糖皮質(zhì)激素在哮喘中的應(yīng)用演示文稿

糖皮質(zhì)激素在哮喘中的應(yīng)用演示文稿本文檔共31頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期二\5點8分前言：支氣管哮喘（簡稱哮喘）是常見的慢性呼吸道疾病之一，近年來其患病率在全球范圍內(nèi)有逐年增加的趨勢。許多研究表明規(guī)范化的診斷和治療，特別是長期管理對提高哮喘的控制水平，改善患者生命質(zhì)量有重要作用。本文檔共31頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期二\5點8分目錄：支氣管哮喘簡介哮喘常用藥物糖皮質(zhì)激素在哮喘中的作用機(jī)制及分類糖皮質(zhì)激素在哮喘中的具體應(yīng)用哮喘使用糖皮質(zhì)激素患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)本文檔共31頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期二\5點8分支氣管哮喘哮喘是由多種細(xì)胞包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞核細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、急劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘和慢阻肺都是慢性氣道炎癥性疾病，但二者的發(fā)病機(jī)制不同，臨床表現(xiàn)及對治療的反應(yīng)性也有明顯的差別，大多數(shù)哮喘患者的氣流受限具有顯著的可逆性，而慢阻肺的氣道是不完全可逆的。本文檔共31頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期二\5點8分哮喘分期哮喘發(fā)病的危險因素包括宿主因素和環(huán)境因素兩個方面。根據(jù)哮喘的臨床表現(xiàn)可以把哮喘分為：急性發(fā)作期：是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。慢性持續(xù)期：指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）臨床緩解期：指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。本文檔共31頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期二\5點8分哮喘常用藥物簡介治療哮喘的藥物可以分為控制藥物和緩解藥物。（1）控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制，其中包括吸入糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）全身用激素、白三烯調(diào)節(jié)劑、長效β2-受體激動劑（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）、緩釋茶堿、色苷酸鈉、抗IgE抗體及其他有助于減少全身激素劑量的藥物等；（2）緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀，其中包括速效吸入β2-受體激動劑、全身用激素、吸入性抗膽堿能藥物、短效茶堿及短效口服β2-受體激動劑等。其他治療哮喘藥物：①抗組胺藥：酮替芬、氯雷他定②其他口服抗變態(tài)反應(yīng)藥物：曲尼司特③可能減少口服糖皮質(zhì)激素劑量的藥物，包括口服免疫調(diào)節(jié)劑等④中醫(yī)中藥本文檔共31頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期二\5點8分緩解藥物速效吸入型2受體激動劑短效口服速效2受體激動劑吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿全身性糖皮質(zhì)激素

控制藥物

吸入型糖皮質(zhì)激素

吸入長效2激動劑（須與吸入激素聯(lián)合）色甘酸鈉白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿

全身性糖皮質(zhì)激素抗IgE抗體其他有助于減少全身激素劑量的藥物哮喘常用藥物簡介本文檔共31頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期二\5點8分抗炎抗過敏抗纖維化免疫抑制抗毒素及抗休克糖皮質(zhì)激素的藥理作用本文檔共31頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期二\5點8分糖皮質(zhì)激素治療哮喘的作用機(jī)制支氣管哮喘是一種氣道慢性炎癥性疾病。抑制炎癥反應(yīng)過程——干擾花生四烯酸代謝；減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化與活化；抑制細(xì)胞因子的合成；抑制過敏反應(yīng)介質(zhì)釋放提高2受體功能——增加細(xì)胞膜上β2受體的合成降低血管通透性——減少微血管滲漏抑制M受體功能本文檔共31頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期二\5點8分糖皮質(zhì)激素。。。。。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞Ｔ-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞樹突狀細(xì)胞

數(shù)量（凋亡）細(xì)胞因子數(shù)量細(xì)胞因子數(shù)量結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞細(xì)胞因子介質(zhì)內(nèi)皮細(xì)胞滲漏氣道平滑?。彩荏w腺體腺體分泌成纖維細(xì)胞生長因子本文檔共31頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期二\5點8分糖皮質(zhì)激素在哮喘中的作用分類吸入法：局部濃度高，起效快，全身副作用少。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好地控制哮喘。嚴(yán)重哮喘者長期大劑量吸入激素也是有益的?？诜ǎ哼m用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后序貫治療。一般使用半衰期較短的激素（潑尼松、潑尼松龍或甲潑尼龍）。靜脈滴注法：嚴(yán)重哮喘發(fā)作時，靜脈給予琥珀酸氫化可的松400-1000mg/d或甲潑尼龍80-160mg/d，能獲得快速、確切的療效。無激素依賴傾向者，可在是短期內(nèi)（3-5d）停藥，有激素依賴傾向者應(yīng)逐步減少激素用量。根據(jù)作用部位分：局部給藥和全身用藥。開始治療前，應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素的利與弊，只要合理，應(yīng)先采用局部而非全身用藥，應(yīng)盡可能短時間內(nèi)應(yīng)用最低有效劑量，只有在危及生命的情況下才可大劑量應(yīng)用?。?！本文檔共31頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期二\5點8分哮喘的激素治療-吸入給藥適應(yīng)癥：吸入激素（ICS）是長期治療哮喘的首選推薦用藥。常用激素：布地奈德常用劑型：①布地奈德福莫特羅粉吸入劑②布地奈德霧化混懸液；妊娠期哮喘：首選吸入布地奈德（FDA:Ｂ級）注意事項：①本品不應(yīng)作為哮喘發(fā)作的首要治療手段；②抽煙可以降低激素的效果，故吸煙者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素；③霧化吸入本品常與特布他林、沙丁胺醇溶液混合使用。本文檔共31頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期二\5點8分布地奈德的使用劑量劑量應(yīng)個體化，成人初始劑量為200-1600μg/d，分2-4次給藥（輕微病例200-800μg/d，較嚴(yán)重的800-1600μg/d）。一般1次200μg，早晚各1次，病情嚴(yán)重時1日4次，7歲以上的兒童：200-800μg/d，分2-4次使用。2-7歲兒童，200-400μg/d，分2-4次使用。維持劑量成人一日100-1600μg/d，兒童100-800μg/d；當(dāng)哮喘控制后可減量至最低有效維持劑量。霧化：建議在噴霧吸入或干粉制劑不滿意時,應(yīng)用霧化，起始劑量、嚴(yán)重哮喘期或減少口服糖皮質(zhì)激素時的劑量：成人一次1-2mg，一天2次，兒童一次0.5-1mg，一天2次。維持劑量應(yīng)是使病人保持無癥狀的最低劑量而個體化，成人一次0.5-1mg，一天兩次，兒童一次，一天兩次。噴鼻：成人及6歲以上兒童，起始劑量為一日265μg。本文檔共31頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期二\5點8分常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系藥物低劑量μg中劑量μg高劑量μg二丙酸倍氯米松200-500500-1000>1000-2000布地奈德200-400400-800>800-1600丙酸氟替卡松100-250250-500>500-1000環(huán)索奈德80-160160-320>320-1280本文檔共31頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期二\5點8分吸入激素（ICS）的劑型使用不同的吸入裝置，可能產(chǎn)生不同的治療效果福莫特羅：長效β2受體激動劑沙美特羅：長效β2受體激動劑氣霧劑(pMDI):干粉吸入劑對（DPI）:——使用方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。溶液:——患者吸氣配合的要求不高，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時的治療①丙酸倍氯米松氣霧劑（輔舒酮）；②布地奈德氣霧劑（普米克）；③丙酸氟替卡松氣霧劑（輔舒酮）。①布地奈德干粉吸入劑（普米克都保）；②布地奈德福莫特羅粉吸入劑（信必可都保）；③沙美特羅氟替卡松粉吸入劑（舒利迭）

布地奈德霧化混懸液（普米克令舒）。本文檔共31頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期二\5點8分吸入用激素和β2受體激動劑聯(lián)用的好處吸入用布地奈德混懸液霧化使用，局部濃度高，可避免全身用藥所致的嚴(yán)重不良反應(yīng)。而且霧化吸入對患者吸氣配合的要求不高，但霧化給藥后不能立即奏效，故作為速效平喘藥的聯(lián)合用藥，而且吸入用激素布地奈德和β2受體激動劑特布他林二者聯(lián)合應(yīng)用還可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入激素時的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng)。多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好地控制哮喘。嚴(yán)重哮喘者長期大劑量吸入激素也是有益的。本文檔共31頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期二\5點8分藥物被直接送到呼吸道，局部藥物濃度高，起效快?？赏瑫r吸入多種藥物，常用激素與β2激動劑合用。無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。霧化吸入激素方法布地奈德霧化混懸液成人：1mg/次,2次/日兒童：0.5mg/次,2次/日本文檔共31頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期二\5點8分不良反應(yīng)：①可導(dǎo)致咳嗽、聲嘶及咽部刺激感；②可能口腔咽喉部念珠菌感染；③長期高劑量吸入有可能出現(xiàn)皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等全身不良反應(yīng)。注意事項：①要求每次用藥后用清水仔細(xì)漱口；②選用干粉劑口咽部殘留藥物比氣霧劑要少；使用氣霧劑時配合使用儲霧罐也能減少口咽部殘留的藥量③霧化吸入時要用口唇包住接口端，通過接口端平靜呼氣，避免藥滴外露;禁止用口對著吸入裝置吹氣;霧化吸入時禁止談話④如果霧化使用的是面罩，使用前要洗臉，洗臉后不要涂抹油脂類，使用后要洗臉并漱口，以溫水淋洗面（口）罩并晾干，應(yīng)避免噴入眼內(nèi)。吸入激素注意事項本文檔共31頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期二\5點8分哮喘的激素治療-口服給藥適應(yīng)癥：①中、重度哮喘急性發(fā)作；②慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無效；③作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療常用激素：一般是半衰期較短的潑尼松（強(qiáng)的松）、潑尼松龍（強(qiáng)的松龍）、甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍）?？诜に嘏c靜脈給藥療效相當(dāng)，副作用小，推薦用法：潑尼松30-50mg/d，每日單次給藥，用藥5-10天。癥狀緩解或肺功能改善后可考慮停藥或減量，改吸入激素。維持劑量：潑尼松≤10mg/d。本文檔共31頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期二\5點8分哮喘的激素治療-靜脈給藥適應(yīng)癥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作或口服激素不能耐受者治療原則：適時、足量、短程常用激素劑量及方法：甲潑尼龍80-160mg或氫化可的松400-1000mg分次給藥。地塞米松半衰期長，對腎上腺皮質(zhì)功能抑制作用強(qiáng)，一般不推薦使用。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法有可能減少激素用量和不良反應(yīng)，如靜脈使用2-3d，繼之以口服激素3-5d.比如：甲潑尼龍30mg/Kg,此劑量可于48小時內(nèi)每4-6小時重復(fù)1次，2天。有效后，激素減量50%×3天，改口服甲潑尼龍8mgbid×5天?？偗煶碳s7-14天。之后可過渡到吸入激素劑型。停用全身激素，不宜驟停，要逐漸減少，緩慢過渡：①無激素依賴傾向者,控制哮喘癥狀后可在短期(3～5天)內(nèi)停藥改吸入激素；②有激素依賴傾向者應(yīng)延長給藥時間,控制哮喘癥狀后改為口服給藥,并逐步減少激素用量，過渡至吸入激素。停用全身激素，不宜驟停，要逐漸減少，緩慢過渡本文檔共31頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期二\5點8分哮喘使用激素原則：緊急治療：①不要太晚（Late）；②不要太低(Low)；③不要太長(Long)。多靜脈用藥。短期治療：①選擇起效快，抗炎性強(qiáng)，排泄較快的激素（如氫化可的松琥珀酸鈉/甲潑尼龍）；②治療時間一般<10天；③無激素依賴者可很快停藥。長期治療：①選用抗炎性強(qiáng)及HAP軸抑制較弱的激素（潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍等）；②采用1次/早或隔天療法；③最佳、最小維持劑量。藥物選擇：①選擇肺泡上皮襯液中的分布容積大、濃度高及滯留時間長（如甲潑尼龍），肺沉積率高的激素（如布地奈德吸入劑）；②選擇抗炎性強(qiáng)、水鈉潴留小的激素；③注意藥物配伍禁忌。如并發(fā)感染：同時抗生素/抗結(jié)核治療。（尤其注意老年人、免疫低下者、糖尿病人、通氣治療和介入治療者）開始要慎重，結(jié)束要謹(jǐn)慎！本文檔共31頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期二\5點8分根據(jù)哮喘病情控制分級制定治療方案本文檔共31頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期二\5點8分激素劑量兌換1、計量換算（mg）：

可的松25=氫化可的松20=強(qiáng)的松5=強(qiáng)的松龍5=甲強(qiáng)龍4=曲安西龍4=倍他米松0.8=地塞米松0.75=氯地米松0.52、抗炎作用（mg）：

可的松0.8=氫化可的松1=強(qiáng)的松3.5=強(qiáng)的松龍4=甲強(qiáng)龍5=曲安西龍5=倍他米松25=地塞米松30=氯地米松40本文檔共31頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期二\5點8分臨床藥師要監(jiān)護(hù)患者飲食狀況及可能出現(xiàn)的胃腸道反應(yīng)飲食方面：大劑量激素應(yīng)用會出現(xiàn)惡心、腹脹、上腹痛等消化道癥狀，易并發(fā)或加重消化道潰瘍。所以臨床藥師查房時，要詢問患者食欲情況，詢問有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，注意觀察嘔吐物及大便性狀，及時發(fā)現(xiàn)消化道出血，及時報告醫(yī)生，并積極配合醫(yī)生給予制酸藥。

根據(jù)妊娠安全等級分類，吸入用布地奈德是B級，福莫特羅是C級，沙美特羅是C級，氟替卡松是C級，如有用藥需要，應(yīng)選擇安全性相對較高的布地奈德福莫特羅粉吸入劑！哮喘使用激素患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)本文檔共31頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期二\5點8分提醒醫(yī)生：由于哮喘反復(fù)發(fā)作且病程長。使用激素后多出現(xiàn)副反應(yīng)和并發(fā)癥，許多病人尤其年輕人由此而產(chǎn)生憂慮、緊張、恐懼、悲觀等心理。因此，對病人要有高度的同情心，多給病人介紹本病的基本知識、已治愈病人的實例、激素類藥物的作用及其副反應(yīng)的表現(xiàn)及防治方法，消除疑慮，穩(wěn)定情緒，使病人主動參與疾病的治療。臨床查房時，要監(jiān)測患者的血糖，觀察患者有無新的感染發(fā)生以及胃腸道系統(tǒng)不適癥狀存在。本文檔共31頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期二\5點8分提醒護(hù)士：1激素可提高中樞神經(jīng)的興奮，可能會引起患者興奮、失眠，所以要努力創(chuàng)造良好的休息環(huán)境2感染：激素對病原微生物無抑制作用，但可抑制炎性細(xì)胞的反應(yīng)，從而降低病人的抵抗力，容易并發(fā)感染并掩蓋早期癥狀。因此，要做好預(yù)防措施，保持病室內(nèi)空氣新鮮、溫度適宜，保持口腔清潔，發(fā)現(xiàn)有口腔潰瘍者及時處理。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚十燥。3激素可抑制胃腸對鈣的吸收，抑制成骨細(xì)胞的活力，可引起骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折、低鈣血癥，應(yīng)囑護(hù)士注意安全，防止患者跌倒、墜床。本文檔共31頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期二\5點8分告之患者：飲食要以清淡易消化為主，應(yīng)富含優(yōu)質(zhì)蛋白，少食多餐，忌辛辣等刺激胃腸黏膜的食物。故飲食，保護(hù)胃腸黏膜。長期激素口服或使用霧化器吸入治療的病人應(yīng)常規(guī)漱口，亦可應(yīng)用制霉菌素溶液或口泰溶液漱口，應(yīng)用免疫增強(qiáng)劑轉(zhuǎn)移因子、細(xì)胞因子、白介素提高免疫防御功能。休息和活動：指導(dǎo)重癥病人應(yīng)臥床休息，輕者可以適當(dāng)活動，但以不疲勞為宜。以免病情反復(fù)，病情緩解后應(yīng)避免激烈的體育活動。本文檔共31頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期二\5點8分布地奈德福莫特羅粉吸入劑用藥教育使用：第一次使用時，使藥瓶垂直，左旋一次，聽到“咔噠”聲后，停止旋轉(zhuǎn)，側(cè)頭（不要對著藥瓶）深吐一口氣后，用嘴將吸入劑的口全部包住，用力吸一口氣（要短暫、迅速），迅速將藥瓶從口中抽出（以免唾液殘留到裝置中，阻塞通道，使裝置無法使用）。閉氣5-10秒鐘（不要用鼻子或嘴巴出氣，憋氣憋到盡力為止），緩慢吐氣，之后用干燥的面巾紙將瓶口輕輕擦拭，這樣完成一次吸入用藥，一次160ug。如果醫(yī)生開具一次兩次的醫(yī)囑，則第二吸按以下步驟進(jìn)行。從第二次使用開始，左手拿瓶身，右手?jǐn)Q