疑難病例分析(匯編)

精品文檔2016年第一季度康復(fù)科護(hù)理病歷討論記錄時(shí)間：2016年4月7日16：00地點(diǎn)：言語室主持人：張海霞（護(hù)士長主管護(hù)師）主題心肺復(fù)蘇病人疑難病例討論記錄：黃方參加人：護(hù)師：丁治芳、吳雪、黃方、李珉、魯歡、鄭青青、王慧子護(hù)士：張群英、宋瀅瀅、尚瑞琴、張?zhí)K陽、齊文清內(nèi)容記錄：護(hù)士長張海霞今天我們針對34床吳翠珍進(jìn)行病例討論，討論的主要目的是：提高腦梗塞后、心肺復(fù)蘇后病人的護(hù)理?，F(xiàn)在請責(zé)任護(hù)士黃方匯報(bào)病例。責(zé)任護(hù)士黃方匯報(bào)病史：1.簡要病史：患者34床吳翠珍，女82歲，住院號04874151，因“意識不清2周余”入院，患者于2016年3月20日20時(shí)00分因進(jìn)食蛋糕，突發(fā)窒息，當(dāng)即觸摸頸動脈波動消失，瞳孔散大，血壓、心率、血氧飽和度無法測出，當(dāng)即予心肺復(fù)蘇、氣管插管、輔助通氣、升壓、糾酸等搶救措施，患者于20:31分恢復(fù)自主心率，但仍處于深昏迷，轉(zhuǎn)IC，于2016年4月5日轉(zhuǎn)入我科，患者目前深精品文檔精品文檔昏迷狀態(tài)，留置胃管、留置尿管、深靜脈均在位暢，持續(xù)低流量吸氧、持續(xù)血壓、心電、血氧飽和度監(jiān)測，皮膚完好無破損。入院診斷：1.心肺復(fù)蘇后；2.缺血缺氧性腦病，深昏迷3.肺部感染4.腦膜瘤術(shù)后5.腦梗死6.2型糖尿病7.低蛋白血癥8.貧血2.查體：T36.2℃P115次/分R26次/分BP126/66mmHg血氧飽和度97%，患者深昏迷，疼痛無刺激反應(yīng)，雙眼不能閉合，凡士林紗布覆蓋，雙瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反射消失，雙側(cè)額紋、鼻唇溝變淺。四肢肌肉萎縮，無肌束顫動，四肢無主動運(yùn)動GCS評分3分，四肢肌張力降低，四肢腱反射（-）頸軟，Kernig征（-）3.既往史：高血壓、糖尿病、腦膜瘤術(shù)后、腦梗死4.輔助檢查：CT:左側(cè)后頸凹腦膜瘤切除術(shù)后改變（2016-03-19）；痰培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌MRSA株（2016-03-2）；血常規(guī)：血紅蛋白81g/L，紅細(xì)胞2.82x1012/、白細(xì)胞9.2x109/、中性粒細(xì)胞8.4x109/、中性粒細(xì)胞91.2（2016-04-0）；蛋白質(zhì)53.2g/、白蛋白31.6g/、球蛋白21.6g/L(2016-04-01。5、入院后治療：流質(zhì)飲食，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測生命體征，持續(xù)低流量吸氧，機(jī)械輔助排痰，藥物予補(bǔ)液化痰、補(bǔ)液營養(yǎng)支持；抗真菌、抗感染治療，降糖；改善腸道菌群、改善胃腸道動力；密切觀察生命體征變化，如有心臟、呼吸驟停，立即給予心肺復(fù)蘇、氣管插管搶救。精品文檔精品文檔6.目前情況：今天是住院第2天，患者病情危重，密切觀察生命體征，痰液較多，及時(shí)吸痰，防止發(fā)生窒息。7.護(hù)理評估：GCS評分3分，壓瘡評分10分，導(dǎo)管評分8分，跌倒墜床評分9分，自理能力0分護(hù)士長張海霞：目前患者的存在哪些護(hù)理問題？責(zé)任護(hù)士黃方：護(hù)理診斷：1.意識障礙——與患者本身疾病有關(guān)；2.清理呼吸道無效——與患者意識障礙有關(guān)3.營養(yǎng)不足——與患者長期留置胃管有關(guān)4.有皮膚完整性受損危險(xiǎn)——與長期臥床有關(guān)5.有下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)6.有脫管的危險(xiǎn)——與留置各類導(dǎo)管有關(guān)7.有感染的危險(xiǎn)——與患者留置各類導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理措施：1.班班床頭交接班，注意患者瞳孔變化，意識評估，密切觀察生命體征變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。2.輔助患者翻身拍背1/2h，機(jī)械輔助排痰2/日，遵醫(yī)囑給予霧化吸入2/日，靜脈推注化痰藥物氨溴索1/8h。3.遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液營養(yǎng)支持，靜脈補(bǔ)液脂肪乳、復(fù)方氨基酸等，胃管24h輸注瑞代4.保證給予足夠熱量及營養(yǎng)供給5.定時(shí)翻身拍背，使用氣墊床，局部減壓，貼減壓貼，班班交接皮膚，保持床單位清潔整齊干燥，保持皮膚清潔干燥。6。做好班班交接，翻身時(shí)注意各類導(dǎo)管避免牽拉，做好各類導(dǎo)管固定，標(biāo)記號標(biāo)識，床頭做好高危標(biāo)識，向家屬及護(hù)工做好安全宣教。7.在做任何侵入性操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，做好口腔護(hù)理、會陰護(hù)理、深靜脈護(hù)理，注意觀察口腔情況、留置尿管尿液、深靜脈穿刺點(diǎn)情況，如尿液渾濁、深靜脈穿刺點(diǎn)紅腫及精品文檔精品文檔時(shí)匯報(bào)醫(yī)生做好膀胱沖洗、深靜脈換藥、抗感染治療，遵醫(yī)囑留取標(biāo)本及穿刺點(diǎn)分泌物及時(shí)送檢護(hù)士吳雪：補(bǔ)充診斷：1.下肢靜脈血栓的危險(xiǎn)——與長期臥床有關(guān)2.有窒息的危險(xiǎn)——與痰液粘稠不易咳出有關(guān)護(hù)理措施：1.遵醫(yī)囑給予下肢肢體氣壓治療，注意觀察患者患肢有無腫脹，發(fā)紅等現(xiàn)象，遵醫(yī)囑給予B超檢查等，做好患肢抬高，禁止患肢的按摩活動，以免發(fā)生栓子脫落2定時(shí)翻身拍背，由下而上，由外向內(nèi)有效拍背，及時(shí)給予吸痰，每次吸痰時(shí)間不超過15，機(jī)械輔助排痰2日，如鼻飼管發(fā)生誤吸，立即停止胃管注入，及時(shí)將胃管內(nèi)容物抽出，體位引流等，必要時(shí)氣管插管；將患者頭偏向一側(cè)，盡量使患者側(cè)臥位，搖高床頭一定高度，持續(xù)吸氧。護(hù)士長張海：意識障礙分為哪幾類，臨床表現(xiàn)有哪些？護(hù)士魯歡1以覺醒改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，臨床表現(xiàn)如下1）嗜睡：是一種病理性倦睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長，當(dāng)呼喚或推動病人肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正面的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后會繼續(xù)入睡2）昏睡：是一種比嗜睡程度深的覺醒障礙，一般外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)的刺激可有短時(shí)的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后患者繼續(xù)入睡3）昏迷：淺昏迷，表現(xiàn)為睜眼反應(yīng)消失或偶見半閉合狀態(tài)，無自發(fā)言語和有目的的活動，精品文檔精品文檔疼痛刺激時(shí)有回避動作或痛苦表情，腦干反射基本保留；深昏迷，對任何刺激均無反應(yīng)，全身肌肉松弛，眼球固定，瞳孔散大，腦干反射消失，生命體征發(fā)生明顯變化，呼吸不規(guī)則。2.以意識內(nèi)容改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，臨床表現(xiàn)如下（1）意識模糊：注意力減退，定向障礙，情感淡漠，隨意活動減少，言語不連貫，嗜睡。對光、聲、疼痛等刺激能表現(xiàn)有目的簡單動作。（2）譫妄：對客觀環(huán)境的認(rèn)識能力及反應(yīng)能力均下降，注意渙散，定向障礙，言語增多，思維不連貫，多伴有覺醒-睡眠周期紊亂。3.以意識內(nèi)容范圍改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙，臨床表現(xiàn)未朦朧狀態(tài)、漫游性自動癥。護(hù)士長張海霞：GCS昏迷評分標(biāo)準(zhǔn)是什么？護(hù)士李珉：GCS昏迷評分，見表言語反應(yīng)反應(yīng) 運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼 4 定向正常 5呼之睜眼 3 應(yīng)答錯誤 4疼痛引起睜眼2 言語錯亂 3不睜眼 1 言語難辨 2

能按指令動作 6對刺激能定位 5對刺激能躲避 4刺激肢體屈曲反應(yīng)3不語 1 刺激肢體過伸反應(yīng)2無動作 1精品文檔精品文檔護(hù)士長張海霞：臨床上護(hù)士常用意識障礙的評估方法有幾種？護(hù)士張群英：常用方法有三種：（1）觀察與交流；（2