取Tc99m標(biāo)記的硫膠體Tc99m標(biāo)記的美羅華藍(lán)色染料（異硫藍(lán)及專利藍(lán)）與間質(zhì)蛋白結(jié)合第12頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三切除的前哨淋巴結(jié)同位素濃聚并藍(lán)染的淋巴結(jié)同位素濃聚的淋巴結(jié)藍(lán)染或位于淋巴管末端的淋巴結(jié)4.可觸及的淋巴結(jié)（無論是否同位素濃

聚或藍(lán)染的淋巴結(jié)）M.D.AndersonSLN靶區(qū)放射計(jì)數(shù)較背景計(jì)數(shù)升高10倍SLN完全切除切除后部位與相對(duì)背景放射活性比＜150%第13頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三SLNDKim,CANCER2006年薈萃分析SLN掃描成功率假陰性率僅用藍(lán)色染料83.1%10.9%僅用放射性膠體89.2%8.8%同時(shí)應(yīng)用91.9%7.0%

醫(yī)師掌握程度:檢出率>95%

假陰性<5%SLN的獲取數(shù)2-3枚，預(yù)測98%患者體質(zhì)指數(shù)（BMI）年齡SLN中腫瘤細(xì)胞的存在其他學(xué)習(xí)曲線LABC腫瘤大于5cm為禁忌活檢后的乳腺癌使檢出率下降局部放療后腫瘤位于內(nèi)側(cè)第14頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三SLND1)腫瘤大小及部位假陰性>5cm，腫瘤轉(zhuǎn)移性明顯增加，淋巴管瘤栓形成

部位；靠近腋窩的腫瘤2)新輔助化療后NAC后淋巴管受損，纖維化,假陰性增加3）內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢

即使腋窩前哨淋巴結(jié)陰性，不到10%的病

例存在內(nèi)乳淋巴結(jié)陽性,UICC指南（6版）乳房內(nèi)側(cè)，中央

區(qū)的腫瘤—內(nèi)乳+腋窩SLNB

4）病理檢查相關(guān)的假陰性5）示蹤劑相關(guān)的假陰性單一方式，活檢時(shí)間，BMI指數(shù),年齡前哨淋巴結(jié)活檢假陰性第15頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三乳腺淋巴引流通道第16頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三所有前哨淋巴結(jié)陽性的病人，我們都需要做腋窩完全清掃嗎？SLNB第17頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三ITCpN1miSLN(+)≤2SLN(+)第18頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)宏轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)內(nèi)存在一個(gè)以上>2mm腫瘤病灶、其他陽性的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)至少微轉(zhuǎn)移；僅有ITC的淋巴結(jié)不作為pN分期陽性淋巴結(jié)，但應(yīng)另外記錄為ITC。微轉(zhuǎn)移：腫瘤病灶最大徑>0.2mm但≤2.0mm，或單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇>200個(gè)細(xì)胞。ITC：單個(gè)細(xì)胞或最大徑≤0.2mm的小細(xì)胞簇；單張組織切片不連續(xù)或接近連續(xù)的細(xì)胞簇≤200個(gè)細(xì)胞，淋巴結(jié)不同縱/橫切片或不同組織塊不能累計(jì)計(jì)數(shù)第19頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床重要性SLN微轉(zhuǎn)移為預(yù)后不良因素病因特異性生存率及DFS小于淋巴結(jié)陰性患者

94.1%和96.9%，79.6%和87.1%，

P=0.02，P=0.03(5年)77%和90%，71%79%，

P<0.01(10年)對(duì)選擇臨床治療具有重要意義第20頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Mirror：SLN微轉(zhuǎn)移（無輔助治療)DFS下降

2006年ASCO：0.2-2mm應(yīng)行ALNDMcCreadySLN存在微轉(zhuǎn)移時(shí)，非SLN有25-35%可能同時(shí)存在微轉(zhuǎn)移Galilberti,Boer:如果存在微轉(zhuǎn)移，輔助治療可以改善這些病例預(yù)后，治療計(jì)劃應(yīng)包含微轉(zhuǎn)移在內(nèi)的綜合考慮前哨淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移的臨床重要性第21頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三931例<5cm，SLN伴有微轉(zhuǎn)移

IBCSG23-01

中位隨訪57個(gè)月SLNBALNDDFS87.3%88.4%OS97.6%98.0%5年腋窩復(fù)發(fā)率1.1%0.2%2013第22頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三第23頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三SLN微轉(zhuǎn)移(PN1mi)2012.9.7AnnalsofSurgicalOncologyMontserratSola多中心臨床試驗(yàn)（2012）

該研究目的是，研究對(duì)于經(jīng)前哨淋巴結(jié)(SN)活檢發(fā)現(xiàn)存在微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，避免腋窩淋巴結(jié)徹底清掃(ALND)是否足以得到與腋窩淋巴結(jié)徹底清掃術(shù)同樣的預(yù)后信息和病情控制。新確診的早期乳腺癌患者247例(T<3.5cm,臨床N0,M0)，這些患者均主要采用手術(shù)切除的治療手段。所有患者的前哨淋巴結(jié)均出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移。

腋窩淋巴結(jié)徹底清掃組(對(duì)照組)或臨床隨訪組(實(shí)驗(yàn)組)。研究人員進(jìn)行的平均隨訪時(shí)間為5年，隨后他們對(duì)復(fù)發(fā)率進(jìn)行評(píng)價(jià)，該研究的主要目標(biāo)為無病生存期。兩組間無病生存期不存在差異(p=0.325)，并且兩組患者均未出現(xiàn)癌癥相關(guān)的死亡病例。因此，研究結(jié)果強(qiáng)烈建議，對(duì)于前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)微轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，進(jìn)行選擇性前哨淋巴結(jié)切除術(shù)足以控制局部及遠(yuǎn)端病情，同時(shí)對(duì)于生存期不產(chǎn)生顯著影響。第24頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三T1或T21-2個(gè)陽性SLN已進(jìn)行保乳手術(shù)已計(jì)劃全乳放療還沒有接受新輔助化療需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)第25頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Z0011試驗(yàn)評(píng)價(jià)SLN陽性，做與不做ALND患者生存差異總的復(fù)發(fā)和生存無差異。常規(guī)腋窩清掃并無充足的理由對(duì)前哨淋巴結(jié)陽性的T1,2患者加以選擇或可安全的避免腋窩清掃多變量分析顯示，病人年齡（P=0.026）和腫瘤高分級(jí)（高Bloom-Richardson評(píng)分，P=0.0258）是復(fù)發(fā)獨(dú)立預(yù)測因子中位隨訪6.3YSLND+ALNDN420SLNDN436局部復(fù)發(fā)15（3.6%）8（1.8）區(qū)域復(fù)發(fā)2（0.5%）4（0.9%）總復(fù)發(fā)OS17（4.1%）92.5%12（2.8%）91.8%第26頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

2013 STGallen共識(shí)

臨床淋巴結(jié)陰性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)及全乳放療時(shí)，前哨淋巴結(jié)1-2個(gè),1個(gè)或多個(gè)微轉(zhuǎn)移時(shí)可以安全地避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)哪些SLND陽性的患者仍然值得后續(xù)的ALND?前哨淋巴結(jié)陽性后續(xù)需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽≥3，淋巴結(jié)包膜外侵犯無術(shù)后放療指征和全身治療指征等ChenJJ,WuJCritRevOncolHematol2011第27頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三SLNB前哨淋巴結(jié)活檢的時(shí)機(jī)新輔助化療前？后？第28頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三有利于治療計(jì)劃可能失去避免ALND的機(jī)會(huì)兩次手術(shù)可能新輔助化療無效，新轉(zhuǎn)移？更多避免不必要的ALND一次手術(shù)可完成化療后對(duì)檢出率，假陰性率的影響？

前哨淋巴結(jié)活檢的時(shí)機(jī)

新輔助化療前SLND新輔助化療后SLND第29頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

LancetOncol：(2013.5.30)

設(shè)有四個(gè)研究隊(duì)列、前瞻性、多中心隊(duì)列研究，研究在德國和奧地利的103個(gè)機(jī)構(gòu)中進(jìn)行組A:cN0---SLNB---pN1---NAC組B:

SLNB

cN1--NACycN(0)---組C—SLNB和ALNDcN(+)---組D--ALND檢出率為99.1%檢出率為80.1%假陰性率為14.2%檢出率為60.8%假陰性率為51.6%第二次前哨淋巴結(jié)活檢1737例SENTINA研究

第30頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三SLND689例cT0-4N1-2M0，新輔助化療后SLNB-ALNDSLNB成功率92.7%，準(zhǔn)確率91.2%，假陰性率14.7%ACOSOGZ1071SENTINA試驗(yàn)1737例cN0-1，新輔助化療前SLNB成功率99.1%，SLNB陽性者新輔助化療后再次接受SLNB,成功率60.8%，假陰性率51.6%新輔助化療后由cN1降期至cN0者。SLNB成功率80.1%，假陽性率14.2%第31頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三乳腺癌患者新輔助化療前宜進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢cN0在新輔助化療前后均可行SLNB臨床淋巴結(jié)陽性者在新輔助化療后成功率低，特別是假陰性率高，存在明顯不足

在新輔助化療進(jìn)行之前，前哨淋巴結(jié)活檢是一種可靠的診斷方法。在接受過系統(tǒng)治療或早期前哨淋巴結(jié)活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結(jié)活檢的受試者而言，此時(shí)的檢出率降低，同時(shí)伴有假陽性率增高。SENTINA研究20132008年NCI共識(shí)第32頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三201120122013SLNBNCCN第33頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三SLN轉(zhuǎn)移灶類型判定標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)后意義及臨床處理SLN陰性：不需進(jìn)行腋窩處理宏轉(zhuǎn)移：ALND是標(biāo)準(zhǔn)治療微轉(zhuǎn)移：單個(gè)SLN微轉(zhuǎn)移患者接受保乳治療時(shí)，可以不施行ALND；其他情況下的腋窩處理同宏轉(zhuǎn)移患者。ITC：目前認(rèn)為ITC對(duì)患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND。第34頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)1SLN陰性：不需進(jìn)行腋窩處理ITC：目前認(rèn)為ITC對(duì)患者預(yù)后有不良影響，與微轉(zhuǎn)移患者一樣可以自輔助全身治療獲益，但腋窩復(fù)發(fā)率并無顯著升高，不推薦常規(guī)施行ALND臨床淋巴結(jié)陰性的T1-2期乳腺癌患者接受保乳手術(shù)及全乳放療時(shí)，前哨淋巴結(jié)1-2個(gè),1個(gè)或多個(gè)微轉(zhuǎn)移時(shí)可以安全地避免腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)第35頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三總結(jié)2在接受過系統(tǒng)治療或早期前哨淋巴結(jié)活檢后，與在接受新輔助化療前就完成前哨淋巴結(jié)活檢的受試者而言，此時(shí)的檢出率降低，同時(shí)伴有假陽性率增高。cN0在新輔助化療前后均可行SLNB第36頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三

TheroleofSLNBandALNDforbreastcancerpatientscontinuestoevolve.Surgicaltreatmentofbreastcancershouldbeindividualized.第37頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三謝謝！第38頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三然而,隨著輔助治療的應(yīng)用,內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)的活檢已被漸漸棄用。許多研究[12-14]也表明,內(nèi)乳淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)率不足1.5%,這應(yīng)歸功于輔助治療特別是內(nèi)乳區(qū)放療的應(yīng)用。由于內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢創(chuàng)傷大,臨床意義爭議多,在臨床操作中,并不常規(guī)推薦行內(nèi)乳區(qū)SLNB。術(shù)前行淋巴閃爍顯影發(fā)現(xiàn)內(nèi)乳淋巴結(jié)時(shí),可以考慮行內(nèi)乳區(qū)SLNB2008年NCCN指南[31]指出在有經(jīng)驗(yàn)的SLNB團(tuán)隊(duì)的支持下,臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性以及臨床檢查陽性但細(xì)針或空芯針活檢為陰性的患者都可以行SLNB,SLN陰性的患者可以不做腋窩淋巴結(jié)的清掃。通過SLNB指導(dǎo)選擇性的ALND已成為歐美國家和我國部分醫(yī)院臨床Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。第39頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三哪些SLND陽性的患者仍然值得后續(xù)的ALND?NSABP04Galimberti研究（377例PN1mi)R:5%；Z0011(宏轉(zhuǎn)移≤2個(gè)）

6.3年，R：SLND:0.9%ALND:0.5%ChenJJ,WuJCritRevOncolHematol2011前哨淋巴結(jié)陽性后續(xù)需行腋窩清掃的患者：臨床N+，T3，SLNB陽≥3，淋巴結(jié)包膜外侵犯無術(shù)后放療指征和全身治療指征等導(dǎo)管內(nèi)癌患者前哨淋巴結(jié)活檢是否必要?15%的病例術(shù)后病理診斷合并浸潤性癌DCIS伴微浸潤病例中有7%前哨淋巴結(jié)存在為浸潤（Sakr,2006)高危的DCIS，大于5cm第40頁，講稿共47頁，2023年5月2日，星期三Z0011大部分是老年女性或只有1個(gè)陽性淋巴結(jié)40%僅有微轉(zhuǎn)移剩余的淋巴結(jié)腫瘤負(fù)荷有多少全身治療和不針對(duì)腋窩的放療？導(dǎo)管內(nèi)癌患者前哨淋巴結(jié)活檢是否必要?15%的病例術(shù)后病理診斷合并浸潤性癌DCIS伴微浸潤病例中有