甲狀腺癌的圍手術期護理

甲狀腺簡介甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌腺體，呈薄薄的一層，位于甲狀軟骨下緊貼在氣管第三，四軟骨環(huán)前面，由兩側(cè)葉和峽部組成，平均重量成大約20-25g，女性略大略重。甲狀腺后面有甲狀旁腺4枚及喉返神經(jīng)。血液供應主要有四條動脈，即甲狀腺上下動脈，所以甲狀腺血供較豐富，腺體受頸交感神經(jīng)節(jié)的交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配。本文檔共28頁；當前第1頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺分左、右兩葉，位于甲狀軟骨下方、氣管的兩旁，中間以峽部相連。峽部有時向上伸出一椎體葉，可與舌骨相連。甲狀腺由兩層被膜包裹著：

內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；

外層被膜又叫甲狀腺外科被膜。正常情況下不能清除地看到或摸到甲狀腺

甲狀腺位置本文檔共28頁；當前第2頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，

附有4個甲狀旁腺甲狀旁腺分泌甲狀旁腺素，調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣的代謝，維持血鈣和血磷的平衡。如果甲狀旁腺被誤傷或切除，可表現(xiàn)出低鈣抽搐。甲狀腺位置本文檔共28頁；當前第3頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）甲狀腺上、中、下靜脈甲狀腺的血液供應本文檔共28頁；當前第4頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺癌-概述甲狀腺癌(thyroidcarcinoma)

是最常見的甲狀腺惡性腫瘤。除髓樣癌外，絕大部分甲狀腺癌起源于濾泡上皮細胞。本文檔共28頁；當前第5頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺癌危險人群分層甲狀腺癌-概述本文檔共28頁；當前第6頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺癌-分型1、乳頭狀癌

約占成人甲狀腺癌總數(shù)的70%，而兒童甲狀腺癌常常都是乳頭狀癌。乳頭狀癌常見于中青年女性，以21-40歲的婦女最多見。該類型分化好，生長緩慢，惡性程度低。爭取早期發(fā)現(xiàn)和積極治療，預后相對較好。2、濾泡狀癌約占15%，多見于50歲左右的婦女。此型發(fā)展較快，屬中度惡性，且有侵犯血管傾向。頸淋巴結轉(zhuǎn)移僅占10%，因此預后不如乳頭狀癌。3、未分化癌約占5%-10%，多見于老年人，發(fā)展迅速，高度惡性，且約50%便有頸部淋巴結轉(zhuǎn)移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，常經(jīng)血運向遠處轉(zhuǎn)移。預后很差，平均存活3-6個月，一年存活率僅5%-10%。4、髓樣癌

少見。發(fā)生于濾泡旁細胞(C細胞)，可分泌降鈣素。細胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或濾泡結構，其間質(zhì)內(nèi)有淀粉樣沉著，呈未分化狀，但其生物學特性與未分化癌不同。惡性程度中等，可有頸淋巴結轉(zhuǎn)移和血運轉(zhuǎn)移。本文檔共28頁；當前第7頁；編輯于星期二\17點40分不同病理類型甲狀腺癌有各自的臨床特點：（1）乳頭狀腺癌最常見，約占甲狀腺癌的60%～70%，女性和40歲以下患者較多。惡性度低，病程發(fā)展緩慢，從發(fā)現(xiàn)腫塊至就診時間，5年以上者占31.8%，病程最長者可達20年以上。腫瘤多為單發(fā)，原發(fā)灶可以很小。頸淋巴結轉(zhuǎn)移灶發(fā)生率高、出現(xiàn)早、范圍廣、發(fā)展慢、可有囊性變。甲狀腺乳頭狀腺癌預后好。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)本文檔共28頁；當前第8頁；編輯于星期二\17點40分（2）濾泡性腺癌本病約占甲狀腺癌的15%-20%，可見于任何年齡，平均年齡較乳頭狀腺癌高，多見于中年女性。惡性程度較高，易發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，以血行轉(zhuǎn)移為主，常轉(zhuǎn)移到肺和骨。原發(fā)瘤一般較大，多為單側(cè)。淋巴結轉(zhuǎn)移一般較遲發(fā)生，多為較晚期的表現(xiàn)。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)本文檔共28頁；當前第9頁；編輯于星期二\17點40分（3）髓樣癌本病約占甲狀腺癌的5%-10%，較少見，常易誤診為未分化癌。甲狀腺髓樣癌病人大多數(shù)以甲狀腺腫塊而就診，病程10天至20

年不等，部分患者以頸淋巴結腫大而就診。大多數(shù)患者無特殊不適，部分病者可有吞咽障礙、聲嘶、咳嗽、呼吸困難等癥狀，少數(shù)患者有遠處轉(zhuǎn)移癥狀。

MTC來源于濾泡旁細胞（C細胞），能產(chǎn)生降鈣素（CT）、前列腺素（PG）、5-羥色胺（5-HT）、腸血管活性肽（VIP）等?；颊呖捎懈篂a、面部潮紅和多汗等類癌綜合癥或其它內(nèi)分泌失調(diào)的表現(xiàn)。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)本文檔共28頁；當前第10頁；編輯于星期二\17點40分（4）未分化癌未分化癌又稱間變癌，是一種高度惡性的腫瘤，約占甲狀腺癌的8%。其發(fā)病平均年齡一般在60歲以上。病情進展迅速為其最主要的臨床特征。腫塊很快累及鄰近組織器官出現(xiàn)聲嘶、咳嗽、吞咽困難及頸部疼痛等癥狀。檢查時可見甲狀腺及頸部彌漫性

巨大實性腫塊，質(zhì)硬、固定、邊界不清，廣泛侵犯周圍組織。

頸部淋巴結轉(zhuǎn)移率高，常發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。甲狀腺癌-臨床表現(xiàn)本文檔共28頁；當前第11頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺癌-治療要點1.手術治療甲狀腺癌的手術治療包括甲狀腺本身的手術，以及頸淋巴結清掃。甲狀腺的切除范圍目前仍有分歧，范圍最小的為腺葉加峽部切除，最大至甲狀腺全切除。2.內(nèi)分泌治療3.放射性核素治療4.放射外照射治療

。本文檔共28頁；當前第12頁；編輯于星期二\17點40分術前護理做好呼吸道準備(1)有吸煙史者于術前2周戒煙；(2)注意保暖，防止感冒、咳嗽；(3)練習深呼吸及有效咳嗽。術前練習床上排尿排便指導患者練習術中體位目的：充分暴露切口，預防術中誤傷，同時還可預防手術時間長而導致患者頭面部腫脹、頸部肌肉受損等。練習的方法：患者取平臥位，肩下墊一軟枕約5～8cm高，使頭部后仰過伸體位，以能持續(xù)超過30分鐘為佳，練習3次以上。本文檔共28頁；當前第13頁；編輯于星期二\17點40分術前護理心理護理說明手術的必要性、手術方法、術后恢復過程及預后情況。術前做好訪視工作，積極做好心理護理，消除患者心理顧慮，簡單介紹手術過程以及麻醉的配合，動員家屬一起安撫患者，保持情緒穩(wěn)定，以便順利接受手術。手術開始前多與其溝通交流，分散其注意力，盡量放松心情。本文檔共28頁；當前第14頁；編輯于星期二\17點40分手術前晚20:00禁食，24：00禁水，防止麻醉后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物吸入肺內(nèi)或堵塞氣道而出現(xiàn)意外。保證病人術前晚充分休息和睡眠，術前晚給予鎮(zhèn)靜安眠類藥物，保證病人身心處于最佳狀態(tài)。術日晨備皮，清除手術區(qū)域毛發(fā)，減少傷口感染機會更換病號服，接往手術室前測量脈搏、血壓，囑病人取下首飾，并排空膀胱等其他常規(guī)準備。

本文檔共28頁；當前第15頁；編輯于星期二\17點40分術中護理麻醉方式：全身麻醉手術體位：垂頭仰臥位本文檔共28頁；當前第16頁；編輯于星期二\17點40分術后護理一、一般護理飲食：患者手術當天禁食水，以防止因進食吞咽導致出血及進食后嘔吐發(fā)生，病情平穩(wěn)后，可少量飲水，第一口涼開水，第一天流質(zhì)，逐步過渡為半流質(zhì)飲食及軟食。體位：病人血壓平穩(wěn)后，給予半臥位，鼓勵床上活動?；颊叻頃r應軸線翻身，頭、頸和軀干在一條線上。在變換體位時保護頸部：從床上坐起或彎曲頸部、移動頸部時，將手放于頸后支撐頭部重量。術后2～3天后，可做點頭、仰頭、伸展和左右旋轉(zhuǎn)頸部，但左右旋轉(zhuǎn)幅度不超過45°角。本文檔共28頁；當前第17頁；編輯于星期二\17點40分術后護理二、病情觀察監(jiān)測病人的生命體征。了解病人的發(fā)音和吞咽情況。及時更換潮濕敷料，并估計滲血量。妥善固定頸部引流管，保持通暢。觀察并記錄引流液的量、顏色及性狀并記錄。若有異常，及時通知醫(yī)生。每日在無菌操作下傾倒引流液,防逆行感染。本文檔共28頁；當前第18頁；編輯于星期二\17點40分術后護理三、床旁備氣管切開包對于甲狀腺手術，尤其頸淋巴結清掃術的病人，床旁必須備氣管切開包。①甲狀腺腫塊較大、長期壓迫氣管病人，術后可能出現(xiàn)氣管軟化而出現(xiàn)窒息癥狀，故術后嚴密觀察病人的呼吸情況，一旦出現(xiàn)窒息，立即配合醫(yī)生進行床旁搶救。②若出現(xiàn)頸部血腫并壓迫氣管，立即配合醫(yī)生床旁搶救，拆除切口縫線，清除血腫。本文檔共28頁；當前第19頁；編輯于星期二\17點40分四、心理護理根據(jù)病人術后病理結果，指導病人調(diào)整心態(tài)，配合后續(xù)治療。本文檔共28頁；當前第20頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺癌根治術-護理措施潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象與術后甲狀腺素大量釋放有關護理措施：（1）臨床表現(xiàn)：術后12～36小時內(nèi)，出現(xiàn)高熱、脈細速（>120次/分）、煩躁、譫妄、甚至昏迷，伴有嘔吐、水瀉。（2）應嚴密觀察體溫、脈搏、血壓、意識的變化，6h內(nèi)應將體溫控制在38.5℃以下，若體溫超過38.5℃、脈搏＞120次/min、煩躁、嘔吐、腹瀉、大汗、昏迷等危象發(fā)生，應給予物理降溫、吸氧，按醫(yī)囑給予碘劑、激素、鎮(zhèn)靜劑及冬眠合劑等。本文檔共28頁；當前第21頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺癌根治術-護理措施潛在并發(fā)癥：有呼吸困難窒息的危險：（1）傷口出血（2）喉頭水腫（3）氣管塌陷（4）痰液阻塞（5）雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷護理措施（1）按需輸氧，床旁備氣管切開包。（2）術后取半臥位，利于傷口引流，減少頸部張力，避免劇烈咳嗽、說話過多等，消除出血誘因。（3）若出現(xiàn)咳嗽、喉部喘鳴、痰多不易排出，行超聲霧吸入，必要時行氣管切開術。（4）如出現(xiàn)聲嘶、進行性呼吸困難、煩躁、紫紺，窒息時，提示喉返神經(jīng)損傷，即通知醫(yī)生處理。（5）床頭備氣管切開包、無菌手套和吸引器，以備急用。

本文檔共28頁；當前第22頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺癌根治術-護理措施潛在并發(fā)癥：音調(diào)降低、聲音嘶啞或失音：與損傷喉上神經(jīng)外支與喉返神經(jīng)前支有關護理措施（1）手術返室后詢問病人，讓病人講話。（2）做好解釋工作，音調(diào)降低一般三個月后可逐漸恢復，配合理療、針炙可促進恢復。本文檔共28頁；當前第23頁；編輯于星期二\17點40分甲狀腺癌根治術-護理措施潛在并發(fā)癥：手足抽搐：與術中誤切或挫傷甲狀旁腺出現(xiàn)低鈣抽搐有關護理措施（1）多發(fā)生于術后1～2天，面部、口唇周圍和手足針刺感和麻木甚至抽搐。（2）遵醫(yī)囑抽血查鈣、磷以明確診斷。（3）飲食適當控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予病人高鈣低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品和海味等，癥狀輕者，口服鈣片和VitD2，每周測血鈣或尿鈣一次，隨時調(diào)整用藥劑量，抽搐發(fā)作時，應立即靜脈緩慢推注10%葡萄糖酸鈣氯化鈣10～20ml，以解除痙攣。本文檔共28頁；當前第24頁；編輯于星期二\17點40分出院指導飲食指導(1)養(yǎng)成良好的飲食習慣：均衡飲食；(2)高蛋白、高熱量、高維生素的食物為主，如瘦肉、魚類、禽蛋、豆制品等、多吃蔬菜和水果；(3)忌刺激、辛辣油炸的食物；(4)海帶及紫菜等高碘食物宜少食；(5)禁煙禁酒。本文檔共28頁；當前第25頁；編輯于星期二\17點40分出院指導傷口指導傷口出現(xiàn)紅，腫，熱，痛，滲液，應及時就醫(yī)。拆線后2周即可洗澡；衣著應注意勿穿高領及頸部過緊的衣服，以防摩擦傷口，天氣過冷外出時可使用圍巾以保護傷口。切口愈合后開始進行肩關節(jié)和頸部的功能鍛煉，可防止疤痕收縮，持續(xù)至出院后3個月