第一章多囊卵巢綜合征喬杰

第一章多囊卵巢綜合征李蓉喬杰一、概述多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome,PCOS)是育齡婦女最常見的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病之一也是引起育齡女性繼發(fā)性閉經(jīng)和無排卵性不孕的主要原因。該綜合征在1935年由Stein和Leventhal提出肥、毛不和卵巢性大主臨表定為Stein-Leventhal綜合征。80年代后，隨著陰道超聲的廣泛應(yīng)用PCOS的提現(xiàn)PCOS等代謝相疾病易，這使PCOS患者2病smellitus,)（胰和，PCOS婦女心理障礙的患病率增加、心理問題較多，但目前還不清楚，疾病本身或它的表現(xiàn)，如肥胖、多毛、月經(jīng)不調(diào)、不孕不育，PCOS成為球究關(guān)注的點題PCOS兒。、流點PCOS患病率與PS索在8-10%在7-為%齡，PCOS的率為6-%。PCOS臨床表現(xiàn)高度異質(zhì)性，沒有一種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)于所有患者。一些月經(jīng)稀發(fā)的婦女隨著年齡增長月經(jīng)周期趨向正常的高雄激素癥的主要臨床表現(xiàn)為多毛但多毛程度受種族和年齡的影響較大缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)中國全國性流行病調(diào)查結(jié)果顯示mFG評分大4分即可以診斷多毛，性毛主要分布在上唇、下腹和大腿內(nèi)側(cè)。PCOS婦女中肥胖的發(fā)生率與國家和種族有關(guān)，占PCOS患者的30-6%，主要表現(xiàn)為向心性肥胖（腹型）。糖耐量受損和2型糖尿病是PCOS超重病人的主要并發(fā)癥。有文獻報PCOS患者型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險增5-0倍，同時耐量損(impairedglucoseintolerance,IGT)的風(fēng)險也增加PCOS婦女T的患病率為31%-52糖尿病的病率為7.5%-0密度膽固醇脂蛋白濃度增高和高密度膽固醇脂蛋白降低在PCOS患者中非常常見，特別是肥胖的PS患者。纖溶酶原激活抑制因子-1可能也增高，這提示一種慢性炎癥存在的可能。內(nèi)分泌改變方面，PCS患者血清FSH多正常，而H水平升高，占PCOS患者的30-50%。H水平升高不構(gòu)成PCOS患者的亞群，所以不需要將H升高納入PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)中。另外，胰島素抵抗與PCOS直接相關(guān)，即使是體重正常的PCOS患者也有一定程度的高胰島素血癥和餐后血糖異?；蛱悄土渴軗p，有50-7%的PCOS患者存在胰島素抵抗，說明胰島素抵抗與PCOS患者生殖功能異常關(guān)系密切。三、病因?qū)W研究目前對于PCOS病因?qū)W研究非遺傳理和遺傳理兩種PCOS呈群激是PCOS家族成同樣患的遺傳征胰島素促進巢雄激生成作亦受遺因素或傳易感影響稀發(fā)排雄激素血癥和卵巢多囊樣改變的家族成員中女性發(fā)生高胰島素血癥和男性過早脫發(fā)的患病率增高而另一些研究則認(rèn)為孕期子宮內(nèi)激素環(huán)境影響成年后個體的內(nèi)分泌狀態(tài)孕期暴露于高濃度雄激素環(huán)境下如母親PCOS史親先性上腺皮增癥雄素制良，春后發(fā)排能礙。四、病理生特點PCOS包：.成的限速步驟包括孕烯醇酮和孕酮各自轉(zhuǎn)換成17羥孕烯醇酮和17羥孕酮，P450c1-羥化酶活性增強導(dǎo)致了PCOS患者中升高的雄激素水平和功能性的高雄激素血癥PCOS患者增高的H刺激卵泡膜細(xì)胞17α使分PCOS患者還伴有血清DHHAS明PCOS患者的高胰島素血癥及胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)也可引起高雄激素血癥。2.的PCOS患者同度體H可胞7α-（S）子-1（1進LH刺激卵巢泡膜胞雄素的合成，同時還抑制肝臟合成性腺激素結(jié)合球蛋白（SHBG，使游離睪酮升高。高胰島素血癥通過S為7α-羥孕酮及后者進一步轉(zhuǎn)化為雄烯二酮及睪酮的過程，高濃度INS可促進PCOS患者卵巢間質(zhì)細(xì)胞合成I1，使雄激素合成明顯增加，高濃度S激上S及1體H高S（SHG（T，。INS/IF系刺激P450c17mRNA在卵巢和腎上腺的表達平I1的作用使協(xié)同LH進一促進雄素的成和泌，時1和I2可素P45、20、22裂強7α雄節(jié)IS濃度調(diào)節(jié)S水平，高胰島素血癥使肝1產(chǎn)生減少，從而使1利用度增加，血循環(huán)及卵巢局部2時1同S成SHG使S與PCOS在PCOS發(fā)病中起到重要作用。3.與慢性炎癥相關(guān)性：研究發(fā)現(xiàn)PCOS子、US-CRP明顯升高，提慢性亞床炎癥可與PCOS發(fā)病相。外，PCOS胰島素抵抗組及非胰島素抵抗組血清8、1β水平明顯高于對照組，PCOS組血清8、1β水平與BM、Homa-IR及T呈正相關(guān)，說明炎癥因子8、1β在PCOS患者血清中明顯升高，并且在胰島素抵抗和肥胖的PCOS患者中升高更加明顯慢性炎癥可能參與PCOS的，了PCOS患者的血管疾的發(fā)生。五、臨床表現(xiàn)1.月經(jīng)紊亂：PCOS患者因無排卵或稀發(fā)排卵，經(jīng)常伴有月經(jīng)紊亂，表現(xiàn)形式為閉經(jīng)月經(jīng)稀發(fā)和功血或閉經(jīng)和功血交替出現(xiàn)由于PCOS患卵能障周激內(nèi)期純激下膜持續(xù)易宮單生異常性增生甚至子宮內(nèi)膜非典型增生和子宮內(nèi)膜癌。閉經(jīng)和月經(jīng)稀發(fā)的婦女都可能出現(xiàn)偶爾排卵的現(xiàn)象B級），PCOS（B關(guān)（B級），月經(jīng)不規(guī)則嚴(yán)重者，PCOS表越（B。2.指鼻國PCOS患者多毛象多嚴(yán)重，大規(guī)模社區(qū)人群流調(diào)結(jié)果顯示mFG分4分可以診斷多毛過多的性毛主要分布在上唇下腹和大腿內(nèi)側(cè)多毛患者應(yīng)進行生化高雄激素血癥的評估痤瘡和脫發(fā)沒有必然的關(guān)系，不是高雄的良好標(biāo)志物，高雄激素性痤瘡多分布在額部、持。.肥胖：PCOS的肥胖表現(xiàn)為向心性肥胖（也稱腹型肥胖），肥胖占PCOS患者30-6%的BM毛，多。.使PCOS別的PCOS患者的流產(chǎn)率增加。5.卵巢多囊樣改（PCO超聲下可見單側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)卵≥12個直徑在2-9mm，和/或卵巢體積（長×寬×厚/2）＞10ml。六、診斷及鑒別診斷2003年，歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會的ESHRE/ASR）的專家在荷蘭鹿特丹召開專家會議發(fā)表了PCOS診斷共識此診斷標(biāo)準(zhǔn)成為第一個PCOS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）稀發(fā)排卵或無排卵：初潮兩年不能建立規(guī)律月經(jīng)；閉經(jīng)（停經(jīng)時間超過3個以往月經(jīng)周期或月經(jīng)周期6個月；月經(jīng)稀發(fā)35天及每年3個月不排卵者即為符合此條；（2和/雄毛mFG分4斷指PCOS患者中總睪酮游離睪酮指數(shù)或游離睪酮高于實驗室參考正常值推薦用平衡透析法檢測游離睪酮或者用總睪酮及性激素結(jié)合球蛋白計算游離睪酮指數(shù)。游離雄激素指)=酮/SHBG×100，各種雄激素在正常人群中正常值變異很大標(biāo)準(zhǔn)范圍還未很好建立因此目前還沒有一個統(tǒng)一認(rèn)可的雄激素標(biāo)準(zhǔn)值。（3）超聲表現(xiàn)為多囊卵巢：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9m的卵泡≥2，和/或卵巢體積≥10ml。B超診斷的注意事項：對未婚無性生活的婦女可采用肛門超聲檢查，可達到與陰道超聲檢查同樣滿意的效果，進行B超檢查的時間建議月經(jīng)規(guī)律者應(yīng)在早卵泡期或無優(yōu)勢卵泡狀態(tài)下超聲檢查經(jīng)期延長或閉經(jīng)的婦女可在任何時間或是用黃體酮誘導(dǎo)月經(jīng)來潮的3-5積＝×長×寬（ml卵泡數(shù)目測量應(yīng)包括橫面與縱面掃描對卵巢進行評價時需要患者未服用口服避孕藥因為藥物可以改變卵巢的形態(tài)只要有一側(cè)卵巢符合多囊樣改變就可以進行診斷。上述3條中符合2條并排除其它疾病如先天性腎上腺皮質(zhì)增生庫興綜合征、分泌雄激素的腫瘤。根據(jù)這一診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷PCOS可以再進亞型型：1典PCOS，和/激；2；3H標(biāo)準(zhǔn)PCOS和/卵；4和/血典PCOS。2007年，中華醫(yī)學(xué)會制定了中國PCOS的診治規(guī)范，專家建議在現(xiàn)階段推薦采用2003年鹿特丹PCOS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)。即稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素的臨床表現(xiàn)/或雄；改或徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml；上述3條中符合2條，并排除其高雄激素病因先天性上腺皮增生、興氏綜征、分雄激的腫瘤。對于青年多囊巢綜合的診斷準(zhǔn)不同育齡期女應(yīng)視肥胖多毛經(jīng)紊亂高危人要謹(jǐn)慎PCOS過度斷題目尚青期PCOS的診斷準(zhǔn)。應(yīng)視青春期PCOS的個體化表和治療。1國PCOS的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）疑似PCOS：月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)或不規(guī)則子宮出血是診斷必須條件。另外，再符合下列2項中的一項：高雄激素的臨床表現(xiàn)或高雄激素血癥/或超聲表現(xiàn)為PCO。（2）確診PCOS：具上似PCOS診斷條件后還必須一排除他可能引起高激素的病和引排卵異的疾病能確定診。排除疾病括遲發(fā)先天性上腺皮增生柯興氏合征低促性激素低性腺激性閉經(jīng)巢或腎上分泌雄素腫瘤甲腺功能常高催素血癥。PCOS的鑒別診斷：1.水，律，如用藥后皮質(zhì)醇下降%（L，可排除庫欣綜合征，如皮2.先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH：屬常染色體隱性遺傳病。最多見的為先天性21羥化酶及1β-羥化酶缺乏癥。此類患者不能合成糖皮質(zhì)激素，垂體ACTH失去抑制，上腺皮質(zhì)生，造成前代謝產(chǎn)——17α-羥孕17α-羥孕烯醇酮其代謝產(chǎn)孕三醇積，雄激分泌增多患者染色體46，XX，性卵內(nèi)器及管多的下器第二性征有不同程度的男性化表現(xiàn)因胎兒期已受過多雄激素影響故出生時已出現(xiàn)生殖器發(fā)育的異常少數(shù)患者為遲發(fā)性腎上腺皮質(zhì)增生臨床表現(xiàn)多延遲到青驗清T和A平多正常，17α1α-羥孕酮的基礎(chǔ)水平可在正常范圍內(nèi)，但ACTH興奮試驗后其水平顯著高于正常，此最具診斷價值。3卵巢男性化腫瘤此類腫瘤包括睪丸母細(xì)胞瘤門細(xì)胞瘤質(zhì)胞、于30-50能升是T和A既不受ACTH的調(diào)節(jié)，不受促性激素的節(jié)B超是檢查此病的較好方法，CT或MRI也可協(xié)助診斷。4.的體AH素性ACTH的刺激，腎上腺癌一般不反應(yīng)，腺瘤有時可反應(yīng)?；颊叨嗝捌淠行曰憩F(xiàn)發(fā)展迅速并伴有糖皮質(zhì)激素或鹽皮質(zhì)激素分泌過多所致的周身代謝異常T或MRI對腎上腺腫瘤很敏感可定位并顯示對側(cè)腎上腺萎縮。5.藥物因素主要是雄激素其次是糖皮質(zhì)激素或孕激素的長期或大量應(yīng)用。類是。.、位H。、題1ESHRE/ASRM發(fā)表了PCOS論發(fā)癥長期的代謝和心血管問題及癌癥的患病風(fēng)險全面分析了相關(guān)主題的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)分級A級要求至少一項隨機對照試（RCT作為一個整體良好的質(zhì)量，并解決了與具體建議一致性問題B級要求提供良好對照的臨床研究但建議的主題沒有隨機對照試驗；C級要求獲得的證據(jù)來自專家委員會報告的意見和/或尊重臨床經(jīng)驗表明沒有直接適用的質(zhì)量好的臨床研究GPP是有良好的實用性。1青春期PCOS年P(guān)COS（B視慎PCOS（B；重春期PCS的個化和（、、不（B級。2.的（B（B（B；多毛需要長期（>6個能（B級理（（P（B激（B值（B；避孕藥中治療量的屈螺酮沒有抗雄激素作用（B級。3.月經(jīng)紊亂：閉經(jīng)和月經(jīng)稀發(fā)的婦女都可能出現(xiàn)偶爾排卵的現(xiàn)象（B級；PCOS婦女的月經(jīng)周多數(shù)會呈規(guī)律的傾（B級；月經(jīng)不調(diào)與代謝風(fēng)險增加相關(guān)B級；月經(jīng)不規(guī)則嚴(yán)重者，PCOS表型越重（B級。4.避孕：對于大多數(shù)PCOS患者OCP利（B級；PCOS婦女比正常婦女更容易有OCP（C證明PCOS用OP風(fēng)（C激素聯(lián)合20－30mg/日的雌激素的效益和風(fēng)險之間的差異（B級；OCP對今后的生育不會出現(xiàn)負(fù)面影響C級；沒有確切的證據(jù)OCP類與多癥制的有效相（C級。5.生活質(zhì)量PCOS婦女?。˙PCOS的婦女因為證據(jù)表明患病率和相關(guān)的合并癥的增加，故心理問題較多C級；目前還不清孕（C（C。6.的PCOS這和/（B受孕前應(yīng)進行健康評估給予關(guān)于戒煙、（PPCOS婦女自然妊娠流產(chǎn)率與肥胖相關(guān)。促排卵后的流產(chǎn)率與不育相關(guān)A級；PCOS婦女妊娠期間密切觀察GDM的，高相并風(fēng)（B級；妊關(guān)更于（H而不是非高雄激素婦女（B級PCOS婦女所生的嬰兒可能出現(xiàn)發(fā)病率和死亡率增加B級；懷孕前或懷孕期間使用二甲雙胍尚無證據(jù)說明可以改進活產(chǎn)率或減少妊娠并發(fā)癥A級。7.不同PCOS表型種差民的源文與PCOS患者的表現(xiàn)有（B；不同種族，人體代謝的高危因素不同（B級。8.肥胖：肥胖患病率的增加，對PCOS的表型亦重影響（B級；些研究明較高的BMI是月經(jīng)不規(guī)則、高雄激素血癥、多毛的高風(fēng)險因素，但還需要更多的研究來確認(rèn)B級；體重和內(nèi)臟脂肪增加與胰島素抵抗相關(guān)，但其對月經(jīng)不規(guī)則、多毛癥的影響仍不清楚B級；減肥的生活方式管理有利于改善代謝性疾病/綜合征的相關(guān)指標(biāo)（A級。9.胰島素抵抗與代謝綜合征(METS)PCOS相關(guān)的代謝紊亂是糖尿病前期、（B是PCOS女性的一重的臨床問（B級；并不是所有的PCOS表型均有類似的代謝風(fēng)險。高雄激素血癥聯(lián)合月經(jīng)稀發(fā)是重要的高危因素B級；公眾健康的長期研究應(yīng)根據(jù)代謝風(fēng)險分層設(shè)計將更為優(yōu)化這一目標(biāo)將通過使用一個特定名稱實現(xiàn)促進這種高代謝風(fēng)險PCOS的研究（P。2病(T2DPCOS是一個發(fā)展為T和D（A是PCOS發(fā)展為T和D（APCOS的糖尿病將進一步增（B級T和D（5，0–和-情（C黑（BMI>30kg/m2，或在亞洲人群中25、有T2D或GDM家族病史的婦女C級；飲食習(xí)慣和生活方式，是改善受孕力和預(yù)防糖尿病的第一選（B于T和D（A；免使用他胰素增敏，如thiazolidinedionesGPP。.：（1的PCOS患者都具有高心血管疾病（B、T和T在PCOS婦女中高發(fā)，（B（HD低白 /載脂蛋白A的代謝）異常在PCOS婦女普遍存在，且高雄激素婦女更嚴(yán)重B級；非高密度脂蛋白膽固醇和腰圍似乎是最好的心血管疾病高風(fēng)險臨床指（C級使用NH（B級；于PCOS（B級；推薦在任油（HD、低密度脂蛋白膽固醇、非高密度脂蛋白膽固醇、（C，（GP。（2的PCOS婦女心血管疾病的風(fēng)險增加，導(dǎo)致隨著年齡的增長，尤其是絕經(jīng)后心血管事件發(fā)生風(fēng)險增加B級；所有心血管疾病風(fēng)險的替代指標(biāo)（調(diào)整年齡和BMI）在PS患者較高但不清楚這標(biāo)與PCOS患者的血管件的關(guān)（B級；PCOS患者的血管內(nèi)皮功能障礙與腹部肥胖和胰島素抵抗相關(guān)B級；PCOS婦女對組相，冠狀動鈣與頸脈內(nèi)中壁厚加（B級；在非糖尿病卵巢完整的絕經(jīng)后婦女中動脈粥樣硬化心血管疾病與PCOS的特素月不調(diào)（B對于PCOS心血管疾病導(dǎo)致的死亡率增加尚不確定。12癌癥風(fēng)險：有中等量的數(shù)據(jù)支持PCOS婦女子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險增加2.7（%間[C].73（B；，PCOS婦女卵巢癌風(fēng)增加（B級；有限的數(shù)據(jù)不支持這樣的結(jié)論POS婦女腺的險加（B級。但最佳超聲和/或子宮內(nèi)膜活檢的監(jiān)測時限以減少婦女子宮內(nèi)膜癌或子宮內(nèi)膜病變使用尚無達成和外觀和病人的年齡評估子宮內(nèi)膜癌的存在風(fēng)險（GPP）13.更年期PCOS齡長能善PCOS的種包化大小態(tài)、T水平前排況（B。八、治療1.生式望的PCOS婦女在受孕前進行充的健康評，風(fēng)察GM的發(fā)展，妊娠高血壓及相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險增加，妊娠相關(guān)的風(fēng)險更多見于經(jīng)典型（H而不是非高雄激素婦女中PCOS婦女所生的嬰可能出發(fā)病率死的PCOS有加輕5-10%有一定的臨床意義。2.重的PCOS患者。多毛需要長期藥物治療，療程多在6個月以上，才能達到有效，許多用于治療多毛癥的藥物并沒有經(jīng)過FA的。（1藥(Olcontraceptivepills,OCP)：OCP已作為PCOS婦女的一種傳統(tǒng)的可長期應(yīng)用的治療方法主要用于保護子宮內(nèi)膜調(diào)整月經(jīng)周期通過降低卵巢產(chǎn)生的雄激素改善多毛/或痤瘡。OCP主要針對PCOS發(fā)病機理中高雄激素血癥和H比，OP中的孕激可通過負(fù)饋作用制下丘腦，并影響垂對H的反應(yīng)性，從而使H及FSH降低，減少H刺激卵巢的卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生的雄激素；其中的雌激素還可抑制細(xì)胞色素P450，并使性激素結(jié)合蛋（SG增從而減少游離睪酮OCP低PCOS患者的高雄激素血癥OCP對于無育求的PCOS患者一種單、濟的治療法于月期或體酮退性血后3天開始每日1片連續(xù)21天，視治目的續(xù)應(yīng)用3-6周有酸丙酮的孕一抗激制劑在性體可微的激作表出激和性激的作但近研顯孕中療的螺沒雄素用服孕藥副作用罕見長期使用者建議每半年作一次乳房和子宮內(nèi)膜厚度的檢查如出現(xiàn)偏頭痛和發(fā)作頻繁的頭痛突發(fā)的視覺或聽覺障礙血栓性靜脈炎或血栓栓塞性疾病應(yīng)立即停藥。對于大多數(shù)PCOS患者OCP利大于弊PCOS婦女比正常婦女更容易有OCP的使用禁忌，在其他風(fēng)險因素的情況下，沒有任何證據(jù)說明PCOS婦女應(yīng)用OCP風(fēng)險高于正常婦女，得到重視。（2）糖皮質(zhì)激素：用于治療腎上腺合成雄激素過多的高雄激素血癥，以地體H賴AH松0.5-.5m/日，強的松575/日，睡前服用。長期應(yīng)用注意下丘腦-垂體腎上腺軸抑制的可能性。（3）安體舒通(Spironolactone)：是一種醛固酮類似物，但同時對細(xì)胞色素P450系統(tǒng)具有一定作用。其對酶抑制作用的有效性與醋酸環(huán)丙孕酮相似，故兩種治療效果亦相似同時其具有對抗雄激素作用其治療高雄激素血癥的作用機理為競爭性與雄激素受體結(jié)合在末梢組織與雙氫睪酮(dihydrotestosterone,DHT)制7α使TA速T為E2。為50-40mgd。3.PCOS孕癥藥物治207年/M的PCOS就PCOS不孕不育治療形成共識。主要包括以下幾個方面：（1氯米芬(Clomiphene,CC促排卵藥物治療有生育要求的PCOS患者可應(yīng)用促排卵治療獲得妊娠CC是PCOS不孕癥治療一線治方法。CC是一為5糞。CC可與下丘腦雌激素受體結(jié)合，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)對循環(huán)中的雌激素水平的感應(yīng)被阻滯，脈沖式GnRH和促性腺激素分泌增加，進一步引起卵泡生長和發(fā)育。另外CC也可直接影響垂體和卵巢，分別使促性腺激素分泌增加，協(xié)同增強FSH誘導(dǎo)的芳香化酶活性CC也可在女性殖道的其部位表現(xiàn)抗雌激素特征，特別是子宮內(nèi)膜（使子宮內(nèi)膜變?。┖蛯m頸（使宮頸粘液粘稠，這些抗雌激素效應(yīng)對妊娠有負(fù)面影響用藥方法是在自然周期月經(jīng)來后或孕激素撤退出血后開始即從周期的第2-5天始用藥5天起始劑量通常是50g/日，根據(jù)患者體重和既往治療反應(yīng)酌情增加至1-/日，治療劑量選擇主要根據(jù)體/BM女年和孕，泡孕監(jiān)不加妊率開始時間對排卵率妊娠率和內(nèi)膜并沒有顯著影響在卵泡早期開始可以確保充分的卵泡募集應(yīng)盡量采用最小的劑量治療因為高劑量并不能改善妊娠結(jié)局并且理論上對內(nèi)膜厚度和著床有負(fù)面影響用B超監(jiān)測主導(dǎo)卵泡達平均直徑18-20mm時，可用人絨毛膜促性腺激(humanchorionicgonadotropin,hCG)誘發(fā)排卵，并指導(dǎo)同房時間不用B超監(jiān)測時應(yīng)建議在CC應(yīng)用第5天后的3天開始隔日同房，或可用尿H測排卵試紙來指導(dǎo)。PCOS患者應(yīng)用CC后率達80%以上獨娠達30-6020的PCOS患者應(yīng)用CC治米芬抗(clompheecitateresitane)，但目前對米芬抗的義不，最劑量150-20mg不等，連續(xù)應(yīng)用3個周期，均無排卵反應(yīng)。（2）促性腺激素(Gonadotropin,Gn)：對于CC抵抗的PCOS患者，促性腺激素（Gn）是PCOS不孕患者的二線治療方法之一，包括FSH、H及HMG，1960年首次報道了應(yīng)用尿人絕經(jīng)期促性腺激(humanmenopausalgonadotropin,hMG)前Gn如G性FH組FSH和基因重組H，由于治療中易發(fā)生多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征nn,) ，包括小劑量緩PCOS患者應(yīng)用Gn治療經(jīng)3-5起，天Gn37.5IUd，若卵巢無反，每隔7~14天增加37.5IU，直到超下不多于3個優(yōu)勢卵泡出現(xiàn)，最大劑量225U/d該方法排卵率為70~90單卵泡發(fā)育率約50~70周期妊娠率10~20，OHSS發(fā)生率較低約0~5%。應(yīng)用外源性Gn應(yīng)在有條件進行卵泡監(jiān)測時使用，避免高序列妊娠OHSS發(fā)生。（3）來曲唑：促排卵治療目前是芳香化酶抑制(romtaeinhibitors,As)的適用需進殊要機制化，進制合限此期巢和OHS發(fā)率。與Gn第3-7共5/，頭和背痛，但無氯米芬拮抗宮頸及子宮內(nèi)膜雌激素的效應(yīng)目前臨床主要用于氯米芬抵抗的患者，排卵率80。來曲唑目前臨床治療安全性較好。（4）促性腺激素釋放激素類似物(GnRH-a或拮抗劑(GnRHantagonist)：GnRH可以調(diào)節(jié)垂體H和H的分泌，GnRHa作用機制是可以持續(xù)刺激垂體，占據(jù)GnR受體，使垂體快速釋放Gn，達到垂體降調(diào)節(jié)作用，降低H水平，防止過早H峰出現(xiàn)導(dǎo)致的卵泡黃素化，提高受精率和妊娠率。另外由于其藥物去勢作用可降低PCOS患者的高雌激素水平，使子宮內(nèi)膜維持正常生理狀態(tài)，這有利于種植，也可提高妊娠率。PCOS患者應(yīng)用GnRHa后可提高F周期的受精率和妊娠率，并使其流產(chǎn)率降低，移植率和卵裂率增加。GnR-a（曲普瑞林）的用法是在月經(jīng)第一3.75m清FSHHE2和B如E2<80pmol/l徑1m以上排不符注射37g。用則、陰道干燥等，不良反應(yīng)較輕，在應(yīng)用n后多可自然緩解。GnHanaoit可以與垂體GnR性H作，體FSH、H與Ht，GnRHantagonist的優(yōu)點在于它可迅速下降，同時無垂體降調(diào)節(jié)使Gn用量減少。在應(yīng)用GnRHantagonis的周期中可以采用GnRH-a代替hCG誘發(fā)內(nèi)源性FH和H快速釋放進而促進卵細(xì)胞成熟這樣就避免了應(yīng)用HCG后OHSS高發(fā)的風(fēng)險。GnRHantagonis與應(yīng)用GnRH-相比，Gn用量獲，娠。（5劑g,)PCOS患者的一主要病理生理特征是胰島素抵抗，導(dǎo)致代償性高胰島素血癥，以便維持正常糖耐量(葡萄糖攝入后胰島素的正常反。高胰島素血癥和糖耐量異常不僅與PCOS高雄激素血癥和性腺軸功能紊亂密切相關(guān)還是遠期2型糖尿病和心臟疾患的主要危險因素主要的胰島素增敏藥物有二甲雙(metormi)曲格列（trogliazne、羅格列酮（rosigitzone）等，其中二甲雙胍最常用。二甲雙胍可降低血壓、空腹胰島素空腹血糖和血清雄激素降低低密度脂蛋白膽固醇水平但對總膽固醇高密度脂蛋白膽固醇或甘油三脂水平無改善對體重和多毛評分無改善作用。常用方法為500m用2-3用在%以上接受治療的患者中，但在治療過程中多會改善或完全消失?，F(xiàn)在二甲雙胍被FDA認(rèn)為在（B于C為s均為孕期禁用藥物目前此藥被認(rèn)為應(yīng)該是與改善個人生活方式聯(lián)合應(yīng)用而不是作為取代增加運動和改變飲食的方法。（6）手術(shù)治療：手術(shù)治療適用于PS不孕患，也是PCS不治的二法的療是195年Stein和Ll報楔形術(shù)(bilateralovarianwedgeresection,BOWR)，這種方法創(chuàng)了術(shù)治療不孕的時。手治療以減少巢中分顆細(xì)胞，巢間產(chǎn)生激素減，從而使環(huán)中雄激水平降，進而GnRH降低，起血雄激素度進一步降低，這也說明卵巢間質(zhì)亦受垂體-卵巢軸調(diào)控。由于雄激素水平降低，術(shù)后大部分患者可恢復(fù)自發(fā)排卵和月經(jīng)有部分可能自然懷孕但大部分妊娠發(fā)生在術(shù)后6個月左右。手術(shù)治療根據(jù)方法不同分為以下幾種：腹腔鏡下卵巢電灼或激光打孔治（Laparoscopicovariandrilling,LO目前首選的外科手術(shù)治療方法是應(yīng)用熱穿透或激光進行腹腔鏡卵巢打孔術(shù)術(shù)后促排卵治療反應(yīng)改善主要適用于氯米芬抵抗患者的二線治療方法循征醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示它與Gn流及S問于BMI小于29以及游離雄激素指數(shù)小于4率80-90率%率于%。（Transvaginalhydrolaparoscop，TH）卵巢打孔術(shù)：經(jīng)陰道水腹腔鏡Transvaginalhydrolaparoscopy，TH）主要用于無明顯盆腔原因的不孕癥患者輸卵管及卵巢結(jié)構(gòu)的檢查2001年Fernnez等報導(dǎo)通過THL對耐氯米芬的PCOS病人進卵巢孔療13例，除3例具有性孕因患者外6個月累積娠率達71%但手術(shù)的遠期效果及副效應(yīng)尚不清楚北京大學(xué)第三醫(yī)院在國內(nèi)率先大量開展經(jīng)陰道注水腹腔鏡卵巢打孔術(shù)為防治卵巢打孔術(shù)對卵巢功能的過度損害首先進行了離體豬卵巢雙極電針打孔對卵巢組織損傷范圍的研究，以探索臨床手術(shù)治療方案。（7術(shù)de,F是PCOS不孕癥的三線治療方法限制移植胚胎數(shù)量可以有效控制多胎的發(fā)生主要適用于應(yīng)用6個月以上標(biāo)準(zhǔn)的促排卵周期治療后有排卵但仍未妊娠的PCOS患者或多種藥物促排卵治療及輔助治療無排卵并急待妊娠的患者可以選擇胚胎移植的輔助生育技術(shù)但由于PCOS的高雄激素血癥和胰島素抵抗造成其生殖內(nèi)分泌使PCOS患者在進行F生Gn致血E2加S的H水平使卵細(xì)胞質(zhì)量下降受精率降低這些使PCOS患者成為輔助育治療中相對難點題。體外受精技術(shù)(Invitrofertilization,)：對于難治性PCOS病人，IF-ET是一種有的治療法但由于PCOS的高雄激素血癥和胰島素抵抗造成其生殖及內(nèi)分泌系統(tǒng)多種功能紊亂PCOS病人在進行F生Gn的高反應(yīng)，Gn用量卵，、胚妊與管或性不者PCOS患者在T治療時應(yīng)用必要的輔助治療方（如OCP、GnR-，可改善PCOS患者的IT結(jié)局。卵母細(xì)胞體外成熟技(Invitromaturation,IVMM是模擬體內(nèi)卵母細(xì)胞的成